28 BAB III TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Kamis, 08 April 2021 Tempat Praktik : RB Delima Merkah
Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina A. Asuhan Kebidanan Kehamilan Pada Ny. I
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. I Tn. Y
2 Umur : 29 Tahun 35 Tahun
3 Pekerjaan : Swasta Wiraswasta
4 Agama : Islam Islam
5 Pendidikan terakhir : SMU SMU
6 Golongan Darah : AB B
7 No. HP : 081214274725 081214274725 8 Alamat : Dsn.Cijaringau RT 002/RW 007
Desa Cihanjuang, Kec.Cimanggung, Kab.Sumedang.
Hasil dari anamnesa pada tanggal 08-04-2021 pukul 17.35 WIB Ny. I diinformasikan bahwa hamil anak kedua belum pernah keguguran dan dilihat dari buku KIA Ny. I Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) pada tanggal 09-07-2020 taksiran persalinan tanggal 06-04-2021. Tinggi badan ibu 162 cm, golongan darah AB, ibu mengkonsumsi tablet Fe 90 tablet selama kehamilannya, sebelumnya ibu menggunakan KB PIL dan tidak memiliki riwayat penyakit berat. Penulis pertama kali bertemu dengan pasien pada tanggal 08-04-2021, dimana ibu sudah dalam proses persalinan kala I fase aktif. RB.Delima Merkah merupakan tempat ibu melakukan ANC sebanyak 9 kali selama kehamilan yaitu:
NO Tanggal Kunjungan Umur Kehamilan TM Banyaknya
29 (Minggu) 1. 11 Aguatus 2020
11 September 2020
5 minggu
8 minggu TM 1 2×
2.
13 Oktober 2020 13 November 2020 16 Desember 2020 18 Januari 2021
14 minggu 19 minggu 23 minggu 24-25 minggu
TM 2 4×
3.
16 Februari 2021 22 Februari 2021 8 April 2021
31 minggu 32 minggu
39 minggu TM 3 3×
B. Asuhan Kebidanan Persalinan Pada Ny. I
Hari/Tanggal : Kamis, 08 April 2021 Pukul 18.00 WIB Tempat Praktik : RB Delima Merkah
Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina Kala I Fase Aktif
I. Data Subjektif A. Identitas
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. I Tn. Y
2 Umur : 29 Tahun 35 Tahun
3 Pekerjaan : Swasta Wiraswasta
4 Agama : Islam Islam
5 Pendidikan terakhir : SMU SMU
6 Golongan Darah : AB B
7 No. HP : 081214274725 081214274725 8 Alamat : Dsn.Cijaringau RT 002/RW 007
Desa Cihanjuang, Kec.Cimanggung, Kab.Sumedang.
30 B. Keluhan Utama
Ibu merasa hamil 9 bulan mengeluh ada keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir ibu mengatakan baru merasakan mulas.
