BAB III TINJAUAN KASUS. kehamilan yang di dapat dari buku KIA dan persyataan pasien

(1)

68

BAB III TINJAUAN KASUS

Sinopsis Kasus

Asuhan kebidanan kehamilan pada Ny. T. Berikut adalah ringkasan riwayat kehamilan yang di dapat dari buku KIA dan persyataan pasien

No Identitas Istri Suami

1. Nama Ny. T Tn. S

2. Usia 27 tahun 29 tahun

3. Pekerjaan Karyawan swasta Karyawan swasta

4. Pendidikan Terakhir SMA SMA

5. Agama Islam Islam

6 Alamat Jl. Cikutra Gg. Sukamulya RT.X RW.X Kel.

Cikutra Kota Bandung

7 No.Telp/Hp 0896935XXXXX

Ny. T merupakan hamil primigravida/kehamilan yang pertama dan Ny. T belum pernah mengalami keguguran. Ibu mengatakan selama kehamilannya pernah memeriksakan kehamilannya pada trimester pertama ke Puskesmas Padasuka 2 kali dan dilanjutkan memeriksakan kehamilannya di bidan praktek mandiri sebanyak 10 kali. Berikut merupakan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Ny. T selama kehamilannya di praktik mandiri bidan

Tabel 3.1

Catatan Pemeriksaan Kehamilan

Tanggal

Kunjungan

Tempat Keluhan Hasil Pemeriksaan

Penatalaksanaan Diagnosa

(2)

22-12-2020 PMB Bidan Alis

T.A.K TD: 101/79 mmHg, BB:

54 kg, TB:

158 cm, LILA: 24 cm, TFU: 1 jari diatas pusat, DJJ: 153 x/menit

Memberikan terapi vitamin, menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya, menganjurkan untuk test lab untuk persiapan persalinan, memberikan imunisasi TT1

G1P0 A0

Gravida 21-22 minggu

55 kg

Melakukan pemeriksaan Laboratorium

G1 P0 A0

Gravida 21-22 minggu 30-12-2020 PMB

Bidan Alis

56 kg

Menganjurkan untuk terus diminum vitamin yang telah diberikan, mengingatkan untuk kunjungan ulang

G1P0 A0

Gravida 22 minggu

Pegal- pegal

TD: 109/7 mmHg, BB:

58 kg, TFU 24 cm

Memberikan terapi obat Tablet Fe ,Calcifar, Body mekanik, menganjurkan untuk USG

G1P0 A0

60 kg, USG UK 29 minggu

Memberikan terapi obat, pola istirahat yang cukup

G1P0 A0

Gravida 29 minggu

60 kg, TFU 24 cm, DJJ:

143 x/menit, UK: 33-34 minggu

Konseling kehamilan, merencanakan tanggal 17 ibu untuk imunisasi TT ke 2

G1P0 A0

(3)

63 kg, TFU:

25 cm, DJJ:

Konseling kehamilan, memberikan vitamin calcifar, sudah melakukan imunisasi TT2

G1P0 A0

61,5 kg, TFU 27 cm, DJJ:

Konseling kehamilan, memberikan tambahan obat alinamin

G1P0 A0

Sumber: Buku KIA Ny. T

G. Asuhan Kebidanan Kehamilan Usia 36-37 minggu Hari/Tanggal : Kamis, 08-04-2021

Tempat Praktik : PMB Bidan Alis Latifah, Am.Keb Pengkaji : Feny Febriyanty

Waktu pengkajian : 15.00 WIB I. Data Subjektif

1. Keluhan Utama

Ibu mengatakan untuk kunjungan ulang Penggalian Riwayat Kesehatan

Riwayat Sosial Ekonomi

a. Status perkawinan : Menikah

b. Lama menikah : 1 tahun

c. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

d. Dukungan selama hamil : Baik

(4)

e. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah Tangga dan bekerja

f. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami g. Rencana tempat persalinan : PMB h. Rencana penolong persalinan : Bidan 2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, astma, alergi, anemia,epilepsi, kelainan mental, kelainan kongenital

3. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, astma, alergi, anemia, penyakit ginjal, psikosis postpartum

4. Riwayat Penyakit Menular Seksual

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual seperti AIDS, pengeluaran vagina yang abnormal, luka dan pembengkakan pada vagina, rasa nyeri pada saat berkemih, diare yang berkelanjutan lebih dari sebulan.

5. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi seperti

salpingektomi, pengobatan infertilitas, kehamilan ektopik, operasi

pada vagina, pelvik dan uterus

(5)

6. Riwayat Menstruasi

a. Usia Menstruasi : 14 tahun b. Siklus Menstruasi : 28 hari c. Lama dan jumlah darah : 7 hari

d. Rasa sakit pada saat menstruasi (dismenorhea) : Tidak ada 7. Riwayat Kontrasepsi

Ibu megatakan belum pernah menggunakan KB 8. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 26-07-20

b. TP : 02-05-21

c. TT : TT1 22-12-20

TT2 17-03-21 d. Gerakan janin pertama : 16 minggu

e. Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet FE 90 tablet , Calcifar 20 tablet sampai usia kehamilan trimester III

f. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus: Tidak ada 9. Riwayat Obstetri yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama 10. Pola Aktifitas Sehari-hari

a. Makan

Ibu mengakatan makan sehari 3x dengan nasi (karbohidrat), sayur

(serat), daging ayam (protein) dan tidak ada pantangan ataupun

masalah. Ibu mampu menghabiskan 1 porsi dalam 1 kali makan

(6)

b. Minum

Ibu mengatakan minum sehari 2 liter per hari dengan air putih, minum susu ± 1 gelas dan tidak ada pantangan ataupun masalah c. Eliminasi

Ibu mengatakan 7-8x BAK, BAB 1x sehari dan tidak ada masalah d. Istirahat/tidur

Ibu mengatakan tidur cukup pada malam hari ± 7 jam dan ibu jarang tidur siang

e. Olahraga

Ibu mengatakan jarang melakukan olahraga 11. Tanda-tanda Bahaya Kehamilan

Tidak ada ada tanda bahaya dalam kehamilan seperti janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan sebelumnya, bengkak kaki, tangan, wajah, atau sakit kepala disertai kejang, demam tinggi, air ketuban keluar sebelum waktunya, dan pendarahan

12. Pengkajian Spiritual

a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya?

Ibu mengatakan bahwa ibu percaya bahwa allah akan selalu mencintai dan peduli kepada dirinya

b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadinya berarti dengan

Allah?

(7)

Ibu mengatakan bahwa ibu memiliki hubungan pribadi dengan allah dengan cara selalu mematuhi perintah Allah seperti sholat 5 waktu

c. Apakah ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan dan terpenuhi?

Ibu mengatakan selalu merasa bersyukur kepada Allah atas rezeki, nikmat yang telah Allah berikan untuknya

d. Apakah ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi dari Allah?

Ibu mengatakan bahwa ibu selalu mendapatkan dukungan dan kekuatan ketika ibu menjalankan apa yang diperintahkan Allah hati menjadi damai

e. Apakah ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? Jika ya, apa yang dikhawatirkan?

Ibu mengatakan tidak memiliki kekhawatiran khusus untuk esok ataupun masa depan karena ibu menyerahkan seluruhnya kepada Allah SWT

f. Apakah hubungan ibu dengan Allah memberi andil dalam perasaan sejahtera/nyaman?

