No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 1/6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN
Penyusunan symbol dan singkatan adalah suatu proses yang meneliti, menyususn dan mengurutkan symbol dan singkatan yang lazim dan sah untuk dipergunakan dalam rekam medis
TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penyusunan simbol dan singkatan yang dipergunakan dalam dokumen rekam medis KEBIJAKAN
1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.
2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997
3.
SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor :445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem
PROSEDUR 1. Ketua panitia Rekam Medik menerbitkan undangan untuk mengadakan rapat penyusunan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis kepada anggota Panitia Rekam Medik dan komite medic
2. Ketua panitia rekam medic memimpin rapat untuk meneliti,
menyusun, dan mengurutkan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis
3. Ketua panitia rekam medic melalui komite medic untuk selanjutnya dibuatkan SK. Direktur untuk pemberlakuan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
DAFTAR SIMBOL DI RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo : No. SIMBOL ARTI SIMBOL
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
3 FRAKTUR
4 GARIS BIRU SUHU 5 GARIS MERAH NADI 6 RM-IGD(Triage)
a WARNA BIRU KONDISI GAWAT MENGANCAM JIWA b WARNA MERAH KONDISI GAWAT c WARNA KUNING KONDISI DARURAT TIDAK GAWAT D WARNA HIJAU KONDISI TIDAK GAWAT TIDAK
DARURAT 7 TULISAN MERAHDI SAMPUL MR ALERGI / TANDA BAHAYA 8 TULISAN ODHA DISAMPUL RM HIV / AIDS
Singkatan kata yang digunakan dalam perawatan pasien :
Semua singkatan yang digunakan dalam rekam medis disahkan dan diterima oleh staf rekam medis. Penulisan diagnose dan prosedur harus lengkap. Singkatan ini bila digunakan secara tepat, tidak mengurangi penulisan obyektif fakta yang penting maupun kemajuan ilmiah. DAFTAR SINGKATAN YANG DIGUNAKAN :
PROSEDUR
PENGGUNAAN SIMBOL DAN
SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 2/6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 PROSEDUR SMF JANTUNG : AF = Atrial Fibrilation AT = Aortic Insufficiency AMI = Acute Myocard Infacrt AP = Window Aortic Pulmonary AR = Aortic Regurgitation
ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome ASD = Atrial Septal Disease
ASHD = Arterio Sclerosis Heart Disease ASI = Aortic Stenosis Insufficiency AVM = Aortic Venous Malformation CAD = Coronary Atrial Disease CHD = Congenital Heart Disease CHF = Congestive Heart Failure VT = Ventricular Tachycardy
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPC = Cor Pulmonar Chronic
HHD = Hypertensive Heart Disease HHF = Hypertensive Heart Failure IHD = Ischemis Heart Disease
IHSS = Idiopathy Hypertrophy Subaortic Stenosis LBBB = Left Block Bundle Branch
LHF = Left Heart Failure
LVH = Left Ventricular Hypertrophy MI = Mitral Insuffisiensi
MS = Mitral Stenosis
MSI = Mitral Stenosis Insuffisiensi MVP = Mital Valve Prolaps
MVR = Mitral Valve Regusgation NCD = Non Cardiac Disease DSS = Dengue Shock Syndrome FUO = Febris Unknow Origin GGA = Gangguan ginjal akut GGK = Gangguan ginjal kronik GTG = Gangguan Toleransi Glucosa GNC = Glomerullo Nephritis Chronic HCC = Hepato Cellular Carsinoma
IDDM = Insulin Dependence Diabetes Mellitus ITP = Idiopathic Thrombocytopenia Purpura KAD = Ketoacidosis
LGV = Lympho Granuloma Venereum LV = Lymphopathia Venereum
NIDDM = Non Insulin Dependence Diabetes Mellitus LNH = Lymphoma Non Hodgkins
NVG = Non Insulin Ginjal
PCM = Protein Calori Malnutrition RAP = Recurrent Abdominal Pain RDS = Respiratory Distress Syndrome STP = Secondary Thrombocytopenic Purpura TEPG = Terminal Esophagus Progsimal Gastrotomi TTP = Thrombocytopenic Sympthomatic Purpura
PROSEDUR
PENGGUNAAN SIMBOL DAN
SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 3/6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
SMF KULIT & KELAMIN
CDCLE = Chronic Descoid Lpus Erythematosus EEM = Erythema Exudativa Multform
ENL = Erythema Nodosum Lepromatosus GO = Gonorrhea
MH = Morbus Hansen
SMF MATA
AION = Anterior Ischemic Optic Neuropathy ALS = Amyotropic Lateral Sclerosis
CSCR = Cabtral Serous Chronic Retinopathy DR = Diabetic Retinopathy
