1 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Asuhan Kebidana Kehamilan No. Register : 01160054 Hari/ Tanggal : 20-02-1019 Pengkaji : Ayu Siti Rahayu Waktu Pengkajian :16.30 WIB
Tempat Pengkajian : IGD RSU dr. Slamet Garut
I. DATA SUBJEKTIF a. Anamnesa
Identitas Istri Suami
Nama Ria Juriah M. samsudin
Usia 23 Tahun 23 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan Perguruan tinggi SMU
Pekerjaan Guru Wiraswasta
Alamat Sukalaksana, sucinaraja Garut
No.Hp 087723081244
b. Keluhan utama
Ibu mengaku hamil 9 bulan datang dengan membawa rujukan dari dokter kandungan untuk dilakukan terminasi kehamilan atas indikasi tidak ada mules.
1). Riwayat menstruasi
a) Usia menarche : 14 tahun b) Siklus menstruasi : 28 hari, teratur
c) Lama dan jumlah darah : 7 hari, 3-4 kali ganti pembalut/ hari d) Dismenorhea : ada di hari pertama dan kedua 1) Riwayat kehamilan sekarang
a) HPHT : 05-05-2018
b) Taksiran Persalinan : 12-02-2019
c) Usia Kehamillan : ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih d) Gerakan janin pertama : dirasakan pada saat usia kehamilan 4
bulan,September 2018 e) Pergerakan janin : masih dirasakan
f) Imunisasi TT : TT1, sebelum menikah
g) Obat- obatan yang dikonsumsi : tablet Fe 1x1/ hari, diminum dengan air
putih
2) Riwayat Obstetri : Hamil anak pertama
3) Riwayat Kontrasepsi terakhir : ibu mengatakan tidak menggunakan KB
4) Riwayat kesehatan sekarang : ibu mengatakan dirinya tidak sedang mengalami penyakit yang berat seperti Hipertensi, Jantung, Asma, Diabetes, dsb.
5) Riwayat kesehatan keluarga : ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat Penyakit
6) Riwayat penyakit menular seksual :ibu mengatakan tidak memiliki riwayat Penyakit menular seksual
7) Riwayat pemeriksaan ANC : 6x di bidan, 2x di dokter sp.OG a) Status perkawinan : menikah
b) Lama menikah : 2 tahun
c) Bahasa yang digunakan : Sunda, Indonesia d) Dukungan selama hamil : Sangat baik 8) Persiapan persalinan
(1) Rencana tempat persalinan : Rumah sakit (2) Rencana penolong persalinan : Bidan
(3) Persiapan donor darah : Kakak kandung (4) Persiapan donor darah dan
transportasi
: Sudah dipersiapkan dana tabungan dan transportasi II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis 1) BB saat ini : 65 kg
2) BB sebelum hamil
: 47 kg
3) Peningkatan BB selama hamil
: 18kg
4) TB : 160 cm
5) IMT : Berat badan (kg) Tinggi badan (m)2
= 65 1602
= 25, 39 (Berat badan lebih) c. Tanda –tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 80x/ menit
3) Respirasi : 23x/ menit
4) Suhu : 360C
d. Kepala dan leher
1) Kepala : Keadaan rambut bersih
2) Wajah : Tidak ada chloasma dan oedema 3) Mata : Konjungtiva merah muda sclera putih 4) Hidung : Bentuk normal dan bersih
5) Mulut : Bibir lembab, gigi bersih dan tidak ada caries gigi
6) Telinga : Bentuk sejajar dan bersih
7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan kelenjar limfe, serta tidak ada pembesaran vena jugularis
8) Dada : Bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung reguler
9) Payudara : Bentuk simetris, tidak ada massa, puting susu menonjol +/+, kolostrum +/+, tidak ada retraksi dan dimpling
c. Abdomen
1) Luka bekas operasi
: Tidak ada
2) TFU : 32 cm
3) Leopold 1 : Pada fundus teraba lunak, kurang bulat, tidak melenting
4) Leopold II : Pada bagian sebelah kiri teraba datar, memanjang (punggung), pada bagian sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas).
5) Leopold II : Pada bagian teraba keras, bulat, melenting (kepala)
6) Leopold IV : Konvergen 7) Perlimaan : 4/5
8) DJJ : 146x/ menit reguler
9) His : Tidak ada
10) TBBJ : (32-12) x 155 = 3,100 gram
f. Punggung dan pinggang
: Tidak ada oedema, deformitas tulang belakang, dan nyeri CVA (Costae Vertebra Angel)
g. Ekstremitas atas dan bawah
1) Tangan : Oedema, nyeri pada saat menggenggam, pucat pada ujung jari dan telapak tangan tidak ada . LILA 24 cm
2) Kaki : Tidak ada oedema dan varises, refleks patella +/+
h. Genetalia
1) Pembukaan : Tidak ada (portio tertutup) 2) portio : Tebal, lunak
1. Pemeriksaan penunjang
HB : 11,5gr
USG : sudah dilakukan
Kesimpulan : G1P0A0 gravida 41 minggu 1 hari janin tunggal hidup intra uterine letak kepala, BB : 2900gram, JK : perempuan, ketuban ±300ml
III. ANALISA DATA
G1P0A0 Gravida 41-42 minggu dengan oligohidramnion Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala Diagnosa potensial : Serotinus
Masalah potensial : Gawat janin
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan surat rujukan dari dokter kandungan untuk rencana terminasi. Ibu sudah mengetahui dan ibu setuju
3. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan hasil advice dokter kandungan :
a. Pengambilan darah melalui IV sebanyak 3cc untuk darah lengkap.
