41 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Asuhan Kebidanan Antenatal
No. Register : 20-08XXX
Hari/Tanggal : Selasa/ 7 April 2021
Tempat Praktik : Klinik Pratama Rumah Bersalin Cuma-cuma Pengkaji : Anggia Astipuri
Waktu Pengkajian : 09.30 WIB
I. SUBJEKTIF A. Anamnesa
a. Identitas
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. S Tn. A
2 Umur : 33 tahun 40 tahun
3 Pekerjaan : IRT Buruh
4 Agama : Islam Islam
5 Pendidikan terakhir
: SMP SD
6 Golongan Darah
: B+ AB+
7 Alamat : Kp. Manglid XXX Kp. Manglid XXX
8 No.Telp/HP : 08231xxxxx -
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
c. Penggalian Riwayat Kesehatan Riwayat Sosial Ekonomi
1) Status perkawinan : Kawin, Perkawinan ke-1
2) Lama menikah : 11 tahun
3) Bahasa yang digunakan : sunda/Indonesia 4) Dukungan selama hamil : suami dan keluarga
Mendukung kehamilan
5) Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : melakukan pekerjaan rumah tangga.
6) Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
7) Rencana tempat persalinan : Klinik Pratama RBC 8) Rencana penolong persalinan : Bidan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
No Penyakit Pernah Tidak
Pernah
1 Hipertensi V
2 Diabetes Melitus v
3 Penyakit jantung v
4 Astma atau batuk yang berkepanjangan v
5 Alergi v
6 Sickle cell disease v
7 Epilepsi v
8 Kelainan mental v
9 Kelainan kongenital v
e. Riwayat Kesehatan Ibu
No Penyakit Pernah Tidak
Pernah
1 Hipertensi V
2 Diabetes Melitus V
3 Penyakit jantung V
4 Astma atau batuk yang berkepanjangan V
5 Alergi V
6 Sickle cell disease V
7 Penyakit ginjal V
8 Psycosa post partum V
f. Riwayat Penyakit Menular Seksual
No Penyakit dan Keluhan Pernah Tidak
Pernah 1 Riwayat diagnose dan pengobatan STD
(termasuk AIDS)
V
2 Pengeluaran vagina yang abnormal V
3 Luka dan pembengkakan pada vagina V
4 Rasa nyeri pada saat berkemih V
5 Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan V
g. Riwayat Ginekologi
No Penyakit/Tindakan Pernah Tidak
Pernah
1 Salpingektomi V
2 Pengobatan infertilitas V
3 Kehamilan ektopik V
4 Operasi pada vagina, pelvik dan uterus V
h. Riwayat Menstruasi
1) Usia Menarche : 12 tahun
2) Siklus menstruasi : 26 hari, teratur 3) Lama dan jumlah darah : 5-7 hari, 2 kali ganti
pembalut penuh
4) Dismenorhea : ibu mengatakan tidak ada
i. Riwayat Kontrasepsi
1) Metode yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan
2) Kapan berhenti dan alasannya : 2014, ingin memiliki anak.
3) Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : 2 tahun j. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) HPHT : 12-07-2020
2) TP : 19-04-2021
3) Imunisasi TT : ibu
mengatakan belum melakukan suntik TT
4) Gerakan janin pertama : ±usia 4 bulan
5) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : aktif, gerakan terakhir sekitar 5 menit yang lalu
6) Obat-obatan yang dikonsumsi : Fe dan calc 7) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : tidak ada k. Riwayat Obstetri yang lalu
l. N o
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Su am i ke
UK Penyuli t
Penol ong
Jenis Persal inan
Tempa t
Peny ulit
BB/
PB JK Ke t
Um ur
Lam a Menyu sui
Peny ulit
1 1 9 bln
Tidak
ada Paraji sponta n
Ruma h Paraji
Tidak ada
280 0/4 8
L Hi du p
9 thn
2 thun
Tida k ada
Hamil ini
l. Pola Aktifitas Sehari-hari 1) Makan
a) Frekuensi : 3kali/hari
b) Jenis : karbohidrat :nasi putih Protein nabati : Tahu, tempe
Protein nabati : telur,
Vitamin dan mineral : sayur mayur c) Pantangan : tidak ada d) Masalah : tidak ada 2) Minum
a) Frekuensi : 8-9 gelas/hari, kapasitas gelas ± 220 cc b) Jenis :air mineral, terkadang teh manis
c) Pantangan : tidak ada d) Masalah : tidak ada 3) Olah raga
a) Jenis : senam hamil b) Frekuensi : seminggu sekali c) Masalah : tidak ada
m. Tanda-tanda Bahaya dalam Kehamilan:
II. OBJEKTIF A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan Sebelum Hamil : 48 Kg
Berat Badan Sekarang : 61 Kg
Peningkatan BB : 13 Kg
IMT : BB (kg) = 48 = 20,5
TB2 (m) 2,34 a. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 180/110mmHg
Suhu : 36,6C
Pernafasan : 22x/menit
Nadi : 88 x/menit
b. Kepala dan Leher Rambut
1) Kebersihan : bersih
2) Distribusi rambut : baik 3) Infeksi/masalah lain : tidak ada
Wajah
1) Oedema : tidak ada
2) Chloasma : tidak ada
3) Masalah lain : tidak ada
Mata
1) Conjunctiva : merah muda
2) Sclera : putih
3) Masalah lain : tidak ada
Mulut
1) Kebersihan : bersih
2) Kelembaban : lembab
3) Keadaan lidah : baik
4) Kebersihan gigi : baik
5) Caries : tidak ada
6) Luka/infeksi/masalah lain : tidak ada Leher
1) Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada 2) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada 3) Peningkatan vena jugularis : tidak ada c. Payudara
1) Bentuk : simetris
2) Massa : tidak ada
3) Kondisi putting : kiri kanan menonjol 4) Retraksi/ dimpling tidak ada
5) Kolostrum : ada
6) Masalah lain : tidak ada d. Abdomen
1) Bekas luka operasi : tidak ada
2) Bentuk : simetris
3) Gerakan janin : aktif e. Palpasi abdomen
Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 31 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, melenting (kesan bokong) Leopold II : Bagian kanan teraba bagian-
bagian kecil janin (kesan ekstremitas), bagian kiri teraba bagian keras, Panjang, datar (kesan punggung) Leopold III : Teraba bagian keras, bulat,
dan tidak melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (divergen)
Perlimaan : 2/5
TBJJ : (TFU-13 X 155 (31-13) x 155 = 2.790 gram
HIS : Belum ada
f. Auskultasi Abdomen
DJJ : 148x/ menit, Reguler g. Punggung dan Pinggang
1) Oedema : tidak ada
2) Deformitas tulang belakang : tidak ada 3) Nyeri ketuk CVA : tidak ada
4) Masalah lain : tidak ada
h. Tangan dan Kaki Tangan
1) Nyeri dan perih pada saat menggenggam: tidak ada
2) Oedema :tidak ada
3) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari: tidak ada
4) Masalah lain :tidak ada
Kaki
1) Oedema : tidak ada
2) Varises : tidak ada
3) Reflex patella : +/+
4) Masalah lain : tidak ada
i. Pemeriksan Lipat Paha
1) Kebersihan : bersih 2) Pembengkakan kelenjar limfe : tidak ada j. Vulva dan Perineum
1) Warna : merah muda
2) Nyeri : tidak ada
3) Pembengkakan : tidak ada
4) Pengeluaran cairan : tidak ada
5) Luka : tidak ada
k. genitalia luar
1) Kelainan pada vagina dan cerviks : tidak ada
B. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang Tanggal 07/04/2021
Protein Urine Stick : protein urine (++)
III. ANALISA
G2P1 A0 Gravida 39-40 minggu dengan PEB Janin tunggal, hidup, letak kepala, intrauterin.
a. Penatalaksanaan
b. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa TD: 180/110 mmHg, Ibu mengetahui.
c. Mengkonsultasikan kepada dokter obgin mengenai keadaan ibu dan dianjurkan untuk melakukan protab PEB dan terminasi.
d. Dokter menganjurkan ibu untuk melakukan pengecekan laboraturium yaitu pemeriksaan Hb dan pemeriksaan urine untuk mengetahui protein urine ibu.
Pada pukul 10.15 WIB ibu diambil sampel urine untuk dilakukan pengecekan urine protein, 10.30 WIB Hasil pemeriksaan Hb ibu 11,4gr% dan pemeriksaan urin menunjukkan bahwa urine protein ibu +2. Ibu mengetahui.
e. Ibu di sarankan untuk dirawat karena tekanan darah ibu tinggi dan protein urine ibu +2, dan usia kehamilan ibu pun sudah cukup untuk bisa melahirkan.
Ibu mengerti.
f. Menyarankan untuk suami atau salah satu anggota keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu serta bayi untuk di bawa ke klinik untuk mempersiapkan persalinan ibu. Ibu dan suami mengerti.
g. Menganjurkan kepada keluarga ibu agar tetap melakukan protokol kesehatan pencegahan penyebaran covid 19 dan adanya pembatasan kunjungan dengan menjaga ibu bersalin dari pihak keluarga 1 orang. Ibu serta keluarga mengerti.
h. Rencana asuhan yang diberikan saat sampai di ruangan perawatan yaitu:
i. Memberikan terapi MgSO4 dan pemasangan folley cateter:
j. Memberikan dopamet 3x500mg (dimulai diminum pada pukul 10.30 WIB);
k. Rencana terminasi dengan misoprostol 2 x 1/4 (50 mcg) tab sublingual, diberikan setiap 6 jam (pukul 11.00 WIB) Mengantarkan ibu keruangan perawatan (Ruang observasi).
l. Menyiapkan infus set, folley cateter dan menyiapkan terapi MgSO4 40%.
Infus set, folley cateter dan terapi MgSO4 40%.
m. Melakukan pemeriksaan syarat pemberian MgSO4 yaitu pemeriksaan refleks patella +/+, pernafasan 22x/ menit, melakukan pemasangan folley cateter (pengeluaran urine sebanyak 110 ml).
n. Melakukan pemasangan infus dan memberikan terapi MgSO4 loading dose (MgSO4 40% 10cc (4gram) dengan cairan infus natrium klorida (NaCL) 100cc tetesan cepat, pada pukul 10.25 dan habis pada pukul 10.41 WIB. Ibu merasa tubuhnya terasa gerah.
o. Memberikan terapi MgSO4 maintenance dose (MgSO4 40% 15cc (6gram) dengan infus ringer laktat (RL) 500cc kecepatan tetesan 20 tetes per menit) pada pukul 10.41 WIB.
p. Memberikan ibu terapi obat dopamet 2x250 mg untuk menurunkan tekanan darah, kemudian diberikan obat misoprostol ¼ tablet (50 mcg) secara sublingual. Ibu merasa mulai ada mulas.
q. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan menganjurkan suami atau salah satu anggota keluarga untuk menemani dan mendukung ibu selama perawatan ini.
