A. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 ◦C Pernafasan : 23 x/menit Nadi : 74 x/menit 2. Wajah
a) Oedema : Tidak ada b) Conjunctiva : Merah muda c) Sklera : Putih
3. Leher
a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
4. Payudara
a) Bentuk : Normal
b) Massa : Tidak ada
c) Kondisi putting : Kedua putting
d) Retraksi/ dimpling : Tidak ada retraksi/dimpling e) Masalah lain : Tidak ada
5. Abdomen
a) Bekas luka operasi : Tidak ada
b) Bentuk : Bulat oval
c) Gerakan janin : Ada Palpasi abdomen
a) TFU
30 cm (Mc Donal Technique) b) Leopold I
Pada bagian fundus teraba bagian bulat, tidak melenting (Bokong)
c) Leopold II
Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian ada tahanan dan memanjang (puka) dan bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian terkecil (ekstremitas)
d) Leopold III
Pada bagian terendah teraba keras, bulat, tidak melenting karena sudah masuk PAP (kepala)
e) Leopold IV
Divergen kedua jari-jari tangan peeriksa tidak bertemu, maka bagian terendah janin sudah memasuki pintu atas panggul (PAP)
f) Perlimaan : 2/5 Auskultasi abdomen
DJJ : 140 x/menit; regular HIS : 3x10’40’’, Kuat 6. Tangan dan Kaki
Tangan
a) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada
b) Oedema : Tidak ada
c) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada
d) Masalah lain : Tidak ada
Kaki
a) Oedema : Tidak ada
b) Varises : Tidak ada
c) Masalah lain : Tidak ada
7. Pemeriksan Dalam a) Vulva/Vagina
1) Luka parut : Tidak ada 2) Tanda-tanda inflamasi : Tidak ada 3) Varises : Tidak ada
4) Oedema : Tidak ada
5) Condiloma : Tidak ada
b) Portio : Lunak
c) Pembukaan : 5 cm
d) Ketuban : Utuh e) Presentasi : Kepala
f) Posisi (denominator) : UUK kanan depan
g) Molase : Tidak ada
h) Penurunan kepala : Hodge III, Stasion 0 i) Bagian yang menumbung : Tidak ada
III. Analisa
G1P0A0 Parturient aterm kala I fase aktif presentasi kepala, Janin tunggal, hidup, intrauterine
IV. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa keadaan umum ibu baik TD: 110/80 mmHg, N: 74 x/menit, S: 36,5 ◦C, R: 23 x/menit dan memberitahu hasil pemeriksaan dalam yaitu Ø 5 cm. ibu dan keluarga mengetahui hasil pemerisaan
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit. Ibu melakukan tarik nafas panjang sesuai yang di ajarkan ketika ada mules. Ibu mengerti dan mampu melakukannya yang telah di ajarakan oleh bidan
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat nanti waktunya bersalin. Ibu bersedia untuk makan dan makan dengan biskuit 2 keping, teh manis ± 1 gelas, air mineral ± 2 gelas
4. Meminta suami atau salah satu keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan harus menggunakan masker dan menjaga jarak. Suami bersedia menemani istrinya dengan mengikuti protocol kesehatan 5. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan kapan ibu harus meneran.
Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai yang diajarkan
6. Menyiapkan perlengkapan bayi, pakaian ibu, dan alat / Partus set. Telah disediakan di troli deket dengan ibu
7. Memberikan dukungan moral dan spiritual. Membimbing ibu mengucapkan istigfar dan mengajak untuk berdzikir “ Allahumma yasir wala tuasir yaa lathif” supaya persalinannya diberikan kemudahan dan kelancaran. Ibu bersedia dan mampu melakukannya
KALA II ( Jam : 01.00 WIB ) I. Data Subjektif
Ibu mengatakan mules-mules yang semakin sering semakin kuat dan merasa seperti ingin BAB
II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis 1. Abdomen
a) HIS : 5 x 10’50”
b) Kandung Kemih : Kosong
c) Perlimaan : 0/5
d) DJJ : 148 x/menit, Reguler 2. Pemeriksan Dalam
a) Portio : Tidak teraba
b) Pembukaan : 10 cm
c) Ketuban : Pecah spontan pada pukul 01.00 WIB warna jernih, bau khas normal
d) Presentasi : Kepala
e) Posisi (denominator) : UUK kanan depan
f) Molase : Tidak ada
g) Penurunan kepala : Hodge IV Stasion +1 (bagian terendah janin berada sejajar dengan pintu atas panggul melalui ujung os.cocygis)
h) Bagian yang menumbung : Tidak ada III. Analisa
G1P0A0 Parturient aterm kala II intrauterine, Keadaan umum ibu baik IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan sudah lengkap. Ibu mengerti dan memahami serta bersedia bekerjasama melakukan asuhan yang diberikan
2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri).