Sudah dilakukan
b. Terminasi persalinan pervaginam dengan misoprostol. Sudah dilakukan misoprostol perta ¼ tablet 50gr per forniks posterior untuk merangsang kontraksi pukul 17.00 WIB evaluasi pukul 04.30 WIB terdapat perubahan dari pembukaan 0 cm menjadi 4 cm.
c. Memasang infus dengan cairan RL 20gtt/menit. Infus terpasang pukul 17.00 WIB.
d. Observasi TTV, DJJ, HIS. Lembar observasi terlampir
4. Menganjurkan ibu untuk tetap makan sayuran dan nasi. Ibu makan sayuran dan nasi.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk miring kanan miring kiri supaya asupan oksigen untuk bayi tercukupi. Ibu mengerti dan dapat melakukannya.
6. Memberikan asuhan kebidanan muslimah mengenai hadist keutamaan wanita hamil dan memotivasi ibu.
B. Asuhan Kebidanan Persalinan
No RM : 01160054
Hari / tanggal : 21-02-2019
Tempat : Ruang Bersalin RSU dr. Slamet Garut
Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
Waktu : 04.30 WIB
KALA I
(jam : 04.30 WIB)
I. SUBJEKTIF Keluahan utama
Ibu mengatakan mules- mules yang sering
1. Riwayat persalinan yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya dan belum pernah keguguran
2. Riwayat persalinan sekarang a. Pergerakan janin
pertama
: Masih dirasakan ibu 10 menit yang lalu
b. Kontraksi : Ada c. Obat-obatan yang
dikonsumsi
: Fe dan Vitamin kehamilan dari bidan
d. Istirahat terakhir : Malam jam 20.00 – 06.00 WIB e. Makan terakhir dan
jenis makanan yang dimakan
: Pagi jam 03.00, nasi, sayur, ikan
f. BAB dan BAK terakhir
: BAB 7 jam yang lalu BAK 1 jam yang lalu II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
2) Suhu : 360C
3) Nadi : 80x/ menit
4) Respirasi : 24x/m b. Wajah
1) Oedema : Tidak ada
2) Chloasma : Tidak ada 3) Konjungtiva ; Merah muda
4) Sklera : Putih
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada peningkatan vena jugularis.
d. Payudara
1) Bentuk : Simetris
2) Massa : Tidak ada
3) Puting : Menonjol
4) Retraksi dimpling : Tidak ada 5) Kolostrum : Tidak ada 6) Masalah lain : Tidak ada e. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada
2) Bentuk : Normal
3) Gerakan janin : Ada
4) TFU : 32 cm
5) TBBJ : (32-11) x 155 = 3,255 gram 6) Leopold I : Teraba lunak, kurang bulat, tidak
melenting (bokong
7) Leopold II : Teraba keras, panjang seperti papan, ada tahanan di sebelah kiri (punggung), teraba bagian terkecil janin disebalah kanan (ekstremitas)
8) Leopold III : Teraba keras, bagian terendah janin (kepala) sudah masuk PAP
9) Leopold IV : Divergen 10) Perlimaan : 3/5
11) HIS : 2x10’30”
11) DJJ : 145x/ menit Reguler
12) Kandung kemih : Kosong f. Ekstremitas
1) Tangan : Tidak ada oedema, tidak ada nyeri perih saat menggenggam, dan tidak ada pucat pada ujung jari dan telapak tangan
2) Kaki : Tidak ada oedema dan varises, refleks patella +/+
g. Pemeriksaan dalam
1) Vulva / vagina : Tidak ada kelainan 2) Portio : Tipis, lunak
3) Pembukaan : 3cm
4) Ketuban : Di amniotomi pukul 04.30 WIB, ketuban warna jernih, bau khas ketuban, jumlah +/- 300ml
5) Presentasi : Kepala
6) Posisi : Ubun-ubun kecil kiri depan 7) Station : 0/ Hodge III
8) Molase : 0 9) Bagian yang
menumbung
: Tidak ada
III. ANALISA DATA
G1P0A0 parturient kala l fase laten dengan oligohidramnion Janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah melewati taksiran persalinan untuk menghindari masalah potensial yang terjadi, maka selanjutnya akan dilakukan rencana terminasi persalinan agar janin segera lahir keadaan ibu dan janin dalam semua dalam batas normal. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan.
