Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam pengkajian ini b. Riwayat Obstetri yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama c. Riwayat Persalinan
N
Komplikasi dalam kehamilan : Tidak ada Usia kehamilan : 37-38 minggu d. Pola Kehidupan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi a) Makan
Ibu selama 6 jam postpartum sudah makan dengan nasi (karbohidrat), ayam, telur ( protein), sayuran (serat). Tidak ada pantangan ataupun masalah
b) Minum
Ibu selama 6 jam post partum sudah minum 2 botol air kemasan 2. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan belum BAB dan ibu sudah BAK pada pukul 05.00 WIB
3. Pola Istirahat
a) Malam : ± 6 jam b) Siang : ± ½ jam 4. Personal Hygiene
a) Mandi : 2x/hari
b) Ganti pembalut : Ibu sudah 1x ganti pembalut setelah melahirkan
5. Pola Mobilisasi : Ibu sudah bisa jalan-jalan dan sudah bisa ke kamar mandi sendiri
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol, obat-obatan terlarang, merokok serta minum jamu-jamuan
e. Pemberian ASI
a) Frekuensi : 1 jam 3 kali b) Lamanya : 5-10 menit
c) Masalah : Tidak ada f. Rencana Penggunaan kontrasepsi
a) Waktu penggunaan kontrasepsi
Ibu mengatakan rencana waktu penggunaan kontrasepsi pada beres masa nifas
b) Jenis kontrasepsi yang akan dipakai
Ibu mengatakan berencana menggunakan KB IUD g. Tanda-tanda bahaya pasca salin
Dalam pemantauan ini ibu tidak terdapat tanda-tanda bahaya pasca persalinan seperti demam, kelelahan/sulit tidur, gangguan penglihatan, bengkak pada payudara, putting pecah-pecah, merasa kurang mampu merawat bayi, kesulitan menyusui, nyeri abdomen yang hebat, nyeri pada waktu BAK, cairan pervaginam yang berbau, konstipasi, hemoroid, kesedihan dan perdarahan.
II. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,0 C Pernafasan : 22 x/menit Nadi : 78 x/menit 2. Wajah
a) Oedema : Tidak ada
b) Konjunctiva : Merah muda c) Sklera : Putih
3. Leher
a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada 4. Payudara
a) Kebersihan : Bersih b) Bentuk : Simetris
c) Kondisi putting : Kedua puting menonjol kanan/kiri d) Retraksi/ dimpling : Tidak ada
e) Pengeluaran ASI : Sudah ada kanan/kiri f) Masalah lain : Tidak ada
5. Abdomen
a) Bekas luka operasi : Tidak ada
b) TFU : 2 jari dibawah pusat
c) Kontraksi : Ada
d) Kandung kemih : Kosong
e) Musculus Rectus Abdominis : 2 jari 6. Genetalia
a) Kebersihan : Bersih
b) Pengeluaran lochea : Normal, warna merah segar, jumlah ± 80 cc, bau khas amis (anyir)
c) Bekas jahitan perineum : Ada, kondisi luka laserasi masih basah
d) Masalah lain : Tidak ada 7. Anus
Hemoroid : Tidak ada
8. Kaki
a) Oedema : Tidak ada b) Varises : Tidak ada
c) Reflek Patella : Positif kanan kiri B. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium III. Analisa
P 1 A 0 Post partum spontan 6 Jam IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal
2. Mengajarkan ibu teknik menyusu yang baik dan benar dengan cara keluarkan ASI sedikit oleskan pada putting susu untuk melembabkan putting agar tidak lecet, kemudian tempelkan putting susu pada mulut bayi, apabila sudang kenyang bayi akan melepaskan sendiri. Lalu keluarkan kembali ASI sedikit dan oleskan pada putting susu. Ibu mengerti dan mampu melakukannya serta bayi dapat menyusu dengan kuat
3. Memberikan konseling pada ibu mengenai pola nutrisi supaya ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengandung protein tinggi, berserat seperti ikan, daging merah, sayuran yang berwarna hijau, buah-buahan dan lainnya supaya memperlancar proses pencernaan dan penyebuhan luka cepat membaik. Ibu mengerti dan mampu melakukannya sesuai anjuran yang dijelaskan bidan
4. Memberikan konseling mengenai perawatan luka. Mengajarkan ibu cara cebok yang baik dan benar yaitu dari depan ke belakang dan tidak dianjurkan cebok menggunakan air hangat, Mengganti pembalut minimal 3x sehari, dan jangan biarkan lembab dan basah. Ibu mengerti dan mampu melakukannya yang dijelaskan oleh bidan
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kiri, miring kanan dan berjalan. Ibu mengerti dan telah mampu melakukannya
6. Memberikan dukungan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif dan menganjurkan kepada ibu untuk selalu berfikir positif agar asi yang keluar banyak. Ibu mengerti yang telah dijelaskan oleh bidan 7. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya pada ibu nifas yaitu
perdarahan yang berlebihan, sakit kepala yang tak tertahan, sesak napas dan nyeri pada dada, nyeri dan bengkak pada betis. Ibu mengetahui tanda bahaya pada ibu nifas dan akan segera memeriksakannya ke tenaga kesehatan jika ada salah satu indikasi yang telah di sebutkan oleh bidan
8. Memberikan bimbingan do’a untuk ibu tentang darah haid dan nifas berada dalam Q.S Al-Baqarah: 222. ” Wa yas ’alunaka ’anilmahid, qul huwa azan fa’tazilunnisa ’a fil-mahidi wa la taqrabuhunna hatta yat-hurn, fa iza tatahharna fa’tuhunna min haisu amarakumullah, innallaha yuhibbutmutatahhirin” Artinya: ” Mereka bertanya kepadamu tentang haid. Katakanlah ” Haid itu adalh suatu kotoran”.