Ibu mengatakan hubungan ibu dengan Allah sangat

mengambil andil besar terhadap kehidupannya menjadi tenang

dan nyaman

(8)

g. Apakah ibu setuju bahwah Dokter dan bidan bukanlah peyembuh.

Allah adalah penyembuh utama? Jika tidak setuju jelaskan alasannya

Ibu mengatakan sangat setuju, dikarnakan dokter dan bidan bukanlah sebagai penyembuh utama

h. Saat merasa sakit apakah yang dilakukan untuk meredakannya?

Ibu mengatakan saat dirinya merasa sakit ibu memeriksakannya ke fasilitas kesehatannya dan selalu berdoa kepada Allah dikarnakan Allah sebagai penyembuh segala penyakit

i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak Allah?

Ibu mengatakan ibu percaya bahwa sakit adalah kehendak yang di berikan oleh Allah sebagai pengugur dosa

j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah?

Ibu mengatakan ibu selalau memasrahkan diri atas kehendak yang Allah berikan kepadanya dikarnakan Allah adalah sebagai penyembuh dari segala penyakit

k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dan memikirkan Allah?

Jika ya, apakah ibu merasa kondisinya lebih baik?

Ibu mengatakan ibu selalu berkomukasi dengan cara berdoa

dan menjalankan ibadah sholat sebagai alat berkomunikasi ibu

dengan Allah dengan cara seperti itu ibu merasa lebih baik

(9)

l. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki hikmah dan tujuan?

Ibu mengatakan ibu percaya segala yang terjadi itu adalah kehendak yang diberikan oleh Allah yang memiliki hikmah dan tujuan yang bermakna

m. Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara sedangkan akhirat adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata

Ibu mengatan percaya bahwa dunia adalah kehidupan sementara sedangkan akhirat adalah kehidupan yang kekal dan abadi.

II. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan Sebelum Hamil : 48 kg Berat Badan Sekarang : 61,5 kg Peningkatan BB : 13,5 kg

IMT (Indeks Masa Tubuh) : BB Sebelum Hamil

TB

²

(dalam meter)

(10)

48 2,4964

19,22 (berat badan ideal)disarankan mengalami kenaikan 11,5-16 kg selama kehamilan

LILA : 24 cm

1. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu : 36,5 ◦C

Pernafasan : 23 x/ menit

Nadi : 72 x/ menit

2. Kepala dan Leher a. Wajah

1) Oedema : Tidak ada 2) Chloasma : Tidak ada 3) Masalah lain : Tidak ada b. Mata

1) Conjungtiva : Merah muda 2) Sclera : Putih

3) Maslah lain : Tidak ada c. Mulut

1) Kebersihan : Bersih

2) Kelembaban : Baik

(11)

3) Keadaan lidah : Baik 4) Kebersihan gigi : Bersih

5) Caries : Tidak ada

6) Luka/infeksi/masalah lain : Tidak ada d. Leher

1) Pembesaran kelenjar Limfe : Tidak ada 2) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada 3) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada 2. Abdomen

1) Bekas luka operasi : Tidak ada 2) Bentuk : Bulat oval 3) Gerakan janin : Ada Palpasi abdomen

1) TFU

27 cm (Mc Donal Technique ) 2) Leopold I

Pada bagian fundus teraba kurang bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

3) Leopold II

Sebelah kanan teraba bagian keras memanjang seperti ada

tahanan (punggung), sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil

(ektremitas)

(12)

4) Leopold III

Pada bagian bawah perut ibu teraba keras dan tidak melenting pada bagian terendah (kepala). Bagian terendah janin sudah sulit digerakan

5) Leopold IV

Divergen, penuruna kepala 2/5 Auskultasi Abdomen

DJJ : 140 x/menit, reguler TBBJ : 2,480 gram

3. Tangan dan Kaki Tangan

1) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada

2) Oedema : Tidak ada

3) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada

4) Masalah lain : Tidak ada

Kaki

1) Oedema : Tidak ada 2) Varises : Tidak ada 3) Masalah lain : Tidak ada III. Analisa

G

1

P

0

A

0

Gravida 36-37 minggu dengan kehamilan normal, presentasi

kepala, janin tunggal, hidup, intrauterine

(13)

IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu bahwa semua dalam batas normal. Ibu mengetahui keadaan kehamilan ibu Memberitahukan bahwa sekarang usia kehamilan ibu sudah 36-37 minggu dan taksiran persalinannya pada tanggal 02-05-21. Ibu mengetahui usia kehamilan dan taksiran persalinannya

2. Memberitahu ibu untuk memperhatikan asupan nutrisi yang baik untuk dikonsumsi oleh ibu. Ibu mengetahui

3. Memberitahu ibu untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan kaki pada pagi hari atau pada sore hari. Ibu mengerti dan mampu melakukannya

4. Memberikan ibu tambahan obat yaitu alinamin F (vitamin B1 dan B2) 1x50mg dan memberitahu cara minum 1 hari 1x sesudah makan. Ibu mengetahui dan mampu melakukannya

5. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti perut mulas yang teratur timbulnya semakin sering dan semakin lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir, Ibu mengetahui tanda tanda persalinan

6. Memberitahu ibu bahwa mengalami tanda-tanda persalinan segera datang ke fasilitas kesehatan. Ibu mengerti

7. Memberikan ibu leaflet yang berisi tentang bimbingan doa-doa pada

ibu hamil teridiri dari Q.S Al-Muminun ayat 12-14, Q.S Al-Furqon

(14)

ayat 74, Q.S Ali-Imran ayat 38. Ibu merasa senang mendapkan bimbingan spiritual dan mampu mengamalkannya

8. Memberitahu ibu untuk selalu menggunakan masker, mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air bersih mengalir, menjaga jarak dikarnakan ibu hamil rentan terpapar oleh virus mengingat sekarang kondisi sedang pandemik, jadi tetap harus melaksanakan protokol kesehatan. Ibu mengerti dan mampu melakukannya

9. Menjadwalkan untuk kunjungan ulang 1 minggu kedepan pada tanggal 15 April 2021. Ibu mengetahui jadwal kunjungan

10. Mencatat hasil kunjungan pada catatan register ANC dan SOAP.

Terdokumentasikan di buku register ANC dan laporan SOAP

H. Asuhan Kebidanan Kehamilan Usia 37-38 Hari/Tanggal : Jumat, 16-04-2021

Tempat Praktik : PMB Bidan Alis Latifah, Am.Keb Pengkaji : Feny Febriyanty

Waktu pengkajian : 17.30 WIB I. Data Subjektif

1. Keluhan Utama

Ibu mengatakan untuk kunjungan ulang dan menyampaikan merasa linu di bawah perutnya dan sesekali merasa perutnya mulas

2. Penggalian Riwayat Kesehatan Riwayat Sosial Ekonomi

a. Status perkawinan : Menikah

(15)

b. Lama menikah : 1 tahun

c. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia d. Dukungan selama hamil : Baik

e. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah Tangga dan bekerja

f. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami g. Rencana tempat persalinan : PMB h. Rencana penolong persalinan : Bidan 3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, astma, alergi, anemia,epilepsi, kelainan mental, kelainan kongenital

4. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, astma, alergi, anemia, penyakit ginjal, psikosis postpartum

5. Riwayat Penyakit Menular Seksual

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual seperti AIDS, pengeluaran vagina yang abnormal, luka dan pembengkakan pada vagina, rasa nyeri pada saat berkemih, diare yang berkelanjutan lebih dari sebulan.

