SOP Rekam Medis.doc

(1)

PROSEDUR

PENYUSUNAN DAN REVISI BUKU

PEDOMAN PENGELOLA REKAM MEDIS

No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Penyusunan dan revisi buku pedoman pengelolaan rekam medis adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh Panitia Medik Rekam Medis untuk penyusunan dan melakukan revisi atau perbaikan dari buku pedoman pengelolaan sesuai dengan yang dibutuhkan

TUJUAN Sebagai acuan penerpan langkah – langkah untuk penyusunan dan revisi _{dari buku pedoman pengelolaan Rekam Medis.} KEBIJAKAN

1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997

3. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor

445/1098.1/41.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo situbondo

PROSEDUR 1. Direktur Rumah Sakit membentuk atau menunjuk Panitia Medik Rekam Medik untuk merencanakan, menyusun dan merevisi buku pedoman pengelolaan Rekam Medis RS.

2. Panitia Medik Rekam Medis mengadakan rapat dengan seluruh anggota panitia medik rekam medis beserta instalasi rekam medis untuk membahas dan melakukan evaluasi atau revisi dari buku pedoman pengelolaan rekam medis.

3. Hasil penyusunan dan revisi buku pedoman diusulkan untuk ditetapkan pemberlakuannya ke Direktur.

4. Direktur Rumah Sakit menerima dan menyetujui konsep usulan Panitia Medik Rekam Medis dan mengeluarkan Surat Keputusan untuk pemberlakuan buku pedoman

UNIT TERKAIT

1. Direktur

2. Panitia medis Rekam Medis 3. Instalasi rekam medis

(2)

PROSEDUR

INDEKS PASIEN

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Indeks pasien merupakan kegiatan pengolahan data dalam

mengelompokkan atau mengindeks pasien berdasarkan alphabet dari nama pasien yang pernah berobat ke RSU dr. Abdoer Rahem

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan indeks _pasien. KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record

3. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor :

445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem situbondo PROSEDUR 1. Pasien baru diwawancarai / diidentifikasi dan di entry ke computer

2. Untuk pasien dewasa dan anak menulis nama pasien harus lengkap sesuai bukti diri : KTP, SIM, identitas lainnya dan menggunakan huruf besar dan gelar ditulis di belakang nama lengkap

3. Untuk bayi baru lahir :

a. Ditulis nama ibunya, bayi “……..(Ny …) b. Di ruang rawat :

a. Segera setelah bayi lahir, dilihat jenis kelamin, bayi langsung ditunjukkan kepada ibunya.

b. Dibuatkan tanda di pergelangan tangan pada ibu dan bayi oleh paramedic, yang berisi:

- Nama ibu

- Jenis kelamin bayi

- Nomor rekam medis (ibu & bayi berbeda) yang masing-masing dipasangkan pada pergelangan tangan ibu & bayi.

c. Mengisi pada berkas rekam medis : - Identitas bayi

- Form ini ditandatangani denga mencantumkan nama terang pemberi tanda pada pergelangan tangan bayi 4. Proses computer

5. Untuk melihat indeks pasien, buka menu indeks pasien SIM RS 6. Print out bila diperlukan

UNIT TERKAIT

1. Triage 2. Kasir 3. Rawat jalan 4. Ruang Bersalin

(3)

PROSEDUR

PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN

DATA YANG TEREKAM DI REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pemrosesan dan pengolahan data yang terekam di Rekam Medis adalah suatu upaya untuk mengolah data mentah yang terkumpul dan terseleksi dirubah menjadi suatu informasi yang dapat dipertanggungjawabkan. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pemrosesan dan _{pengolahan data yang terekam di rekam medis} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor

445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo PROSEDUR 1. Melakukan kegiatan perakitan / assembling rekam medis2. Melakukan koding dan indeksing

3. Membuat pelaporan

4. Korespondensi rekam medis 5. Aalisa data rekam medis UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan2. Rawat Inap

(4)

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS

REKAM MEDIS PASIEN INSTALASI

GAWAT DARURAT ( IGD )

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien instalasi rawat darurat

TUJUAN Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah dalam pencatatan _{rekam medis instalasi rawat darurat} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / MedicalRecord.

3.

SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor :

445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR

1. Tempat pendaftaran pasien rawat darurat, petugas membuatkan lembar rekam medis dengan mengisi identitas social secara lengkap

2. Membuat registrasi dan KIUP dengan measukkan data identitas ke computer

3. Dokter triage akan memberi kode warna sesuai derajat kegawatan pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang 4. Dokter jaga mengisi / mencatat pada rekam medis semua

kegiatan yang dilakukan dalam menangani pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang

5. Untuk pasien yang perlu di rawat inap, dibuatkan surat permintaan masuk Rumah Sakit

6. Untuk pasien yang memerlukan berobat lanjutan ke rawat jalan dibuatkan surat konsul

(5)

PROSEDUR

PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT JALAN

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien instalasi rawat darurat

3.

PROSEDUR

1. Pada saat penerimaan pasien rawat jalan petugas rekam medis urusan rawat jalan memberi nomor rekam medis seusai dengan system penomoran yang berlaku :

- Menuliskan identitas sosial pasien - Menyiapkan formulir poli yang dituju

- Untuk pasien lama petugas mencarikan berkas rekam medisnya - Melakukan entry kunjungan

2. Berkas rekam medis dikirim ke poliklinik dan oleh perawat poli dicatat tanggal penerimaan awal, keluhan utama, riwayat penyaki sekarang serta hasil pemeiksaan fisik

3. Dikirim ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan dan dokter mencatat diagnose, terapi yang diberikan, instruksi pemeriksaan penujnang dan instruksi lanjutan rawat inap atau berobat jalan kembali

4. Dari hasil pemeriksaan dokter berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis, dan petugas rekam medis memberi kode diagnose sesuai dengan ICD-10, entry data di computer 5. Berkas rekam medis selanjutnya di filling

(6)

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pencatatan berkas rekam medis rawat Inap adalah suatu kegiatan pengisian / pencatatan, dan merekam data pasien, data sosial,

pemeriksaan, pengobatan / tindakan yang diberikan oleh bidang profesi kesehatan kepada pasien rawat inap

3.

