39
Berdasarkan data sekunder hasil analisa penulis yang didapatkan dari buku KIA didapatkan kunjungan kehamilan ibu terdapat 7 kali, yaitu kunjungan pertama pada tanggal 30-07-2019, kunjungan kedua 10-09-2019 kunjungan ketiga 10-10-2019, kunjungan ke-4 26-11-2019, kunjungan ke lima 26-12-2019, kunjungan ke-6 04-02-2020, kunjungan ke tujuh 18-02- 2020. Berdasarkan kunjungan yang telampir di buku KIA ibu bahwa selama kunjungan ANC tidak didapatkan keluhan serius yang dapat membahayakan kehamilan ibu.
Terdapat keterangan HPHT yaitu tanggal 10-06-2019 dan Hari Perkiraan Lahiran pada tanggal 17-03-2020. Terdapat Lingkar Lengan Atas (LILA) 29 cm sehingga ibu tidak termasuk kedalam kategori KEK (Kekurangan Energi Kronis). Tinggi badan ibu yaitu 150cm, berat badan ibu sebelum hamil 58kg. sehingga didapatkan hasil IMT yaitu 25,7 termasuk kedalam kategori berat badan ideal. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit dan alergi.
Selama masa kehamilan ibu hanya mengkonsumsi yang diberikan oleh bidan yaitu ferromex 200 mg 1x1 total 90 tablet selama masa kehamilan, calci 500 mg 2x1. Didapatkan hasil pemeriksaan penunjang di buku KIA yaitu Hb 12,9 gram%, HIV negative, HbsAg negatif.
Ibu datang ke Puskesmas tanggal 24 Februari 2020 pukul 10.00 WIB mengeluh mulas sejak pagi pukul 06.00 WIB. Setalah dilakukan pemeriksaan laboratorium
bidan di Puskesmas terdapat hasil pemeriksaan yaitu tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 90x/menit, Respirasi 20x/menit, Suhu 36,3oC, TFU 32cm, DJJ 143x/menit dan protein urine +1. Pada pukul 10.20 WIB Ny.S diberikan obat oral yaitu Dopamet 500gr, Nifedifin 10gr, selanjutnya Ny.S diberikan terapi infus MgSo4 40% 4gr, pada pukul 10.35 WIB dilanjutkan terapi MgSo4 40% 6gr, Ibu terpasang dower cateter dan oksigen. Bidan merujuk Ny.S ke RSUD dr.Slamet Garut dengan indikasi preeklamsi berat, pada tanggal 24- Februari 2020.
Didapatkan identitas dan riwayat obstetri ibu dari buku KIA milik Ny.S sebagai berikut:
1. Identitas
No Identias Istri Suami
1 Nama Ny.S Tn.T
2 Umur 35 Tahun 35 Tahun
3 Pekerjaan IRT Petani
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikan Terakhir SMA SMA
6 Alamat Kp. Pasar Kaler Rt.01 Rw.01 Kec. Cijagra Kabupaten Garut
2. Riwayat obstetri yang lalu tidak ada
Hamil Ke
Tahun Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Tempat Bersalin
Keadaan bayi
Berat Badan
Umur
1 2005 9 bulan Spontan Bidan BPM Lahir
Hidup
3400 gr
15 tahun
2 2011 9 bulan Spontan Bidan BPM Lahir
Hidup
2900 gr
9 tahun
3 2010 9 bulan Spontan Bidan BPM Lahir
Hidup
3200 gr
8 tahun 4 Hamil ini
B. Persalinan
Hari/ Tanggal : Senin 24 Februari 2020
Jam : 11.45 WIB
Tempat : RSU dr.Slamet Garut (Ruang Bersalin) KALA I
(Jam 11.45 WIB) I. Data Subjektif
Ibu merasa hamil 9 bulan, mengeluh mulas semakin kuat, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Gerakan janin masih dirasakan oleh ibu.