(16)

6. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi seperti salpingektomi, pengobatan infertilitas, kehamilan ektopik, operasi pada vagina, pelvik dan uterus

7. Riwayat Menstruasi

e. Usia Menstruasi : 14 tahun f. Siklus Menstruasi : 28 hari g. Lama dan jumlah darah : 7 hari

h. Rasa sakit pada saat menstruasi (dismenorhea) : Tidak ada 8.Riwayat Kontrasepsi

Ibu megatakan belum pernah menggunakan KB 9. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 26-07-20

b. TP : 02-05-21

c. TT : TT1 22-12-20

TT2 17-03-21 d. Gerakan janin pertama : 16 minggu

e. Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet FE 90 tabet, Calcifar 20 teblet sampai usia kehamilan trimester III

f. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada

(17)

10. Riwayat Obstetri yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama 11. Pola Aktifitas Sehari-hari

a. Makan

Ibu mengatakan makan sehari 3x dengan nasi (karbohidrat), sayur (serat), daging ayam (protein) dan tidak ada pantangan ataupun masalah. Ibu mampu menghabiskan 1 porsi dalam 1 kali makan

b. Minum

Ibu mengatakan minum sehari 2 liter per hari dengan air putih, minum susu ± 1 gelas dan tidak ada pantangan ataupun masalah

c. Eliminasi

Ibu mengatakan 7-8x BAK dan tidak ada masalah d. Istirahat/tidur

Ibu mengatakan tidur cukup pada malam hari ± 7 jam dan ibu jarang tidur siang

e. Olahraga

Ibu mengatakan jarang melakukan olahraga 12. Tanda-tanda Bahaya Kehamilan

Tidak ada tanda bahaya dalam kehamilan seperti janin dirasakan

kurang bergerak dibandingkan sebelumnya, bengkak kaki, tangan,

(18)

wajah, atau sakit kepala disertai kejang, demam tinggi, air ketuban keluar sebelum waktunya, dan pendarahan

II. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan Sebelum Hamil : 48 kg Berat Badan Sekarang : 62 kg Peningkatan BB : 14 kg

IMT (Indeks Masa Tubuh) : Rumus : BB Sebelum Hamil TB

²

(dalam meter) 48

2,4964

19,22 (berat badan ideal ) disarankan mengalami kenaikan 11,5-16 kg selama kehamilan

LILA : 24 cm

1. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu : 36,0 ◦C

(19)

Pernafasan : 22 x/ menit Nadi : 73 x/ menit 2. Kepala dan Leher

a. Wajah

1) Oedema : Tidak ada 2) Chloasma : Tidak ada 3) Masalah lain : Tidak ada b. Mata

1) Conjungtiva : Merah muda 2) Sclera : Putih

3) Maslah lain : Tidak ada c. Mulut

1) Kebersihan : Bersih

2) Kelembaban : Baik

3) Keadaan lidah : Baik 4) Kebersihan gigi : Bersih

5) Caries : Tidak ada

6) Luka/infeksi/masalah lain : Tidak ada d. Leher

1) Pembesaran kelenjar Limfe : Tidak ada

2) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada

3) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada

(20)

4. Abdomen

1) Bekas luka operasi : Tidak ada 2) Bentuk : Bulat oval 3) Gerakan janin : Ada Palpasi abdomen

1) TFU

30 cm (Mc Donal Technique ) 2) Leopold I

Pada bagian fundus teraba kurang bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

3) Leopold II

Sebelah kanan teraba bagian keras memanjang seperti ada tahanan (punggung), sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil (ektremitas)

4) Leopold III

Pada bagian bawah perut teraba keras dan tidak melenting pada bagian terendah (kepala), bagian terendah janin sudah sulit digerakan, sudah masuk PAP

5) Leopold IV

Divergen, perlimaan 2/5 Auskultasi Abdomen

DJJ : 145 x/menit, reguler

TBBJ : 2,945 gram

(21)

5. Tangan dan Kaki Tangan

1) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada

2) Oedema : Tidak ada

3) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada

4) Masalah lain : Tidak ada

Kaki

1) Oedema : Tidak ada 2) Varises : Tidak ada 3) Masalah lain : Tidak ada III. Analisa

G

1

P

0

A

0

Gravida 37-38 minggu dengan kehamilan normal, presentasi kepala, janin tunggal, hidup, intrauterine

IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu bahwa semua dalam batas normal. Ibu mengetahui keadaan kehamilan ibu.

Memberitahukan bahwa sekarang usia kehamilan ibu sudah 37-38 minggu dan taksiran persalinannya pada tanggal 02-05-21. Ibu mengetahui usia kehamilan dan taksiran persalinannya

2. Memberitahu kepada ibu keluhan yang ibu rasakan seperti linu pada

perut bagian bawah dan sesekali ibu merasa perutnya mulas hal tersebut

normal dikarnakan semakin besar usia kehamilan rahimpun semakin

besar dapat menyebabkan tekanan pada otot, sendi, dan pembuluh darah

(22)

sekitar rahim, dan kepala bayi semakin menekan kebawah sehingga menimbulkan linu pada ibu hamil. Ibu mengetahui penyebab keluhan yang ibu rasakan

3. Memberitahu ibu untuk memperhatikan asupan nutrisi yang baik untuk dikonsumsi oleh ibu. Ibu mengetahui

4. Memberitahu ibu untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan kaki pada pagi hari atau pada sore hari. Ibu mengerti dan mampu melakukannya

5. Memberikan ibu tambahan obat yaitu alinamin F (vitamin B1 dan B2) 1x50mg dan memberitahu cara minum 1 hari 1x sesudah makan. Ibu mengetaui dan mampu melakukannya

6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti perut mulas yang teratur timbulnya semakin sering dan semakin lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir, Ibu mengetahui tanda tanda persalinan

7. Memberitahu ibu bahwa mengalami tanda-tanda persalinan segera datang ke fasilitas kesehatan. Ibu mengerti

8. Memberitahu ibu untuk selalu menggunakan masker, mencuci tangan

dengan menggunakan sabun dan air bersih mengalir, menjaga jarak

dikarnakan ibu hamil rentan terpapar oleh virus mengingat sekarang

kondisi sedang pandemik, jadi tetap harus melaksanakan protokol

kesehatan. Ibu mengerti dan mampu melakukannya

(23)

9. Memberikan ibu untuk bimbingan doa saat hamil dan menganjurkan untuk membaca Q.S Ali-Imran: 38 “Wallaziina yaquuluna rabbanaa hab lanaa min azwaajinaa wa zurriyaatinaa qurrata a’yuninw waj’alnaa lilmuttaqiina imaamaa” yang artinya: Dan orang – orang yang berkata: “Ya Tuhan kami, anugerahkan kepada kami isteri-isteri kami dan keturunan kami sebagai penyenang hati (kami), dan jadikanlah kami imam bagi orang-orang yang bertakwa.