Ibu mengetahui dan suami menemani ibu di ruangan bersalin.
r. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan minum air mineral serta tidur miring ke kiri untuk mempercepat penurunan kepala bayi dan memperlancar aliran oksigen ke bayi. Ibu mengerti.
s. Memberitahu ibu mengenai ayat Al-Qur’an yang menjelaskan bagaimana pembentukan manusia dalam Q.S. AI-Mu’minun, 23:12-14 yang artinya: Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan manusia dari saripati yang (berasal) dari tanah. Kemudian Kami jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, Ialu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami balut dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain, Maka Maha sucilah Allah Pencipta Yang Paling Baik.” Ibu merasa lebih tenang.
t. Memberikan kesempatan ibu untuk bertanya. Ibu sudah mengerti dan tidak ada yang ingin ibu tanyakan.
u. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam SOAP
v. B. Pengkajian Intrapatum
No Register : 20-082XXX Hari/Tanggal : 7 April 2021
Tempat Praktik : Klinik Pratama Rumah Bersalin Cuma-Cuma Kota Bandung
Pengkaji : Anggia Astipuri KALA I ( jam 13.15 WIB ) I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa 1. Keluhan Utama
Ini merupakan kehamilan kedua ibu, ibu mengeluh merasa mulas yang semakin sering sejak pukul 11.00 Wib, terdapat pengeluaran lendir darah dari jalan lahir.
2. Riwayat Obstetri
Anak pertama ibu berusia 9 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, lahir di tolong oleh paraji dirumah paraji.
3. Riwayat Persalinan Sekarang
a. HPHT : 12-07-2020
b. TP : 19 – 04 – 2021
c. Pegerakan janin terakhir : Aktif, terakhir 10 menit yang lalu d. Kontraksi : Ada, sejak pukul 11.00
e. Pengeluaran pervaginam : Pengeluaran lendir darah f. Kunjungan antenatal
terakhir
: 07 – 04 – 2021
g. Istirahat terakhir : Tadi malam jam 22.00 WIB h. Makan terakhir : Tadi jam 10.00 WIB
i. BAB dan BAK terakhir : BAB: ibu mengatakan belum BAB hari ini, BAK: Ibu menggunakan selang pipis
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan fisik
Keadaaan umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 180/100 mmHg
b. Penafasan : 22 x/menit
c. Suhu : 36,4 °C
d. Nadi : 88 x/menit 2. Wajah
a. Oedema : Tidak ada b. Conjunctiva : Merah muda c. Sklera : Putih 3. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe
: Tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak ada
c. Peningkatan vena jugularis
: Tidak ada
4. Payudara
a. Bentuk : Normal
b. Masa : Tidak ada
c. Kondisi puttting : Kanan menonjol, kiri tenggelam.
d. Retraksi/Dimpling : Tidak ada e. Kolostrum : Ada f. Masalah lain : Tidak ada 5. Abdomen
a. Bekas luka operasi : Tidak ada b. Bentuk : Normal c. Gerakan janin : Aktif Palpasi abdomen
a. TFU : 31 cm
b. Leopold I : Teraba bagian bulan, lunak, tidak melenting (kesan bokong)
c. Leopold II : Sebelah kanan teraba bagian memanjang seperti papan (kesan punggung), bagian kiri teraba bagian- bagian kecil (kesan ekstremitas)
d. Leopold II : Teraba bulan, keras, melenting (kesan kepala)
e. Leopold IV : Divergen f. Perlimaan : 2/5
g. His : 3x10’/35”
h. Kondisi kandung kemih
: Kosong
i. Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ)
: (TFU – n ) x 155
(30-11) x 155 = 3100 gram
Auskultasi Abdomen
a. DJJ : 140 x/menit, regular
6. Tangan dan kaki a. Tangan
1) Nyeri dan perih saat
menggenggam
: Tidak ada
2) Oedema : Tidak ada 3) Pucat pada
telapak tangan dan ujung jari
: Tidak ada
4) Masalah lain : Tidak ada b. Kaki
1) Oedema : Tidak ada 2) Varises : Tidak ada 3) Refleks patella : (+)/(+) 4) Masalah lain : Tidak ada 7. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan b. Portio : Tipis lunak
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala f. Posisi
(denominator)
: UUK
g. Molase : Tidak ada h. Penurunan kepala : H III, station 0 i. Bagian yang
menumbung
: Tidak ada
III. ANALISA
G2 P1 A0 parturien 39-40 minggu Kala I fase aktif dengan PEB Janin tunggal, hidup, intrauterine
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.
Ibu mengetahui.
2. Ibu sudah terpasang RL MgSO4 dengan kecepatan tetesan 20 tetes/menit dan ibu telah terpasang folley cateter.
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar oksigen terhadap bayi tidak terganggu dan penurunan kepala lebih cepat. Ibu mengerti dan melakukan.
4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit saat kontraksi. Ibu mengerti dan melakukannya.
5. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat nanti waktunya bersalin. Ibu mengerti dan melakukannya.
6. Melakukan pemantauan kala I fase aktif dalam partograf (terlampir).
7. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara meneran yang baik dan memberitahu ibu kapan ibu harus meneran. Ibu memahami dan akan melakukannya.
8. Mengajarkan ibu mengenai doa persalinan. “Allahumma yassir wala tu’asisir ya latif”
Artinya: Ya Allah, mudahkanlah dan jangan Kau susahkan, wahai Dzat yang maha lembut.” Ibu mengikuti dan ibu merasa menjadi lebih tenang.
9. Meminta suami atau salah satu anggota keluarganya untuk mendampingi ibu bersalin. Ibu mengerti dan suami mendampingi ibu di ruangan bersalin.
10. Mempersiapkan alat partus, APD, perlengkapan ibu dan bayi, keresek, dan air untuk membersihkan ibu. Semua peralatan telah di siapkan.
11. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda kala II :
Adanya dorongan ingin meneran, saat kontraksi ada rasa seperti ingin buang air besar, tampak perineum menonjol dan vulva membuka pada saat dilakukan pemeriksaan. Ibu mengerti.
