No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 1/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001 PENGERTIAN
Rekam Medis adalah catatan tertulis tentang segala sesuatu dari seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, baik sebagai rawat jalan maupun rawat inap
TUJUAN
1. Menjamin Mutu Pelayanan
Pengisian Rekam Medis yang benar, lengkap dan jelas mendorong dokter untuk :
- Memeriksa lebih teliti dan berfikir lebih sistematik
- Mengambil keputusan diagnostik maupun terapi dengan cermat 2. Menjamin Mutu Pendidipkan
3. Menjamin Mutu Penelitian
KEBIJAKAN 1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 983/Menkes/SK/XI/92 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum
3. Peraturan Menkes RI no : 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis Umum
4. Pearturan Menkes RI nomor : 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan tindakan Medis
5. Rapat rapat Instalasi Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo PROSEDUR Rekam medis harus ditulis dengan jelas. Bila terjadi kesalahan tidak bolehditutup/dihapus (dengan tip-ek, penghapus atau sejenisnya). Kesalahan
tersebut dicoret dengan satu garis (masih terbaca) kemudian diperbaiki. Perbaikan tersebut diberi paraf dan nama terang.
Ruang lingkup
1. Petugas yang harus mengisi 2. Cara pengisian :
1. Petugas yang harus mengisi : 1.1 Petugas penerima pasien
Mengisi lembar masuk dan keluar rumah sakit 1.2 Dokter muda
Melengkapi data identifikasi dan anamneses pasien pada saat pasien masuk pertama ke rumah sakit
1.3 Dokter Ruangan
- Mengisi Ringkasan Keluar Resume - Lembar Dokter
- Sebab kematian 1.4 Perawat / Bidan
- Asuhan keperawatan
- Kolom laporan perawat / bidan - Lembar penempelan hasil - Lembar grafik / kurva
1.5 Petugas rehabilitasi medis, farmasi, radiologi, laboratorium, - Menjawab permintaan konsul
2. cara pengisian sampul / Map RM 2.1 Nomor RM
2.1.1 Sistem/cara penomoran yang dianut adalah unit numbering system. Setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor RM Rumah Sakit untuk seumur hidupny, selama dirawat dirumah sakit tersebut, dan tetap untuk dipakai stiap masa rawa inap di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 2/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
2.2 Nama Pasien
Nama pasien adalah nama lengkap penderita itu sendiri. Nama itu sedapat mungkin sesuai dengan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu pengenal lainnnya.
2.3 Kelamin
Laki – laki atau wanita 2.4 Umur
Umur pasien dalam tahun. Sesuai dengan KTP atau kart pengenal lain.
2.5 Tanggal Lahir
Tanggal berapa pasien dilahirkan. Kalau perlu lihatlah akte kelhirannya atau kartu pengenal lainnnya.
2,6 Tempat Lahir
Tempat dimana pasien dilahirkan 2.7 Alamat Domisili
Alamat dimana pasien bertepat tinggal 2.8 Status perkawinan
Diisi dengan belum kawinkawin/janda/duda 2.9 Agama
Sudah jelas 2.10 Suku
Diisi dengan suku asal penderita, misany : Jawa, Madura, Bali, Cina, Arab dll. Apabila perkawinan campuran, diisi dengan suku ayahnya.
2.11 Bangsa Sudah jelas 2.12 Agama
Sudah jelas 2.13 Pekerjaan
Isilah dengan pekerjaanjabatan utama penderita, misalnya : pelajar/mahasiswa, guru/dosen dsb. Untuk ibu rumah tangga diisi dengan “rumah tangga” jangan diisi dengan “tidak bekerja” karena istilah tidak bekerja dipakai unutk pengangguran. Untuk anak dalam asuhan ditulis “belum bekerja” 2.14 Nama ayah/ibu/suami/istri Sudah jelas 2.15 Alamat ayah/ibu/suami/istri Sudah jelas 2.16 No. ASKES/ASURANSI
Tulias nomor salah satu dari pernyataan tersebut. Coret yang tidak perlu
2.17 Nama penanggung jawab Sudah jelas
2.18 Alamat penanggung jawab Sudah jelas
2.19 Dikirim oleh dokter / rumah sakit
Diisi dengan nama dokter/rumah sakit yang merujuk 2.20 Alamat dokter / rumah sakit
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 3/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
2.21 Dengan diagnosis
Diagnosis ditulis seperti yng ditulis pada surat rujukan. 2.22 Masuk rumah sakit : tanggal & jam
Diisi tanggal & jam waktu pasien mulai masuk rumah sakit untuk dirawat
2.23 Di SMF / ruangan
Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
2.24 Kelas
Disi kelas perawatan pasien. 2.25 Dipindahkan tanggal & jam
Diisi tanggal dan jam berapa pasien dipindahkan ke ruanga lain di RSU dr. Abdoer Rahem.