10. Menjadwalkan untuk kunjungan ulang 1 minggu kedepan pada tanggal 23 April 2021 tetapi jika ibu sudah ada tanda-tanda persalinan ibu boleh datang langsung ke klinik. Ibu mengetahui jadwal kunjungan

11. Mencatat hasil kunjungan pada catatan register ANC dan SOAP.

Terdokumentasikan di buku register ANC dan laporan SOAP I. Asuhan Kebidanan Persalinan

Hari/Tanggal : Jumat, 16-04-21

Tempat Praktik : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Pengkaji : Feny Febriyanty

Waktu Pengkajian : 23.00 WIB

KALA I ( 23.00 WIB )

I. Data Subjektif

a. Keluhan utama

Ibu datang jam 23.00 WIB mengatakan bahwa ibu sudah mules-mules

sejak jam 19.00 WIB, ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur

(24)

darah, ibu mengatakan belum ada pengeluaran air-air dan tidak ada keluhan lain.

b. Riwayat Obstetri

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama c. Riwayat Persalinan Sekarang

1) HPHT : 27-07-2020 TP : 02-05-2021

2) TBBJ : 2945 gram

3) Kontraksi : 3x10’40”, Kuat

4) Pengeluaran pervaginam : Ada

5) Kunjungan antenatal terakhir :Tanggal 16 April 2021 6) Obat-obatan yang dikonsumsi :Fe, kalsium dari Bidan 7) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada

8) Istirahat terakhir :Tadi siang pukul 13.00-15.00 WIB

9) Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : Pada pukul 18.30 dengan nasi (karbohidrat), telur (protein), sayur (serat)

10) BAB dan BAK terakhir :BAB pada pagi hari, BAK ± 1 jam yang lalu

d. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20 Desember 2021 dengan hasil:

HIV : Negatif-Non Reaktif

HbsAg : Negatif-Non Reaktif

(25)

Sifilis : Negatif-Non Reaktif Hb : 12,6 gr%

II. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 ◦C Pernafasan : 23 x/menit Nadi : 74 x/menit 2. Wajah

a) Oedema : Tidak ada b) Conjunctiva : Merah muda c) Sklera : Putih

3. Leher

a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis

4. Payudara

a) Bentuk : Normal

b) Massa : Tidak ada

(26)

c) Kondisi putting : Kedua putting

d) Retraksi/ dimpling : Tidak ada retraksi/dimpling e) Masalah lain : Tidak ada

5. Abdomen

a) Bekas luka operasi : Tidak ada

b) Bentuk : Bulat oval

c) Gerakan janin : Ada Palpasi abdomen

a) TFU

30 cm (Mc Donal Technique) b) Leopold I

Pada bagian fundus teraba bagian bulat, tidak melenting (Bokong)

c) Leopold II

Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian ada tahanan dan memanjang (puka) dan bagian perut kiri ibu teraba bagian- bagian terkecil (ekstremitas)

d) Leopold III

Pada bagian terendah teraba keras, bulat, tidak melenting karena sudah masuk PAP (kepala)

e) Leopold IV

Divergen kedua jari-jari tangan peeriksa tidak bertemu, maka

bagian terendah janin sudah memasuki pintu atas panggul (PAP)

(27)

f) Perlimaan : 2/5 Auskultasi abdomen

DJJ : 140 x/menit; regular HIS : 3x10’40’’, Kuat 6. Tangan dan Kaki

Tangan

a) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada

b) Oedema : Tidak ada

c) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada

d) Masalah lain : Tidak ada

Kaki

a) Oedema : Tidak ada

b) Varises : Tidak ada

c) Masalah lain : Tidak ada

7. Pemeriksan Dalam

a)

Vulva/Vagina

1) Luka parut : Tidak ada 2) Tanda-tanda inflamasi : Tidak ada 3) Varises : Tidak ada

4) Oedema : Tidak ada

5) Condiloma : Tidak ada

b)

Portio : Lunak

c)

Pembukaan : 5 cm

(28)

d)

Ketuban : Utuh

e)

Presentasi : Kepala

f)

Posisi (denominator) : UUK kanan depan

g)

Molase : Tidak ada

h)

Penurunan kepala : Hodge III, Stasion 0

i)

Bagian yang menumbung : Tidak ada

III. Analisa

G

1

P

0

A

0

Parturient aterm kala I fase aktif presentasi kepala, Janin tunggal, hidup, intrauterine

IV. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa keadaan umum ibu baik TD: 110/80 mmHg, N: 74 x/menit, S: 36,5 ◦C, R: 23 x/menit dan memberitahu hasil pemeriksaan dalam yaitu Ø 5 cm. ibu dan keluarga mengetahui hasil pemerisaan

2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit. Ibu melakukan tarik nafas panjang sesuai yang di ajarkan ketika ada mules. Ibu mengerti dan mampu melakukannya yang telah di ajarakan oleh bidan

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mempersiapkan

tenaga saat nanti waktunya bersalin. Ibu bersedia untuk makan dan

makan dengan biskuit 2 keping, teh manis ± 1 gelas, air mineral ± 2

gelas

(29)

4. Meminta suami atau salah satu keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan harus menggunakan masker dan menjaga jarak. Suami bersedia menemani istrinya dengan mengikuti protocol kesehatan 5. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan kapan ibu harus meneran.

Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai yang diajarkan

6. Menyiapkan perlengkapan bayi, pakaian ibu, dan alat / Partus set. Telah disediakan di troli deket dengan ibu

7. Memberikan dukungan moral dan spiritual. Membimbing ibu mengucapkan istigfar dan mengajak untuk berdzikir “ Allahumma yasir wala tuasir yaa lathif” supaya persalinannya diberikan kemudahan dan kelancaran. Ibu bersedia dan mampu melakukannya

KALA II ( Jam : 01.00 WIB ) I. Data Subjektif

Ibu mengatakan mules-mules yang semakin sering semakin kuat dan merasa seperti ingin BAB

II. Data Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis 1. Abdomen

a) HIS : 5 x 10’50”

b) Kandung Kemih : Kosong

(30)

c) Perlimaan : 0/5

d) DJJ : 148 x/menit, Reguler 2. Pemeriksan Dalam

a) Portio : Tidak teraba

b) Pembukaan : 10 cm

c) Ketuban : Pecah spontan pada pukul 01.00 WIB warna jernih, bau khas normal

d) Presentasi : Kepala

e) Posisi (denominator) : UUK kanan depan

f) Molase : Tidak ada

g) Penurunan kepala : Hodge IV Stasion +1 (bagian terendah janin berada sejajar dengan pintu atas panggul melalui ujung os.cocygis)

h) Bagian yang menumbung : Tidak ada III. Analisa

G

1

P

0

A

0

Parturient aterm kala II intrauterine, Keadaan umum ibu baik IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan sudah lengkap. Ibu mengerti dan memahami serta bersedia bekerjasama melakukan asuhan yang diberikan

2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri).