KPS = Keratitis Punstata Supervicialis NPDR = Non Proliferative Diabetic Retinopathy PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy KP = Keratic Precipitate
FFA = Fundal Florescein Angiography Laser p.c = Laser photo coalugasi PE = Pericarditis Effusion PHT = Pulmonary Hypertensi PJK = Payah Jantung Kronik
PPH = Prymary Pulmonary Hypertensi PS = Pulmonary Stenosis
PVC = Premature Ventricle Contraction PVT = Paroxymal Ventricular Tachycardia PSVT = Paroxymal Supra Ventricular Tachycardia RBBB = Right Bundle Branch Block
RHD = Rheumatic Heart Disease SBE = Sub Acute Bacterial Endocarditis SVT = Supra Ventricular Tachycardia TI = Tricuspid Insufficiency
TIA = Transient Ischemic Attack VCSS = Vena Cava Syndrome Superior VSD = Ventricular Septal Defect
PROSEDUR
PENGGUNAAN SIMBOL DAN
SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 4/6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
SMF PENYAKIT DALAM
URI = Upper Respiratory Infection UTI = Urinary tract Infection ISK = Infeksi Saluran Kencing
ISPA = Infeksi Saluran Pernapasan Atas GEA = Gastro Enteritis Acute
CRF = Chronic Renal Failure DM = Diabetes Mellitus
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease PPOM = Penyakit Paru Obstructive Menahun
APSGN = Acute Post Streptococcus Glumerulo Nephritis ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome
AFR = Acute Renal Failure CAH = Chronic Active Hepatitis CHBV = Chronic Hepatitis B Virus CLL = Chronic Lymphocyctic Leukimia CML = Chronic Myelocyctic Leukemia DBD = Demam Berdarah Dengue DHF = Dengue Hemorrhage Fever DI = Diabetic Inspidue
DMPS =Dysmyeloproliferative Syndrome MRDM = Malnutrition Related Diabetes Mellitus
SMF SYARAF
BP = Bell’s palsy
CVA = Cerebro Vascular Accident CP = Cerebral Palsy
CPA = Cerebello Pontine Angle CVD = Cerebro Vascular Disease DRA = Demam Rheumatic Acute GBS = Guillain Brain Syndrome ICA = Intra Cerebral Accident LP = Lumbal Punctie LBP = Low Back Pain
PIC = Perdarahan Intracraial Cerebral SOO = Syndrome Otak Organik SOP = Space Occupyng Process
SSPE = Sub Acute Sclerosng Pan Encephalitis SDH = Sub Dural Haemorrhagic
TIA = Toxic Epidural Neuralgia TR = Tricuspid Regurgitation VUR = Vesico Ureteric Reflux
UPJS = Ureter Pelvic Junction Stenosis WPWS = Wolf Parkinson White Syndrome
PROSEDUR
PENGGUNAAN SIMBOL DAN
SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 5/6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
ISPA = Infeksi saluran pernapasan atas UTI = Urinary tract Infection
URI = Upper Respiratory Infection KP = Koch Pulmonary
GEA = Gastro Enteritis Acute KKP = Kekurangan Kalori Protein ASI = Air susu ibu
BBLR = Berat bayi lahir rendah
BBLSR = Berat Bayi Lahir Sangat Rendah AS = Apgar Score
LCF = Liquar Cerebro Spinal Fluid RDS = Rspiratory Distress Syndrome HMD = Hyaline Membrane Disease BP = Broncho Pneumonia DBD = Demam Berdarah Dengue DHF = Dengue Haemorrhagic fever AMC = Arthrogryposis Multiple Cngenital TTNB = Transitory Tachypnea Varus Club DORV = Double Outlet Right Ventricle
SMF BEDAH
BPH = Benign Prostat Hyperthrophy HIL = Hernia Inguinal Lateral FAM = Fibro Adenoma Mammae COMCER = Commotio Cerebri HIM = Hernia Inguinal Medisi ACL = Avultion Crutialis Ligament BBB = Batu Buli-Buli
CCF = Carotid Cavenous Fistula CHD = Congenital Dislocation Hip COPS = Cheilo Quato Palato Schisis DMP = Dysthropia Muscular Progresif GNA = Glomerulo Nephritis Acute HNP = Hernia Nucleus Pulposus ISK = Infeksi Saluran Kencing LCP = Legg Calue Parthes TMJ = Temporo Mandibular Joint
PROSEDUR
PENGGUNAAN SIMBOL DAN
SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 6/6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
SMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI
APB = Ante Partum Bleeding
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasm CPD = Cephalo Pelvic Disproportion DUB = Dysfunction Uterine Bleeding HPP = Haemorrhagic Post Partum KET = Kehamilan Ectopic Terganggu KPP = Ketuban Pecah Prematur
LSCS = Low sediment Caesarean Section MR = Menstrual Regulation
PPT = Placenta Praevia Totalis
PRM = Premature Rupture Membumbung RUI = Ruptur Uteri
SMF PARU
COPD/PPOM = Chronic Obstructive Pulmonary Disease ALO = Acute Lung Oedema
BP = Broncho Pneumonia
PPLO = Pluro Pneumonia Like Organism PPOM = penyakit Paru Obstruksi menahun UNIT TERKAIT Panitia Rekam Medik