2. Mengantarkan ibu ke ruang bersalin untuk mengobservasi kemajuan persalinan. Ibu sudah diantarkan ke ruang tindakan VK observasi selanjutnya di VK (lembar observasi terlampir)
3. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan terminasi persalinan. Ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan dengan menandatangani lembar informed consent.
4. Melakukan observasi berdasarkan advis dokter kandungan yaitu keadaan umum, TTV, BJA, HIS. Sudah dilakukan (lembar observasi dan partograf terlampir).
5. Melakukan penanganan berdasarkan advis dokter kandungan yaitu drip oxitosin 1/2 ampul sebanyak 5 IU + RL 500ml sebanyak 20gtt.
Drip oxitosin 1/2 ampul 5 IU + RL 500ml telah diberikan pukul 04.30 WIB sebanyak 20gtt.
6. Melakukan amniotomi. Amniotomi dilakukan pukul 04.30 WIB, ketuban warna jernih, bau khas ketuban, jumlah +/- 300ml.
7. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dan berdzikir saat ada HIS. Ibu mengerti dan melakukannya.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk miring kanan kiri supaya asupan oksigen untuk bayi tercukupi. Ibu mengerti dan sudah melakukannya.
9. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga pada saat nanti waktunya bersalin. Ibu mengatakan akan makan dan minum.
10. Menyiapkan satu set pakaian bayi dan pakaian ganti ibu .pakaian sudah disiapkan.
11. Menyiapkan alat dan obat-obatan yang diperlukan untuk persalinan.
Sudah disiapkan.
Pukul 06.00 WIB
I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa mules yang sering dan ingin mengedan
II. OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen
HIS : 4x10’30”
Kandung kemih : Teraba kosong
DJJ : 140x/menit, reguler
Pemeriksaan dalam
Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis lunak
Pembukaan : 4cm
Ketuban : Ketuban negatif rembes, sisa cairan jernih bau khas ketuban
Presentasi : Kepala
Penurunan kepala : Station +1
Posisi : Ubun – ubun kecil kiri depan Bagian yang menumbung : Tidak ada
III. ANALISA
G1P0A0 Parturient kala I fase aktif dengan oligohidramnion Janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara mennarik nafas saat ada his, ibu mengerti dan dapat melakukannya.
3. Menganjurkan kepada ibu ketika menghadapi rasa sakit”, doanya sebagai berikut, “Bismillahirrahmanirrahim. A’udzubillahi wakudratihi minsyarrimaa ajiduwa uhadhiru”,
Artinya : aku berlindung kepada Allah dan kekuasaannya dari kejahatan apapun yang aku temui dan yang aku khawatirkan. Ibu dapat mengikuti apa yang sudah dijelaskan.
4. Observasi DJJ, HIS dan kemajuan persalina. Terlampir di partograf dan lembar observasi.
5. Mengajarkan kepada ibu untuk miring kanan dan miring kiri supaya asupan oksigen untuk bayi tercukupi. Ibu mengerti dan dapat melakukannya.
6. Memberi tahu ibu tanda kala persalinan, yaitu : adanya dorongan ingin meneran, vulva menonjol, vulva dan spingter ani membuka. Ibu mengetahuinya.
KALA II
(Jam 09.50 WIB)
I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules-mules yang semakin lama semakin kuat serta dorongan kuat ingin mengedan.
II. OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
1. Abdomen
a. HIS : 5x10’30”
b. DJJ : 142x/m, reguler
c. Kandung kemih : Kosong
d. Perlimaan : 0/5
2. Pemeriksaan dalam
a. Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : tidak teraba
c. Pembukaan : 10cm
d. Ketuban : Negatif rembes, sisa cairan jernih, bau khas ketuban
e. Presentasi : Kepala
f. Molase : 0
g. Caput Succadaneum : Tidak ada h. Bagian yang menumbung : Tidak ada
i. Station : +3
III. ANALISA
G1P0A0 parturient aterm kala II dengan oligohidramnion Janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan sudah lengkap. Ibu dan keluarga mengetahui.
2. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II, yaitu adanya dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, adanya tanda dan gejala kala II.
3. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Perlindungan Diri).
Partus set sudah didekatkan dan APD sudah dipakai.
4. Memfasilitasi posisi bersalin ibu. Ibu dalam keadaan dorsal recumbent dan ibu merasa nyaman.
5. Melakukan pimpinan meneran dan mengajarkan ibu untuk istirahat saat tidak ada his dan membimbing ibu berdo’a akan melahirkan yaitu do’a “Hasbunallah wa ni’mal wakil ‘alallahi tawakkaltu”, ibu mengikuti berdo’a dan meneran dengan baik. Ibu dapat melakukannya.
6. Mengecek DJJ setiap tidak ada his. DJJ dalam batas normal.
7. Melakukan pertolongan kelahiran bayi. Bayi lahir spontan, belakang kepala, langsung menangis, pukul : 10.05 WIB, JK : perempuan.