II. Data Objektif a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis BB saat ini : 72 kg
BB sebelum hamil : 58
TB : 150 cm
IMT : 58 kg/(1,5 x 1,5)= 25,7 b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
c. Kepala dan leher
Kepala : Keadaan rambut bersih
Wajah : Tidak ada cloasma dan oedema Mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih Hidung : Bentuk normal keadaan bersih
Mulut : Bibir lembab, gigi bersih Telinga : Bentuk sejajar dan bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis d. Dada
Payudara : Bentuk simetris, tidak ada massa, putting menonjol, kolostrum (+) tidak ada retraksi dan dimpling
e. Abdomen
Luka bekas operasi : Tidak ada
TFU : 32 cm
TBBJ : (32-11) x 155 = 3255gram
Leopold I : Teraba bagian lunak tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian sebelah kiri, teraba datar memanjang (Punggung, pada bagian sebelah kanan teraba bagian terkecil (ekstremitas)
Leopold III : Pada bagian bawah teraba bulat keras melenting (kepala)
Leopold : Divergen
Penurunan kepala : 2/5
His : 4x10’40”
Kandung kemih : 100cc (Terpassang Dc)
DJJ : 142x/menit
f. Ekstremitas atas dan bawah
Tangan : Tidak ada oedema, tidak ada nyeri saat menggenggam dan tidak pucat.
Kaki : edema, tidak ada varises, refleks patela +/+
g. Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan Portio : Tipis lunak
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala Penurunan kepala : Hodge III
Molase : Tidak ada
Letak : Ubun-ubun kecil kiri depan h. Pemeriksaan penunjang/laboratorium
Hb : 13 gr%
Protein urine : +1 III. Analisa
G4P3A0 Parturient aterm kala I fase aktif dengan preeklamsi ringan Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa tanda-tanda vital ibu dalam batas normal. Ibu mengerti
2. Menganjurkan ibu makan dan minum agar ada tenaga untuk mengedan. Ibu minum air putih
3. Menganjurkan ibu untuk tarik nafas saat mules untuk mengurangi rasa sakit. Ibu mengerti dan menarik nafas saat merasa mules 4. Menganjurkan ibu untuk posisi miring agar oksigen ke janin baik.
Ibu mengerti dan melakukannya
5. Mempersiapkan pakaian ibu dan janin, alat-alat serta obat yang dibutuhkan.
6. Menawarkan kepada ibu untuk memasang KB IUD dan memberikan konseling mengenai KB IUD .
Ibu menyetujui menggunakan KB IUD dan suami sudah menandatangani.
7. Memantau kemajuan persalinan (TTV, kontraksi dan detak jantung janin) melalui patograf. Patograf terlampir.
KALA II (Jam 12.30 WIB)
I. Data subjektif
Ibu mengeluh mulas semakin kuat dan sering, ibu merasa ingin BAB II. Data bojektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis A. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Suhu : 36,5oC Pernafasan : 22x/menit Nadi : 85x/menit B. Abdomen
HIS : 4x10’45”
DJJ : 145x/menit
Perlimaan : 0/5
Kandung kemih : 150cc (Terpasang DC) C. Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Negatif (pecah spontan pada jam 12.20 WIB warna jernih dan volume ±200 cc) Dan tidak ada bagian yang menumbung.
Presentasi : Kepala
Posisi (denominator) : UUK depan tengah atas
Molase : Tidak ada
Penurunan kepala : Hodge IV D. Tanda-tanda kala II
Perineum menonjol : Ada V/V membuka : Ada III. Analisa
G4P3A0 Parturient aterm kala II dengan Preeklamsi Ringan Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan kelurga bahwa proses persalinan akan segera dimulai kearena pembukaan sudah lengkap dan ibu oleh mengedan jika sudah terasa mulas. Ibu dan keluarga mengerti dan bersiap-siap
2. Menganjurkan ibu untuk berdoá dan mengucapkan Allahuma Yassir Wala Tuássir (Ya Allah permudahkanlah urusanku dan janganlah Engkau persulit).