2.26 Ke SMF/ruangan
Diisi dengan nama SMF/ruangan dmana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem.
2.27 Kelas
Diisi dengan kelas perawatan pasien di SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem.
2.28 Keluar rumah sakit : tanggal & jam
Diisi dengan tanggal dan jam berapa pasien keluar dari RSU dr. Abdoer Rahem.
2.29 Dari SMF/Ruangan
Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dirawat sewaktu keluar dari RSU d. Abdoer Rahem.
2.30 Kelas
Diisi dengan kelas perawatan pasien sebelum keluar dari RSU d. Abdoer Rahem.
2.31 Prosedur masuk rumah sakit melalui. Sudah jelas
2.32 Cara masuk rumah sakit
Disi dengan cara pasien masuk rumah sakit. 2.33 Lama perawatan
Disi dengan jumlah hari perawatan. Berapa lama pasien dirawat. Perhitungn hari perawatan : apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung, apabila hari masuk dan hari keluar pada hari yang sama maka dihitung 1 (satu) hari.
2.34 Diagnosa masuk rumah sakit
Diisi dengan diagnosis yang ditulis oleh dokter pada surat permintaan MRS.
2.35 Allergi terhadap
Tanda bahaya ditulis dengan spidol merah yang jelas pada sampul depan kanan atas RM. Jenis bahaya yang ada misalnya : alergi obat, haemophili.
2.36 Dokter yang merawat
Diisi dengan nama dokter ruangan yang merawat pasien. Apabila terjadi pergantian dokter ruangan yang mengganti juga ditulis dibelakang nama dokter yang diganti, dengan memberi tanda garis miring (/) dibelakang nama dokter yang digati.
2.37 Dokter supervisor
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 4/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
2.38 Dokter Operator
Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan operasi. 2.39 Dokter anestesi
Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan pembiusan. 2.40 Diagnosa utama
Diagnose utama adalah penyakit atau penyakit yag menimbulkan komplikasi yang menyebabkan penderita dirawat. Diagnosa utama itu didapatkan degan pemeriksaan klinis, laboratorium, rongten dll. Yang merupakan diagnosis akhir. Dalam diagnosis utama itu termasuk juga diagnosis pasca bedah. Isilah pula nomor kode penyakit sesuai dengan ICD-10.
2.41 Sebab kekerasan/kecelakaankeracunan
Isilah dengan penyebab kekerasankecelakaankeracunan : coret yang tidak perlu. Isil nomor kode ICD-10 kode external cause ……..
2.42 Komplikasi
Isi dengan penyakit yang merupakan komplikasi ini yag mengakibatkan pasien MRS. Isilah pula nomor kode ICD-10.
2.43 Sekunder
Isi dengan penyakit – penyakit lain yag juga diderita oleh penderita tersebut yang tidak ada hubungannya dengan penyakit yang menjadi diagnosis utama. Apabila terdapat beberapa penyakit, mulailah dengan penyakit yang paling berat. Dapat terjadi bahwa penyakit sekunder pada satu SMF lain. Hal ini tidak menjadi soal karena dalam Kartu Indek Penyakit semua penyakit aka dimasukkan, apabila itu penyakit utama atau sekunder. Isi nomor kode ICD-10 tsb. 2.44 Diagnosis patologi
Isi dengan hasil pemeriksaan mikroskopik (diagnosis patologi) penyakit itu. Dalam hal neoplasma, isi nomor kode morfologi M dari ICD-10. Diagnosis patologi yag berasal dari otopsi harus dicantumkan paling lama 72 jam. Rekam medis dilengkapi paling lama satu bulan setelah kematian.