Sudah dilakukan menggunakan APD level I
3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk. Ibu sudah berbaring dengan posisi bersalin setengah duduk, dagu di tempelkan ke dada, mata ibu membuka dan melihat kea rah perut, kedua paha ditarik menggunakan tangan diselipkan diantara pada dan kaki kearah dada ibu pada saat mules dan ingin meneran
4. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu eneran dengan baik dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum). Ibu sudah mampu meneran dengan baik sehingga sedikit demi sedikit kepala bayi berada di perineum
5. Mengecek DJJ setiap selesai his. Sudah dilakukan observasi setiap hisnya hilang
6. Melakukan persalinan dengan asuhan persalinan normal, ibu merasa ingin BAB dan meneran, Melakukan support perineum yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar memegang kepela bayi secara biparietal, menggerakkan kea rah bawah kemudian ke atas, lalu melahirkan seluruh badan bayi (sanggah susur). Lahir jam 01.20 wib bayi lahir spontan langsung menangis, Jk:
Laki-laki
7. Melakukan penilaian segera pada bayi baru lahir. Lahir bayi laki-laki, langsung menangis spontan, tonus otot baik, kulit kemerahan
KALA III (Jam : 01.21 WIB) I. Data Subjektif
Ibu mengeluh masih merasa mules dan merasa senang bayinya telah lahir II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis 1. Abdomen
a) Janin kedua : Tidak ada b) Kontraksi : Keras
c) TFU : 1 jari dibawah pusat d) Kandung Kemih : Kosong
2. Genitalia
a) Perdarahn : ± 100 cc 3. Tanda-tanda Pelepasan Plasenta
a) Uterus menjadi globuler : Ya b) Tali pusat memanjang : Ya c) Adanya semburan darah : Ya III. Analisa
P1A0 Parturient kala III
IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Ibu mengetahui dan bersedia bekerjasama dengan baik sesuai asuhan yang diberikan
2. Memastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik. Ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
4. Menyuntikan oksitosin agar rahim ibu berkontraksi. Ibu memahami dan oksitosin telah di suntikan 10 IU secara IM di 1/3 bagian paha luar ibu 5. Memindahkan klem hingga berjarak 5-6 cm dari vulva. Sudah
terlaksana
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan, lengkap pukul 01.30 WIB
7. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik. Sudah terlaksana 8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap
9. Melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat. Tali pusat telah di ikat menggunakan umbilical klem dan dilakukan pemotongan pada talipusat
10. Melakukan IMD yaitu dengan cara meletakan bayi pada dada ibu dan menghangatkan bayi dengan cara menutupi dengan kain kering dan topi bayi. Inisiasi Menyusu Dini dilakukan hanya 20 menit pertama karena bayi langsung dibawa ke ruangan untuk dilakukan asuhan
KALA IV ( Jam : 01.30 WIB ) I. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang dan lega karena plasenta dan bayi sudah lahir II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda vital
a) Tekanan Darah: 110/70 mmHg b) Suhu : 36,5 °C
c) Pernafasan : 22 x/menit d) Nadi : 78 x/menit 2. Abdomen
a) Kontraksi : Baik
b) TFU : 2 jari dibawah pusat c) Kandung Kemih : Kosong
3. Genetalia
a) Perdarahan : ± 100 cc
b) Laserasi : Grade II (Mukosa vagina, kulit perineum dan otot perineum)
III. Analisa
P1 A0 Parturient kala IV dengan laserasi grade II
IV. Penatalaksanaan
1. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkinan laserasi, perdarahan ± 100 cc, terdapat laserasi grade II
2. Melakukan penjahitan luka laserasi, tidak menggunakan anastesi dengan teknik jelujur dan subkutikuler. Ibu mengetahuinya
3. Mengajarkan ibu, suami untuk masase uterus, agar uterus tetap berkontraksi. Ibu mengerti dan mampu melakukannya dengan mengusap perutnya secara pelan-pelan
4. Membersihkan ibu dengan DTT dan membantu ibu memakaikan pakaian besih. Ibu sudah di bersihan menggunakan air hangat, membantu ibu untuk menggunakan pampers, membantu ibu untuk mengganti pakaian dan ibu merasa nyaman
5. Memberikan rasa nyaman dan aman pada ibu dan bayinya. Ibu sudah dibersihkan dan merasa nyaman serta bayi sudah menggunakan pakaian dan bedong
6. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat dilarutkan dengan klorin 0,5%. Alat sudah di rendam dengan air klorin 0,5% selama 10 menit, di gosok dibersihkan menggunakan air mengalir, lalu di keringkan, terakhir masukan alat ke dalam tempat sterilkan alat
7. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai dan ibu memasuki saat pemantauan / pengawasan selama 2 jam pertamasetelah persalinan. Ibu dan keluarga mengetahui dan mengucapkan hamdalah atas selesainya proses persalinan
8. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya. Ibu dan keluarga mengucapkan terimakasih kembali atas bantuannya dalam proses persalinannya
9. Memberikan bayinya kepada ibu untuk disusui dan mengajarkan kepada ibu cara menyusui. Ibu merasa senang dan ibu mampu melakukan apa yang sudah diajarkan
10. Memberikan ibu makan nasi (karbohidrat), daging sapi, telur (protein) dan air mineral supaya ibu tidak lemas. Ibu langsung memakannya 11. Memberikan Th/:
a) Amoxicillin 500 mg (3x1) b) Asam mefenamat 500 mg (3x1) c) Fe 40 mcq (1x1)
Obat telah diterima oleh ibu dan akan di minum sesuai jamnya
12. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kiri/ kanan dan duduk. Ibu mengerti dan mampu melakukannya
13. Menganjurkan ibu untuk istirahat. Ibu mengerti dan melakukannya 14. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi setelah 2 jam setelah
persalinan. Ibu mengerti dan mampu melakukannya pada jam 03.30 WIB
15. Melakukan pemantauan kala IV. Pemantauan kala IV telah terlampir di partograf
16. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan SOAP.
Terdokumtasikan
17. Mengucapkan hamdalah J. Asuhan Kebidanan Masa Nifas
1. Asuhan Kebidanan Nifas 6 jam (KF 1) Hari/ Tanggal : Sabtu, 17 April 2021
Tempat Praktik : BPM Bidan Alis Latifah, Am. Keb Pengkaji : Feny Febriyanty
Waktu Pengkajian : 07.45 WIB
I. Data Subjektif