BAB II TINJAUAN PUSTAKA
3.5. Definisi Operasional
Definisi operasional untuk penelitian ini meliputi:
a. Multi-Drug Resistance Tuberculosis (MDR-TB)
- Definisi : Tuberkulosis yang telah kebal terhadap pengobatan baik Rifampicin maupun Isoniazid dengan atau tanpa obat anti tuberkulosis lainnya.
- Cara Ukur : Gejala klinis, pemeriksaan laboratorium.
- Alat Ukur : Rekam Medis - Hasil Ukur : 1. MDR-TB
2. Bukan MDR-TB - Skala Ukur : Nominal
b. Usia
- Definisi : Lamanya hidup penderita sampai dengan datang berobat ke bagian pulmonologi RSUP HAM Medan.
- Cara Ukur : Anamnese - Alat Ukur : Rekam Medis - Hasil Ukur : 1. 0-5 tahun
2. 6-11 tahun 3. 12-16 tahun 4. 17-25 tahun 5. 26-35 tahun
6. 36-45 tahun 7. 46-55 tahun 8. 56-65 tahun 9. > 65 tahun - Skala Ukur : Ratio
c. Jenis Kelamin
- Definisi : Jenis kelamin penderita MDR-TB yang datang berobat ke bagian pulmonologi RSUP HAM Medan.
- Cara Ukur : Anamnese - Alat Ukur : Rekam Medis - Hasil Ukur : 1. Laki-laki
2. Perempuan - Skala Ukur : Nominal
d. Pekerjaan
- Definisi : Kegiatan utama yang sedang dilakukan oleh pasien.
- Cara Ukur : Anamnese - Alat Ukur : Rekam Medis - Hasil Ukur : 1. Tidak Bekerja
2. Pegawai 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan/Buruh 5. Lainnya
- Skala Ukur : Nominal
e. Komorbid
- Definisi : Penyakit atau proses patologi lainnya yang berlangsung secara bersamaan dengan MDR-TB.
- Cara Ukur : Dengan melihat data rekam medis - Alat Ukur : Rekam Medis
- Hasil Ukur : 1. Tanpa Komorbid
2. MDR-TB dengan Diabetes 3. MDR-TB dengan HIV 4. Penyakit Lainnya - Skala Ukur : Nominal
f. Kriteria MDR
- Definisi : Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis MDR-TB - Cara Ukur : Anamnese
- Alat Ukur : Rekam Medis - Hasil Ukur : 1. Kriteria 1
2. Kriteria 2 3. Kriteria 3 4. Kriteria 4 5. Kriteria 5 6. Kriteria 6 7. Kriteria 7 8. Kriteria 8 9. Kriteria 9 - Skala Ukur : Nominal
g. Hasil Pengobatan
- Definisi : Hasil yang didapatkan setelah pengobatan dilakukan.
- Cara Ukur : Observasi - Alat Ukur : Rekam Medis - Hasil Ukur : 1. Sembuh
2. Gagal Pengobatan 3. Meninggal
4. Pengobatan Lengkap 5. Loss to follow up 6. Tidak Dievaluasi
- Skala Ukur : Nominal 3.6 METODE ANALISIS DATA
Seluruh data yang telah dikumpulkan akan dicatat, diperiksa dan disusun berdasarkan kelompoknya kemudian diolah menjadi data statistika berupa tabel distribusi dan sesuai tujuan penelitian dengan menggunakan program SPSS pada komputer.
3.7 ALUR PENELITIAN
Gambar 3.1. Alur Penelitian.
Rekam Medis MDR-TB
Inklusi Eksklusi
1. Sosiodemografi 2. Komorbid
- Usia 3. Kriteria MDR-TB
- Jenis Kelamin 4. Hasil Pengobatan - Pekerjaan
Tidak Diambil
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara.
RSUP HAM merupakan rumah sakit Kelas A yang menerima rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau, sehingga dapat dijumpai pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi.
Sampel dalam penelitian ini adalah data rekam medis pasien MDR-TB pada tahun 2013 – 2017. Jumlah seluruh sampel penelitian adalah 547 orang yang diambil dengan menggunakan metode total sampling dan telah memenuhi kriteria inklusi.
Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder berupa data rekam medis pasien MDR-TB. Data sekunder didapatkan langsung dari poli MDR-TB RSUP HAM.