2.45 Jenis operasi
Isi dengan jenis operasi yag dikerjakan sesuai dengan ICOPIM (international Classification of Opertion and Prosedure in Medicine).
2.46 Tanggal dan jam mulai Sudah jelas
2.47 Lama operasi Sudah jelas
2.48 Jenis pertolongan persalinan Sudah jelas
2.49 Tanggal dan jam mulai Sudah jelas
2.50 Lama persalinan Sudah jelas 2.51 Keadaan bayi
Isi dengan apgar”s score 1 menit dan 5 menit setelah bayi lahir.
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 5/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
2.52 Keadaan penderita waktu masuk RS 2.52.1 status penampilan : 1. Baik 2. Cukup 3. Lemah 4. Jelek 5. jelek sekali
- isi sesuai dengan criteria yang dipakai pada masing masing SMF
- Beri tanda (0) pada angka yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut atau menulis.
Ditempat kosong yang tersedia 9…) untuk yag tidak tertera dalam pernyataan tersebut.
1. Tersebut atau dengan menulis ditempat kosong yang tersedia (…) untuk yang tidak tertera dalam pernyataan tersebut.
2.52.2 status penyakit :
ialah tingkat penyakitnya : 1. Ringan
2. Berat 3. Berat sekali
2.53 Keadaan penderita waktu keluar RS
2.53.1 Status penampilan ……sudah jelas 2.53.2 Status penyakit ………..sudah jelas 2.54 Cara keluar rumah sakit
Sudah jelas
2.55 Meninggal tanggal dan jam
Diisi dengan tanggal dan jam penderita meninggal 2.56 Sebab kematian
1. Penyakit 5. Perawatan 2. Bersalin 6, kecelakaan 3. Penyuit operasi 7. Pembunuhan 4. Penyulit pengobatan 8. Bunuh diri
Berilah tanda lingkaran (0) pada angka yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut. Bila sebab kemamtian tidak/belum jelas sebaiknya diisi bersama dokter pengawas atau kepala seksinya (lihat system dan procedure)
2.57 Tanda tangan dokter yang merawat Sudah jelas.
3. Lebar/surat persetujuan tindakan khusus., anesthesia dan pembedahan, surat pernyataan pulang paksa.
3.1 Dokter operator yang melakukan tindakan khusu / anesthesia pembedahan harus memberikan penjelasan kepada penderita/keluarga.
3.2 Formulir tersebut harus ditanda tangani dan diberi nama terang dari yang memberi pernyataan (pasien/keluarganya) dan dokter yang bertanggung jawab serta saksi.
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 6/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
4. Lembar sebab kematian
4.1 cara pengisian sesuai dengan petunjuk pelaksanaan (juklak) yang tercantum dalam formulir surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian.
4.2 Laporan ini harus ditanda tangani dan diberi nama terang dokter yang memberi keterangan sebab kematian dan dokter pengawasnya.
5. Lembar untuk penempelan surat – surat (surat permintaan masuk RS, surat rujukan dll)
Surat surat misalnya : surat permintaan MRS, surat rujukan dll. Ditempelkan pada lembar ini. Cara penempelannya : dimulai dari bawah ke atas secara berurutan, sesuai dengan taggalnya.
6. Lembar daftar masalah
Hanya diisi oleh dokter dari SFM yang telah melaksanakan POMR. 7. Cara pengisian lembar formulir RM SMF
7.1 lembar formulir RM tidak seragam, disesuaikan kebutuhan 7.2 Pada dasarnya terdiri dari :
7.3 Susunan dan cara pengisiannya diserahkan kepada mamsing – masing SMF
8. Lembar catatan harian dokter
8.1 lembar catatan harian dokter ini berisi perjalanan/pengembangan penykit penderita, harus setiap hari, harus ditulis tanggal, jam, nama terang dan parap dokter. 8.2 Pengisian harus disesuaikan dengan POMR (Problem Orented Medical Record) meliputi SOAP (sobjective Objective, Assessment, Plan)
9. Lembar instruksi dokter dan laporan perawatn/bidan
9.1 Instruksi/perintah dokter harus tertulis, ditulis tanggal dan jam waktu memberikan instruksi, parap dan nama terang dokter memberikan instruksi tersebut.