12. Membuat pendokumentasian.
KALA II ( jam 16.00 WIB) I. SUBJEKTIF
Ibu mengeluh keluar air-air, merasa mulas yang semakin sering dan ada keinginan kuat untuk mengejan
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis
1. TTV
a. Tekanan darah : 170/100 mmHg
b. Pernapasan : 22 x/menit 2. Abdomen
a. His : 4x10’/45”
b. Kandung kemih : Kosong
c. Perlimaan : 0/5
d. DJJ : 144 x/menit
3. Pemeriksaan Dalam:
a. Portio : Tidak teraba
b. Pembukaan : 10 cm
c. Ketuban : Ketuban pecahspontan
pukul 15.57 jernih
d. Presentasi : Kepala
e. Posisi (denominator) : UUK
f. Molase : Tidak ada
g. Penurunan kepala : H IV (Station +2) h. Bagian yang
menumbung
: Tidak ada
III. ANALISA
G2 P1 A0 Parturien Kala II dengan PEB Janin tunggal, hidup, intrauterine
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa proses persalinan akan dimulai karena pembukaan sudah lengkap.
Ibu mengetahui.
2. Mendekatkan partus set dan memakai APD serta memasang alas bokong dan alas perut untuk ibu. Alat tersusun ergonomis.
3. Memfasilitasi posisi ibu bersalin dengan posisi setengah duduk.
Ibu berbaring dengan posisi bersalin setengah duduk, lalu dagu ibu ditempelkan ke dada, mata ibu melihat kearah perut, kedua paha ditarik menggunakan tangan diselipkan diantara paha dan kaki kearah dada ibu pada saat sedang mulas dan ingin meneran.
4. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan benar dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his).
5. Mengecek DJJ setiap selesai his. DJJ normal (138 x/menit, reguler).
6. Melakukan rangsang putting (nipple stimulation) untuk menstimulasi hormon oksitosin. Kontraksi adekuat
7. Melakukan pertolongan kelahiran bayi.
Keterangan: Lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki, langsung menangis spontan jam 16.20 WIB.
8. Melakukan penilaian bayi baru lahir.
Keterangan: Keadaan bayi baik (menangis spontan, tonus otot baik, warna kulit kemerahan).
9. Melakukan asuhan pada bayi baru lahir.
Keterangan: Mengeringkan, menghangatkan, rangsangan taktil, menyelimuti.
KALA III ( jam 16.21 WIB) I. SUBJEKTIF
Ibu mengelum merasa mulas II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis
1. Abdomen
a. Janin kedua : Tidak ada b. Kontrasksi : Baik, keras
c. TFU : Sepusat
d. Kandung kemih : Kosong 2. Genetalia
a. Perdarahan : ± 100 cc b. Laserasi : Tidak ada III. ASSESMENT
P2 A0 Parturien Kala III dengan Pleeklamsia Berat IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta.
Ibu mengetahui.
2. Memastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik, lalu menyuntikkan oksitosin 10 10 IM di paha luar ibu sebelah kanan.
Keterangan: Oksitosin telah disuntikan di paha kanan jam 16.21 WIB.
Terlaksana.
4. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat, dan memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Terlaksana.
5. Meletakkan bayi di dada ibu untuk di lakukan IMD setelah bayi lahir.
bayi berhasil menyusui pada menit ke 35.
6. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkedali (PTT) untuk melahirkan plasenta.
Keterangan: Plasenta lahir spontan pada pukul 16.30 WIB. Terlaksana.
7. Melakukan massase uterus 15 kali dalam 15 detik.
Keterangan: Abdomen terasa ada bagian yang keras. Terlaksana.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Keterangan: Kesan plasenta tidak lengkap
9. Membertahu ibu bahwa akan dilakukan eksplorasi untuk membersihan sisa palsenta yang masih tertinggal.
Keterangan : Terdapat sisa plasenta yaitu kotiledon dan selaput.
KALA IV ( jam 16. 32 WIB) I. SUBJEKTIF
Ibu mengeluh merasa mulas dan lemas II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis 1. Tanda – tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/90 mmHg b. Perrnafasan : 20 x/menit
c. Suhu : 36 °C
d. Nadi : 88 x/menit
2. Abdomen
a. Kontraksi : Baik, keras
b. TFU : 2 jari dibawah pusat c. Kandung kemih : Kosong
3. Genitalia
a. Perdarahan : ± 200 cc b. Laserasi : Tidak ada III. ANALISA
P2 A0 parturien Kala IV dengan preeklampsia berat IV. PENTALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai dan ibu memasuki saat pemantauan atau pengawasan selama 2 jam.
Ibu mengetahui.
2. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkinan laserasi.
Keterangan: Tidak ada luka laserasi.
3. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih. Terlaksana.
4. Membereskan alat dan membersihkan dengan air mengalir untuk selanjutnya akan disterilkan. Terlaksana.
5. Melakukan pemantauan Kala IV yang terlampir pada partograf.
Terlaksana.
6. Mengajarkan ibu massase uterus agar uterus tetap berkontraksi. Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik.
7. Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini, bertahap dari miring kanan dan kiri, duduk, berdiri, dan berjalan. Ibu mengerti.
8. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil di toilet dan membersihkan vagina ibu dengan menggunakan air biasa serta menjaga kebersihan vagina ibu, dan keringkan vagina ibu dengan menggunakan tisu atau handuk yang bersih khusus untuk mengeringkan vagina ibu. Ibu mengerti.
9. Mengucapkan Alhamdulillah atas kelahiran bayinya dan memberitahu kepada ibu peran ibu dan suami dalam tumbuh kembang bayi baru lahir (Q.S Al-Maidah: 88). Artinya “Dan makanlah makanan yang halal lagi baik dari apa yang Allah telah rezekikan kepadamu dan bertakwalah kepada Allah yang kamu beriman kepada-Nya.” ibu mengerti dan mengucapkan terimakasih karena sudah di beritahu mengenai ayat ini.
10. Membuat dokumentasi dalam SOAP.
C. Pengkajian Post Partum
1. Pemeriksaan Nifas KF 1 (6 jam – 3 hari) No.Register : 20-08XXX Hari/Tanggal : 08 April 2021
Tempat Praktik : Klinik Pratama RBC Pengkaji : Anggia Astipuri Waktu Pengkajian : 05.45 WIB
I. SUBJEKTIF A. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keadaan ibu sudah lebih baik, namun masih ada rasa mules dan masih merasa sedikit lemas.