Sudah dilakukan menggunakan APD level I

(31)

3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk. Ibu sudah berbaring dengan posisi bersalin setengah duduk, dagu di tempelkan ke dada, mata ibu membuka dan melihat kea rah perut, kedua paha ditarik menggunakan tangan diselipkan diantara pada dan kaki kearah dada ibu pada saat mules dan ingin meneran

4. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu eneran dengan baik dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum). Ibu sudah mampu meneran dengan baik sehingga sedikit demi sedikit kepala bayi berada di perineum

5. Mengecek DJJ setiap selesai his. Sudah dilakukan observasi setiap hisnya hilang

6. Melakukan persalinan dengan asuhan persalinan normal, ibu merasa ingin BAB dan meneran, Melakukan support perineum yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar memegang kepela bayi secara biparietal, menggerakkan kea rah bawah kemudian ke atas, lalu melahirkan seluruh badan bayi (sanggah susur). Lahir jam 01.20 wib bayi lahir spontan langsung menangis, Jk:

Laki-laki

7. Melakukan penilaian segera pada bayi baru lahir. Lahir bayi laki-laki,

langsung menangis spontan, tonus otot baik, kulit kemerahan

(32)

KALA III (Jam : 01.21 WIB) I. Data Subjektif

Ibu mengeluh masih merasa mules dan merasa senang bayinya telah lahir II. Data Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis 1. Abdomen

a) Janin kedua : Tidak ada b) Kontraksi : Keras

c) TFU : 1 jari dibawah pusat d) Kandung Kemih : Kosong

2. Genitalia

a) Perdarahn : ± 100 cc 3. Tanda-tanda Pelepasan Plasenta

a)

Uterus menjadi globuler : Ya

b)

Tali pusat memanjang : Ya

c)

Adanya semburan darah : Ya III. Analisa

P

1

A

0

Parturient kala III

(33)

IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Ibu mengetahui dan bersedia bekerjasama dengan baik sesuai asuhan yang diberikan

2. Memastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua

3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik. Ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan

4. Menyuntikan oksitosin agar rahim ibu berkontraksi. Ibu memahami dan oksitosin telah di suntikan 10 IU secara IM di 1/3 bagian paha luar ibu 5. Memindahkan klem hingga berjarak 5-6 cm dari vulva. Sudah

terlaksana

6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan, lengkap pukul 01.30 WIB

7. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik. Sudah terlaksana 8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap

9. Melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat. Tali pusat telah di ikat menggunakan umbilical klem dan dilakukan pemotongan pada talipusat

10. Melakukan IMD yaitu dengan cara meletakan bayi pada dada ibu dan

menghangatkan bayi dengan cara menutupi dengan kain kering dan topi

bayi. Inisiasi Menyusu Dini dilakukan hanya 20 menit pertama karena

bayi langsung dibawa ke ruangan untuk dilakukan asuhan

(34)

KALA IV ( Jam : 01.30 WIB ) I. Data Subjektif

Ibu mengatakan senang dan lega karena plasenta dan bayi sudah lahir II. Data Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda vital

a) Tekanan Darah: 110/70 mmHg b) Suhu : 36,5 °C

c) Pernafasan : 22 x/menit d) Nadi : 78 x/menit 2. Abdomen

a) Kontraksi : Baik

b) TFU : 2 jari dibawah pusat c) Kandung Kemih : Kosong

3. Genetalia

a)

Perdarahan : ± 100 cc

b)

Laserasi : Grade II (Mukosa vagina, kulit perineum dan otot perineum)

III. Analisa

P

1

A

0

Parturient kala IV dengan laserasi grade II

(35)

IV. Penatalaksanaan

1. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkinan laserasi, perdarahan ± 100 cc, terdapat laserasi grade II

2. Melakukan penjahitan luka laserasi, tidak menggunakan anastesi dengan teknik jelujur dan subkutikuler. Ibu mengetahuinya

3. Mengajarkan ibu, suami untuk masase uterus, agar uterus tetap berkontraksi. Ibu mengerti dan mampu melakukannya dengan mengusap perutnya secara pelan-pelan

4. Membersihkan ibu dengan DTT dan membantu ibu memakaikan pakaian besih. Ibu sudah di bersihan menggunakan air hangat, membantu ibu untuk menggunakan pampers, membantu ibu untuk mengganti pakaian dan ibu merasa nyaman

5. Memberikan rasa nyaman dan aman pada ibu dan bayinya. Ibu sudah dibersihkan dan merasa nyaman serta bayi sudah menggunakan pakaian dan bedong

6. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat dilarutkan dengan klorin 0,5%. Alat sudah di rendam dengan air klorin 0,5% selama 10 menit, di gosok dibersihkan menggunakan air mengalir, lalu di keringkan, terakhir masukan alat ke dalam tempat sterilkan alat

7. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai

dan ibu memasuki saat pemantauan / pengawasan selama 2 jam

pertamasetelah persalinan. Ibu dan keluarga mengetahui dan

mengucapkan hamdalah atas selesainya proses persalinan

(36)

8. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya. Ibu dan keluarga mengucapkan terimakasih kembali atas bantuannya dalam proses persalinannya

9. Memberikan bayinya kepada ibu untuk disusui dan mengajarkan kepada ibu cara menyusui. Ibu merasa senang dan ibu mampu melakukan apa yang sudah diajarkan

10. Memberikan ibu makan nasi (karbohidrat), daging sapi, telur (protein) dan air mineral supaya ibu tidak lemas. Ibu langsung memakannya 11. Memberikan Th/:

a) Amoxicillin 500 mg (3x1) b) Asam mefenamat 500 mg (3x1) c) Fe 40 mcq (1x1)

Obat telah diterima oleh ibu dan akan di minum sesuai jamnya

12. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kiri/ kanan dan duduk. Ibu mengerti dan mampu melakukannya

13. Menganjurkan ibu untuk istirahat. Ibu mengerti dan melakukannya 14. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi setelah 2 jam setelah

persalinan. Ibu mengerti dan mampu melakukannya pada jam 03.30 WIB

15. Melakukan pemantauan kala IV. Pemantauan kala IV telah terlampir di partograf

16. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan SOAP.

Terdokumtasikan

(37)

17. Mengucapkan hamdalah J. Asuhan Kebidanan Masa Nifas

1. Asuhan Kebidanan Nifas 6 jam (KF 1) Hari/ Tanggal : Sabtu, 17 April 2021

Tempat Praktik : BPM Bidan Alis Latifah, Am. Keb Pengkaji : Feny Febriyanty

Waktu Pengkajian : 07.45 WIB

I. Data Subjektif a. Keluhan utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam pengkajian ini b. Riwayat Obstetri yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama c. Riwayat Persalinan

N o

Tanggal &

Jam Tempat Penolong Jenis persalinan

Robekan jalan lahir

Komplikas i persalinan

Bayi

JK BB PB

1 17 April 01.20 WIB

PMB Bidan Normal Derajat II Tidak ada L 3100 gram

51 cm

Komplikasi dalam kehamilan : Tidak ada Usia kehamilan : 37-38 minggu d. Pola Kehidupan Sehari-hari

1. Pola Nutrisi

a) Makan

(38)

Ibu selama 6 jam postpartum sudah makan dengan nasi (karbohidrat), ayam, telur ( protein), sayuran (serat). Tidak ada pantangan ataupun masalah

b) Minum

Ibu selama 6 jam post partum sudah minum 2 botol air kemasan 2. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan belum BAB dan ibu sudah BAK pada pukul 05.00 WIB

3. Pola Istirahat

a) Malam : ± 6 jam b) Siang : ± ½ jam 4. Personal Hygiene

a) Mandi : 2x/hari

b) Ganti pembalut : Ibu sudah 1x ganti pembalut setelah melahirkan

5. Pola Mobilisasi : Ibu sudah bisa jalan-jalan dan sudah bisa ke kamar mandi sendiri

6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alcohol, obat-obatan terlarang, merokok serta minum jamu-jamuan

e. Pemberian ASI

a) Frekuensi : 1 jam 3 kali

b) Lamanya : 5-10 menit

(39)

c) Masalah : Tidak ada f. Rencana Penggunaan kontrasepsi

a) Waktu penggunaan kontrasepsi

Ibu mengatakan rencana waktu penggunaan kontrasepsi pada beres masa nifas

b) Jenis kontrasepsi yang akan dipakai

Ibu mengatakan berencana menggunakan KB IUD g. Tanda-tanda bahaya pasca salin

Dalam pemantauan ini ibu tidak terdapat tanda-tanda bahaya pasca persalinan seperti demam, kelelahan/sulit tidur, gangguan penglihatan, bengkak pada payudara, putting pecah-pecah, merasa kurang mampu merawat bayi, kesulitan menyusui, nyeri abdomen yang hebat, nyeri pada waktu BAK, cairan pervaginam yang berbau, konstipasi, hemoroid, kesedihan dan perdarahan.

II. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,0

^

C Pernafasan : 22 x/menit Nadi : 78 x/menit 2. Wajah

a) Oedema : Tidak ada

(40)

b) Konjunctiva : Merah muda c) Sklera : Putih

3. Leher

a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada 4. Payudara

a) Kebersihan : Bersih b) Bentuk : Simetris

c) Kondisi putting : Kedua puting menonjol kanan/kiri d) Retraksi/ dimpling : Tidak ada

e) Pengeluaran ASI : Sudah ada kanan/kiri f) Masalah lain : Tidak ada

5. Abdomen

a) Bekas luka operasi : Tidak ada

b) TFU : 2 jari dibawah pusat

c) Kontraksi : Ada

d) Kandung kemih : Kosong

e) Musculus Rectus Abdominis : 2 jari 6. Genetalia

a) Kebersihan : Bersih

b) Pengeluaran lochea : Normal, warna merah segar,

jumlah ± 80 cc, bau khas amis (anyir)

(41)

c) Bekas jahitan perineum : Ada, kondisi luka laserasi masih basah

d) Masalah lain : Tidak ada 7. Anus

Hemoroid : Tidak ada

8. Kaki

a) Oedema : Tidak ada b) Varises : Tidak ada

c) Reflek Patella : Positif kanan kiri B. Pemeriksaan laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium III. Analisa

P

1

A

0

Post partum spontan 6 Jam IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal

2. Mengajarkan ibu teknik menyusu yang baik dan benar dengan cara

keluarkan ASI sedikit oleskan pada putting susu untuk melembabkan

putting agar tidak lecet, kemudian tempelkan putting susu pada mulut

bayi, apabila sudang kenyang bayi akan melepaskan sendiri. Lalu

keluarkan kembali ASI sedikit dan oleskan pada putting susu. Ibu

mengerti dan mampu melakukannya serta bayi dapat menyusu dengan

kuat

(42)

3. Memberikan konseling pada ibu mengenai pola nutrisi supaya ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengandung protein tinggi, berserat seperti ikan, daging merah, sayuran yang berwarna hijau, buah-buahan dan lainnya supaya memperlancar proses pencernaan dan penyebuhan luka cepat membaik. Ibu mengerti dan mampu melakukannya sesuai anjuran yang dijelaskan bidan

4. Memberikan konseling mengenai perawatan luka. Mengajarkan ibu cara cebok yang baik dan benar yaitu dari depan ke belakang dan tidak dianjurkan cebok menggunakan air hangat, Mengganti pembalut minimal 3x sehari, dan jangan biarkan lembab dan basah. Ibu mengerti dan mampu melakukannya yang dijelaskan oleh bidan

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kiri, miring kanan dan berjalan. Ibu mengerti dan telah mampu melakukannya

6. Memberikan dukungan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif dan menganjurkan kepada ibu untuk selalu berfikir positif agar asi yang keluar banyak. Ibu mengerti yang telah dijelaskan oleh bidan 7. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya pada ibu nifas yaitu

perdarahan yang berlebihan, sakit kepala yang tak tertahan, sesak

napas dan nyeri pada dada, nyeri dan bengkak pada betis. Ibu

mengetahui tanda bahaya pada ibu nifas dan akan segera

memeriksakannya ke tenaga kesehatan jika ada salah satu indikasi

yang telah di sebutkan oleh bidan

(43)

8. Memberikan bimbingan do’a untuk ibu tentang darah haid dan nifas berada dalam Q.S Al-Baqarah: 222. ” Wa yas ’alunaka ’anilmahid, qul huwa azan fa’tazilunnisa ’a fil-mahidi wa la taqrabuhunna hatta yat-hurn, fa iza tatahharna fa’tuhunna min haisu amarakumullah, innallaha yuhibbutmutatahhirin” Artinya: ” Mereka bertanya kepadamu tentang haid. Katakanlah ” Haid itu adalh suatu kotoran”.

Oleh sebab itu hendaklah kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid janganlah kamu mendekati mereka, sebelum mereka suci.

Apabila mereka telah suci, maka campurilah ereka itu di tempat yang diperintahkan Allah kepadamu. Sesungguhnya Allah menyukai orang- orang yang bertaubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri.”

9. Menjadwalkan kunjungan ulang selanjutnya untuk memeriksakan keadaan ibu dan bayinya pada 3 hari kedepan pada tanggal 20 April 2021. Ibu mengetahui kapan ibu harus kunjungan ulang

10. Memberitahu kepada ibu untuk datang melakukan pemeriksaan jika mengalami salah satu tanda baha nifas seperti pusing kepala yang berlebihan, perdarahan yang hebat, demam dan mengalami depresi. Ibu mengerti dan akan segera memeriksakan ke tenaga kesehatan jika mengalami tanda bahaya tersebut

11. Memberitahu ibu mengingat sekarang sedang terjadi pandemi untuk

selalu menerapkan protokol 3M yaitu memakai masker, mencuci

tangan, menjaga jarak. Ibu mengerti dan mampu melakukannya

(44)

12. Mencatat dan mendokumentasikan SOAP. Dokumentasi telah di catat pada laporan SOAP.

2. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 4 hari (KF II) Nama : Ny. T

Umur : 27 tahun

Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Rabu, 21 April 2021

Pengkaji : Feny Febriyanty

S O A P

Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini, ibu merasa senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya, ibu mengatakan pola istirahat pada malam hari kurang, personal hygienenya baik, pola eliminasi baik ibu sudah BAB 1x/sehari BAK 5-6x/sehari, ibu makan sehari 3x, ibu

mengatakan dapat merawat bayinya dibantu dengan suami dan keluarganya

Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis 1. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg b. Pernafasan :

24 x/menit c. Suhu :

36,5 ◦C d. Nadi :

80 x/menit 2. Mata

a. Konjungtiva:

Merah muda b. Sklera:

Putih 3. Payudara

Pengeluaran ASI mulai banyak. Kedua putting menonjol

4. Abdomen

TFU pertengan sympisis, Kandung keih kosong 5. Kaki

Homan sign ka/ki(-), oedema dan varises tidak ada, refleks patella ka/ki (+)

6. Genitalia Bersih, lochea

sanguinolenta, jumlah darah ± 20 cc, luka

P 1A 0

postpartum 4 hari

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya, misalnya bayi tidur ibupun ikut tidur

3. Memberikan leaflet dan menjelaskannya yang berisi tentang :

a. ASI eksklusif dan teknik menyusui yang benar

b. Perawatan payudara c. Gizi pada ibu nifas d. KB IUD

4. Memberitahukan tanda bahaya masa nifas dan menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan apabila ibu mengalami keluhan atau tanda bahaya masa nifas 5. Menanyakan pada ibu

apakah ada yang ingin ditanyakan

6. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan pada SOAP

(45)

laserasi sudah mulai mengering

3. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 22 hari (KF II) Nama : Ny. T

Umur : 27 tahun

Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Sabtu, 08 Mei 2021

Pengkaji : Feny Febriyanty

S O A P

Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini, ibu mengatakan pola istirahat ± 7 jam, personal

hygienenya baik, pola eliminasi baik ibu sudah BAB 1x/sehari BAK 5-6x/sehari, ibu makan sehari 3x

36,0 ◦C d. Nadi :

82 x/menit 2. Mata

a. Konjungtiva:

Putih 3. Payudara

Pengeluaran ASI banyak.