Karakteristik sampel penelitian dapat dibedakan berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur, pekerjaan, komorbid, kriteria MDR, dan hasil pengobatan. Berikut ini merupakan tabel karakteristik sampe penelitian.
Tabel 4.1. Data distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin Jumlah (orang) Persentase (%)
Laki-laki 369 67,5
Perempuan 178 32,5
Total 547 100
Pada tabel 4.1, dapat dilihat bahwa sampel laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan. Jumlah sampel laki-laki yaitu sebanyak 369 orang (67,5%) sedangkan perempuan sebanyak 178 orang (32,5%). Penelitian yang dilakukan oleh Sihombing et al., juga menunjukkan bahwa laki-laki lebih
banyak terserang penyakit MDR-TB dibanding perempuan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Nurjana disimpulkan bahwa tidak adanya hubungan bermakna antara jenis kelamin dan kejadian MDR-TB (Nurjana, 2015).
Sedangkan, menurut penelitian yang dilakukan Putri et al., bahwa penyebab laki-laki lebih sering menderita MDR-TB dikarenakan laki-laki-laki-laki cenderung lebih banyak melakukan aktivitas dan interaksi di luar rumah dibandingkan perempuan (Putri et al., 2015). Selain itu, hal lain yang menyebabkan laki-laki lebih banyak terdeteksi penyakit MDR-TB dibandingkan dengan perempuan adalah karena adanya keterlambatan diagnosis pada perempuan. Hal ini disebabkan karena perempuan lebih sering terlambat datang ke pelayanan kesehatan. Perempuan cenderung merasa malu dan aib serta adanya perasaan takut untuk dikucilkan dari keluarga dan lingkungan akibat penyakit infeksi yang dideritanya (Munir et al., 2010).
Tabel 4.2. Data distribusi sampel berdasarkan umur
Umur (Tahun) Jumlah (Orang) Persentase (%)
0-5 0 0
6-11 0 0
12-16 5 0.9
17-25 58 10.6
26-35 137 25
36-45 138 25.2
46-55 126 23
56-65 68 12.4
>65 15 2.7
Total 547 100
Berdasarkan tabel 4.2, penyakit MDR-TB paling banyak ditemukan pada kelompok umur 36-45 tahun yaitu sebanyak 138 orang (25.2%) yang kemudian disusul oleh kelompok umur 26-35 tahun yaitu 137 orang (25%) serta kelompok umur 46-55 tahun yaitu 126 orang (23%). Hal ini sejalan dengan penelitian yang
dilakukan oleh Putri et al., yang melaporkan bahwa kejadian MDR-TB terbanyak ditemukan pada kelompok usia produktif rentan usia 25-44 tahun (Putri et al., 2015). Usia produktif adalah kelompok usia antara 15-64 tahun (Sukmaningrum et al., 2017). Menurut penelitian yang dilakukan Munir et al., usia produktif sangat berbahaya terhadap tingkat penularannya dikarenakan kelompok orang pada usia produktif cenderung memiliki mobilitas yang tinggi serta tingkat interaksi yang tinggi juga sehingga menularkan terhadap orang di lingkungan sekitar dan tempat tinggal (Munir et al., 2010).
Secara berturut-turut, distribusi pasien MDR-TB berdasarkan kelompok umur diikuti oleh kelompok umur 56-65 tahun yaitu 68 orang (12.4%), kemudian kelompok umur 17-25 tahun yaitu 58 orang (10.6%) serta kelompok umur >65 tahun sebanyak 15 orang (2.7%) dan kelompok umur 12-16 tahun sebanyak 5 orang (0.9%). Tidak ditemukan adanya penyakit MDR-TB pada kelompok umur 0-5 tahun dan 6-11 tahun.
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa tingginya angka kejadian TB pada usia produktif memberikan pengaruh terhadap ekonomi sebuah negara.
Berdasarkan Global Economic Impact of Tuberculosis, dinyatakan bahwa kerugian ekonomi sebuah negara akibat penyakit TB disebabkan karena rendahnya produktivitas akibat sumber daya manusia yang terinfeksi. Negara dengan tingkat produktivitas tinggi per orang akan mendapatkan kerugian ekonomi yang lebih besar dibandingkan dengan negara dengan tingkat produktivitas rendah per orang. Jepang merupakan salah satu negara dengan tingkat mortalitas TB yang cukup rendah, namun karena Jepang merupakan negara dengan tingkat produktivitas yang tinggi maka negara tersebut justru masuk ke dalam daftar 10 negara yang paling berdampak ekonominya akibat TB (KPMG, 2017).