2. Riwayat Obstetri Yang Lalu Tahun
Lahir Tempat Bersalin
Penolo ng
Jenis Persalinan
Robekan Jalan Lahir
Komplika si
Anak
JK BB PB
2012 Rumah paraji
paraji Spontan Tidak ada Tidak ada L 2800 50
3. Riwayat Persalinan Tanggal
dan jam Tempat Penolong
Jenis Persali nan
Robekan Jalan Lahir
Komplikasi persalinan
Anak J
K BB P
B 07/04/202
1 16.20
WIB
Klinik pratama RBC
Dokter, Bidan
Sponta
n Tidak ada Preeklamsi
a L 3300
gram 51
4. Pola kehidupan sehari-hari a. Pola Nutrisi
Makan
1) Frekuensi : 2-3 kali sehari
2) Jenis : Nasi, sayur, daging, buah
3) Pantangan : Tidak ada
4) Masalah : Tidak ada
Minum
1) Frekuensi : ± 8 gelas sehari
2) Jenis : Air mineral
3) Pantangan : Tidak ada
4) Masalah : Tidak ada
b. Pola Eliminisasi
1) Terakhir BAB : Belum BAB
2) Terakhir BAK : Tadi 1 jam yang lalu
3) Masalah : Tidak ada
c. Personal Hygine
1) Ganti pembalut : Sehari sudah ganti 3 kali d. Pola mobilisasi :
2 jam setelah ibu melahirkan sudah bisa jalan ke toilet untuk buang BAK.
5. Pemberian ASI a. Frekuensi
:
Ibu mengatakan baru memberikan ASI 2 kali karena ASI nya masih sedikit.
b. Lamanya
: ± 15 menit di kanan payudara ibu
c. Masalah : Tidak ada
6. Rencana Penggunaan Kontrasepsi
a. Waktu penggunaan kontrasepsi : Setelah selesai masa nifas b. Jenis kontrasepsi yang akan
dipakai : Suntik 3 bulan
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaraan : Composmentis
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/90 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,2 °C
d. Pernafasaan : 22 x/menit
2. Wajah
a. Oedema : Tidak ada
b. Conjunctiva : Merah muda
c. Sklera : Putih
3. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada b. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada c. Peningkatan vena jugularis : Tidak ada 4. Payudara
a. Kebersihan : Baik
b. Bentuk : Normal
c. Kondisi putting
:
Kanan Menonjol/ kiri tenggelam
d. Retraksi/dimpling : Tidak ada e. Pengeluaran ASI : Kiri/kanan ada
f. Masalah : Tidak ada
5. Abdomen
a. Bekas luka operasi : Tidak ada
b. TFU : 2 jari dibawah pusat c. Kandung kemih : Tidak teraba penuh 6. Genitalia
a. Kebersihan : Baik
b. Pengeluran lochea
:
Berwarna merah segar (rubra) ±25 cc
c. Laserasi : Tidak ada
d. Masalah lain : Tidak ada
7. Anus
a. Hemoroid : Tidak ada
8. Kaki
a. Oedema : Tidak ada
b. Varises : Tidak ada
c. Refleks patella : (+)/(+)
d. Homman sign : (-)/(-)
III. ANALISA
P2 A0 Postpartum spontan 14 jam dengan preeklampia berat IV. PENTALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan ibu bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu mengetahui.
2. Memberitahu kepada ibu bahwa mulas yang masih dirasakan oleh ibu merupakan hal yang normal bagi ibu yang baru saja melahirkan karena mulas yang dirasakan ibu merupakan kontraksi dari rahim yang mengecil. Ibu mengerti.
3. Membantu ibu untuk memberi stimulus pada puting payudara kiri agar puting menonjol dengan cara metode hoffman.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup agar kondisi ibu semakin baik. Ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi dan banyak minum air mineral agar keadaan ibu semakin baik. Ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan daerah kewanitaan ibu dengan cebok yang benar (menggunakan air biasa yang bersih, membersihkan dari arah depan ke belakang) setelah buang air kecil maupun buang air besar, selalu keringkan daerah kewanitaan ibu dengan handuk maupun dengan tisu agar daerah kewanitaan ibu tidak lembab dan terjaga kebersihannya. Ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk sering mengganti pembalut 4-5 kali setiap hari atau ketika dirasa sudah penuh dan tidak nyaman.
Ibu mengerti.
8. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti pandangan kabur, demam tinggi, payudara bengkak, perdarahan yang banyak setiap hari untuk segera memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan (BPM, Klinik, Puskesmas, Rumah Sakit). Ibu mengerti.
9. Memberitahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti jalan ke kamar mandi. Ibu mengerti.
10. Mengingatkan ibu untuk meminum obatnya secara teratur dan sampai habis, obat yang dikonsumsi yaitu:
a. Amoxicilin 500 mg 3x1;
b. Tablet fe 60mg 1x1;
c. Lancar Asi 2x1
d. Amlodipine 10mg 1x1
11. Menjadwalkan pemeriksaan kepada ibu dan bayi pada tanggal 12 April 2021 di Klinik Pratama rumah Bersalin Cuma-Cuma.
Ibu mengerti.
12. Mendokumentasikan dalam SOAP.
2. Pemeriksaan Nifas KF 2 (4 - 28 hari)
Hari/Tanggal : 12 – 04 – 2021
Tempat Pemeriksaan : Rumah Pasien Kp. Manglid RT 2 RW 11,Margahayu Selatan
Pengkaji : Anggia Astipuri Waktu Pengkajian : 09.35 WIB
S O A P
1. Keluhan: ibu mengatakan agak sedikit puaing karena kurang tidur.
2. Pola Sehari-hari
a. Pola Tidur: ibu tidur pada malam hari mulai pukul 22.00 WIB namun
Keadaan umum: Baik Kesadaran:
Composmentis 1. TTV
Td: 140/90 mmHg S: 36,5°C
R: 20 x/menit N: 88 x/menit BB: 55 kg
P2A0 postpartum spontan 5 hari dengan hipertensi
1. Melakukan pemeriksaan pada ibu.
Terlaksana.