3. Menyiapkan kelengkapan alat dan obat yang akan digunakan.
4. Memfasilitasi posisi ibu bersalin dengan setengah duduk. Ibu berbaring dengan posisi bersalin setengah duduk, dagu ibu ditempelkan ke dada, mata ibu melihat kearah perut, kedua paha ditarik menggunakan tangan diselipkan diantara paha dan kaki kearah dada ibu pada saat sedang mulas dan ingin meneran.
5. Melakukan pimpinan meneran (memberi pujian jika ibu meneran dengan baik dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his dan memberi minum). Ibu meneran dengan baik
6. Menolong persalinan. Bayi lahir jam 12.35 WIB menangis kuat, kulit kemerahan, tonus otot baik.
KALA III (Jam 12.40 WIB) I. Data Subjektif
Ibu merasa senang atas kelahiran bayi nya dan mengeluh mulas II. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Abdomen : Tidak ada janin kedua, TFU sepusat, kontraksi kuat,
kandung kemih kosong, uterus globuler
b. Genetalia : Tampak tali pusat memanjang, terdapat semburan darah, tidak terdapat luka laserasi.
III. Analisa
P4A0 Parturient kala III IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta.
Mengevaluasi tanda-tanda pelepasan plasenta.
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik oksitosin agar rahim ibu berkontraksi. Ibu mengetahui dan oksitosin telah disuntikan 10 IU secara IM
3. Melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat. Tali pusat sudah diikat dan dipotong
4. Melakukan IMD selama 1 jam yaitu dengan cara menyimpan bayi pada dada ibu dan menghangatkan bayi dengan cara menutupi dengan kain kering. IMD berhasil pada menit ke 30.
5. Melakukan PTT dan melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan pukul 12.50 WIB
6. Melakukan masase uterus 15 kali selama 15 detik. Kontraksi uterus baik
7. Melakukan pemasangan IUD post plasenta. IUD sudah terpasang dan ibu mengetahuinya
8. Memeriksa perdarahan dan luka laserasi. Perdarahan 100 cc dan tidak terdapat luka laserasi.
KALA IV (Jam 12.50 WIB) I. Data subjektif
Ibu mengatakan lelah sekaligus lega dan merasa senang atas kelahiran bayinya.
II. Data objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 85x/menit, Respirasi 22x/menit b. Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kandung
kemih kosong, kontraksi baik
c. Genetalia : Perdarahan 100 cc tidak terdapat luka laserasi
III. Analisa
P4A0 Parturient kala IV IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa proses persalinan sudah selesai. Ibu mengetahui
2. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu menggunakan pakaian bersih. Ibu sudah merasa nyaman
3. Merapihkan alat dan perlengkapan serta membersihkan alat dan mendekontaminasi alat dalam larutan klorin 0,5% dalam 15 menit lalu dibersihkan.
4. Menganjurkan ibu untuk ganti pembalut 4 jam sekali, tapi apabila sudah penuh segera ganti agar genitalia tidak lembab. Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya sesuai anjuran bidan.
5. Menganjurkan ibu masase uterus, agar uterus berkontraksi dengan baik. Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, makan dan minum agar ibu tidak merasa lemas. Ibu sudah makan dan minum.
C. Nifas
Kunjungan Masa Nifas 6-8 jam (KF I)
Hari/Tanggal : Senin, 24 Februari 2010 Waktu pengkajian : 18.20 WIB
Tempat : RSU dr. Slamet Garut (Ruang Kalimaya Bawah) I. Data Subjektif
a. Anamnesa 1) Keluhan utama
Ibu mengatakan masih merasa mules.