PROSEDUR

1. Menerima surat permintaan MRS oleh dokter yang merawat di poli, IGD dan rujukan pasien, serta kartu identitas pasien ( KTP, SIM, ASKES)

2. Membuat registrasi dengan memasukkan data identitas (data social ) ke computer

3. Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap

4. Mengisi data identitas pada berkas rekam medis pasien 5. Menyerahkan berkas RM untuk dibawa ke ruang rawat inap 6. Mencatat pasien masuk pada buku register rawat inap 7. Dokter ruangan (dokter yang merawat), mengisi :

- Lembar dokter - Lembar konsultasi - Lembar resume 8. Perawat / Bidan mengisi :

- Lembar Perawat / Bidan - Lembar penempelan hasil - Lembar observasi pasien - Lembar grafik, suhu nadi

9. Apabila pasien pulang berkas rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lama 2x24 jam setelah pasien pulang, dan harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang. Dengan menggunakan buku setoran yang ditandatangani petugas instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT

1. Bagian pendaftaran

2.

Unit Rawat jalan 3. Unit Gawat darurat 4. Unit Rawat Inap

(7)

PROSEDUR

CODING RAWAT JALAN

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIAN

Coding rawat jalan merupakan kegiatan pengelolaan data dalam memberikan kode dari diagnosa pasien rawat jalan sesuai dengan kode dari ICD-10

ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua dignosa beserta kodenya

TUJUAN Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah untuk memberi kode _{diagnose pasien rawat jalan.} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

3.

PROSEDUR 1. Menerima berkas rekam medis pasien baru dan pasien lama rawat jalan 2. Menerima diagnosa yang diberikan dokter

3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10 4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose

5. Melakukan entry ke dalam computer UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat jalan

(8)

PROSEDUR

CODING RAWAT JALAN

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIAN

Coding rawat inap merupakan kegiatan pengelolaan data dalam memberikan kode dari diagnosa pasien rawat inap sesuai dengan kode dari ICD-10

ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua dignosa beserta kodenya

TUJUAN Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah untuk memberi kode _{diagnose pasien rawat inap.} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / MedicalRecord.

3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor :

4. SK Direktur tentang pemberlakuan ICD-10 serta symbol dan tanda bahaya di lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR 1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap2. Memeriksa diagnose yang diberikan dokter dan lembar perawatan lanjutan dan surat berobat lanjutan

3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10 dan tindakan / operasi dengan ICOPIM dan ICD-9 CM

4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose 5. Melakukan entry ke dalam computer

(9)

PROSEDUR

PELAPORAN DATA REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pelaporan data rekam medis adalah suatu kegiatan rekam medis : mencatat, menyusun dan menyampaikan data dan informasi kegiatan / data yang terekam di Instalasi rekam medis kepada pihak intern maupun ekstern yang terkait

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pelaporan data. KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / MedicalRecord.

3.

PROSEDUR

1. Petugas rekam medis setelah mengolah data rawat jalan maupun rawat inap sesuai dengan prosedur pemrosesan dan pengolahan data, dicetak / diprint out.

2. Ka. Instalasi rekam medis menerima, memeriksa dan menandatangani hasil print out data rekam medis

3. Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan / dilaporkan ke unit internal (bagian sekretariat) dan eksternal (RL1, RL2a, RL 2a1,RL2b1,RL2c, RL2.1,

RL2.2,RL2.3,RL3,RL4,RL4a,RL5,RL6) sesuai dengan SK Dirjen Yanmed tentang system pelaporan RS dan ditandatangani oleh Direktur

4. Menyrahkan laporan menggunakan buku ekspedisi yang ditandatangani petugasyang menerima laporan

UNIT TERKAIT

1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. Bagian Umum 4. Laboratorium

(10)

PROSEDUR

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

AKTIF

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Penyimpanan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Instalasi rekam medis yaitu menerima, mengatur, menyimpan, dan memelihara berkas rekam medis pasien di tempat penyimpanan.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah dalam penyimpanan_{rekam medis pasien.} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / MedicalRecord.

4. Berkas rekam medis harus disimpan dengan tepat sesuai nomornya dan rapi sehingga mudah dan cepat untuk mengambil kembali PROSEDUR System penyimpanan berkas rekam medis menganut sstem Desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat inap&rawat jalan

terpisah.

1. Rawat Inap : menggunakan system nomor langsung (Straight Numerical)

1.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari petugas ruangan dengan ekspedisi

1.2. Berkas dilakukan assembling diteruskan dengan koding 1.3. Entry data berkas RM

1.4. Mengelompokkan, mengatur & menyusun berkas RM sesuai dengan nomor penyimpanan

1.5. Menyimpan satu persatu ke rak penyimpanan sesuai dengan nomor berkas

1.6. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM

1.7. RM disimpan, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien dirawat

2. Rawat Jalan : menggunakan system angka akhir (Terminal digit) 2.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari semua Poli

disertai dengan ekspedisi penyetoran berkas RM 2.2. Meneruskan ke petugas koding

2.3. Mengambil kembali berkas RM dari koding & entry data 2.4. Menyimpan satu persatu berkas RM ke tempat (rak) sesuai

dengan nomornya

2.5. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM

2.6. RM disimpan sekuran-kurangnya 5(lima) tahun dari tanggal terakhir berkunjung UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. Bagian Umum 4. Laboratorium

(11)

PROSEDUR

ASSEMBLING REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Assembling rekam medis adalah suatu kegiatan untuk meneliti

kelengkapan formulir rekam medis yang diisi oleh tenaga kesehatan untuk menunjang mutu rekam medis

TUJUAN

1. Umum :

Agar rekam medis mutunya dapat dipertanggungjawabkan untuk pelayanan kepada pasien

2. Khusus

a. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan tenaga kesehatan secara berkesinambungan

b. Untuk menghindari tuntuta hukum apabila rekam medis tidak diisi dengan lengkap, akurat dan jelas

c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit KEBIJAKAN 1. Undang-undan No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan2. Peraturan pemerintah No.10 tentang wajib simpan rahasia

kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor:21, Tambahan Lembaran Negara 2803)

4.