2. Memberikan konseling kepada ibu:
a. Memberitahu hasil pemeriksaan ibu, tekanan darah masih tinggi sehingga diberikan terapi amlodipine 5mg 1x1.
b. Memberitahu ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan ibu.
c. Memberitahu ibu untuk menjaga pola
sering bangun karena menyusui bayinya, dan bangun pada pukul 04.45 WIB.
b. Pola makan: ibu makan dalam sehari 2-3 kali sehari.
c. Pola minum: ibu minum air mineral
± 8 gelas sehari.
d. BAB: setiap pagi hari setelah bangun tidur.
e. BAK: 5-6 x/sehari 3. Ibu mengatakan dapat
mengurus bayinya karena di bantu oleh keluarga dan suami.
2. Mata
Conjuctiva merah muda, scklera putih.
3. Payudara
Putting susu kiri/kanan
menonjol,
pengeluaran ASI lancar.
4. Abdomen
TFU ½ pusat sympisis,
kontraksi keras, kandung kemih tidak teraba kosong.
5. Kaki
Homan sign (-)/(-), refleks patella
makan dan memakan makanan yang bergizi serta memperhatikan asupan air mineral yang ibu minum (min 8 gelas sehari). Ibu mengerti.
d. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahat, ibu dianjurkan istirahat pada saat bayi tidur. Ibu mengerti.
e. Menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan payudara ibu agar tetap bersih dan kering. Ibu mengerti.
f. Memberitahu ibu mengenai cara menyusui dan teknik peras ASI serta cara penyimpanannya, memberitahu ibu bahwa ibu yang menyusui bayinya sangat di anjurkan dalam Q.S Al-Baqarah ayat 233, dan diberikan leaflet. Ibu mengerti.
g. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke fasilitas kesehatan (rumah sakit, puskesmas, BPM) sesuai yang di jadwalkan dan segera ke fasilitas
(+)/(+), tidak ada
oedema dan
varises.
6. Genitalia
Keadaan bersih.
lochea
sanguinolenta.
kesehatan bila ibu merasa demam lebih dari 3 hari, pusing dan pandangan mata kabur, perdarahan yang banyak, dan payudara bengkak untuk segera memeriksakan diri. Ibu mengerti.
3. Menjadwalkan kunjungan ulang ibu 15 – 04 – 2021. Ibu dengan senang hati menerima kunjungan ulang kembali
3. Kunjungan Nifas KF 3 (29 - 42 hari)
Hari/Tanggal : 05 – 05 – 2021
Tempat Pemeriksaan : Klinik Pratama RBC Kota Bandung Pengkaji : Anggia Astipuri
Waktu Pengkajian : 13.35 WIB
S O A P
1. Keluhan: ibu
mengatakan tidak memiliki keluhan apapun.
Pola Sehari-hari
a. Pola Tidur: ibu tidur pada malam hari mulai pukul 22.00 WIB namun sering bangun karena
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis
1. TTV
Td: 130/80 mmHg S: 36,5°C
R: 20 x/menit N: 88 x/menit 2. Mata
Conjuctiva merah muda, scklera putih.
P2A0
postpartum spontan 28 hari
1. Melakukan pemeriksaan pada ibu. Terlaksana.
2. Memberikan konseling kepada ibu:
a. Memberitahu ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan ibu agar terhindar dari infeksi.
b. Memberitahu ibu untuk menjaga pola makan dan memakan makanan yang bergizi serta memperhatikan asupan air mineral yang ibu minum (min 8 gelas sehari).
Ibu mengerti.
c. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahat, ibu dianjurkan istirahat pada saat bayi tidur. Ibu mengerti.
menyusui bayinya, dan bangun pada pukul 05.00 WIB.
b. Pola makan: ibu makan dalam sehari 2-3 kali sehari.
c. Pola minum: ibu minum air mineral ± 8 gelas sehari.
d. BAB: setiap pagi hari setelah bangun tidur.
e. BAK: 5-6 x/sehari 2. Ibu mengatakan dapat
mengurus bayinya karena di bantu oleh keluarga dan suami.
3. Payudara
Putting susu kanan/kiri menonjol, pengeluaran ASI lancar.
4. Abdomen
TFU sudah tidak teraba, kandung kemih tidak teraba kosong.
5. Kaki
Homan sigh (-)/(-), refleks patella (+)/(+), tidak ada oedema dan varises.
6. Genitalia
Keadaan bersih, luka jahitan dalam keadaan baik dan sudah kering. lochea sanguinolenta.
d. Menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan payudara ibu agar tetap bersih dan kering. Ibu mengerti.
e. Memberitahu ibu mengenai cara menyusui dan teknik peras ASI serta cara penyimpanannya, memberitahu ibu bahwa ibu yang menyusui bayinya sangat di anjurkan dalam Q.S Al-Baqarah ayat 233, dan diberikan leaflet. Ibu mengerti.
f. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke fasilitas kesehatan (rumah sakit, puskesmas, BPM) sesuai yang di jadwalkan dan segera ke fasilitas kesehatan bila ibu merasa demam lebih dari 3 hari, pusing dan pandangan mata kabur, perdarahan yang banyak, dan payudara bengkak untuk segera memeriksakan diri. Ibu mengerti.