C. Riwayat Persalinan yang lalu
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. HPHT : 09-07-2020
2. TP : 16-04-2021
3. TBBJ
4. Pergerakan Janin Terakhir : Dirasakan ±10 kali 5. Kontraksi (frekuensi, durasi, kekuatan) : 2x10’/25”. tidak kuat
6. Pengeluaran Pervaginam : Keluar lendir bercampur darah pukul 21.00 WIB 7. Pengeluaran Cairan Pervaginam : Tidak ada
II. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tinggi badan : 162 cm
4. Berat badan sebelum hamil : 72 kg
5. Berat badan sekarang : 85 kg 6. Peningkatan berat badan : 13 kg
No Tahun Jenis kelamin Persalinan
Penolo
ng Jenis
persalinan BB PB Ket
1 2010 Laki-laki Bidan Normal 2500
gram 47 cm Hidup 2 Hamil ini
: (31-12) x 155 = 2945 gram
31
7. IMT :85/(1,62)2= 31,2 cm
(obesitas) B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg 2. Nadi : 80x/menit 3. Pernafasan : 18x/menit 4. Suhu : 36˚C C. Wajah
1. Oedema : Tidak ada Oedema 2. Konjungtiva : Merah muda
3. Sclera : Putih D. Leher
1. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
2. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Pembesaran vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
E. Payudara
1. Bentuk : Normal simetris
2. Masa : Tidak ada
3. Kondisi Putting : Normal menonjol
32
4. Retraksi/dimping : Tidak ada retraksi/dimpling
5. Kolostrum : Ada
F. Abdomen
1. Bekas luka operasi : Tidak ada 2. Bentuk Abdomen : Normal simetris 3. Gerakan janin : Aktif
G. Palpasi Abdomen
1. TFU : 31 cm
2. Leopold I : Teraba bagian fundus bulat lunak, tidak melenting (bokong)
3. Leopold II : Teraba sebelah kanan perut ibu bagian yang kosong dan juga bagian-bagian kecil (esktremitas) sebelah kiri teraba bagian memanjang seperti papan (punggung)
4. Leopold III : Teraba dibagian bawah perut ibu keras bulat dan sulit digerakan, bagian terbawah sudah masuk PAP
5. Leopold IV : Divergen 6. Penurunan Kepala : 3/5
7. TBBJ : (31-12) x 155 = 2945 gram 8. His : 2x10’/25”. Kuat
9. Kandung kemih : Kosong
33 H. Auskultasi Abdomen
1. DJJ : 140x/menit, Reguler
I. Tangan
1. Bentuk : Normal
2. Oedema : Tidak ada
3. Masalah : Tidak ada
J. Kaki
1. Bentuk : Normal
2. Reflek patella : (+)
3. Oedema : Tidak ada
4. Varices : Tidak ada
K. Pemeriksaan Dalam
1. Vulva/ vagina : T.A.K
2. Portio : Tebal lunak
3. Pembukaan : 4cm
4. Ketuban : Utuh
5. Presentasi : Kepala
6. Molase : Tidak ada
7. Penurunan kepala : Hodge 0 station -1 8. Bagian yang terkemuka : Tidak ada
L. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb : 12gr%
34
2. HIV : (-) Negatif
3. HbsAg : (-) Negatif
4. Protein Urine : (-) Negatif III. Analisa
G2 P1 A0 parturient 38 minggu aterm kala I fase aktif Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.
IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil temuan dari pemeriksaan yang telah dilakukan dengan hasil TD: 120/80mmHg, N: 80x/menit, R:
18x/menit S: 36oC. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu menarik nafas panjang ketika mulas untuk mengurangi rasa sakit pada saat kontaksi. Ibu mengerti dan melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri untuk memperlancar oksigen untuk janin.
4. Mempersiapkan pakaian ibu, alat, yang diperlukan untuk melakukan pertolongan persalinan. Pakaian dan alat sudah disiapkan.
5. Memberitahukan tanda-tanda kala II persalinan kepada ibu yaitu adanya dorongan ingin meneran, adanya tekanan pada anus, tampak perineum menonjol dan vulva membuka. Ibu mengerti.
6. Memantau kemajuan persalinan (TTV, kontraksi, dan detak jantung janin) melalui patograf. Patograf terlampir
35
7. Memberi tahu ibu pada saat bayi lahir akan dilakukan IMD dengan cara meletakkan bayi di dada ibu kontak dengam kulit ibu langsung.
Ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Membimbing ibu untuk membaca do’a melahirkan “Hasbunallah wa ni’malwakyl ‘alaa illahi tawakaltu” artinya : ya Allah yang maha mencukupi dan yang sebaik-baiknya melindungi, hanya kepada Allah aku berserah diri. Ibu membaca doa yang diajarkan
2. Kala II
(Pukul 22.00 WIB) I. Subjektif
Ibu mengatakan mules semakin kuat, sering dan ingin meneran seperti BAB tak tertahan.
II. Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis A. Abdomen
1. HIS : 5x/10’/45”. Kuat
2. DJJ : 145x/menit, Reguler
3. Penurunan Kepala : 1/5 4. Kandung kemih : Kosong B. Pemeriksaan Dalam
1. Portio : Tidak teraba
36
2. Pembukaan : Lengkap
3. Ketuban : Pecah spontan, jernih (21:50 WIB) 4. Presentasi : Kepala
5. Posisi : UUK
6. Penurunan kepala : Hodge IV station -1 7. Bagian menumbung : Tidak ada
C. Tanda-tanda Kala II
1. Dorongan kuat untuk meneran : Ada 2. Adanya tekanan pada anus : Ada 3. Perineum menonjol : Ada 4. Vulva dan anus membuka : Ada III. Analisa Data
G2 P1 A0 parturient aterm kala II
Janin tunggal, hidup, intrauterin, persentasi kepala IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki saat persalinan. Ibu mengetahui
2. Memastikan kelengkapan bersalin dan obat-obatan yang akan digunakan.Alat dan obat sudah siap untuk dipakai
3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan setengah duduk.
Ibu berbaring dengan posisi bersalin setengah duduk, dagu ibu ditempelkan ke dada, mata ibu melihat ke arah perut, kedua paha
37
ditarik menggunakan tangan diselipkan diantara paha dan kaki ke arah dada ibu pada saat mules dan ingin meneran.
4. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan menganjurkan istirahat jika tidak ada his dan memberikan minum). Ibu meneran dengan baik.
Pukul 22.20 WIB lahir bayi perempuan langsung menangis dengan kuat.
5. Bayi diadzankan oleh ayahnya
6. Melakukan penilaian Bayi Baru Lahir (BBL)
Keterangan : Keadaan bayi baik (menangis spontan, tonus otot baik, warna kulit kemerahan)
7. Melakukan asuhan pada bayi baru lahir
Keterangan : Mengeringkan, menghangatkan, rangsang taktil, menyelimuti, memberikan salep mata, dan IMD.
3. KALA III
(Pukul 22.21 WIB) I. Objektif
Ibu mengatakan alhamdulillah bayinya telah lahir dan mengeluh mulas.
II. Subjektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis A. Abdomen
1) Janin kedua : Tidak ada
38
2) Kontraksi : Baik
3) TFU : Setinggi pusat
4) Kandung kemih : Kosong B. Tanda-tanda pelepasan plasenta
1) Uterus menjadi globuler : Ada 2) Tali pusat memanjang : Ada 3) Adanya semburan darah : Ada III. Analisa
P2 A0 parturient Kala III IV. Penatalaksanaan
1. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
2. Melakukan IMD yaitu dengan cara menyimpan bayi di dada ibu dan menghangatkan bayi dengan cara menutupi badan bayi dengan kain kering. IMD berhasil
3. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Ibu mengetahui
4. Memastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
5. Memberitahu bahwa ibu akan disuntik oksitosin. Ibu mengetahui dan oksitosin telah disuntikkan 10 IU secara IM di paha kiri lateral ibu
6. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm didepan vulva. Klem telah dipindahkan.
39
7. Melakukan PTT dan melahirkan plasenta. Adanya pemanjangan tali pusat
8. Melakukan memilin plasenta. Plasenta lahir spontan lengkap jam 22.35 WIB
9. Melakukan masase uterus 15 kali selama 15 detik. Kontraksi uterus keras
10. Mengecek kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap
4) Kala IV
(Pukul 22.50 WIB) I. Subjektif
Ibu mengatakan alhamdulillah dan masih merasakan mules dan lemas II. Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis A. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg 2) Nadi : 80x/menit 3) Suhu : 36,5oC 4) Respirasi : 18x/menit B. Abdomen
1) Kontraksi : Baik
2) TFU : 2 jari dibawah pusat
40
3) Kandung kemih : Kosong C. Genitalia
1) Pendarahan : ± 150 cc 2) Laserasi : Tidak ada III. Analisa
P2 A0 parturient kala IV IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan bahwa proses persalinan sudah selesai dan ibu dalam pengawasan/pemantauan selama 2 jam. Ibu mengetahui 2. Memeriksa adanya perdarahan dan laserasi perineum.