Kedua putting menonjol 4. Abdomen

TFU sudah tidak teraba, Kandung kemih kosong 5. Kaki

Oedema dan varises tidak ada, refleks patella ka/ki (+)

6. Genitalia

Bersih, lochea alba

P 1A 0

postpartum 22 hari

2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya, misalnya bayi tidur ibupun ikut tidur

3. Mengajak ibu untuk menggunakan KB 4. Menjelaskan kepada ibu

tentang KB IUD

5. Memberi support kepada ibu untuk selalu

memberikan ASI Eksklusif 6. Menanyakan pada ibu

(46)

4. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 35 hari (KF III) Nama : Ny. T

Umur : 27 tahun

Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Selasa, 20 Mei 2021

Pengkaji : Feny Febriyanty

S O A P

Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini

36,0 ◦C d. Nadi :

83 x/menit 2. Mata

a. Konjungtiva:

Putih 3. Payudara

Pengeluaran ASI banyak.

Kedua putting menonjol 4. Abdomen

TFU sudah tidak teraba, Kandung kemih kosong 5. Kaki

Oedema dan varises tidak ada, refleks patella ka/ki (+)

6. Genitalia

Bersih, tidak ada cairan yang keluar

P 1A 0

postpartum 35 hari

2. Mengajak dan memastikan ibu untuk ber KB

3. Menjelaskan kepada ibu tentang KB IUD

4. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan

5. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 42 hari Nama : Ny. T

Umur : 27 tahun

(47)

Alamat : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Hari/tanggal : Jumat, 28 Mei 2021

Pengkaji : Feny Febriyanty

S O A P

Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat ini

2. Membantu untuk memasangkan KB IUD kepada Ny. T

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan USG 1 minggu setelah pemasangan IUD untuk mengetahui keadaan IUDnya. Ibu mengerti dan mampu melakukannya 4. Menanyakan pada ibu

K. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

1. Asuhan Kebidanan bayi baru lahir pada bayi Ny. T 1 jam (KN 1) Hari / Taggal : Sabtu, 17 April 2021

Tempat Praktik : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb Pengkaji : Feny Febriyanty

Waktu Pengkajian : 02.30 WIB

I. Data Subjektif a. Identitas Orang tua

No Identitas Istri Suami

1 Nama Ny. T Tn. S

2 Umur 27 tahun 29 tahun

3 Pekerjaan Karyawab swasta Karyawan swasta

(48)

4 Agama Islam Islam 5 Pendidikan

terakhir

SMA SMA

6 Golongan Darah AB B

7 Alamat Jl. Cikutra Gg. Sukamulya RT. X RW.X Kel.

Cikutra

b. Riwayat Ibu

Riwayat Kehamilan

1) Usia kehamilan : 37-38 minggu 2) Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe, Calcifar

3) Imunisasi TT : TT 2

4) Komplikasi / penyakit yang diderita selama hamil: Tidak ada c. Riwayat Persalinan

Penolong Tempat Jenis

persalinan BB PB Obat- obatan

Komplikasi persalinan Bidan BPM Normal 3100

gram 51 cm

- Tidak ada

d. Faktor Lingkungan

1) Daearah tempat tinggal : Perkotaan

2) Ventilasi dan higinitas rumah : Baik terdapat jendela dalam rumah, higinitas cukup baik

3) Suhu udara & pencahayaan :Suhu normal dan pencahayaan cukup

e. Faktor Genetik

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

sistemik, menular, kongenital, gangguan jiwa, bayi kembar

(49)

f. Faktor Sosial

1) Anak yang diharapkan : Ibu mengatakan ini anak yang diharapkan

2) Jumlah saudara kandung : Ibu mengatakan ini anak pertama

3) Penerimaan keluarga & masyarakat : Ibu mengatakan bahwa bayinya sangat diharapkan keluarga maupun masyarakat sekitar

II. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Ukuran Keseluruhan : Normal Warna kulit dan bibir : Kemerahan Tangis bayi : Kuat

1. Tanda-tanda vital

a) Pernafasan : 49 x/menit b) Denyut jantung : 138 x/menit c) Suhu : 36,5 ◦C 2. Pemeriksaan antropometri

a) Berat badan bayi : 3100 gram b) Panjang badan bayi :51 cm 3. Kepala

a) Ubun-ubun : Normal

(50)

b) Sutura : Normal

c) Molase : Tidak ada

d) Penonjolan/daerah yang mencekung : Tidak ada

e) Caput succedaneum : Tidak ada

f) Lingkar kepala : 30 cm

4. Mata

a) Bentuk : Kanan kiri simetris b) Sklera : Putih

c) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada 5. Telinga

a) Bentuk : Kanan kiri simetris b) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

6. Hidung dan Mulut

a) Bibir dan langit-langit : Normal, tidak ada celah b) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

c) Reflek rooting : Ada d) Reflek sucking : Ada e) Reflek swallowing : Ada f) Masalah lain : Tidak ada 7. Leher

a) Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

b) Gerakan : Normal

c) Reflek tonic neck : Ada

(51)

8. Dada

a) Bentuk : Normal

b) Posisi putting : Kanan kiri simetris c) Bunyi nafas : Normal

d) Bunyi jantung : Normal e) Lingkar dada : 30 cm 9. Bahu, lengan dan tangan

a) Bentuk : Normal

b) Jumlah jari : Kanan kiri lengkap 5/5 c) Gerakan : Aktif

d) Reflek graps : Ada 10. Sistem saraf

a) Reflek moro : Ada 11. Perut

a) Bentuk : Normal

b) Penonjolan tali pusat saat menangis : Tidak ada c) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada 12. Kelamin

Kelamin Laki-laki

a) Keadaan testis : Sudah berda di scrotum b) Lubang penis : Ada

13. Tungkai dan kaki

a) Bentuk : Normal

(52)

b) Jumlah jari : Kanan kiri lengkap 5/5 c) Gerakan : Aktif

d) Reflek babynski : Ada 14. Punggung dan anus

a) Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada

b) Lubang anus : Ada

15. Kulit

a) Verniks : Ada

b) Warna kulit dan bibir : Kemerahan c) Tanda lahir : Tidak ada B. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium III. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia 1 jam dengan keadaan umum baik

IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui keadaan bayinya

2. Memberikan salep mata kanan dan kiri pada bayi. Sudah di lakukan

3. Menyuntikan vit k di 1/3 lateral paha kiri. Sudah dilakukan

(53)

4. Mengukur antropometri bayi. Sudah dilakukan pengukuran seperti berat badan, tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar dada hasilnya semuanya dalam batas normal

5. Membedong bayi untuk menjaga kehangatan pada bayi. Sudah di bedong menggunakan 2 lapis pernel serta selimbut bayi

6. Menjaga kehangatan bayi dan lingkungan sekitarnya. Menutup pintu dan menyimpan bayi di dekat dengan ibunya

7. Membaca doa untuk bayi baru lahir “ Bismillahirahmanirahim Allahumma inni ‘audzubikalimatillahitammati minkulli syaitoni hammati wa min kulli aini lammah “ Artinya : “Aku berlindung dengan kalimat tuhan yang maha sempurna dari syaiton yang menggoda dan dari pandangan mata yang menyeramkan”