Memimpin ibu mengucapkan doa “Allahumma baarikhlahu. A’udzu bikalimatillahittammati minkulli syaithoniwwahammati wa minkulli
‘ainil ammah”. Artinya : ya Allahu berkahilah bayi itu. Hamba mohonkan perlindungan diri dengan kalimat illahi yang sempurna dari
semua syaiton serta binatang-binatang yang berbisa dan dari pandangan mata syaiton.
8. Melakukan penilaian (BBL Bayi Baru Lahir). Keadaan bayi baik (langsung menangis spontan, tonus otot baik, warna kulit kemerahan).
9. Melakukan asuhan pada BBL. Bayi telah dikeringkan, isap lendir, rangsang taktil, dan dihangatkan.
10. Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD sesaat setelah bayi lahir. IMD sudah dilakukan.
KALA III
(Jam 10.06 WIB)
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa lelah dan senang atas kelahiran bayinya.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
1. Abdomen
a. Janin kedua : Tidak Ada b. Kontraksi : Baik, keras
c. TFU : sepusat
d. Kandung kemih : Kosong
e. Uterus : Globuler
2. Genetalia
Semburan darah : ± 100 cc
Tali pusat : memanjang dari jalan lahir III. ANALISA
P1A0 parturient kala III IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Ibu mengetahui.
2. Memastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
3. Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik. Ibu mengetahuinya 4. Menyuntikan oksitosin 10 IU IM. Disuntikan oksitosin dengan
dosis 10 IU secara IM pada paha kanan.
5. Melakukan pemotongan dan penjepitan tali pusat. sudah dilakukan.
6. Memindahkan klem hingga berjarak 5cm dari vulva, sudah dilakukam.
7. Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan, pukul : 10.11 WIB.
8. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik. Sudah dilakukan.
9. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap.
10. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkinan laserasi.
Perdarahan ±100cc
11. Melakukan pemasangan IUD postplasenta. Sudah dilakukan pemasangan IUD 1menit setalah plasenta lahir
12. Mengajarkan kepada ibu untuk memuji kebesaran Allah dengan mengucapkan “Alhamdulillah”. Ibu melakukannya.
KALA IV
(Jam: 10.12 WIB)
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa lelah dan merasa senang karena bayinya telah lahir.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
1. Tanda –tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82x/m
c. Suhu : 360C d. Pernafasan : 26x/m 2. Abdomen
a. TFU : Sepusat
b. Kontraksi : Baik, Keras c. Kandung kemih : Kosong 3. Genetalia
a. Perdarahan : ± 30cc
III. ANALISA
P1A0 parturient kala IV IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui.
2. Melakukan pemeriksaan perdarahan. Perdarahan normal sebanyak ± 30cc.
3. Mengucapkan alhamdulillah atas kelahiran bayinya. Ibu mengucapkan Alhamdulillah dan terimakasih.
4. Mengajarkan ibu masase uterus supaya uterus tetap berkontraksi. Ibu dapat melakukannya, uterus berkontraksi dengan baik.
5. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih. Ibu sudah dibersihkan dan pakaian ibu sudah diganti.
6. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai dan ibu memasuki saat pemantauan selama 2 jam. Ibu dan keluarga mengetahuinya.
7. Membersihkan alat dan mendekontaminasikan alat dalam larutan helized dan simised. Alat sudah dibersihkan dan didekontaminasikan serta telah dicuci dengan bersih.
8. Mengajarkan ibu do’a-do’a meminta anak yang sholeh yaitu
“Robbi hablii minash shoolihiin”
Yang aritinya “ Ya Rabbku anugrahkan kepadaku (seorang anak) yang termasuk orang-orang yang saleh”. (QS. Ash Shaffaat : 100).
B. Asuhan Kebidanan Post Partum
Asuhan Post partum 6-8 jam (KF I)
Hari / tanggal : Kamis, 21 Februari 2019 Tempat Pratik : RSU dr. Slamet Garut Pengkaji : Ayu Siti Rahayu Waktu Pengkajian : 16.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF 1. Anamnesa
a) Keluhan utama : ibu mengatakan tidak ada keluhan b) Riwayat obstetri yang lalu : Tidak ada
c) Riwayat persalinan sekarang :
Tanggal dan jam
Penol ong
Tempat Jenis persalian
Komplikasi persalinan
Robek an jalan lahir
Bayi
BB PB JK
21-02-19 jam 10.05 WIB
Bidan RSU dr.