Keterangan: tidak ada luka laserasi
3. Mengajarkan ibu masase uterus searah jarum jam secara terus- menerus agar uterus tetap berkontraksi. Ibu mengerti dan melakukannya
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu memakaikan pakaian bersih ibu. Pakaian ibu sudah diganti, dan pakaian kotor sudah diberikan kepada keluarganya.
5. Mendekontaminasikan alat dalam larutan klorin. Alat telah dikontaminasikan
6. Mengecek keberhasilan IMD. IMD berhasil
7. Pemantauan kala IV telah dilakukan dan terlampir di partograf
41
8. Menganjarkan ibu untuk istrahat yang cukup, makan dan minum yang sudah disediakan agar ibu tidak merasa lemas. Ibu memakan roti 2 buah dan teh manis 1 gelas.
9. Membereskan, Mencuci dan mensterilkan alat. Alat telah dibersihkan dicuci dan disterilkan
C. Asuhan Kebidanan Nifas Pada Ny. I Hari/Tanggal : Jumat, 9 April 2021 Tempat Praktik : RB Delima Merkah
Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina
1. Anamnesa I. Subjektif
A. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih sedikit mulas B. Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
1) Makan : 3x/hari, jenis makanan yaitu Karbohidrat (nasi), daging, sayuran, dan buah-buahan
2) Minum : 9-10 gelas/hari, Air mineral & susu
2. Pola Eliminasi : BAB pada saat kala II, BAK setelah 4 jam postpartum
3. Pemberian ASI : Frekuensi 1x selama 10-15 menit
42
C. Tanda-tanda bahaya pasca salin: Tidak ada II. Objektif
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis A. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg 2) Nadi : 80x/menit 3) Suhu : 36,6oC 4) Respirasi : 18x/menit B. Wajah
1) Oedema : tidak ada oedema 2) Konjungtiva : merah muda 3) Sklera : putih
C. Leher
1) Pembemkakan kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
2) Pembemkakan kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
3) Peningkatan vena jugularis : tidak ada peningkatan vena jugularis
D. Payudara
1) Kebersihan : bersih
43
2) Bentuk : simetris 3) Konsistensi : lunak 4) Keadaan putting : menonjol 5) Retraksi/dimpling : Tidak ada 6) Pengeluaran ASI : Ada 7) Masalah lain : Tidak ada E. Abdomen
1) TFU : 2 jari dibawah pusat
2) Konsistensi : Keras
3) Kandung kemih : kosong F. Tangan
1) Oedema : tidak ada
2) Pucat telapak tangan : tidak ada G. Genetalia
1) Kebersihan : bersih
2) Pengeluaran lochea : warna merah berjumlah ±20 cc bau normal, konsistensi cair H. Kaki
1) Oedema : tidak ada
2) Varises : tidak ada
3) Reflek patella : (+) Positif 4) Masalah lain : tidak ada III. Analisa
44
P2 A0 Postpartum spontan 9 jam IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu untuk masase uterus searah jarum jam dan secara terus menerus agar uterus tetap berkontraksi. Ibu mengerti dan melakukannya
3. Memberikan konseling mengenai pola nutrisi, pemberian ASI, pola istirahat, vulva hygiene (ganti pembalut sesering mungkin jangan menunggu sampai penuh) dan mengajarkan cara cebok dari ujung rambut vagina hingga ke dubur, mobilisasi (ibu biasakan untuk miring kanan dan kiri saat tiduran), tanda-tanda bahaya yaitu: jika ibu merasakan pusing yang berat, maka segera bicara pada bidan. Ibu mengerti mengenai konseling yang diberikan
