LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP:
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Tingkat Tingkat Kepuasan Ibu Bersalin Terhadap Pertolongan Persalinan Oleh Bidan APN Di Klinik Wipa Sei Sikambing Medan Tahun 2015”. Maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernytaan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2015
Kode : Tanggal : INSTRUMEN PENELITIAN
Bagian 1. Kuisioner Data Demografi Petunjuk pengisian:
Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist (√) pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus dijawab, tiap satu pertanyaan disisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat
ditanyakan pada peneliti.
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Paritas :
Pendapatan :
Bagian 2. Kuisioer Tingkat Kepuasan ibu bersalin terhadap pertolongan persalinan oleh bidan APN Di Klinik Wipa Sei Sikambing Medan tahun 2015
Dibawah ini daftar tingkat kepuasan ibu bersalin terhadap penolong persalinan
oleh bidan. Tolong beri tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai, seberapa penting kepuasan bagi anda.
Petunjuk Pengisian
Beri tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang ada di samping pertanyaan
SP= Sangat puas
P = Puas
TP = Tidak puas
STP = Sangat tidak puas
Mohon semua pertanyaan dijawab karena tidak ada jawaban yang salah untuk
No Pertanyaan Pilihan Jaw 1 2 3 Bukti langsung
1 Bidan mengenakan atau memakai baju penutup atau celemek bersih sebelum menolong persalinan
2 Bidan memcuci tangan di air mengalir sesudah dan sebelum melakukan tindakan pertolongan persalinan
3 Bidan memakai sarung tangan
4 Bidan meletakkan kain bersih di bawah bokong ibu
5 Bidan menolong kelahiran seluruh tubuh bayi dengan cekatan serta hati-hati kemudian setelah bayi lahir diletakkan diatas perut ibu dan segera mengeringkannya dengan handuk atau kain bersih kemudian melihat apakah bayi menangis kuat
6 Bidan mengganti kain atau handuk yang kotor dengan handuk bersih lalu menyelimuti seluruh tubuh bayi dan menutup kepala dengan topi bayi
7 Bidan memeriksa kelengkapan uri dan kemudian memasukkan uri tersebut kedalam kantung plastik atau tempat khusus
8 Bidan meletakkan semua peralatan persalinan yang telah siap digunakan di dalam ember khusus kemudian mencuci dan membilasnya
9 Bidan membuang bahan-bahan yang tidak terpakai lagi ke bak sampah
10 Bidan membersihkan ibu menggunakan air bersih dan membersihkan tempat bersalin yang terkena darah serta air ketuban ibu
Keandalan dan Jaminan
11 Bidan mempersiapkan obat dan perlengkapan yang akan dipakai selama persalinan
12 Bidan memeriksa keadaan denyut jantung janin
13 Meletakkan bayi diatas dada ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya
14 Memotong lalu menjepit tali pusat
15 Bidan memijat atau memeriksa perut ibu untuk memastikan janin tunggal 16 Menyuntik ibu dengan cepat di bagian paha kanan ibu
17 Bidan mengeluarkan uri serta memeriksa nya dan memberitahu ibu bahwa uri lahir lengkap lalu bidan melakukan pemijatan diatas perut ibu dengan telapak tangan dengan gerakan melingkar di atas perut ibu dengan lembut, hingga rahim menjadi keras
18 Bidan melakukan pemijitan kurang lebih selama 15 detik setelah uri dikeluarkan
19 Bidan melihat daerah kemaluan ibu untuk memastikan ada atau tidak nya robekan
20 Bidan mengecek kontraksi rahim ibu serta perdarahan ibu
21 Bidan membiarkan bayi tetap berada diatas dada ibu selama 1 jam dan sesekali bidan mengecek seta melihat keadaan si bayi
22 Setelah 1 jam periksa fisik bayi, timbang, beri salep mata, menyuntikan vitamin k1 di paha sebelah kiri, dan setelah 1 jam pemberian vit K suntikkan imunisasi hepatits B di paha sebelah kanan bayi
23 Bidan memantau kontraksi rahim dan perdarahan ibu setiap 4-6 kali dalam 2 jam setelah persalinan
25 Mengecek kembali perdarahan ibu
26 Bidan memeriksa dan memantau pernafasan dan suhu tubuh bayi Daya tanggap
27 Bidan mengamati dan memperhatikan tanda-tanda persalinan ibu
28 Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan janin baik dan ibu akan segera bersalin
29 Bidan meminta keluarga untuk membantu ibu dalam posisi setengah duduk pada saat ibu meneran
30 Bidan memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik di paha sebelah kanan
31 Setelah uri lepas bidan meminta ibu untuk menarik nafas terlebih dahulu kemudian meneran, lalu bidan pun mengeluarkan uri dengan hati-hati dan memberitahu ibu bahwa uri telah lahir dengan lengkap
32 Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
33 Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan pemijatan perut dan memeriksa kontraksi rahim ibu.
Empati
34 Bidan membersihkan daerah kemeluan ibu dengan hati-hati menggunakan kapas yang sudah dibasahi air dengan tetap menjaga privasi ibu lalu melakukan pemeriksaan ke dalam kemaluan ibu dengan manganjurkan ibu untuk menarik nafas untuk mengurangi rasa nyeri saat dilakukan pemeriksaan 35 Bidan memimpin,membantu dan mendukung ibu saat ibu mempunyai
dorongan kuat untuk meneran dengan penuh kesabaran serta mendukung dan memberi semangat pada ibu
36 Bidan memastikan keadaan ibu nyaman dan aman serta menganjurkan ibu untuk makan dan minum sesuai keinginannya
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Mardiah Agustana Rosa
T.T.Lahir : Pangkalan Kasai,Riau 12 Agustus 1993
Agama : Islam
Nama Ayah : Sopian
Nama Ibu : Ida
Anak ke : Tunggal
Alamat : Jln lintas timur Pangkalan Kasai, Riau
Pendidikan Formal
Tahun 2000-2006 : SDNegeri . 001 Pangkalan Kasai
Tahun 2007-2009 : SMPNegeri 2 Seberida
Tahun 2009-2011 : MA Blok B
Tahun 2011-2014 : D-III Akademi Kebidanan IndahMedan
Tahun 2014-2015 : Program D-IV Bidan Pendidik Fak. Keperawatan