Oleh sebab itu hendaklah kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid janganlah kamu mendekati mereka, sebelum mereka suci.
Apabila mereka telah suci, maka campurilah ereka itu di tempat yang diperintahkan Allah kepadamu. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertaubat dan menyukai orang-orang-orang-orang yang mensucikan diri.”
9. Menjadwalkan kunjungan ulang selanjutnya untuk memeriksakan keadaan ibu dan bayinya pada 3 hari kedepan pada tanggal 20 April 2021. Ibu mengetahui kapan ibu harus kunjungan ulang
10. Memberitahu kepada ibu untuk datang melakukan pemeriksaan jika mengalami salah satu tanda baha nifas seperti pusing kepala yang berlebihan, perdarahan yang hebat, demam dan mengalami depresi. Ibu mengerti dan akan segera memeriksakan ke tenaga kesehatan jika mengalami tanda bahaya tersebut
11. Memberitahu ibu mengingat sekarang sedang terjadi pandemi untuk selalu menerapkan protokol 3M yaitu memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak. Ibu mengerti dan mampu melakukannya
12. Mencatat dan mendokumentasikan SOAP. Dokumentasi telah di catat pada laporan SOAP.
2. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 4 hari (KF II) Nama : Ny. T
Umur : 27 tahun
Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Rabu, 21 April 2021
Pengkaji : Feny Febriyanty
S O A P
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini, ibu pada malam hari kurang, personal hygienenya baik, pola eliminasi baik ibu sudah BAB 1x/sehari BAK 5-6x/sehari, ibu makan sehari 3x, ibu
mengatakan dapat merawat bayinya dibantu dengan suami dan keluarganya
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis 1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
a. Konjungtiva:
Merah muda b. Sklera:
Putih 3. Payudara
Pengeluaran ASI mulai banyak. Kedua putting menonjol
4. Abdomen
TFU pertengan sympisis, Kandung keih kosong 5. Kaki
Homan sign ka/ki(-), oedema dan varises tidak ada, refleks patella ka/ki (+)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya, misalnya bayi tidur ibupun ikut tidur
3. Memberikan leaflet dan menjelaskannya yang berisi tentang :
a. ASI eksklusif dan teknik menyusui yang benar
b. Perawatan payudara c. Gizi pada ibu nifas d. KB IUD
4. Memberitahukan tanda bahaya masa nifas dan menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan apabila ibu mengalami keluhan atau tanda bahaya masa nifas 5. Menanyakan pada ibu
apakah ada yang ingin ditanyakan
6. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan pada SOAP
laserasi sudah mulai mengering
3. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 22 hari (KF II) Nama : Ny. T
Umur : 27 tahun
Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Sabtu, 08 Mei 2021
Pengkaji : Feny Febriyanty
S O A P
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini, ibu baik ibu sudah BAB 1x/sehari BAK 5-6x/sehari, ibu makan sehari 3x
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis 1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
a. Konjungtiva:
Merah muda b. Sklera:
Putih 3. Payudara
Pengeluaran ASI banyak.
Kedua putting menonjol 4. Abdomen
TFU sudah tidak teraba, Kandung kemih kosong 5. Kaki
Oedema dan varises tidak ada, refleks patella ka/ki (+)
6. Genitalia
Bersih, lochea alba
P 1A 0
postpartum 22 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya, misalnya bayi tidur ibupun ikut tidur
3. Mengajak ibu untuk menggunakan KB 4. Menjelaskan kepada ibu
tentang KB IUD
5. Memberi support kepada ibu untuk selalu
memberikan ASI Eksklusif 6. Menanyakan pada ibu
apakah ada yang ingin ditanyakan
4. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 35 hari (KF III) Nama : Ny. T
Umur : 27 tahun
Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Selasa, 20 Mei 2021
Pengkaji : Feny Febriyanty
S O A P
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis 1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
a. Konjungtiva:
Merah muda b. Sklera:
Putih 3. Payudara
Pengeluaran ASI banyak.
Kedua putting menonjol 4. Abdomen
TFU sudah tidak teraba, Kandung kemih kosong 5. Kaki
Oedema dan varises tidak ada, refleks patella ka/ki (+)
6. Genitalia
Bersih, tidak ada cairan yang keluar
P 1A 0
postpartum 35 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Mengajak dan memastikan ibu untuk ber KB
3. Menjelaskan kepada ibu tentang KB IUD
4. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan
5. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 42 hari Nama : Ny. T
Umur : 27 tahun
Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Jumat, 28 Mei 2021
Pengkaji : Feny Febriyanty
S O A P
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Membantu untuk memasangkan KB IUD kepada Ny. T
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan USG 1 minggu setelah pemasangan IUD untuk mengetahui keadaan IUDnya. Ibu mengerti dan mampu melakukannya 4. Menanyakan pada ibu
apakah ada yang ingin ditanyakan