4. Menjadwalkan kunjungan ulang nifas pada tanggal 16 April 2021
5. Menanyakan kepada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan.
Ibu berkata sudah jelas dan tidak ada yang ingin ditanyakan 6. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam
bentuk SOAP
45
46
Asuhan Kebidanan Nifas Pada Ny. I 7 Hari (KF 2) Nama : Ny. I Hari/tanggal/jam : Jum’at, 16 April 2021
Umur : 29 tahun Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina Alamat : Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa Cihanjuang Cimanggung
Tabel 3.1 Kunjungan Post Partum II
S O A P
Ibu
mengatakan bayi sering menyusu
Pemeriksaan umum 1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda-Tanda vital
a. TD : 120/80mmHg b. N : 80x/menit c. S : 36,3oC d. R : 19x/menit
4. Wajah : tidak ada oedema, tidak pucat 5. Payudara: tidak ada pembengkakan 6. Abdomen
a. TFU : pertengahan pusat simfisis b. Kontraksi: keras
c. Kandung kemih: kosong 7. Vagina
a. Pendarahan: normal 2-3 kali ganti pembalut b. Luka jahitan: -
c. Lochea: merah kecoklatan (sanguinolenta) 8. BAB dan BAK: 1-2x/hari, 5-6x/hari
9. Aktifitas: berbaring, duduk, dan berjalan
P2A0 Post Partum 7 hari
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dalam batas normal. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk merawat vulva hygiene dan perineum agar tidak lembab dan bersih. Ibu mengerti dan akan melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung protein dan makanan yang megandung banyak nutrisi. Ibu akan mengkonsumsi makanan yang bergizi
4. Memberikan asuhan seperti: melakukan pijat oksitosin, mengajarkan ibu tekhnik menyusui. Ibu mengetahui dan memahami
5. Melakukan konseling kepada ibu mengenai ASI Eksklusif. Ibu akan melakukan ASI Ekslusif
6. Menjelaskan kepada ibu pentingnnya istirahat. Ibu mengerti dan melakukannya 7. Memotivasi ibu untuk tetap mrmberikan ASInya. Ibu mengerti dan bersedia 8. Mengingatkan kembali agar ibu periksa ke bidan untuk kunjungan ulang tgl 5 Mei
2021. Ibu mengetahui
9. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam bentuk SOAP
47
Asuhan Kebidanan Nifas Pada Ny. I 1 Bulan (KF 3)
Nama : Ny. I Hari/tanggal/jam : Rabu, 5 Mei 2021
Umur : 29 tahun Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina
Alamat : Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa Cihanjuang Cimanggung
Tabel 3.2 Kunjungan Post Partum III
S O A P
Ibu mengatakan bayi sering bangun tengah malam
Pemeriksaan umum 1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda-Tanda vital
a. TD : 120/80 b. N : 80x/menit c. S : 36,3oC d. R : 18x/menit
4. Wajah tidak pucat dan konjungtiva kemerahan 5. Payudara: tidak ada pembengkakan, ASI lancar 6. Abdomen
d. TFU : tidak teraba e. Kontraksi : Keras f. Kandung kemih: Kosong 7. Vagina
d. Pendarahan : Lochea Alba e. Luka jahitan : -
8. BAB dan BAK: 1-2x/hari, 5-6x/hari 9. Aktifitas: sudah bisa beraktifitas sehari-hari
P2A0 Post Partum
±30 hari
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dalam batas normal.
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu senam nifas. Ibu dapat mengikuti dan akan melakukannya
3. Memastikan ibu untuk merencanakan penggunaan KB yang cocok digunakan untuk ibu. Ibu akan menggunakan KB Suntik 3 bulan 6. Memberitahu suami bahwa perhatian dan dukungan keluarga sangat
di butuhkan. Ibu dan suami mengerti.
7. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam bentuk SOAP
48
D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Pada By. Ny. I Hari/Tanggal : 09 April 2021
Tempat Peraktik : RB.Delima Merkah
Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melia
Waktu Pengkajian : 08.15 WIB
I. Subjektif
A. Identitas orang tua
No Identitas Ibu Ayah
1 Nama Ny. I Tn. Y
2 Umur 29 tahun 35 tahun
3 Pekerjaan IRT Wiraswasta
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikan terakhir SMA SMA
6 Alamat Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa Cihanjuang Cimanggung
7 No. Hp 081214274725
B. Faktor lingkungan
1) Daerah tempat tinggal : Pedesaan 2) Ventilasi dan higienitas rumah : Cukup 3) Suhu udara dan pencahayaan : Cukup C. Faktor genetik
1) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada
49
2) Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada 3) Riwayat penyakit menular : Tidak ada 4) Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada 5) Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada 6) Riwayat bayi kembar : Tidak ada D. Faktor Sosial
1) Anak yang diharapkan : Iya 2) Jumlah saudara kandung : 1 (satu)
3) Penerimaan keluarga & masyarakat : Diterima dengan baik II. Objektif
Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum 2) Ukuran keseluruhan 3) Kepala, badan, extremitas 4) Warna kulit dan bibir 7. Tangis bayi
A. Tanda-tanda vital 1) Pernafasam 2) Denyut jantung 3) Suhu
B. Pemeriksaan
1) Berat badan bayi 2) Panjang badan bayi
: Baik : Simetris : Normal : Kemerahan : Kuat
: 52x/menit : 132x/menit : 36,7oC
: 2700 gram : 48 cm
50 C. Kepala
1) Ubun-ubun 2) Sutura
3) Penonjolan/daerah yang mencekung 4) Caput succedaneum
5) Lingkar kepala D. Mata
1) Bentuk
2) Tanda-tanda infeksi
E. Telinga 1) Bentuk
2) Tanda-tanda infeksi F. Hidung dan Mulut
1) Bibir dan langit-langit 2) Pernafasan cuping hidung 3) Reflek rooting
4) Reflek sucking 5) Reflek swallowing 6) Masalah lain G. Leher
1) Pembengkakan kelenjar 2) Gerakan
: Datar
: Tidak ada molase : Tidak ada
: Tidak ada : 33 cm
: Simetris : Tidak ada
: Simetris : Tidak ada
: T.A.K : Tidak ada : (+) Positif : (+) Positif : (+) Positif : Tidak ada
: Tidak ada : Aktif
51 3) Reflek tonik neck H. Dada
1) Posisi puting 2) Bunyi nafas 3) Bunyi jantung 4) Lingkar dada
I. Bahu, Lengan, Tangan 1) Bentuk
2) Gerakan 3) Reflek graps
J. Sistem Saraf 1) Reflek moro
K. Perut
1) Penonjolan sekitar talipusat 2) Perdarahan pada talipusat
L. Kelamin Perempuan 1) Labia mayora dan minora 2) Lubang uretra
3) Lubang vagina M. Tangkai dan Kaki 1) Bentuk
2) Gerakan
: (+) Positif
: Sejajar : Normal : Jelas, reguler : 32cm
: Simetris : Aktif : (+) Positif
: (+) Positif
: Tidak ada : Tidak ada
: Menutup : Ada : Ada
: Simetris : Aktif
52 3) Reflek babynski N. Punggung dan Anus
1) Pembengkakan atau ada cekungan 2) Lubang anus
O. Kulit 1) Verniks
2) Warna kulit dan bibir 3) Tanda lahir
: (+) Positif
: Tidak ada : Ada
: Ada
: Kemerahan : Tidak ada
III. Analisa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 8 jam IV. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bayi pada ibu dengan hasil R:
52x/menit, DJ: 132x/menit, S: 36,7OC. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2) Memberikan konseling pada ibu mengenai:
Pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan. Ibu akan memberikan ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan
Tanda bahaya pada bayi. Ibu mengetahui bila bayi tidak mau menyusu, mata sayu/mengantuk, kuning, pendarahan pada talipusat segera kebidan terdekat.
