SOEDIRMAN KEBUMEN
A. DATA SUBJEKTIF a. Identitas klien
Nama : An.Aliya
Tanggal lahir : 06 november 2016 Umur : 8 bulan 4 hari Jenis kelamin : Perempuan
BB : 7,2 kg
PB/TB : 60 cm
Alamat : Alian
Agama : Islam
Pendidikan : Suku bangsa : Jawa
No RM : 351041
Diagnosa : GEA dehidrasi sedang b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.H
Umur : 24 th Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hubungan : Ibu kandung
c. Keluhan utama : BAB cair dan berlendir. d. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit kurang lebih 2 hari mengalami mencret, dalam satu hari lebih dari 6x cair dan berlendir dan muntah selama dua hari kurang lebih 5x. Pasien datang kerumah sakit dengan rujukan dari rumah sakit wijaya kusuma dengan gangguan GEA dehidrasi dan vomitus dan disarankan untuk di lakukan pemberian cairan serta dilakukan rawat inap. Saat di IGD pasien di berikan cairan infus KAEN 32tpm, pasien muntah 1x saat setelah diberikan ASI. BAB pasien saat di IGD sampai di bawa ke ruangan pasien baru di ganti diapers sebanyak 4x dengan konsistensi cair dan berlendir, BAB dan BAK di dalam diapers.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan An. AL sebelumnya belum pernah mengalami atau menderita diare dan baru kali ini dirawat dirumah sakit karena penyakit diare.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota keluarga klien yaitu dari ibu pernah mengalami penyakit diare kurang lebih 1 minggu yang lalu tetapi tidak sampai dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan penambahan darah serta ibu klien mengatakan merupakan anak pertama dan belum pernah mengalami keguguran sebelumnya.
b. Riwayat persalinan : An. AL lahir dengan BB 2500 gram, panjang badan 46 cm lahir dengan normal dirumah bersalin di bantu oleh bidan desa dengan umur kehamilan 9 bulan.
c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. AL setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.
5. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi HB 0,BCG, DPT I,II,III, polio I,II,III,IV, MMR.
6. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan : Berat badan saat ini 7,2 kg, gigi klien sudah tumbuh depan dan bawah 4 di tambah samping atas 1 buah.
Perkembangan : Anak sudah bisa belajar tengkurap sendiri, dapat menggeleng-gelengkan kepala, bisa memegang roti serta memasukanya sendiri, bisa mengungkapkan rasa gembira atau sedihnya dengan berteriak dan lain-lain sesuai pengkajian KPSP umur 6 bulan.
7. Genogram
8. Kebutuhan cairan
Hasil Penghitungan Balance Cairan An. AL mulai dari tanggal 12-14 Juli 2017
Tanggal Input Output Balance Cairan
12-07-2017 Minum+ ASI 330cc Infus 224cc Antibiotik 1.8cc Total 555.8cc Diapers 420cc IWL 63cc Total 483cc BC=Input-Output BC=555.8-483 BC=72.8cc/7 jam 13-07-2017 Minum+ASI 153.7cc Infus 224cc Diapers 320cc IWL 63cc Total 383cc BC=Input-Output BC=379.5-383
Antibiotik 1.8cc Total 379.5cc BC=-3.5cc/7 jam 14-07-2017 Minum+ASI 135cc Infus 224cc Antibiotik 1cc Total 360cc Diapers 240cc IWL 63cc Total 303cc BC=Input-Output BC=360-303 BC=57cc/7 jam 9. Kebutuhan kalori Rumus : BB x 100 : 7,2 x 100 : 720 kkal 10. Pola pengkajian gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya An. AL karena masih balita. Saat mengetahui anaknya mengalami mencret, muntah serta demam klien langsung dibawa ke dokter terdekat, kelurga juga mengatakan saat membersihkan BAB pada klien yaitu dengan air hangat atau tissu basah serta gerakan dimulai dari belakang kedepan.
b. Pola Nutrisi dan Metebolik
Sebelum sakit An. AL makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya 3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan, kuah sayuran,lauk dan ASI. Selama sakit An. AL rasa haus meningkat, An. AL hanya mau minum ASI sehari kurang lebih 5x, serta air putih 3 botol dot ukuran 60 ml dan tidak nafsu makan.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan pasien BAB sehari kurang lebih 3x dengan konsistensi lembek warna kuning bau khas, BAK sehari kurang lebih 5x dengan warna kuning bau khas. Saat sakit
Ibu klien mengatakan An. AL 2 hari SMRS mengalami diare kurang lebih 5x BAB cair tidak bercampur darah, muntah pada hari 2 SMRS kurang lebih 3x. Saat diruangan An. A BAB lebih dari 5x dengan konsistensi cair dan terdapat lendir dan sudah ganti diapers selama 4x, dengan berat 500 c. Untuk BAK An. AL tidak terkaji karena di pasang diapers.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien sangat aktif jarang terlihat rewel, pasien juga sering bermain di lantai dan selama sakit klien banyak tidur di dampingi oleh ibunya, klien terlihat lemas, sering rewel klien jarang keluar dari ruangan, ketika jenuh An. AL minta untuk digendong oleh ibu atau neneknya di dalam ruangan.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit An. AL tidur sehari kurang lebih 8-9 jam selalu nyenyak tidak ada gangguan, bangun hanya ketika haus dan lapar, selama sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena terpasang selang infus dan sakit pada perutnya.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. Ibu klien mengatakan tinggal di daerah pegunungan jarak antara rumah dengan tetangga sangat dekat, air yang digunakan untuk sehari-hari yaitu dengan air sumur.
g. Pola Hubungan / Peran
Keluarga mengatakan An.AL hanya bisa menangis dan sering rewel ketika merasa lapar dan sakit. pada saat pengkajian An.AL terlihat tenang saat di pengang pipinya, dan selalu menangis ketika di berikan obat lewat selang infus
An. AL berjenis kelamin perempuan dengan umur 8 bulan 4 hari, tidak ada gangguan diorgan reproduksinya. Keluarga klien juga mengatakan bahwa anakanya adalah anak pertama keluarga sangat mencemasakan kondisi An. AL terutama neneknya karena mencret terut-menerus.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Ibu An. AL mengatakan bahwa anaknya mengalami ketakutan saat melihat orang yang baru dikenal, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. AL selalu menangis terutama ketika melihat orang yang memakai baju putih-putih.
j. Pola Mekanisme Koping
An. AL ketika merasa takut hanya melihat petugas perawat yang merawatnya sambil menangis dan minta di gendong oleh ibu atau neneknya.
k. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga An.AL beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
B. DATA OBJEKTIF