9.2 Dalam keadaan mendesak instruksi/perintah dokter dapat diberikan secara lisan atau lewat telepon, harus ditanda tangani/parap dan nama terang dokternya pada kunjungan berikutnya, yag menunjukkan bahwa dokter tersebut benar – benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
9.3 Perawat/bidan yang menerima instruksi dokter, mencatat semual laporan tentang pelaksanaan instruksi dokter tersebut, mencatat instruksi dokter melalui telepon atau secara lisan, mencatat tanggal dan jam kejadian, memberi parap dan nama terang perawat/bidan tersebut : mencatat waktu pemberian laporan kepada dokter.
10. Lembar untuk hasil pemeriksaan laboratorium
10.1 laporan hasil pemeriksaan yang asli harus ditempelkan pada lembarang ini
10.2 cara penempelan : dimulai dari bawah keatas, secara berurutan sesuai dengan tanggalnya.
11. Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan endoskopi, patologi anatomi, sitologi dan hasil otopsi.
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 7/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
12. Lembar untuk laporan elektrokardiogram
12.1 lapora / hasi elektrokardiogram ditempelkan pada tempat yang telah tersedia.
12.2 Dalam laporan harus tercantum tanda tangan dan nama terang ahli kardiologi.
13. lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan radiologi ultrasonografi, dll.
14. lembar konsultan
14.1 Perlu diperhatikan bahwa pada setiap konsul, harus diberi ikhtisar klinik singkat dan konsu yang diminta oleh dokter yang merawat penderita, ditulis tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang dokter.
14.2 jawaban konsul harus secepat mungkin, ditulis dalam lembar ini dan dicantumkan juga tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang dokter konsultan.
15. Lembar control istimewa
15.1 lembar ini digunakan untuk mencatat hasil – hasil pengamat tentang keadaan penderita, misalnya suhu badan, tensi, pernafasan, pemberian cairan peros/parenteral, diurese, muntah, defekasi, kesadaran dll secara ketat.
15.2 dalam lembar ini juga tercantu diagnosis penderita, rencana pemberian cairan, instruksi dokter waktu pengamat/control dilakukan dan keterangan lainnya. 16. Lembar grafik/ kurva (curve lijst)
Lembar grafik ini memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu badan, denyut nadi, tekannan darah/tensi pernafasan, juga dicatat data tentang jumlah urine, banyaknya/frekwensi/macamnya defekasi, banyak/frekeusinya muntah, jumlah cairan drain yang keluar, tinggi/berat badan dan catatan lainnya.
17. lembar Resume (Disharge Summary)
Resume ini harus singkat dan hanya menjelaskan informasi-informasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan dengan penyakit penderita. Diagnosis serta terapi yang telah diberikan, hasil terapi serta keadaanpenderita waktu dipulangkan. Serta harus ditulis segera setelah penderita keluar rumah sakit / pulang.
18. Urutan susunan lembaran formulir diijinkan rekam medis di penyimpanan permanen pada sub bagian rekam medis rumah sakit/SMF
Untuk penyimpanan permanen, pengelompokan informasi itu kedalam 3 (tiga) seksi yaitu :
18.1 identifikasi / social 18.2 Medis
18.3 Perawatan
Didalam masing – masing seksi, informasi disusun secara kronologis.
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen 445/1217.1/431.604/2010 No.Revisi 0 Halaman 8/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 1-11-2010 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
PROSEDUR
Dokumentasi 1. RM Dasar
RM1 lembar masuk dan keluar Rumah Sakit RM2 Anamnese
RM3 Check list status pasien RM4 Ringkasan keluar (resume) RM5 Lembar Pernyataan
Surat pernyataan kelas perawatan & Surat persetujuan pembedahan / pembiusan
RM6 Surat Persetujuan Tindakan Invasif RM7 Lembar Dokter
RM8 Lembar Pengkajian Keperawatan RM9 Lembar catatan perkembangan RM10 Lembar laporan perawat / bidan RM11 Lembar observasi klien
RM12 Lembar grafik suhu nadi RM13 Lembar resume keperawatan RM14 Lembar sebab – sebab kematian 2. RM Tambahan
2.13 Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan laboratorium 2.14 Lembar untuk laporan elektrokardiogram
2.15 Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan radiologi, ultrasonografi, dll
2.16 Lembar konsultasi 2.17 Lembar Operasi 2.18 Lembar Anesthesi