Perawatan tali pusat. Ibu mengetahui saat bayi dimandikan talipusat dicuci dengan sabun dan dibilas setelah selesai mandi bayi dan tali pusat dikeringkan dengan handuk, tali
53
pusat tidak diberi apapun langsung dibungkus dengan kasa steril.
Menjaga kehangatan bayi. Bayi dibungkus tidak terlalu ketat dan dijemur dengan keadaan ditutup kain sebelum jam 9 pagi. Ibu mengetahui dan memahami.
3) Membimbing ibu untuk membaca do’a supaya anaknya tumbuh dan berkembang menjadi anak yang sholeh/sholehah
“Allahummaj’alhu barran taqiyyan rasyidan waanbit-hu fil islami nabatan hasanan” Artinya: “Ya Allah, jadikanlah ia (bayi) orang yang baik, bertakwa, dan cerdas. Tumbuhkanlah ia dalam Islam dengan pertumbuhan yang baik.”
4) Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 16 April 2021 5) Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam bentuk
SOAP
54
Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir pada Bayi Ny. I 7 Hari (KN 2) Nama : Bayi Ny. I Hari/tanggal/jam : Jum’at, 16 April 2021
Umur : 29 tahun Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina Alamat : Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa Cihanjuang Cimanggung
Tabel 3.4 Kunjungan Bayi Baru Lahir II
S O A P
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik dan dapat menyusu dengan kuat
Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : baik 2. Berat badan : 3000gr 3. TTV
- Denyut jantung : 128x.menit - Pernafasan : 45x/menit - Suhu : 36,7oC 4. Warna kulit : kemerahan
5. Abdomen : tali pusat tidak ada tanda- tanda infeksi dan tali pusat sudah kering
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 7 hari
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan baik.
Ibu mengetahuinya
2. Memberikan konseling kepada ibu dan keluarga mengenai pemberian ASI yaitu:
a. ASI ekslusif
b. Pemberian ASI secara on demand lamanya sekitar 15-20 menit.
c. Bergantian antara payudara kanan dan payudara kiri
3. Memberitahu ibu untuk berinteraksi dengan bayinya saat menyusui mulai dari tatapan, kasih sayang, dan berkomunikasi
4. Menjaga kehangatan bayi dengan cara mengganti segera popok ketika basah.
Ibu akan melakukan
5. Melakukan perawatan talipusat, menjaga talipusat selalu bersih, dan tidak diberikan apapun dibungkus dengan kassa steril.
Ibu mengetahu cara perawatan talipusat Ibu mengerti dan telah melakukannya
6. Mengingatkan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 5 Mei 2021.
Ibu mengetahui tanggal kunjungan ulang
7. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalm bentuk SOAP
55
Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir pada Bayi Ny. I 30 Hari (KN 3) Nama : Bayi Ny. I Hari/tanggal/jam : Rabu, 5 Mei 2021
Umur : 29 tahun Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina Alamat : Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa Cihanjuang Cimanggung
Tabel 3.5 Kunjungan Bayi Baru Lahir III
S O A P
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik dan dapat menyusu dengan kuat
Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum: baik
2. Berat badan : 3700gr
3. TTV
- Denyut jantung : 133x/menit -Pernafasan : 45x/menit -Suhu : 36,8oC
4. Warna kulit : kemerahan
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 30 hari
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan baik.
Ibu mengetahuinya
2. Memberikan konseling kepada ibu dan keluarga mengenai:
a. ASI ekslusif
b. Pemberian ASI secara on demand lamanya sekitar 15- 20 menit.
c. Bergantian antara payudara kanan dan payudara kiri 3. Memberitahu ibu untuk imunisasi dasar.