2) Riwayat pesalinan sekarang
Tanggal &
jam
Tempat Penolong Jenis pesalinan
Robekan jalan lahir
Komplikasi persalinan
Bayi BB PB JK
24/02/2020 12.35 WIB
RSUD dr.Slamet Garut
Bidan Spontan Tidak ada
Tidak ada 2940 gr
49 cm
P
3) Pola eliminasi
Terakhir BAB : Kemarin pukul 17.00 WIB Teakhir BAK : Pukul 18.00 WIB
4) Kebersihan diri
Ganti pembalut : 2x dalam waktu 6 jam
5) Pola mobilisasi : 1 jam setelah persalinan ibu sudah bisa duduk dan berjalan
6) Pemberian ASI : Belum memberiksan ASI 7) Tanda bahaya nifas : Tidak ada
II. Data Objektif Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis a. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,2oC
b. Payudara : Kebersihan baik, kolostrum ada c. Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Tidak teraba penuh d. Genetalia
Kebersihan : Baik,
Pengeluaran lochea : Warna merah segar (Rubra) Laserasi : Tidak ada
III. Analisa
P4A0 Pospartum spontan 6 jam
IV. Penatalaksanaan
1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Hasil pemeriksaan dalam batas normal
2. Memberikan konseling pada ibu dan keluarga mengenai:
a. Pola nutrisi seperti, menu seimbang, bisa didapatkan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung protein seperti daging, telur, ikan dan kacang-kacangan. Karbohidrat seperti nasi, dan ubi- ubian. Vitamin seperti buah-buahan segar dan sayur-sayuran segar.
b. Pemberian ASI, ibu dianjurkan untuk memberikan ASI 2 jam sekali.
c. Pola istirahat, ibu disarankan untuk istirahat jika bayi sedang tidur.
d. Kebersihan diri, ibu disarankan untuk ganti pembalut setiap telah buang air kecil.
e. Tanda-tanda bahaya masa nifas, seperti: Demam tinggi, perdarahan, sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, pembengkakan area wajah, tangan atau kaki dan ibu merasa sedih atau depresi.
3. Memberikan konseling mengenai pentingnya mengikut sertakan keluarga dalam merawat dan mengasuh ibu beserta bayinya. Ibu dan keluarga sudah mengetahui pentingnya mengikut sertakan keluarga dalam mengasuh ibu dan bayinya.
4. Memberikan dukungan kepada ibu untuk menyusui bayinya, dan menganjurkan kepada ibu untuk tetap berfikir positif agar ASI yang keluar banyak. Ibu mengerti
5. Memberikan bimbingan do’a tentang pentingnya asi kepada bayi yang baru dilahirkan. Wa auhaina ila ummi musa an ardi’ih fa iza khifti
‘alaihi fil-yammi wa la takhafi wa la tahzani inna radduhu ilaika wa ja’iluhu minal-mursalin. “Dan kami ilhamkan kepada ibu Musa:
“Susuilah Dia, dan apabila kamu khawatir terhadapnya maka jatuhkanlah Dia ke sungai (Nil). Dan janganlah kamu khawatir dan janganlah (pula) bersedih hati, karena sesungguhnya Kami akan mengembalikannya kepadamu, dan menjadikannya (salah seorang) dari para Rasul” (QS. Al-Qashash: 7)
6. Menjelaskan kepada ibu cara perawatan tali pusat agar ibu mengetahui cara perawatannya untuk mencegah infeksi. Ibu mengerti
7. Memberikan terapi obat, menjelaskan cara mengkonsumsi obat dan keguaan obat tersebut, obat yang diberikan yaitu:
a. Cefadroxcil 2x500 mg/oral b. Asam mefenamat 3x500 mg/oral c. Sulfat ferosus 1x1/oral
8. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi. Ibu mengerti dan ibu sudah bisa ke kamar mandi sendiri
Kunjungan Ulang Postpartum 7 hari (KF II) Hari/Tanggal : Senin 02 Maret 2020 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
Pengkaji : Lina Handayani
S O A P 1. Ibu mengatakan
tidak ada keluhan 2. Istirahat ±7 jam 3. Makan 3x/hari
Minum 7-8 gelas/hari 4. BAK 5-6x/hari
BAB 1x/sehari 5. Ibu mengatakan
dapat merawat bayinya dibantu dengan keluarga dan suami.