PROSEDUR 1. Rekam medis rawat inap setelah diisi oleh dokter yang merawat dikirimkan petugas ruangan ke Instalasi rekam medis, diteliti kelengkapannya dan jumlah isi berkas rekam medis

2. Bila belum lengkap, dikembalikan lagi ke ruangan untuk segera dilengkapi

3. Rekam medis yang telah lengkap ditata kerapihannya 4. Forulir yang belum lengkap di rekap jumlahnya

5. Rekap formulir RM yang belum lengkap dibuat laporannya untuk dilaporka ke ka. Instalasi rekam medis

(12)

PROSEDUR

PEMBAGIAN KERJA REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pembagian tenaga kerja adalah pembagian tugas yang disesuaikan dengan pembagia tugas Rekam Medis sesuai dengan struktur organisasi rekam medis

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah pemenuhan tenaga _{Rekam Medis} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / MedicalRecord.

PROSEDUR Petugas Rekam Medis melaksanakan tugas sesuai dengan pembagian tugas sesuai dengan pembagian tugasberdasarkan struktur organisasi Rekam Medis antara lain:

- Penanggung Jawab penerimaan pasien - Penanggung jawab pengolahan data - Penanggung jawab pelaporan

- Penanggung jawab penyimpanan dan peminjaman rekam medis 1. Petugas Penanggung Jawab penerimaan pasien melakukan tugas

mengecek penerimaan, pencatatan identitas pasien rawat jalan / data social pasien serta mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke poliklinik, mengecek data yang telah di entry ke computer sebagai bahan laporan.

2. Petugas Penanggung Jawab Penerimaan pasien melakukan tugas mengecek menerima, pencatatan / data social pasien rawat inap, yang merupakan laporan register pasien masuk Rumah Sakit. 3. Petugas Penanggung Jawab Pengolah Data melakukan tugas

mengecek hasil dari computer untuk : a. Sisa pasien ruangan

b. Print out Sensus Harian

c. Evaluasi kelengkapan RM, Informed Consent, ketepatan kode d. Print out laporan bulanan

e. Print out laporan tribulan f. Print out laporan tahunan

g. Print out laporan Morbiditas Bulanan h. Print out laporan Morbiditas Tahunan i. Print out laporan Mortalitas Bulanan j. Print out laporan Mortalitas Tahunan k. Laporan Kegiatan Penunjang

4. Petugas Penanggung Jawab Laporan membuat laporan intern dan ekstern Rumah Sakit serta melakukan Evaluasi dan analis data 5. Petugas Penanggung Jawab Penyimpanan dan Pengambilan

melakukan tugas mengecek assembling, perakitan termasuk memeriksa kelengkapan, mengambil dan menyimpan berkas rekam medis ke tempatnya.

UNIT TERKAIT

1. Ka. Sub Bid Kepegawaian 2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

(13)

REKAM MEDIS

PROSEDUR

PENGEMBALIAN BERKAS

REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pengambilan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis mencari, menemukan, mengambil dan menyerahkan kepada Poliklinik Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah dalam pengambilan_{rekam medis pasien dari tempat penyimpanan.} KEBIJAKAN 1. Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang RekamMedis/Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit

3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

4. Berkas Rekam Medis dapat diambil dengan cepat dan tepat sesuai nomornya.

PROSEDUR 1. Petugas penyimpanan Rekam Medis menerima suratpermintaan/rujukan dari petugas penerimaan pasien rawat jalan/IGD dan Rawat Inap.

2. Memperhatikan dan nomor rekam medis yang tertera di surat rujukan/permintaan.

3. Mencari nomor tersebut di tempat penyimpanan.

4. Mengembalikan berkas rekam medis dan menggantikannya dengan kartu kendali yang memberikan keterangan siapa yang meminjam, untuk keperluan apa dan tanggal meminjam.

5. Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas registrasi rawat jalan/IGD dan rawat inap.

(14)

PROSEDUR

PEMBUATAN KONSEP ALUR REKAM

MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN Pembuatan konsep alur Rekam Medis adalah suatu proses untuk _{menyusun alur Rekam Medis}

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembuatan konsep alur_{Rekam Medis} PROSEDUR 1. Direktur RSU dr, Abdoer Rahem menerima usulan alur rekam medis2. Direktur memerintahkan panitia medis Rekam Medis untuk membuat

konsep penetapan alur rekam medis yang baru

3. Panitia medis rekam medis mengadakan rapat untuk menyusun konsep alur rekam medis yang baru

4. Panitia medis rekam medis menyerahkan hasil penyusunan konsep alur rekam medis yang baru kepada Direktur

5. Direktur menimbang, memutuskan, menetapkan alur rekam medis yang baru

UNIT TERKAIT 1. Notulen rapat2. Jadwal rapat panitia medic rekam medis 3. Konsep alur rekam medis yang baru

(15)

PROSEDUR

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIAN

Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu transaksi yang dilakukan oleh petugas rekam medis dengan calon peminjam, dimana petugas rekam medis menyerahkan berkas dan peminjam menerima berkas yang dilengkapi dengan bukti peminjam yang ditandatangani oleh kedua belah pihak

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk peminjaman _{berkas Rekam Medis} KEBIJAKAN

1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record

PROSEDUR

1. Calon peminjam mengajukan permohonan lisan kepada petugas Rekam medis

2. Petugas rekam medis menyiapkan sesuai dengan berkas yang diminta

3. Petugas rekam medis membuat dan mencatat berkas rekam medis pada pinjaman

4. Petugas rekam medis menyodorkan buku peinjaman kepada calon peminjam untuk ditandatangani sebagai bukti

5. Petugas rekam medis meyerahkan berkas yang diminta DOKUMEN

TERKAIT

Bon bukti penyerahan dari RM kepada peminjam Bon bukti permintaan oleh peminjam

(16)

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS

REKAM MEDIS KELUAR RUMAH SAKIT

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Peminjaman Rekam Medis keluar Rumah Sakit adalah suatu tatacara yang harus ditempuh untuk memperoleh izin membaw Rekam Medis ke luar Rumah Sakit

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah peminjaman Rekam _{Medis keluar Rumah Sakit} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / MedicalRecord.

2.