Slamet
Normal Tidak ada Tidak ada
3090 gr
50cm PR
d) Pola kehidupan sehari- hari
1) Nutrisi : Ibu sudah makan nasi dan lauk pauk 1 jam setelah melahirkan
2) Hidrasi : Ibu sudah minum kurang lebih 3 gelas setelah persalinan
3) BAK : Ibu sudah 1 kali BAK setelah melahirkan
4) BAB : Ibu belum BAB setelah melahirkan 5) Pola istirahat : Ibu belum tidur setelah melahirkan 6) Personal Hygiene : Ibu sudah 1x ganti pembalut setelah
persalinan
7) Pola mobilisasi : Ibu sudag bisa bangun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi sendiri 8) Hubungan seksual : Ibu akan melakukannya setelah selesai
masa nifas 9) Rencana
pemakain kontrasepsi
: Ibu mengatakan sudah memakai alat kontrasepsi IUD di ruang bersalin
10) Pemberian ASI : 1 jam sekali II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda –tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 81x/m
3) Suhu : 360 C 4) Respirasi : 26x/menit b. Wajah dan leher
1) Oedema wajah : Tidak ada 2) Sklera : Putih
3) Konjungtiva : Merah muda
4) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan kelenjar limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis c. Payudara
1) Bentuk : Simetris 2) Massa : Tidak ada
3) Keadaan puting : Menonjol k/k +/+
4) Pengeluaran ASI : Berupa kolostrum +/+
d. Abdomen
1) TFU : 1 jari dibawah pusat
2) Konsistensi : Keras 3) Kandung kemih : Kosong e. Kaki
1) Oedema : Tidak ada
2) Refleks patella : Positif +/+
3) Varises : Tidak ada
4) Homann sign : Negatif -/- f. Genetalia
1) Kebersihan : Baik
2) Lochea : Rubra
3) Pengeluaran darah : ± 25cc 4) Bekas luka laserasi : Tidak ada g. Anus
1) Hemoroid : Tidak ada
2) Tanda bahaya nifas : Tidak ada I. ANALISA
P1A0 postpartum 6 jam II. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan ibu dan keluarga mengetahui
2. Memberitahu ibu untuk boleh memulai mobilisasi miring kanan miring kiri, apabila ibu ingin BAK dan tidak pusing boleh berjalan pelan. Pelan ke kamar mandi. Ibu mengerti .
3. Memberitahu ibu dan memberikan leflet untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, berserat dan berprotein. Ibu mengerti dan bersedia
4. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan dan mencebok dari depan kebelakang. Ibu paham dan akan melakukannya.
5. Memberitahu ibu untuk mengganti pakaian dalam ketika basah. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas yaitu sakit kepala hebat, perdarahan, demam, bengkak payudara, bengkak diwajah, bengkak ditangan, bengkak dikaki, dan keluar cairan yang berbau. Ibu mengetahu dan paham dengan penjelasan bidan.
7. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya misalnya, bayi tidur ibu juga tidur. Ibu paham dengan penjelasan bidan.
8. Memberikan leflet dan konseling ASI yakni mengoleskan dahulu sedikit ASI di puting sebelum memberikan ASI lalu sesudahnya di lap kembali. Ibu sudah menerima leflet dan mengerti penjelasan bidan.
9. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah untuk memeriksa ibu dan bayi. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah.
10. Mendoakan supaya ibu cepat sembuh.
11. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ketenaga kesehatan apabila mengalami salah satu tanda bahaya nifas. ibu mengerti.
12. Mendokumentasikan asuhan dalam bentk SOAP. Mahasiswa sudah melakukannya.
Kunjungan Ulang Asuhan Kebidanan Postpartum 6 hari (KFII)
Hari/ tanggal : 27 Februari 2019 Waktu Pengkajian : 15.00 WIB Tempat : Rumah Pasien Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
S O A P
1. Anamnesa
a) Keluhan : ibu mengaku tidak ada keluahan b) Pola istirahat :
ibu tidur siang 2 jam tidur malam 6 jam c) Pola mobilisasi
: ibu sudah tidur dan pergi ke kamar mandi sendiri
d) Pola menyusui : ibu sudah bisa menyusui bayinya.
Keadaan umu : Baik Kesadaran : Composmentis
1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah :
110/70 mmHg b. Respirasi :
20x/menit c. Suhu :
36,70C
d. Respirasi : 26x/menit 2. Mata : konjungtiva
merah muda, sklera putih.
3. Payudara : pengeluaran ASI banyak, puting menonjol +/+
4. Abdomen : TFU 3 jari diatas simfisis, kontraksi keras, kandung kemih kosong . 5. Kaki :
Homan dign -/-, refleks patella =/=, tidak ada oedema dan varises.
6. Genetalia : Bersih, lochea sanguilenta, jumlah darah ± 10cc.
P1A0
postpartum 6 hari
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, ibu mengetahui keadaan dirinya.
2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya misalnya saat bayi tidur ibu ikut tidur. Ibu mengerti.
3. Memberikan asuhan kebidanan pada ibu mengenai mengajarkan teknik menyusui yang benar dan memberikan ASI nya sesering mungkin dan menyusui bergantian antara payudara kiri dan kanan. Ibu mengerti dan mampu melakukannya.
4. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke tenaga kesehatan apabila mengalami suatu keluhan seperti salah satu tanda bahaya pada masa nifas. ibu akan melakukan kunjungan ulang apabila mengalami suatu keluhan.
5. Menjadwalkan kunjungan rumah berikutnya tanggal 06 maret 2019. Ibu mengatakan dengan senang hati bersedia dikunjungi.
6. Mendokumentasikan asuhan kedalam SOAP. Mahasiswa sudah menuliskan SOAP.
Kunjungan Ulang Asuhan Kebidanan Postpartum 2 minggu (KF III)
Hari/ Tanggal : 06 Maret 2019 Waktu Pengkajian : 14.00 WIB Tempat pengkajian : Rumah Pasien
Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
S O A P
2. Anamnesa
a) Keluhan : ibu mengaku tidak ada keluahan b) Pola istirahat :
ibu tidur siang 2 jam tidur malam 6 jam c) Pola mobilisasi
: ibu sudah bisa beraktivitas seperti biasa dan sudah melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu, mencuci piring dan baju dll.
d) Pola menyusui : ibu sudah bisa menyusui bayinya.
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
1. Tanda – tanda vital a. Tekanan darah :
120/80 mmHg
b. Nadi : 83x/ m
c. Suhu : 36,70C
d. Respirasi : 24x/menit 2. Mata :
konjungtiva merah muda, sklera putih 3. Payudara :
pengeluaran ASI ada, puting susu menonjol.
4. Abdomen : TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong 5. Kaki : Homan
sign -/-, refleks patella +/+, tidak ada oedema dan varises.
6. Genetalia : bersih, lochea serosa.
P1A0
postpartum 2 minggu
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberitahukan kepada ibu dan memberikan leflet untuk mengkonsumsi
makanan yang
mengandung zat besi. Ibu mengerti dan bersedia.
3. Memberitahukan kepada ibu untuk menjaga pola istirahatnya misalnya, pada saat bayi tidur ibu ikut tidur. Ibu mengerti.
4. Memberitahu ibu untuk menyusi bayinya setiap 2 jam sekali. Ibu mengerti dan akan melakukanya.
5. Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tenaga kesehatan untuk melakukan pemeriksaan IUD. Ibu mengerti dan bersedia.
6. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam bentuk SOAP.
Kunjungan Ulang Asuhan Kebidanan Postpartum 6 Minggu (KF IV)
Hari / Tanggal : 02 April 2019 Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien
Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
S O A P
3. Anamnesa a) Keluhan : ibu
mengaku tidak ada keluahan b) Pola istirahat
: ibu tidur siang 2 jam tidur malam 6 jam
c) Pola
mobilisasi : ibu sudah bisa beraktivitas seperti biasa seperti melakukan pekerjaan rumah tangga menyapu dan mencuci.
d) Pola
menyusui : ibu sudah bisa menyusui bayinya.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
composmenstis 1. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg b. Nadi :
86x/m
c. Respirasi : 24x/m
d. Suhu : 360C
2. Mata : Kunjungtiva merah muda, sklera putih 3. Payudara :
pengeluaran ASI ada, puting menonjol, 4. Abdomen : TFU
sudah tidak teraba, kandung kemih kosong 5. Kaki : Homann
sign -/-, refleks patella +/+, tidak ada oedema dan varises
6. Genetalia : Bersih, lochea alba.
P1A0
postpartum 6 minggu
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan ibu
mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Memberikan ibu untuk mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah, ikan.
Ibu paham dengan penjelasan bidan.
3. Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahatnya misalnya, bayi tidur ibu ikut tidur. Ibu paham dengan penjelasannya.
4. Memberikan leflat dan konseling KB IUD dan efek samping dan tanda dan gejala yang timbul. Ibu sudah mendapatkan leflat dan mengerti dengan penjelasan bidan.
5. Memberikan asuhan kebidanan pada ibu dan mengajarkan teknik menyusui yang benar. Ibu mengetahui teknik menyusui yang benar.
6. Mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP.
Mahasiswa telah
menuliskannya pada SOAP.