Keadaan umum : Baik Kesadaran :
Composmentis 1. Tekanan Darah
110/90 mmHg, Nadi 88x/menit, Respirasi 20x/menit.
2. Mata : Konjungtiva merah muda, Sclera putih
3. Payudara : Simetris, tidak ada
retraksi/dimpling, terdapat pengeluaran ASI, putting
menonjol 4. Abdomen : 3 jari
dibawah pusat, kontraksi keras, kandung kemih kosong.
5. Kaki : Tidak ada oedema dan varises 6. Genetalia : Bersih,
lochea sanguilenta, jumlah darah ± 20cc, tidak terdapat luka laserasi
P4A0 Postpartum 7 hari
1. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital. Hasil pemeriksaan dalam batas normal. Ibu mngetahui
2. Melakukan konseling kepada ibu mengenai : a. Menganjurkan ibu
untuk menjaga kebersihan genetalianya. Ibu mengerti b. Memberitahu ibu
mengenai pola istirahat ibu. Ibu mengerti c. Memberitahu ibu
mengenai pola nutrisi ibu. Ibu mengerti d. Memberitahu ibu
untuk sering mendekap bayinya.
e. Memberitahu ibu untuk sering membacakan do’a atau sholawat untuk bayinya.
3. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke tenaga kesehatan apabila ibu mnegalami salah satu tanda bahaya pada ibu nifas. Ibu mengerti dan ibu 4. Menjadwalkan
kunjungan rumah ulang pada tanggal 25/03/2020. Ibu mengatakan dengan senang hati bersedia dikunjungi kembali.
Kunjungan Ulang Postpartum 21 hari (KF II) Hari/Tanggal : Rabu 16 Maret 2020 Waktu Pengkajian : 12.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
Pengkaji : Lina Handayani
S O A P 1. Ibu mengatakan
tidak ada keluhan 2. Istirahat ±7 jam
Makan 3x/hari Minum 7-8 gelas/hari 3. BAK 5-6x/hari
BAB 1x/sehari 4. Ibu mengatakan
dapat merawat bayinya dibantu dengan keluarga dan suami.
Keadaan umum : Baik Kesadaran :
Composmentis
1. Tekanan Darah 110/90 mmHg, Nadi
88x/menit, Respirasi 20x/menit.
2. Mata : Konjungtiva merah muda, Sclera putih
3. Payudara : Simetris, tidak ada
retraksi/dimpling, terdapat pengeluaran ASI, putting menonjol 4. Abdomen : TFU
sudah tidak teraba, kandung kemih kosong.
5. Kaki : Tidak ada oedema dan varises 6. Genetalia : Bersih,
lochea alba, , tidak terdapat luka laserasi
P4A0 Postpartum 21 hari
1. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital. Hasil pemeriksaan dalam batas normal. TD 110/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, Nadi 85x/menit. Ibu mngetahui
2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahat misalnya, bayi tidur ibu ikut tidur, ibu mengerti dengan penjelassan bidan.
3. Memberikan konseling cara perawatan pada payudara. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
4. Memberikan konseling tentang efek samping dari kontrasepsi IUD. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
Asuhan Kebidanan Masa Nifas 36 Hari KF III
Pada asuhan kebidanan nifas 40 hari dilakukan melalui via telephon pada hari Jum’at tanggal 30 Maret 2020, Ny.S mengatakan tidak ada keluhan, ibu belum memeriksakan diri dan bayinya ke bidan, lalu menanyakan darah yang keluar ibu mengatakan sudah tidak ada cairan yang keluar, ibu mengatakan BAB 1-2x sehari, BAK 6-7x sehari dan sudah melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan.