D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
1. Asuhan Kebidanan Pada Bayi baru Lahir KN 1 ( 6 Jam – 3 Hari )
I. SUBJEKTIF A. Anamnesa
1. Riwayat Ibu
a. Faktor Lingkungan
1) Daerah tempat tinggal : Pedesaan 2) Ventilasi dan higinitas rumah : Baik 3) Suhu udara dan pencahayaan : Baik
b. Faktor Genetik
1) Riwayat penyakit keturunana : Tidak ada 2) Riwayat penyakit asistemik : Tidak ada 3) Riwayat penyakit menular : Tidak ada 4) Riwayat kelainana kongenital : Tidak ada 5) Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada 6) Riwayat bayi kembar : Tidak ada c. Faktor Sosial
No.Register : 20-08xxx Hari/Tanggal : 8 April 2021
Tempat Praktik : Klinik Pratama Rumah Bersalin Cuma-Cuma Kita Bandung
Pengkaji : Anggia Astipuri Waktu Pengkajian : 05.30WIB
1) Anak yang diharapkan : Ya 2) Penerimaan Masyrakat dan
keluarga
: Baik
II. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
Ukuran keseluruhan : Normal
Kepala, badan, ekstremitas : Normal Warna kulit dan bibir : Kemerahan
Tangis bayi : Kuat
a. Tanda-tanda Vital
1) Pernafasan : 44 x/menit
2) Denyut jantung : 136 x/menit
3) Suhu : 36,6°C
b. Pemeriksaan Deformitas
1) PB : 51 cm
2) BB : 3300 gram
c. Kepala
1) Ubun-ubun : Datar
2) Sutura : Tidak ada molase
3) Penonjolan atau daerah yang mencekung
: Tidak ada
4) Caput succadeneum : Tidak ada
5) Lingkar kepala : 32 cm
d. Mata
1) Bentuk : Simetris
2) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada e. Telinga
1) Bentuk : Simetris
2) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada f. Hidung dan mulut
1) Bibir dan langit-langit : Normal 2) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
3) Refleks rooting : Ada
4) Reflek sucking : Ada
5) Reflek swallowing : Ada
6) Masalah lain : Tidak ada
g. Leher
1) Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
2) Gerakan : Aktif
3) Reflek tonic neck : Ada
h. Dada
1) Bentuk : Simetris
2) Posisi puting : Simetris
3) Bunyi nafas : Normal
4) Bunyi jantung : Normal
5) Lingkar dada : 34 cm
i. Bahu, Lengan dan Tangan
1) Bentuk : Normal
2) Jumlah jari : Kanan 5/kiri 5
3) Gerakan : Aktif
4) Reflek grasping : Ada
j. Sistem Saraf
1) Reflek moro : Ada
k. Perut
1) Bentuk : Normal
2) Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis
: Tidak ada
3) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada l. Kelamin
Kelamin laki-laki
1) Keadaan testis : Sudah masuk kedalam skrotum 2) Lubang uretra : Ada, diujung m. Tungkai dan Kaki
1) Bentuk : Normal
2) Jumlah jari : Kanan 5/kiri 5
3) Gerakan : Aktif
4) Reflek babynski : Ada
n. Punggung dan Anus
1) Pembengkakan atau ada cekungan
: Tidak ada
2) Lubang anus : Ada
o. Kulit
1) Verniks : Tidak ada
2) Warna kulit dan bibir : Kemerahan
3) Tanda lahir : Tidak ada
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 13 jam IV. PENTALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada orang tua bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu mengetahui.
2. Memberitahu ibu bahwa bayi sudah diberi salep mata pada pukul 16.25 WIB (07 – 04 – 2021) dan di suntik vit K (phytomenadione) 1mg (0,5cc) pada paha sebelah kanan pada pukul 17.20 WIB (07 – 04 – 2021) dan sekarang akan diberikan imunisasi Hb 0 (0,5) Ibu mengetahui.
3. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti bayi dan mengganti pakaian bayi bila pakaian bayi basah ataupun kotor. Ibu mengerti.
4. Memberitahu ibu mengenai perawatan tali pusat bahwa tali pusat harus selalu dalam keadaan bersih dan kering, tutup tali pusat dengan kasa steril, tidak usah diberi betadine, diganti setiap hari (setelah mandi) dan bila dirasa basah ataupun kotor. Ibu mengerti.
5. Memberitahu ibu teknik menyusui dan memberitahu ibu untuk menyusukan bayinya selama 6 bulan (ASI Ekslusif) tanpa diberi makanan dan minuman tambahan apapun. Ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu bayi tidak mau menyusu, diare, demam tinggi,
tali pusat berbau dan bernanah, bayi terlihat kuning untuk segara memeriksakan bayi ibu ke fasilitas kesehatan (BPM, puskesmas, rumah sakit). Ibu mengerti.
7. Memberi kesempatan ibu untuk bertanya. Ibu mengerti dan tidak memiliki pertanyaan apapun.
8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam SOAP.
2. Asuhan Kebidanan Pada Bayi baru Lahir KN 2
Nama : Bayi Ny. S Umur : 5 hari
Hari/tanggal : Senin, 12 April 2021 Pengkaji : Anggia Astipuri
S O A P
Ibu
mengatakan bayinya dalam keadaan baik, dan menyusu dengan sering dan banyak.
keadaan umum : baik Berat badan : 3400 gram Denyut jantung : 136x/
menit
Pernafasan : 46x/
menit Suhu : 36,70C Warna kulit kemerahan Tali pusat : kering dan bersih
Neonatus cukup bulan sesuai usia 5 hari
1. Memberitahu hasil
pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayi nya baik. Ibu mengetahui
2. Memberitahu ibu cara menjaga kehangatan bayi dan bahaya bila bayi kedinginan. Ibu mengerti
3. Mengedukasi dan memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusif pada bayi selama 6 bulan. Ibu mengerti dan berusaha melakukannya 4. Memberitahu kepada ibu tanda-
tanda bahaya bayi baru lahir, di antaranya, bayi tidak mau menyusu, demam, kulit bayi kuning, bila terjadi segera periksa ke fasilitas kesehatan terdekat. Ibu mengerti dan merawat bayi nya dengan baik 5. Mengajarkan ibu cuci tangan
pakai sabun dengan benar.