8. Mengingatkan kepada keluarga untuk menjaga protocol kesehatan saat keluarag menggendong bayi dengan cara cuci tangan terlebih dahulu menggunakan sabun serta air mengalir, menggunakan masker, dan bayi menggunakan face shield untuk bayi. Ibu dan keluarga mampu mematuhi protocol kesehatan

9. Mendokumtasikan asuhan yang telah dilakukan. Sudah terdokuntasikan di laporan SOAP

2. Asuhan Kebidanan bayi baru lahir pada bayi Ny. T 6 jam (KN1) Hari/Tanggal : Sabtu, 17 April 2021

Tempat Praktik : PMB Bidan Alis Latifah, Am. Keb

Pengkaji : Feny Febriyanty

(54)

Waktu Pengkajian : 07.30 WIB I. Data Subjektif

a. Riwayat Ibu

Riwayat kehamilan

1) Usia kehamilan : 37-38 minggu

2) Obat-obatan yang dikonsumsi :Tablet Fe, Calcifar, Alinamin

3) Imunisasi TT : TT2

4) Komplikasi/penyakit yang diderita selama hamil: Tidak ada b. Riwayat persalinan

Penolong Tempat Jenis

persalinan BB PB Obat- obatan

Komplikasi persalinan Bidan BPM Normal 3100

gram 51 cm

- Tidak ada

c. Faktor Lingkungan

1) Daerah tempat tinggal : Perkotaan

2) Ventilasi dan higinitas rumah : Baik terdapat jendela dalam rumah, higinitas cukup baik

3) Suhu udara & pencahayaan :Suhu normal dan pencahayaan cukup

d. Faktor Genetik

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan,

sistemik, menular, kongenital, gangguan jiwa, bayi kembar

(55)

e. Faktor Sosial

1) Anak yang diharapkan : Ibu mengatakan ini anak yang diharapkan

2) Jumlah saudara kandung : Ibu mengatakan ini anak pertama

3) Penerimaan keluarga & masyarakat: Ibu mengatakan bahwa bayinya sangat diharapkan keluarga maupun masyarakat sekitar

II. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik Ukuran keseluruhan : Normal Warna kulit dan bibir : Kemerahan Tangis bayi : Kuat

1. Tanda-tanda Vital

a) Pernafasan : 48 x/menit b) Denyut jantung : 135 x/menit c) Suhu : 36,5

^

C 2. Pemeriksaan deformitas

a) Berat badan bayi : 3100 gram b) Panjang badan bayi: 51 cm 3. Kepala

a) Ubun-ubun : Normal

(56)

b) Sutura : Normal, tidak ada molase

c) Penonjolan/daerah yang mencekung : Tidak ada d) Caput succadaneum : Tidak ada e) Lingkar kepala : 30 cm 4. Mata

a) Bentuk : Kanan kiri simetris

b) Sklera : Putih

c) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada 5. Telinga

a) Bentuk : Kanan kiri simetris b) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

6. Hidung dan Mulut

a) Bibir dan langit-langit :Normal, tidak ada celah b) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

c) Reflek rooting : Ada d) Reflek Sucking : Ada e) Reflek swallowing : Ada f) Masalah lain : Tidak ada 7. Leher

a) Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

b) Gerakan : Normal

c) Reflek tonic neck : Ada

(57)

8. Dada

a) Bentuk : Normal

b) Posisi putting : Kanan kiri simetris c) Bunyi nafas : Normal

d) Bunyi jantung : Normal e) Lingkar dada : 30 cm 9. Bahu, lengan dan tangan

a) Bentuk : Normal

b) Jumlah jari : Kanan kiri lengkap 5/5 c) Gerakan : Aktif

d) Reflek graps : Ada 10. Sistem saraf

a) Reflek Moro : Ada 11. Perut

a) Bentuk : Normal

b) Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis: Tidak ada c) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada 12. Kelamin

Kelamin Laki-laki

a) Keadaan testis : Sudah berada di scrotum b) Lubang penis : Ada

13. Tungkai dan kaki

a) Bentuk : Normal

(58)

b) Jumlah jari : Kanan kiri lengkap5/5 c) Gerakan : Aktif

d) Reflek babynski : Ada 14. Punggung dan anus

a) Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada

b) Lubang anus : Ada

15. Kulit

a) Verniks : Ada

b) Warna kulit dan bibir : Kemerahan c) Tanda lahir : Tidak ada

B. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium III. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 Jam dengan keadaan umum yang baik

IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu.

Ibu mengetahui keadaan bayinya

2. Memberitahu ibu selalu menjaga kehangatan pada bayi yaitu bayi

dibedong dan langsung mengganti popok bayi apabila bayi BAK

atau BAB dan menyelimuti bayi. Ibu mengerti dan mampu

melakukannya

(59)

3. Memberitahu ibu dan mengajarkan cara perawatan tali pusat yaitu tali pusat harus tetap kering tidak dianjurkan menggunakan betadine atau cairan apapun, membersihkan tali pusat ketika mandi lalu keringkan menggunakan handuk. Ibu mengerti penjelasan bidan

4. Memberitahu ibu mengenai pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan yaitu memberikan ASI sesering mungkin yaitu 1 -2 jam sekali selama minimal 15 menit dan bergantian antara payudara kiri dan kanan dan bila bayi tidur lamanya 2 jam lalu bangunkan bayi. Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu melakukannya 5. Memberitahu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir yaitu

bayi tidak mau menyusu selama 24 jam, demam, pernafasan megap-megap, kulit bayi menguning, terdapat infeksi pada tali pusat. Ibu mengerti

6. Merencanakan untuk memandikan bayi pada pukul 08.30 WIB.

Ibu dan keluarga mengetahui

7. Memberikan bimbingan doa Q.S Ali-Imran: 36 ” Fa lamma

wada’at-ha qalat rabbi inni wada’tuha unsa, wallahu a’lamu

bima wada’at, wa laisaz-zakaru kal-unsa, wa inni sammaituha

maryama wa inni uizuha bika wa zurriyataha minasy-syaitanir-

rajim.” Artinya: ” Maka tatkala isteri Imran melahirkan anaknya,

dapun berkata ; ” Ya Tuhanku, sesungguhnya aku melahirkan

seorang anak perempuan; dan Allah lebih mengetahui apa yang

(60)

dilahirkannya itu dan anak laki-laki tidaklah seperti anak perempuan. Sesungguhnya aku telah menaimai dia Maryam dan aku ohon perlindungan untuknya serta anak-anak keturunannya kepada (pemeliharaan) engkau daripada syaitan yang terkutuk.”

8. Mengingatkan kepada keluarga untuk menjaga protocol kesehatan saat keluarag menggendong bayi dengan cara cuci tangan terlebih dahulu menggunakan sabun serta air mengalir, menggunakan masker, dan bayi menggunakan face shield untuk bayi. Ibu dan keluarga mampu mematuhi protocol kesehatan 9. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang untuk memeriksakan

bayinya dan melakukan imunisasi Hb 0 pada tanggal 20 April 2021. Ibu mengetahui dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang

10. Memberitahu ibu untuk segera melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan apabila bayinya mengalami suatu keluhan atau tanda bahaya pada Bayi baru lahir. Ibu mengerti dan akan melakukannya bila bayinya mengalami tanda bahaya tersebut 11. Mendokumtasikan asuhan yang telah dilakukan. Sudah