Diagnosa yang ditegakan yaitu P4A0 postpartum 36 hari. Konseling yang diberikan kepada ibu yaitu :
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada waktu siang dan malam hari. Ibu mengerti
2. Memberitahu ibu mengenai pola nutrisi agar ibu mengkonsumsi sayur dan buah-buahan. Ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk sering mencuci tangan sebelum menyentuh bayi dan sesudah menyentuh bayi. Ibu mengerti
4. Mengingatkan ibu untuk melakukan pemeriksaan IUD ke bidan atau dokter kandungan. Ibu mengerti
D. Bayi Baru Lahir
Hari/tanggal : Senin/24 Februari 2019
Tempat : RSU dr.Slamet Garut (Ruang Kalimaya Bawah) Pengkaji : Lina Handayani
Waktu : 13.00 WIB I. Data Subjektif
a. Indentitas orang tua
Identitas Ibu Ayah
Nama Ny.S Tn. T
Umur 35 Tahun 35 Tahun
Pekerjaan IRT Petani
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SMA SMA
Alamat Pasar Kaler Rt. 01 Rw.01 Kp. Pada Suka Desa. Pada Suka
b. Faktor lingkungan
Daerah tempat tinggal : Baik Ventiliasi dan higinitas rumah : Baik Suhu udara dan pencahayaan : Baik
c. Faktor genetik
Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada Riwayat penyakit menular : Tidak ada Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada Riwayat bayi kembar : Tidak ada d. Faktor sosial
Anak yang di harapkan : Ya Penerimaan keluarga : Baik II. Data objektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Tangisan bayi : Kuat
a. Tanda-tanda vital : Pernafasan 52x/menit, denyut jantung 132x/menit, suhu 36,7oC b. Pemeriksaan antropometri
Berat Badan : 2940 gram
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar Kepala : 32 cm
Lingkar Dada : 33 cm
c. Pemeriksaan fisik
Kepala : Tidak ada cephal hematoma/caput
Mata : Simetris tidak ada tanda-tanda infeksi
Telinga : Simetris tidak ada tanda-tanda Infeksi
Mulut : Warna kemerahan, tidak ada labioskisis/labiopalatoskisis, refleks rooting (+), refleks sucking (+), refleks swallowing (+)
Hidung : Simetris, berlubang, tidak ada cairan
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar Dada : Simetris tidak ada retraksi saat
nafas, jantung tidak bising Sistem saraf : Refleks moro (+)
Perut : Simetris, ada benjolan tali pusat saat menangis, tidak ada perdarahan tali pusat
Kulit : Warna kulit kemerahan
Punggung dan anus : Tidak ada benjolan/cekungan lubang anus (+)
Ektremitas atas : Simetris jumlah jari 5/5, gerakan aktif, refleks graps (+)
Ekstremitas bawah : Simetris, jumlah jari 5/5,
gerakan aktif, refleks babynski (+) Genetalia : Labia mayora menutupi labia
minora, vagina berlubang.
III. Analisa
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6 jam IV. Penatalaksanann
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu dan keluarga bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui
2. Menjaga kehangatan bayi dengan membedong bayi.
3. Memberikan HB-0 di 1/3 paha kanan bayi secara IM.
4. Memantau eliminasi (BAB/BAK) bayi. Bayi sudah BAB/BAK 5. Menggantikan kassa tali pusar.
6. Bimbingan do’a untuk Bayi Baru Lahir (BBL)
Fa kulu mimma razaqakumullahu halalan tayyibaw wasyukuru ni’matallahi ing kuntum iyyahu ta’budun.
“Maka Makanlah yang halal lagi baik dari rezeki yang telah diberikan Allah kepadamu, dan syulurilah nikmat Allah, jika kamu hanya kepadaNya saja menyembah.” (QS. An-Nahl: 114) 7. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan.
