Makalah
SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK
OLEH :
SITI KHADIJA PRATIWI
P00312014034
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan–Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Informasi Kesehatan. Tujuan lain dari penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan akademis serta meningkatkan rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.
Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi manfaat kepada semua pihak. Terima kasih.
Kendari, September 2017
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...i DAFTAR ISI...ii BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...1 B. Rumusan Masalah...3 C. Tujuan...3 BAB II PEMBAHASAN
A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit...4 B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas...6 C. Sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta (BPS)...7 BAB III PENUTUP
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan.
beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan, catatan tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui data rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
B. Latar Belakang
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit? 2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas? 3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek
Swasta (BPS)? C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.
2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta (BPS).
BAB II PEMBAHASAN
A. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit
kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi: alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.
melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi
B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas
Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.
meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain: Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien dan petugas puskesmas; Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan saksi dari keluarga pasien, atau petugas puskesmas.
C. Sistem Pengumpulan Data dan Rekam Medik Bidan Praktik Swasta (BPS) Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.
persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian dan surat rujukan. BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku rencana kerja tahunan.
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
4. Pembiayaan 5. Statistik kesehatan
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik dirumah sakit, puskesmas maupun bidan praktek swasta (BPS) adalah sebagai berikut : meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai sistem pengumpulan data rekam medis. Serta bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk perbandingan dalam meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.
DAFTAR PUSTAKA
Azwar Azrul.1996. Pengantar Administrasi Kebidanan.Bina Rupa Aksara: Jakarta.
Depkes RI.2003. Konsep Asuhan Kebidanan.Tridasi Printer: Jakarta.
Fisbacht, FT.1991. Documenting Care, Communication the Nursing Process and Documentation Standard, F.A. Davis Company: Philadelphia.
Iyer, WP. Camp, NH.2005. Nursing Documentation: a Nursing Process Approach, Third edition, Alih Bahasa Sari Kurnianingsih, Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC: Jakarta.
Mufdlillah, Nawangsih UH., Sarwinanti.2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan”, Untuk Kalangan Sendiri Edisi 1. AKBID ‘Aisyiyah: Yogyakarta.
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2001.50 tahun Ikatan Bidan Indonesia Menyangsang Masa Depan.Jakarta.
Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan Manajemen Asuhan Kebidanan”. PPKC: Jakarta.
Varney, H.1997. Varneys Midwifery, Third Edition.UK: Jones & Barlett Publishers International.