PROSEDUR

1. Direktur mempertimbangkan / menyetujui peminjaman dengan membubuhkan tandatangan

2. Petugas rekam medis melihat surat disposisi dari Direktur untuk keperluan peminjaman rekam medis

3. Petugas rekam medis memberikan formulir peminjaman berkas rekam medis keluar rumah sakit kepada peminjam

4. Peminjam harus mencantumkan nama, pekerjaan, alamat, tanggal rekam medis dibawa keluar RS dan keperluan peminjaman , tanggal pengembalian

5. Petugas rekam medis memberikan Foto Copi rekam medis yang dipinjam serta mencatatnya di buku peminjaman dan pengganti tempat penyimpanan rekam medis dengan kartu kendali yang sudah di isi terlebih dahulu

DOKUMEN TERKAIT

1. Surat permohonan peminjaman Rekam Medis 2. Bon Peminjaman

(17)

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM

MEDIS DARI RUANG RAWAT INAP KE

INSTALASI REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis rawat inap x24 jam setelah pasien pulang, dan paling lama 14 hari disetor ke Instalasi Rekam Medis

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk pengembalian _{berkas Rekam Medis dari ruang rawat inap ke instalasi rekam medis} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

2.

PROSEDUR 1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis dari petugas rawat inap denga berita acara setoran 2. Instalasi Rekam medis memeriksa pengisian, catatan-catatan

diagnose serta kelengkapan lembaran-lembaran berkas 3. Rekam Medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang

kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian penyimpanan

4. Untuk berkas rekam medis yang tidak lengkap (diagnose) dikembalikan ke ruangan untuk dilenngkapi kembali UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan

(18)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PENGEMBALIAN

BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat poliklinik setelah pasien pulang dan paling lama keeesokan hari untuk disetor ke Instalasi Rekam Medis.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah untuk_{pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis.} KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentangRekam Medis / Medical Record. 2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem nomor 445/1098.1/431.604/2010 tentang pemberlakuan Buku Pedoman Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

PROSEDUR 1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas rekam medis dari perawatpoli dengan menggunakan buku ekspedisi, 2. Instalasi Rekam Medis memeriksa pengisian catatan, diagnose serta

kelengkapan lembaran – lembarang berkas.

3. Rekam medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian penyimpanan.

4. Untuk berkas yang tidak lengkap ( diagnosa ) dikembalikan ke poliklinik untuk dilengkapi kembali.

PROSEDUR 1. Instalasi Rekam Medis 2. Petugas Poliklinik

(19)

PROSEDUR

PENGAMANAN REKAM MEDIS DARI

KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pengamanan Rekam Medis adalah suatu upaya agar dokumen yang tersimpan di tempat penyimpanan tidak mudah rusak atau hilang baik oleh petugas Rekam Medis maupun oleh orang lain

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah dalam pengamanan _{rekam medis yang dismpan di tempat penyimpanan} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

3.

445/1098.1/431.6042010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR 1. Petugas rekam medis yang bertigas di tempat penyimpanan berkas rekam edis yang boleh keluar masuk 2. Petugas penyimpanan rekam medis memeriksa jumlah atau kondisi

rekam medis paling sedikit satu bulan sekali

3. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali, apabila berkas keluar dari tempat penyimpanan

4. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali apabila berkas sudah tersimpan di tempat penyimpanan semula

5. Petugas penyimpanan selalu menggunakan bon pinjam/ bukti pengeluaran dokumen apabila Rekam Medis dipinjam atau keluar dari ruang Rekam Medis

6. Petugas penyimpanan selalu menutup dan mengunci ruang penyimpanan apabila keluar dari ruang penyimpanan

7. Petugas dilarang MEROKOK dalam ruang penyimpanan berkas rekam medis

8. Ruang penyimpanan harus ada alat pemadam kebakaran dan semua petugas harus bias menggunakannya

9. Petugas tidak boleh membawa makanan di ruang penyimpanan berkas Rekam Medis

10. Ruang penyimpanan harus bersih, atap tidak bocor dan petugas harus selalu membersihkannya

(20)

PROSEDUR

PENOMORAN REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIAN

Yang dimaksud penomoran rekam medis adalah pemberian nomor pada rekam medis setiap pasien. Mempunyai atau diberi nomor rekam medis hanya sekali, baik untuk Rawat Jalan / Rawat Darurat maupun Rawat Inap, termasuk pasien pribadi yang hanya memerlukan pemeriksaan penunjang, yang diberikan pada saat pertama kali datang.

TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah penerapan sistem penomoran rekam _medis KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Setiap pasien baru mendapatkan nomor rekam medis secara otomatis dari computer setelah entry data social / data identitasnya nomor ini merupakan nomor rekam medis pasien, menggunakan 8 (delapan) digit

2. Petugas rekam medis mengambil rekam medis baru 3. Petugas rekam medis memberi nomor pada rekam medis 4. Untuk pasien lama menggunakan nomor lama

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat jalan 2. Instalasi gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Inap 4. Instalasi Penunjang

(21)

PROSEDUR PEMBUATAN KARTU

BEROBAT

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Kartu berobat pasien tanda sebagai pasien RSU dr. Abdoer Rahem yang berupa kartu dan beris identitas pasien meliputi nama, alamat, nomor rekam medis dan tanggal lahir

TUJUAN

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan pembuatan kartu berobat pasien, sehingga pasien mempunyai kartu induk berobat yang setiap berkunjung harus selalu dibawa sebagai alat untuk menemukan berkas rekam medis

KEBIJAKAN

3.

PROSEDUR

1. Petugas rekam medis memanggil pasien / keluarga pasien baru untuk dilakukan wawancara

2. Mengentry data identitas secara lengkap dan benar : nama, alamat, tanggal lahir, pendidikan, Pekerjaan, agama

3. Melakukan print out kartu berobat

4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk dibawa kembali bila berobat

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat JalanInstalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap

(22)

PROSEDUR PEMBUATAN KIUP

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pembuatan KIUP merupakan kegiatan merekam data identitas social pasien baru pada computer berupa print out tentang informasi pasien secara alphabet

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan _{pembuatan KIUP} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

3.

PROSEDUR

1.

Petugas rekam medis memanggil pasien baru untuk dilakukan _{wawancara untuk memperoleh informasi mengenai identitas social} pasien

2.

Mengentry data identitas social ke komputer

3.