Kunjungan Asuhan Kebidanan pada BBL usia 3-7 hari (KN II) Hari/tanggal : Minggu, 01 Maret 2020
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
Pengkaji : Lina Handayani
S O A P Tidak ditemukan
masalah, Bayi menyusu kuat, BAK lancar, BAB 1x/hari, Tali pusat kering dan sudah puput, menangis kuat, kebersihan baik.
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Tangis Bayi : Kuat
1. Tanda-Tanda Vital : Pernafasan 41x/menit, denyut jantung 131x/menit, suhu 36,6oC
2. Pemeriksaan
Antropometri : BB 3100 gram, PB 51 cm 3. Kepala : Ubun-Ubun
datar, Lingkar kepala 32cm
4. Mata : Tidak ikterik dan bersih
5. Telinga : tidak ada tanda-tanda infeksi, kebersihan baik
6. Mulut : Refleks rooting ada, refleks sucking ada, rekles swallowing ada, masalah lain tidak ada.
7. Leher : Tidak ada pembengkakan
kelenjar, Refleks tonic neck ada.
8. Abdomen : Tidak ada pembengkakan, tidak ada infeksi sekitar tali pusar, tali pusar sudah puput dan kering.
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 7 hari
1. Memberitahu hasil pemeriksaaan kepada keluarga bayi. Hasil pemeriksaan telah diberitahu kepada keluarga ibu dan bayi 2. Memberikan penjelasan
pentingnya ASI eksklusif.
3. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi. Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya
4. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir dengan menggunakan buku KIA dan memberitahukan kepada ibu agar membawa bayinya ke tempat pelayanan kesehatan terdekat jika ibu menemukan tanda bahaya seperti yang tertera di buku KIA. Ibu mengerti
5. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya sesuai cuaca dan kondisi bayi. Ibu mengerti penjelasan bidan 6. Menjadwalkan kunjungan
rumah ulang pada ibu. Ibu mengatakan dengan senang hati bersedia di kunjungi kembali.
Kunjungan Asuhan Kebidanan pada BBL usia 8-28 hari (KN III) Hari/Tanggal : Senin, 16 maret 2020
Waktu Pengkajian : Pukul 12.00 WIB
Tempat : Rumah Klien
Pengkaji : Lina Handayani
S O A P
Tidak ditemukan masalah bayi menyusu kuat, BAK lancar, BAB 2x/hari, tali pusat kering dan sudah puput,
Keadaan umum : Baik Kesadaran :
Composmentis Ukuran keseluruhan : Normal
Tangis bayi: Kuat
Neonatus Cukup Bulan sesuai masa kehamilan usia 21 hari.
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada keluarga bayi. Hasil pemeriksaan telah diberitahu kepada keluarga bayi.
menangis kuat, kebersihan bersih
1. Tanda-Tanda Vital : Pernafaasan 40x/menit, denyut jantung
130x/menit, Suhu 36,7oC
2. Pemeriksaan Antropometri : BB 3400 gram, PB 51 cm 3. Kepala : Ubun-
ubun datar, Lingkar Kepala 32cm
4. Mata : Tidak Ikterik dan bersih 5. Telinga : Tidak
ada tanda-tanda infeksi, kebersihan baik 6. Mulut : Refleks
rooting ada, refleks sucking ada, Refleks swallowing aa, tidak ada masalah lain.
7. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar, refleks tonic neck ada.
2. Memberikan penjelasan pentingnya ASI eksklusif 3. Memberitahu ibu
untuk tetap menjaga kehangatan bayi. Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya.
4. Mengingatkan kembali ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir dengan menggunakna buku KIA dan
memberitahukan kepada ibu agar membawa bayinya ke tempat pelayanan kesehatan terdekat jika ibu mnemukan tanda bahaya seperti yang tertera di buku KIA
5. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya sesuai cuaca dan kondisi bayi. Ibu paham dengan penjelasan bidan.