C. Asuhan Kebidanan Neonatus
Asuhan Kebidanan pada Neonatus Usia 6 Jam -3 hari (KN 1)
No Register : 1182
Hari / Tanggal : 21 Februari 2019 Tempat Praktek : RSU dr. Slamet Garut
Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
Waktu Pengkajian : 16.05 WIB 1. Anamnesa
a. Identitad
No Identitas Ibu Ayah
1 Nama Ny. R Tn. M
2 Umur 23 tahun 23 tahun
3 Pekerjaan Guru Wiraswasta
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikan terakhir SI SMK
6 Golongan Darah A B
7 Alamat Sucinaraja, Garut
8 No. Telp/ HP 087723081244
b. Riwayat Persalinan Tanggal dan
jam
Penolong Jenis persalinan
Robekan jalan lahir
Bayi JK
BB PB JK
02-03-19 Jam 10.05
WIB
Bidan Spontan Tidak ada 3090 gr
50cm p
c. Faktor Lingkungan
1) Daerah tempat tinggal : Baik
2) Ventilasi dan higenitas rumah : Ada, baik dan bersih 3) Suhu udara dan pencahayaan : Baik, ada
d. Faktor Genetik
1) Riwayat penyakit genetik : Tidak ada 2) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada 3) Riwayat penyakit gangguan jiwa : Tidak ada 4) Riwayat anak kembar : Tidak ada e. Faktosr Sosial
1) Anak yang diharapkan : Ya
2) Jumlah saudara kandung : Anak pertama 3) Pemerintahan keluarga dan masyarakat : Baik
II. OBJEKTIF
1. Pemerintahan fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda-tanda vital
1) Pernafasan : 40x/menit
2) Denyut jantng : 120x/m
3) Suhu : 36,8oC
b. Pemeriksaan deformitas
1) BB : 3090gr
2) PB : 50cm
c. Kepala
1) Ubun – ubun : Menonjol
2) Sutura : Ada
3) Penonjolan : Tidak ada
4) Rambut : Tebal
5) Caput succadanum : Tidak ada 6) Cepal hematoma : Tidak ada d. Mata
1) Bentuk : Simetris
2) Tanda – tanda infeksi : Tidak ada
3) Sklera : Putih
e. Telinga
1) Bentuk : Simetris
2) Tanda –tanda infeksi : Tidak ada f. Hidung dan mulut
1) Bibir dan langit-langit : tidak ada lubang/ celah
2) Lubang hidung : Ada
3) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada 4) Refleks rooting : (+) Ada 5) Refleks sucking : (+)Ada 6) Refleks swalowing : (+) Ada g. Leher
1) Pembengkakan : Tidak ada 2) Pembesaran kelenjar : Tidak ada 3) Refleks tonick neck : (+) Ada
h. Dada
1) Bentuk : Simetris
2) Puting : Simetris, sejajar
3) Bunyi nafas : vasikuler
4) Bunyi jantung : Reguler
5) Lingkar dada : 32cm
i. Bahu, lengan dan tangan
1) Jumlah jari : Lengkap 5/5
2) Kuku tangan : Panjang
3) Gerakan : Aktif
4) Refleks Graps : (+) Ada j. Sistem saraf
1) Refleks moro : Ada
k. Abdomen
1) Bentuk : Normal
2) Penonjolan tali pusat : Menonjol saat menangis 3) Keadaan tali pusat :Bersih, basah, tidak ada
perdarahan l. Genetalia
1) Jenis kelamin : Laki-laki
2) Labia mayora : sudah menutupi labia minora 3) Vagina dan lubang uretra : Ada, berlubang
m. Tungkai dan kaki
1) Gerakan : Aktif
2) Jumlah jari : Lengkap 5/5
3) Kuku kaki : Panjang
4) Refleks babynski : (+) Ada n. Punggung dan anus
1) Lubang anus : (+) Ada
o. Kulit
1) Verniks : Ada
2) Warna kulit : Kemerahan
3) Pembengkakan dan cekungan : Tidak ada III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada bayinya. Ibu mengetahui keadaan bayinya.
2. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan dimandikan. Bayi dimandikan pukul 05.30 WIB.
3. Memberitahukan asuhan kebidanan pada ibu untuk perawatan bayinya, yaitu agar tetap menjaga kehangatan pada bayinya (langsung mengganti popok bayi apabila bayi BAK dan BAK, dan menyelimuti bayi), mengajarkan cara perawatan tali pusat ( tali pusat harus tetap kering, jangan menggunakan betadin atau cairan apapun,
mengikat tali popok dibagian atas tali pusat ). Ibu mengerti dan mengetahuinya.
4. Memberikan konseling ibu mengenai pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan. Ibu paham dengan penjelasan bidan.
5. Memberikan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin atau on demand bila bayi tidur lamanya 2 jam lalu bangunkan bayi. Ibu mengerti penjelasan bidan.
6. Memberitahu ibu tentang tanda- tanda bayi baru lahir, seperti adanya verniks atau bantalan lemak yang menempel dibadan bayi, bayi menangis kuat, gerakan aktif. Ibu mengerti penjelasan bidan.
7. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang ke rumah untuk mengetahui keadaan ibu dan bayi. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah.
8. Memberitahu ibu untuk segera melakukan ketenaga kesehatan apabila bayinya mengalami suatu keluhan atau tanda bahaya pada BBL. Ibu akan melakukannya.
9. Mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP. Mahasiswa sudah menuliskan asuhan pada SOAP.
Kunjungan Ulang Asuhan Kebidanan pada BBL 6 hari (KN II)
Hari/ Tanggal : 27 Februari 2019 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB Tepat Pengkajian : Rumah Pasien Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
S O A P
1. Anamnesa a. Keluhan :
ibu mengaku tidak ada keluahan b. Pola
menyusui : ibu
mengatakan bayinya menyusui kuat setiap 2 jam sekali dibangunka n.
c. Pola eliminasi : ibu
mengatakan bayinya sudah BAK dan BAB.