Ibu dan keluarga mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi dengan bagian mata dan kemaluannya ditutup
Ibu mengerti
5. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam bentuk SOAP
56
E. Asuhan Kebidanan Kontrasepsi Pada Ny. I Hari/Tanggal : Rabu, 12 Mei 2021
Tempat Praktik : RB Delima Merkah
Pengkaji : Bidan Lena Melani & Farah Rania Melina I. SUBJEKTIF
A. Identitas
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. I Ny. Y
2 Umur : 29 tahun 35 tahun
3 Pekerjaan : IRT Wiraswasta
4 Agama : Islam Islam
5 Pendidikan terakhir
: SMA SMA
6 Golongan Darah
: A A
7 Alamat : Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa
Cihanjuang Cimanggung
Kp. Cijaringao RT 002/007 Desa
Cihanjuang Cimanggung 8 No.Telp/HP : 081214274725 081214274725 B. Status Kesehatan
a. Alasan datang : Ingin berKB b. Keluhan Utama : Tidak ada c. Riwayat KB : Post partum d. Cara KB terakhir : Pil
C. Riwayat Penyakit
No Penyakit Pernah Tidak
Pernah
1 Hipertensi (Darah tinggi) √
2 Hepatitis (Sakit Kuning) √
3 Perdarahan Pervaginam √
4 Tumor payudara/rahim/indung telur √ 5 Diabetes Melitus (khusus calon
MOW/MOP) √
6 Kelainan Pembekuan Darah (khusus
calon MOW/MOP) √
7 Radang orchitis / epididimis (khusus calon MOW/MOP)
√
57 D. Riwayat Obstetri
HPHT : Postpartum 40 hari
Jumlah anak hidup : 2 (dua) Jumlah anak meninggal : Tidak ada Riwayat keguguran : Tidak ada Usia anak terkecil : 1 bulan
II. OBJEKTIF A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis Berat Badan : 80Kg
Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,6 C Pernafasan : 18x/menit Nadi : 80x/menit a. Kepala dan Leher
Wajah
Oedema : Tidak ada Chloasma : Tidak ada Masalah lain : Tidak ada Mata
Conjunctiva : Merah muda Sclera : Putih
Masalah lain : Tidak ada Mulut
Kebersihan : Bersih
Kelembaban : Baik
Keadaan lidah : Baik Kebersihan gigi : Baik
Caries : Tidak ada
Luka/infeksi/masalah lain : Tidak ada Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran pembuluh limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
58
Peningkatan vena jugularis : Tidak ada peningkatan vena jugularis
b. Payudara
Bentuk : Simetris Kondisi putting : Menonjol Pengeluaran (ASI) : Ada Rasa Nyeri : Tidak ada Benjolan : Tidak ada Kebersihan : Tidak ada c. Abdomen
Ada massa / tidak : Tidak ada d. Tangan dan Kaki
Tangan
Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak
Oedema : Tidak ada
Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada
Masalah lain : Tidak ada
Kaki
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Masalah lain : Tidak ada
Genitalia
1) Inspeksi vulva dan vagina
Warna : Kemerahan
Nyeri : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada Pengeluaran cairan : Tidak ada
Luka : Tidak ada
1. Informed Choice
Alat kontrasepsi yang akan diberikan:
Suntik 3 bulan III. Analisa
P2AO Akseptor KB Suntik 3 bulan, keadaan umum ibu baik IV. Penatalaksanaan
1) Memberikan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
59
2) Memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia, keuntungan keterbatasan cara kerja, dan kemungkinan efek samping dari masing-masing jenis kontrasepsi. Ibu mengerti dan sudah mempunyai pilihan cara KB.
3) Melakukan informed consent. Ibu dan suami menyetujui dan menandatangani dalam lembar informed consent.
4) Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang selanjutnya yaitu pada tanggal 5 Agustus 2021
5) Mencatat dan mendokumentasikan hasil asuhan pada SOAP.