Tabel 4.3. Data distribusi sampel berdasarkan pekerjaan
Pekerjaan Jumlah (Orang) Persentase (%)
IRT
Berdasarkan tabel 4.3, penyakit MDR-TB paling banyak ditemukan pada orang yang bekerja sebagai wiraswasta yaitu sebanyak 177 orang (32.4%).
Kategori tidak bekerja ditemukan sebanyak 94 orang (17.2%). Kategori ini meliputi pensiunan dan pengangguran. Selanjutnya, petani/nelayan/buruh ditemukan sebanyak 90 orang (16.5%) yang mengidap MDR-TB yang kemudian disusul oleh ibu rumah tangga sebanyak 84 orang (15.4%) dan pegawai sebanyak 82 orang (15%). Penyakit MDR-TB paling sedikit ditemukan pada kelompok mahasiswa/pelajar yaitu sebanyak 20 orang (3.7%). Berdasarkan data yang tertera pada tabel 4.6, maka dapat disimpulkan bahwa MDR-TB ditemukan pada setiap jenis pekerjaan sehingga perlu kewaspadaan dari masyarkat sendiri agar tidak mudah tertular MDR-TB.
Penelitian yang dilakukan oleh Nurjana yang mengkaji tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan TB paru menunjukkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara pekerjaan dengan kejadian TB paru. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Nurjana menunjukkan bahwa orang yang bekerja memberikan peluang seseorang untuk terinfeksi TB paru. Hal ini terkait dengan paparan terhadap kuman M. tuberculosis khususnya orang yang memiliki pekerjaan kasar (Nurjana, 2015). Pekerjaan juga mempengaruhi tingkat sosial ekonomi seseorang.
Orang dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah akan mengalami hambatan dalam deteksi dini penyakit, keterbatasan obat yang terjamin mutunya dan sistem pelayanan kesehatan yang memadai (Keshavjee et al., 2010).
Tabel 4.4. Data distribusi sampel berdasarkan komorbid
Komorbid Jumlah (Orang) Persentase (%)
DM 146 26.7
DM & Hepatitis 1 0.2
DM & HIV/AIDS 1 0.2
DM & Hipertensi 15 2.7
DM, Hipertensi & Hepatitis 1 0.2
Hipertiroid 1 0.2
HIV/AIDS 14 2.6
Hipertensi 4 0.7
Hipertensi & Stroke 1 0.2
Tanpa Komorbid 363 66.4
Total 547 100
Berdasarkan tabel 4.4, dapat dijelaskan bahwa penyakit MDR-TB tanpa disertai dengan komorbid paling banyak ditemukan yaitu sebesar 363 orang (66.4
%). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Reviono et al. yang melaporkan bahwa penyakit MDR-TB paling banyak ditemukan tanpa komorbid (Reviono et al., 2014). Adapun, Diabetes Mellitus (DM) merupakan komorbid yang paling sering menyertai penyakit MDR-TB yaitu 146 orang (26.7 %).
Santos BR et al., menyatakan bahwa pasien dengan kondisi imunitas yang menurun seperti halnya pasien DM memudahkan berkembangnya penyakit infeksi seperti TB (Santos BR et al., 2013). Pada pasien DM, ditemukan bahwa terjadi penurunan jumlah sel limfosit-T dan neutrofil. Limfosit-T helper 1 mempunyai fungsi dalam hal mengontrol dan menghambat pertumbuhan bakteri M.
tuberculosis, sehingga penurunan jumlah sel tersebut mengakibatkan kerentanan pasien DM untuk terkena TB (Prameswari AI, 2013). Penelitian lain juga menunjukkan bahwa kondisi hiperglikemi turut mempengaruhi fungsi makrofag sehingga perannya yang penting sebagai kemotaksis dan fagositik dalam mengeliminasi kuman M. tuberculosis menjadi terganggu (Susilawati et al., 2016).
Komorbid DM dengan hipertensi ditemukan sebanyak 15 orang (2.7 %), komorbid HIV/AIDS sebanyak 14 orang (2.6 %), dan komorbid hipertensi sebanyak 4 orang (0.7 %). Penyakit DM dengan hepatitis, DM dengan HIV/AIDS, DM dengan hipertensi dan hepatitis, hipertiroid, serta hipertensi dan stroke, masing-masing berjumlah 1 orang (0.2 %).