Keadaan umum : Baik
Ukuran keseluruhan : Baik
Warna kulit : Kemerahan
Tangisan bayi: Kuat 1. Tanda – tanda vital
a. R : 40x/ menit b. DJ: 130x/ menit c. S : 36,7oC 2. Berat badan : 3.200gr 3. PB : 51cm
4. Kepala : ubun-ubun menonjol saat menangis, teraba sutura, tidak ada caput dan cepal hematoma, lingkar kepala 35cm 5. Mata simetris, tidak
ada tanda-tanda infeksi, sklera tidak ikterik.
6. Telinga : Bentuk sejajar, tidak ada tanda- tanda infeksi, hidung dan mulut : tidak ada celah/ lubang pada bibir dan langit-langit, tidak ada pernafasan cuping hidung, refleks (rooting +, sucking +, swalowing +).
7. , refleks tonick neck + 8. Abdomen : Bentuk
normal, tidak ada pembengkakan dan infeksi pada puser, tali pusat sudah puput, bagian dalam tali pusat masih basah.
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada bayinya. Ibu mengetahui keadaan bayinya.
2. Memberitahu kepada ibu untuk memandikan bayinya dengan air hangat minimal 2x sehari dan membersihkan tali pusatnya dengan sabun lalu dibasuh dengan air hangat lalu di lap hingga kering dan ditutupi dengan kasa steril. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
3. Memberitahu ibu untuk menjemur bayinya kurang lebih 30 menit, terik matahari baik untuk bayi dari pukul 07.00-09.00. ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
4. Memberitahu kepada ibu untuk menjaga kehangatan bayi, bila bayi menangis lihat keadaan popok bayi apabila BAB atau BAK segera diganti. Ibu mengerti dengan yang bidan jelaskan.
5. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali, jika bayi tidur bangunkan bayi. Ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk jadwal BCG dan polio. Ibu paham dengan penjelasan bidan.
7. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang kembali. dilakukan kunjungan rumah tanggal 11 maret 2019.
8. Mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP.
Mahasiswa sudah menuliskan SOAP.
Kunjungan Ulang Asuhan Kebidanan pada BBL 4 minggu (KN III)
Hari / Tanggal : 11 Maret 2019 Waktu pengkajian : 10.00 WIB Tempat pengkajian : Rumah Pasien
Pengkaji : Ayu Siti Rahayu
S O A P
Anamnesa a. Keluhan :
ibu mengaku tidak ada keluahan b. Pola
menyusui : ibu mengatak an bayinya menyusui kuat setiap 2 jam sekali dibangun kan.
c. Pola eliminasi : ibu mengatak an bayinya sudah BAK dan BAB.
Keadaan umum : baik Ukuran keseluruhan : Norma 1. Tanda- tanda vital
a. Pernafasan : 43x/m b. Denyut jantung :
132x/m c. Suhu : 36,6oC 2. Berat badan : 3.700gr 3. PB : 54cm
4. Kepala : Ubun-ubun menonjol saat menangis, teraba sutura, tidak ada caput dan cepal hematoma, lingkar kepala 36cm.
5. Mata : Bentk simetris, tidak ada tanda-tanfa infeksi, sklera tidak ikterik.
6. Telinga : Bentuk sejajar, tidak ada tanda infeksi.
7. Hidung dan mulut : tidak ada pernafasan cuping hidung, refleks (rooting +, sucking +, swalowing +) 8. Leher : Tidak ada
pembesaran kelenja, refleks tonic nack ada.
9. Abdomen : Bentuk normal, tidak ada pembengkakan dan infeksi sekitar pusat, pusar kering
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 4 minggu
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada bayi. Ibu
mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Memberitahulan asuhan kebidanan pada ibu untuk perawatan bayinya agar tetap menjaga kehangatan bayi.
Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin, jika bayi tidur bangunkan. Ibu paham dan akan melakukannya.
4. Memberitahu tanda bahaya pada BBL (bayi tidak mau menyusu selama 24jam, demam, bayi rewel, infeksi pada puser, dsb).
5. Memberitahu ibu untuk segera datang ketenaga kesehatan apabila terdapat tanda bahaya pada bayi. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Mendokumentasikan asuhan pada SOAP. Mahasiswa sudah melakukannya.
E. Asuhan Kebidana Keluarga Berencana
Pada saat sesudah melahirkan Ny. R menyetujui untuk dilakukan pemasangan kontrasepsi dalam rahim (IUD) dikarenakan ibu ingin menunda jarak kehamilan. Pemasangan dilakukan di ruang bersalin dilakukan pada saat kala III postplasenta. Pemasangan IUD dilakukan atas persetujuan pasien dan keluarga pasien dengan melakukan informed consent.