Melakukan print out bila diperlukan

4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk dibawa kembali bila berobat

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat JalanInstalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap

(23)

PROSEDUR

PEMISAHAN REKAM MEDIS YANG

AKTIF DAN IN AKTIF

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Pemisahan berkas rekam medis aktif dan in aktif adalah suatu usaha untuk memisahkan rekam medis yang masih aktif berobat dengan pasien yang sudah tidak aktif berobat dengan rentang waktu lima tahun dari tanggal terakhir kunjungan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengelompokan rekammedis aktif dan in aktif, sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan dan memudahkan dalam pencaria berkas rekam medis

KEBIJAKAN

3. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan Arsip rekam medis di rumah sakit

4.

PROSEDUR 1. Petugas filling rekam medis mengumpulkan berkas rekam medis untuk memisahkan rekam medis pasien yang masih melakukan pengobatan lanjutan di RSU dalam lima tahun terakhir (dokumen RM aktif) dan dokumen rekam medis pasien yang sudah tidak melakukan pengobatan lenjutan dalam waktu lima tahun terakhir ( Berkas RM in aktif)

2. Petugas filling rekam medis mengatur kembali dokumen rekam medis aktif sesuai nomor urut pada tempat penyimpanan berkas rekam medis

3. Petugas rekam medis mencatat nomor rekam medis, nama, alamat dan diagnose berkas rekam medis in aktif dalam sebuah buku 4. Petugas filling rekam medis mengumpulkan dan menyimpan berkas

rekam medis in aktif di tempat penyimpanan berkas in aktif

5. Berkas rekam medis in aktif disusun berdasarkan nomor urut rekam medisnya dan jadwal retensi

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam MedisSub Bid Umum Panitia Rekam Medis

(24)

PROSEDUR

PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN

BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman ½ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIAN Penghapusan berkas rekam medis adalah pemusnahan berkas rekam medis in aktif TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penghapusan rekam medis , sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan serta untuk menghapus nomor, nama dokumen dari buku induk

KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember

1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997

3. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan Arsip rekam medis di rumah sakit

5. Berita acara pemusnahan

PROSEDUR 1. Petugas Rekam medis memilah dan memisahkan dari rekam medis in aktif yang sudah disimpan selama lima tahun sejak penyimpanan 2. Dokumen rekam medis in aktif dan sudah lima tahun dari tanggal

dokumen in aktifnya dikumpulkan kemudian diambil resumenya dan dibuat catatan nama, nomor rekam medis dan diagnosanya

3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan ke bagian umum mengenai usulan penghapusan sejumlah dokumen rekam medis dengan dilampiri daftar yang dibuat oleh petugas rekam medis 4. Kepala Sub Bag Umum meneruskan usulan penghapusan kepada

direktur

5. Direktur menyetujui penghapusan dokumen rekam medis in aktif dan mengkoordinasikan pelaksanaannya dengan Kepala Bidang Tata Usaha

6. Kepala Sub Bag Umum melaksanakan pemusnahan dengan cara pemusnahan berkas rekam medis disaksikan oleh ketua Panitia Rekam Medis, Ka. Sie. Keperawatan, Ka. Sub Bag. Umum dan Ka. Bid. Tata Usaha

7. Membuat berita acara pemusnahan

Pelaksanaan :

1. Rekam medis yang in aktif dipisahkan dari penyimpanan induk ke tempat penyimpanan yang in aktif

2. Penyimpanan file in aktif disimpan secara terpisah pada ruang tersendiri dan diinventarisasi

3. Penjadwalan rekam medis aktif dan in aktif

No Kelompok aktif In aktif Ket IRJ RI IRJ RI 1 Umum 5 th 5 th 2 th 2th 2 Jiwa 3 Orthopedi 4 Kes. Anak 5 THT

(25)

PROSEDUR

PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN

BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.

NIP.19630210 199011 1 001 PROSEDUR Pemusnahan rekam medis :

1. Tim pemusnahan arsip yang dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan Panitia Medis Rekam Medis, Staf Instalasi Rekam Medis dan unit pelaksana terkait, mempelajari dan menilai daftar pertelaan rekam medis in aktif untuk dimusnahkan

2. Survey arsip rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan dilakukan petugas rekam medis dengan mengisi formulir daftar pertelaan / buku rekam medis

3. Daftar pertelaan arsip rekam medis in aktif dilaporkan kepada ketua panitia rekam medis yang selanjutnya diusulkan untuk mendapat persetujuan direktur

4. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan dengan membakar berkas pada incerator

5. Tim pemusnahan arsip rekam medis dilaporkan ke Dir. Jen.Yan.Med Dep.Kes.RI.

6. Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak/dimakan rayap dan tidak bisa dibaca dapat langsung dimusnahkan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur selanjutnya dilaksanakan seperti tersebut diatas

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam MedisSub Bid Umum Panitia Rekam Medis

(26)

PROSEDUR EVALUASI KEBIJAKAN

DAN PROSEDUR DI LINGKUNGAN

INSTALASI REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Evaluasi kebijakan dan prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis adalah penilaian kembali pada jangka waktu yang telah ditentukan terhadap kebijakan maupun prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi kebijakan dan _{prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

3.

PROSEDUR

1. Kepala instalasi rekam medis pada awal tahun mengundang seluruh staf Instalasi rekam medis dan anggota panitia rekam medis untuk mengadakan rapat evaluasi kebijakan Instalasi rekam medis

2. Kepala Instalasi Rekam Medis menyampaikan rangkuman hasil kerja Instalasi rekam medis dalam satu tahun yang lalu beserta keluhan-keluhan yang didapatkan baik berasal dari keluarga pasien maupun dari unit kerja terkait

3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan hasil survey / jajak pendapat kepada peserta rapat apabila dilakukan survey

4. Rapat membahas laporan kerja Instalasi Rekam Medis, hasil survey dan keluhan-keluhan serta menyimpulkan perlu atau tidaknya diadakan perubahan pada kebijakan dan prosedur

5. Jika diputuskan perlu diadakan perubahan, maka kebijakan / prosedur yang bersangkutan akan diusulkan ke Direktur UNIT TERKAIT Instalasi Rekam MedisPanitia Rekam Medis

(27)

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN

SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN

DALAM BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Penyusunan symbol dan singkatan adalah suatu proses yang meneliti, menyususn dan mengurutkan symbol dan singkatan yang lazim dan sah untuk dipergunakan dalam rekam medis

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penyusunan simbol _{dan singkatan yang dipergunakan dalam dokumen rekam medis} KEBIJAKAN

3.

PROSEDUR 1. Ketua panitia Rekam Medik menerbitkan undangan untuk mengadakan rapat penyusunan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis kepada anggota Panitia Rekam Medik dan komite medic

2. Ketua panitia rekam medic memimpin rapat untuk meneliti,

menyusun, dan mengurutkan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis

3. Ketua panitia rekam medic melalui komite medic untuk selanjutnya dibuatkan SK. Direktur untuk pemberlakuan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

DAFTAR SIMBOL DI RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo : No. SIMBOL ARTI SIMBOL

1 LAKI-LAKI

2 PEREMPUAN

3 FRAKTUR

4 GARIS BIRU SUHU 5 GARIS MERAH NADI 6 RM-IGD_(Triage)

a WARNA BIRU KONDISI GAWAT _{MENGANCAM JIWA} b WARNA MERAH KONDISI GAWAT c WARNA KUNING KONDISI DARURAT _{TIDAK GAWAT} D WARNA HIJAU KONDISI TIDAK GAWAT TIDAK

DARURAT 7 TULISAN MERAH_{DI SAMPUL MR} ALERGI / TANDA _BAHAYA 8 TULISAN ODHA DI_{SAMPUL RM} HIV / AIDS

Singkatan kata yang digunakan dalam perawatan pasien :

Semua singkatan yang digunakan dalam rekam medis disahkan dan diterima oleh staf rekam medis. Penulisan diagnose dan prosedur harus lengkap. Singkatan ini bila digunakan secara tepat, tidak mengurangi penulisan obyektif fakta yang penting maupun kemajuan ilmiah. DAFTAR SINGKATAN YANG DIGUNAKAN :

(28)

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN

SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN

DALAM BERKAS REKAM MEDIS

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 PROSEDUR SMF JANTUNG : AF = Atrial Fibrilation AT = Aortic Insufficiency AMI = Acute Myocard Infacrt AP = Window Aortic Pulmonary AR = Aortic Regurgitation

ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome ASD = Atrial Septal Disease

ASHD = Arterio Sclerosis Heart Disease ASI = Aortic Stenosis Insufficiency AVM = Aortic Venous Malformation CAD = Coronary Atrial Disease CHD = Congenital Heart Disease CHF = Congestive Heart Failure VT = Ventricular Tachycardy

COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPC = Cor Pulmonar Chronic

HHD = Hypertensive Heart Disease HHF = Hypertensive Heart Failure IHD = Ischemis Heart Disease

IHSS = Idiopathy Hypertrophy Subaortic Stenosis LBBB = Left Block Bundle Branch

LHF = Left Heart Failure

LVH = Left Ventricular Hypertrophy MI = Mitral Insuffisiensi

MS = Mitral Stenosis

MSI = Mitral Stenosis Insuffisiensi MVP = Mital Valve Prolaps

MVR = Mitral Valve Regusgation NCD = Non Cardiac Disease DSS = Dengue Shock Syndrome FUO = Febris Unknow Origin GGA = Gangguan ginjal akut GGK = Gangguan ginjal kronik GTG = Gangguan Toleransi Glucosa GNC = Glomerullo Nephritis Chronic HCC = Hepato Cellular Carsinoma

IDDM = Insulin Dependence Diabetes Mellitus ITP = Idiopathic Thrombocytopenia Purpura KAD = Ketoacidosis

LGV = Lympho Granuloma Venereum LV = Lymphopathia Venereum

NIDDM = Non Insulin Dependence Diabetes Mellitus LNH = Lymphoma Non Hodgkins

NVG = Non Insulin Ginjal

PCM = Protein Calori Malnutrition RAP = Recurrent Abdominal Pain RDS = Respiratory Distress Syndrome STP = Secondary Thrombocytopenic Purpura TEPG = Terminal Esophagus Progsimal Gastrotomi TTP = Thrombocytopenic Sympthomatic Purpura

(29)

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN

SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN

DALAM BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR

SMF KULIT & KELAMIN

CDCLE = Chronic Descoid Lpus Erythematosus EEM = Erythema Exudativa Multform

ENL = Erythema Nodosum Lepromatosus GO = Gonorrhea

MH = Morbus Hansen

SMF MATA

AION = Anterior Ischemic Optic Neuropathy ALS = Amyotropic Lateral Sclerosis

CSCR = Cabtral Serous Chronic Retinopathy DR = Diabetic Retinopathy

KPS = Keratitis Punstata Supervicialis NPDR = Non Proliferative Diabetic Retinopathy PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy KP = Keratic Precipitate

FFA = Fundal Florescein Angiography Laser p.c = Laser photo coalugasi PE = Pericarditis Effusion PHT = Pulmonary Hypertensi PJK = Payah Jantung Kronik

PPH = Prymary Pulmonary Hypertensi PS = Pulmonary Stenosis

PVC = Premature Ventricle Contraction PVT = Paroxymal Ventricular Tachycardia PSVT = Paroxymal Supra Ventricular Tachycardia RBBB = Right Bundle Branch Block

RHD = Rheumatic Heart Disease SBE = Sub Acute Bacterial Endocarditis SVT = Supra Ventricular Tachycardia TI = Tricuspid Insufficiency

TIA = Transient Ischemic Attack VCSS = Vena Cava Syndrome Superior VSD = Ventricular Septal Defect

(30)

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN

SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN

DALAM BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR

SMF PENYAKIT DALAM

URI = Upper Respiratory Infection UTI = Urinary tract Infection ISK = Infeksi Saluran Kencing

ISPA = Infeksi Saluran Pernapasan Atas GEA = Gastro Enteritis Acute

CRF = Chronic Renal Failure DM = Diabetes Mellitus

COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease PPOM = Penyakit Paru Obstructive Menahun

APSGN = Acute Post Streptococcus Glumerulo Nephritis ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome

AFR = Acute Renal Failure CAH = Chronic Active Hepatitis CHBV = Chronic Hepatitis B Virus CLL = Chronic Lymphocyctic Leukimia CML = Chronic Myelocyctic Leukemia DBD = Demam Berdarah Dengue DHF = Dengue Hemorrhage Fever DI = Diabetic Inspidue

DMPS =Dysmyeloproliferative Syndrome MRDM = Malnutrition Related Diabetes Mellitus

SMF SYARAF

BP = Bell’s palsy

CVA = Cerebro Vascular Accident CP = Cerebral Palsy

CPA = Cerebello Pontine Angle CVD = Cerebro Vascular Disease DRA = Demam Rheumatic Acute GBS = Guillain Brain Syndrome ICA = Intra Cerebral Accident LP = Lumbal Punctie LBP = Low Back Pain

PIC = Perdarahan Intracraial Cerebral SOO = Syndrome Otak Organik SOP = Space Occupyng Process

SSPE = Sub Acute Sclerosng Pan Encephalitis SDH = Sub Dural Haemorrhagic

TIA = Toxic Epidural Neuralgia TR = Tricuspid Regurgitation VUR = Vesico Ureteric Reflux

UPJS = Ureter Pelvic Junction Stenosis WPWS = Wolf Parkinson White Syndrome

(31)

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN

SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN

DALAM BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

ISPA = Infeksi saluran pernapasan atas UTI = Urinary tract Infection

URI = Upper Respiratory Infection KP = Koch Pulmonary

GEA = Gastro Enteritis Acute KKP = Kekurangan Kalori Protein ASI = Air susu ibu

BBLR = Berat bayi lahir rendah

BBLSR = Berat Bayi Lahir Sangat Rendah AS = Apgar Score

LCF = Liquar Cerebro Spinal Fluid RDS = Rspiratory Distress Syndrome HMD = Hyaline Membrane Disease BP = Broncho Pneumonia DBD = Demam Berdarah Dengue DHF = Dengue Haemorrhagic fever AMC = Arthrogryposis Multiple Cngenital TTNB = Transitory Tachypnea Varus Club DORV = Double Outlet Right Ventricle

SMF BEDAH

BPH = Benign Prostat Hyperthrophy HIL = Hernia Inguinal Lateral FAM = Fibro Adenoma Mammae COMCER = Commotio Cerebri HIM = Hernia Inguinal Medisi ACL = Avultion Crutialis Ligament BBB = Batu Buli-Buli

CCF = Carotid Cavenous Fistula CHD = Congenital Dislocation Hip COPS = Cheilo Quato Palato Schisis DMP = Dysthropia Muscular Progresif GNA = Glomerulo Nephritis Acute HNP = Hernia Nucleus Pulposus ISK = Infeksi Saluran Kencing LCP = Legg Calue Parthes TMJ = Temporo Mandibular Joint

(32)

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN

SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN

DALAM BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR

SMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI

APB = Ante Partum Bleeding

CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasm CPD = Cephalo Pelvic Disproportion DUB = Dysfunction Uterine Bleeding HPP = Haemorrhagic Post Partum KET = Kehamilan Ectopic Terganggu KPP = Ketuban Pecah Prematur

LSCS = Low sediment Caesarean Section MR = Menstrual Regulation

PPT = Placenta Praevia Totalis

PRM = Premature Rupture Membumbung RUI = Ruptur Uteri

SMF PARU

COPD/PPOM = Chronic Obstructive Pulmonary Disease ALO = Acute Lung Oedema

BP = Broncho Pneumonia

PPLO = Pluro Pneumonia Like Organism PPOM = penyakit Paru Obstruksi menahun UNIT TERKAIT Panitia Rekam Medik

(33)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PENULISAN TANDA

BAHAYA

DI BERKAS REKAM MEDIS

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Penulisan tanda tanda bahaya pasien di berkas rekam medis adalah suatu proses atau cara menuliskan tanda tanda bahaya pesien di rekam medis sedemikian jelas, mudah dibaca, akurat dan tepat guna.

TUJUAN

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penulisan tanda tanda bahaya di berkas rekam medis

KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan RekamMedis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997

3.

SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

PROSEDUR 1. Dilakukan pemeriksaan pada pasien melalui wawancara danpemeriksaan penunjang medis. 2. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gejala gejala atau tanda tanda bahaya maka, perawat, dokter yang mengetahui tentang tanda tanda bahaya pasien tersebut harus menuliskan pada berkas rekam medis dihalaman paling depan (cover) dengan tulisan cetak, besar dan jelas.

3. Tanda tanda bahaya tersebut antara lain : - Suicide

- Alllergi obat - Narkotika

- Efek samping obat

- Penyakit berbahaya lainnya - Epilepsy

- HIV (AIDS)

- Gonorhoe atau penyakit menular lainnya

(34)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS

REKAM MEDIS IN AKTIF

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Penyimpanan berkas rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis adalah tata cara penyimpanan dan pemeliharaan untuk berkas yang sudah in aktif selama lima tahun di tempat penyimpanan berkas rekam medis.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penyimpanan berkasrekam medis di tempat penyimpanan rekam medis KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan RekamMedis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997

3.

SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR 1. Petugas rekam medis menghubungi (koordinasi) dengan sub BagianRumah Tangga untuk menyimpan berkas rekam medis yang in aktif. 2. Petugas rekam medis membawa berkas rekam medis in aktif yang sudah

lebih lima tahun dari masa in aktif ke tempat yang sudah disiapkan . 3. Petugas rekam medis mengatur penempatan berkas rekam medis di

tempat penyimpanan sedemikian sehingga terletak secara tersusun dan berurutan menurut urutan nomornya.

(35)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PEMBUATAN RESUME

ATAU RINGKASAN PENYAKIT

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Lembar resume/ringkasan penyakit adalah lembaran yang terdapat dalam rekam medis yang menjelaskan mengenai garis besar perjalanan penyakit pasien dalam pelayanan di RSU dr. Abdoer Rahem.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pembuatan resume atau_{ringkasan penyakit} KEBIJAKAN 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan RekamMedis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997

3.

SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR 1. Setelah dokter memberikan advice bahwa pasien sudah diperbolehkanpulang, maka petugas rekam medis ruangan memberikan berkas rekam medis kepada Dokter yang merawat untuk mengisi resume medis. 2. Dokter yang merawat mengisi resume medis secara singkat menjelaskan

informasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan dengan penyakitnya. Diagnosa serta terapi yang telah diberikan, hasil terapi serta keadaan pasien waktu dipulangkan.

3. Pada akhir resume, dokter harus mencantumkan tanda tangan dan nama terang.

4. Dokter supervisor harus mengetahui dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang.

5. Resume medis di buat rangkap 3 (tiga) :

- Lembar 1 sebagai arsip tetap di berkas rekam medis - Lembar 2 diberikan pasien digunakan untuk control - Lembar 3 dikirimkan ke RS atau Dokter yang merujuk UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik, SMF, Komite Medik

(36)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERMINTAAN OTOPSI

ATAU DIAGNOSA PATOLOGI

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Permintaan otopsi / diagnosa patologi adalah tata cara yang diperlukan untuk mengajukan permohonan otopsi maupun diagnosa patologi.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan otopsi atau_{diagnosa patologi} KEBIJAKAN

1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record

2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997

3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR

1. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengajukan permohonan otopsi / diagnosa patologi di instalasi patologi Kedokteran Kehakiman.

2. Petugas IKK meneruskan ke dokter, kemudian mengisi formulir permohonan otopsi / diagnosa patologi yang sudah disediakan di IKK dan menanda tangani.

3. Petugas IKK mencatat nama pasien, nomor rekam medis, nomor surat permohonan otopsi / diagnosa patologi dalam buku registrasi otopsi/diagnosa patologi.

4. Petugas IKK mengirim hasil otopsi ke Bagian Sekretariat.

5. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengambil di Bagian Sekretariat.

(37)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIK

( INFORMED CONSENT )

NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN

Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent ) atu ijin dari seseorang ( pasien / keluarganya ) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan ( voluntary ) tentang tindakan sesudah mebdapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.

TUJUAN Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk mengaturkeserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan dokter dan pasien. KEBIJAKAN SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor :445/1099.1/431.604/2010 tentang Persetujuan da Penolakan tindakan

Kedokteran di Rumah Sakit Umum dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR Secara etis pasien harus mengetahui apa yang akan dilakukan terhadapnya,selain itu pasien juga mempunyai hak untuk menerima informasi yang sejelas jelasnya mengenai pelayanan kesehatan yang akan diterima.

Dari sudut pandang Dokter mapun tim medik, adalah merupakan kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik baiknya pada penderita. Dokter juga membutuhkan suatu perlindungan hukum bila terjdi sesuatu akibat yang tidak diinginkan pada penderita, dimana dokter tersebut telah berusaha memberikan pelayanan kesehatan semaksimal mungkin. Dari sudut kedua kepentingan tersebut diatas, adalah merupakan suatu keharusan untuk dibuat” Surat Persetujuan Tindakan Medik “

1. Setiap Tindakan Medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

2. Tindakan Medik yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak diperlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan. 3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada no.1 diberikan setelah pasien

mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang ditimbulkannya.

4. Cara penyampaian isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien.

5. Informasi diberikan secara lisan dengan jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.

6. Dalam hal sebagaimana dimaksud no.5 dokter dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut pada keluarga terdekat pasien.

7. Surat Persetujuan Tindakan Medik harus dibaca dan ditanda tangani oleh setiap pasien yang akan dilakukan tindakan medic / operasi di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

8. Dokter yang melakukan tindakan, berkewajiban untuk memberikan informasi sejelas jelasnya baik diminta maupun tidak diminta tentang penyakit dan tindakan medik yang bersifat teurapeutik maupun diagnostic, terutama pada tindakan operasi dan tindakan lain yang bersifat invasive

(38)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIK

( INFORMED CONSENT )

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR 9. Bila dokter yang melakukan tindakan medik tidak memungkinkan untukmemberi informasi maka penyampain informasi dapat dilakukan oleh dokter yang merawat atau petugas kesehatan yang ditunjuk oleh yang berwenang / dokter yang melakukan tindakan. Dalam hal ini yang bertanggung jawab tetap adalah dokter yang melakukan tindakan. 10. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak

invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat, dengan sepengatahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab. 10.1. Macam tindakan yang disampaikan adalah :

- Tujuan dilakukannya tindakan medik - Tata cara tindakan medik yang dilakukan

- Resiko yang akan dihadapi (keuntungan dan kerugian)

- Alternatif tindakan medik lain bila ada resikonya masing masing - Prognosa bila tindakan tersebut dilakukan utau tidak dilakukan - Bila penderita menolak tindakan yang akan dilakukan maka

penderita wajib menanda tangani surat penolakan.

Jika penjelasa ini diperkirakan dapat memperburuk keadaan penderita maka dokter dapat menahan sebagian atau penjelasan yang dimaksud.

10.2. Informasi diberikan kepada :

10.2.1. Pasien sendiri kecuali bila keluarga pasien menolak demi kepentingan pasien

10.2.2. Keluarga terdekat penderita/wali yang bertanggung jawab, bila penderita :

a. Tidak sadar

b. Anak yang belum dewasa

c. Orang dewasa yang berada dibawah pengampunan 11. Petugas kesehatan yang ditunjuk berkewajiban mempersiapkan dan

melancarkan pemberian persetujuan / penolakan tindakan medik diatas. 12. Dalam hal tindakan medik yang tidak bersifat invasif, cukup dapat

diminta persetujuan secara lisan.

13. Didalam penanda tanganan Surat Persetujuan Tindakan Medik dibutuhkan saksi dari pihak pasien dan Rumah Sakit, bila tidak didapatkan saksi dari pihak pasien minimal harus ada saksi dari Rumah Sakit.

14. Yang berhak menanda tangani surat persetujuan/penolakan adalah : 14.1. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat

mental

14.2. Pasien yang dimaksud adalah yang telah berumur 21 tahun atau telah menikah

14.3. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curalete) persetujuan diberikan oleh wali/curator

(39)

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIK

( INFORMED CONSENT )

NIP.19630210 199011 1 001 PROSEDUR

14.4. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali dan atau orang/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau semang (guardian)

14.5. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator

15. Nama penanda tangan dari pihak pasien harus sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu indentitas lain.

16. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi atau pengangkatan organ.

17. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.

18. Setelah perluasan operasi sebagaimana dimaksud no.18 dilakukan dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga. 19. Pada pasien tidak sadar / pingsan serta didampingi oleh keluarga

terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medic segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.

20. Tanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan persetujuan tindakan medik berada pada dokter yang melakukan.