Menjelaskan waktu cuci tangan yaitu setiap kali akan memegang bayi, sebelum dan sesudah mengganti popok, dan sebelum menyusui. Ibu mampu melakukan cuci tangan pakai sabun dengan benar dan ibu mampu
menyebutkan waktu untuk cuci tangan
6. Memberitahu ibu pentingnya menstimulasi/merangsang bayi sejak dini agar dapat
berkembang secara kognitif.
7. Menjadwalkan kunjungan ulang bayi pada tanggal 7 Mei 2021 untuk diberikan imunisasi BCG
dan polio.
3. Asuhan Kebidanan Pada Bayi baru Lahir KN 3 Nama : Bayi Ny. S
Umur : 30 hari
Alamat : Klinik Pratama RBC Hari/tanggal : Jumat 7 Mei 2021 Pengkaji : Anggia Astipuri
S O A P
Ibu
mengatakan bayinya dalam keadaan baik, dan menyusu dengan sering dan banyak.
BAB : ± 2-3 kali BAK : sering, saat ini bayi ingin diimunisasi BCG dan polio
a. pemeriksaan umum keadaan umum : baik Berat badan
:4400gra m
Panjang badan : 53 cm Denyut
jantung:140x/menit Pernafasan : 40x/menit Suhu : 36,60C
Warna kulit : kemerahan Tali pusat : sudah puput pada hari ke 6
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 30 hari
a) Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayi nya baik. Ibu mengetahui b) Memberikan imunisasi
BCG 0,05 cc IC dan memberikan polio peroral.
c) Memberitahu ibu untuk tidak menyusui dahulu setelah 30 menit diberi imunisasi
d) Menganjurkan kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi nya.Ibu mengerti
e) Menganjurkan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusif pada bayi selama 6 bulan. Ibu mengerti dan
melakukannya
f) Menjadwalkan imunisasi DPT dan polio 2 pada tanggal 07 Juni 2021. Ibu mengerti.
H. Asuhan Keluarga Berencana
N o
Identitas Istri Suami
1 Nama : Ny. S Tn. A
2 Umur : 33 tahun 40 tahun
3 Pekerjaan : IRT Buruh
4 Agama : Islam Islam
5 Pendidikan terakhir
: SMP SD
6 Golongan Darah
: AB+ B+
7 Alamat : Kp. Manglid XXX Kp. Manglid XXX
8 No.Telp/HP : 08231xxxxx -
a. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
No.Register : 20-08xxx Hari/Tanggal : 28 Mei 2021
Tempat Praktik : Klinik Pratama Rumah Bersalin Cuma-Cuma Kita Bandung
Pengkaji : Anggia Astipuri Waktu Pengkajian : 05.30 WIB
b. Keluhan Utama Tidak ada c. Riwayat KB
Ibu sebelumnya pernah menggunakan KB suntik 3 d. Cara KB terakhir
KB suntik
e. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi (darah tinggi), hepatitis (sakit kuning), perdarahan pervaginam, tumor payudara atau rahim atau indung telur, diabete melitus, kelainan pembekuan darah, dan ibu tidak perna memiliki riwayat penyakit Radang orchitis / epididymis.
a. Riwayat Obstetri
Jumlah anak hidup : 1 (satu)
Jumlah anak meninggal : tidak ada
Riwayat keguguran : tidak ada
Usia anak terkecil : 9 tahun I. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Berat Badan : 55 Kg
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Suhu :36,7 C Pernafasan : 20x/menit Nadi : 88x/menit
1. Kepala dan Leher Wajah
Oedema : Tidak ada
Chloasma : Tidak ada
Masalah lain : Tidak ada
Mata
Conjunctiva : Merah muda
Sclera : Putih
Masalah lain : Tidak ada
Mulut
Kebersihan : Bersih
Kelembaban : Lembab
Keadaan lidah : Baik
Kebersihan gigi : Bersih (Tidak ada gigi berlubang)
Caries : Tidak ada
Luka/infeksi/masalah lain : Tidak ada Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran pembuluh limfe : Tidak ada
Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
Bentuk : Simetris
Kondisi putting : Kiri kanan Menonjol
Pengeluaran (ASI) : Kiri kanan Ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Kebersihan : Sangat baik 2. Abdomen
Ada massa / tidak : Tidak ada 3. Tangan dan Kaki
Tangan
Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak Ada
Oedema : Tidak
Ada
Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak Ada
Masalah lain : Tidak
ada Kaki
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Masalah lain : Tidak ada
4. Genetalia
Inspeksi Vulva dan Vagina
Warna : Kemerahan
Nyeri : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Luka : Tidak ada 5. Informed Choise
Alat kontrasepsi yang boleh diberikan : Suntik 3 bulan II. ANALISA
P2 A0 Akseptor KB Suntik 3 bulan.
III. PENATALAKSANAAN
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
1. Memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia, keuntungan-keterbatasan cara kerja, dan kemungkinan efek samping dari masing- masing jenis kontrasepsi. Ibu dan suami telah memilih akan menggunakan KB suntik 3 bulan 2. Melakukan informed consent
3. Mempersiapkan alat yaitu obat Depo, spuit 5cc, needle 24, dan alcohol swab
4. Menyuntikan KB suntik 3 bulan secara IM dipaha sebelah kanan
5. Memberitahu tanda bahaya pasca penyuntikan
6. Memberitahu ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual untuk seminggu pertama setelah penyuntikan KB, tujuan nya untuk menunggu hormon dari kb nya bekerja efektif terlebih dahulu.
Ibu mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan bidan.
7. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang selanjutnya pada tanggal 21 Agustus 2021
8. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu mengatakan tidak ada yang ingin ditanyakan
9. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP
