REKAM MEDIS
drg. Heksika Suryanti & Endang Prihatin Dwi Kuryantini, A.Md.K.G Pugungraharjo Kec.Sekampung Udik, No.telp : 085669624624
No Rekam Medis REKAM MEDIK GIGI
Nama :………. TTL :……….
Umur :………… Th/Bln/Hr Jenis Kelamin : ………
Alamat :………... Pekerjaan :………...
DATA MEDIK UMUM
Penyakit Jantung / HT: tidak ada / ada Diabetes : tidak ada / ada Haemophilia : tidak ada / ada Hepatitis : tidak ada / ada Alergi obat : tidak ada / ada Alergi makanan: Tidak ada / ada Gastritis : tidak ada / ada Penyakit lainnya : tidak ada / ada
ODONTOGRAM
Keterangan :
REKAM MEDIS
drg. Heksika Suryanti & Endang Prihatin Dwi Kuryantini, A.Md.K.G Pugungraharjo Kec.Sekampung Udik, No.telp : 085669624624
No Rekam Medis REKAM MEDIK GIGI
Nama :………. TTL :……….
Umur :………… Th/Bln/Hr Jenis Kelamin : ………
Alamat :………... Pekerjaan :………...
DATA MEDIK UMUM
Penyakit Jantung / HT: tidak ada / ada Diabetes : tidak ada / ada Haemophilia : tidak ada / ada Hepatitis : tidak ada / ada Alergi obat : tidak ada / ada Alergi makanan: Tidak ada / ada Gastritis : tidak ada / ada Penyakit lainnya : tidak ada / ada
ODONTOGRAM
Keterangan :
LEMBAR TINDAKAN
TANGGAL GIGI DIAGNOSA PERAWATAN OBAT
LEMBAR TINDAKAN
TANGGAL GIGI DIAGNOSA PERAWATAN OBAT