Ko-infeksi HIV secara langsung berkontribusi terhadap terjadinya penyakit MDR-TB. Infeksi HIV merupakan infeksi yang menyerang sistem kekebalan tubuh dengan cluster of differentiation 4 (CD4) sebagai sel targetnya.
Sel CD4 merupakan jenis sel darah putih atau limfosit dan bekerja dalam sistem kekebalan tubuh manusia. Penurunan jumlah sel CD4 yang disebabkan infeksi HIV akan mempengaruhi imunitas host dengan cara menurunkannya secara bertahap (Nirmayanti et al., 2017). Reaktivasi infeksi laten, progresivitas pada infeksi primer, atau reinfeksi dengan M. tuberculosis merupakan beberapa mekanisme infeksi TB pada HIV (Widiyanti et al., 2016). Selain itu, koinfeksi TB-HIV dan CD4 yang sangat rendah (<100 sel/ mm3) menjadi faktor risiko seseorang untuk menimbulkan resisten terhadap rifampisin dan isoniazid (Eldholm et al., 2016).
Tabel 4.5. Data distribusi sampel berdasarkan kriteria MDR
Kriteria MDR Jumlah (Orang) Persentase (%)
1 77 14.1
2 17 3.1
3 17 3.1
4 118 21.6
5 20 3.7
6 185 33.8
7 101 18.5
8 4 0.7
9 8 1.5
Total 547 100
Berdasarkan tabel 4.5, kriteria MDR-TB yang paling banyak ditemukan pada pasien MDR-TB di RSUP HAM dari tahun 2013-2017 adalah kriteria 6 yaitu pasien TB kasus kambuh dengan pengobatan OAT kategori 1 dan kategori 2 sebanyak 185 orang (33.8 %). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Manurung et al di RSUP HAM yang melaporkan bahwa kriteria MDR-TB yang paling banyak ditemukan adalah kriteria 6 sebanyak 46 orang dari 223 sampel yang didapat (Manurung et al., 2018). Kemudian, disusul oleh kriteria 4 yaitu 118 orang (21.6 %), dan kriteria 7 yaitu 101 orang (18.5 %). Selanjutnya kriteria 1 sebanyak 77 orang (14.1 %), kriteria 5 sebanyak 20 orang (3.7 %), kriteria 2 dan 3 yang masing-masing berjumlah 17 orang (3.1%), serta kriteria 9 sebanyak 8 orang (1.5 %) dan kriteria 8 sebanyak 4 orang (0.7 %).
Adapun sembilan kriteria pada MDR-TB adalah kriteria 1 yaitu pasien TB gagal pengobatan kategori 2; Kriteria 2 adalah pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan; Kriteria 3 adalah pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan; Kriteria 4 adalah pasien TB yang gagal pengobatan kategori 1; Kriteria 5 adalah pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah 2 bulan pengobatan; Kriteria 6 adalah pasien TB kasus kambuh dengan pengobatan OAT kategori 1 dan kategori 2; Kriteria 7 adalah pasien TB yang kembali setelah lalai pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2; Kriteria 8 adalah suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien MDR-TB yang telah terkonfirmasi, termasuk warga binaan yang ada di Lapas/Rutan, hunian padat seperti asrama, barak, buruh pabrik; Kriteria 9 adalah pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara bakteriologis maupun klinis terhadap pemberian OAT (Menteri Kesehatan RI, 2016).
Tabel 4.6. Data distribusi sampel berdasarkan hasil pengobatan
Hasil Pengobatan Jumlah (Orang) Persentase (%)
Gagal Pengobatan 82 15
In Treatment 6 1.1
Loss to follow up 101 18.5
Meninggal 120 21.9
Pengobatan Lengkap 13 2.4
Sembuh 188 34.4
Tidak Dievaluasi 37 6.8
Total 547 100
Dari tabel 4.6, dapat dijelaskan bahwa hasil pengobatan berupa sembuh ditemukan sebanyak 188 orang (34.4 %). Hasil ini sekaligus menunjukkan angka keberhasilan pengobatan MDR-TB di RSUP HAM dari tahun 2013-2017. Hasil pengobatan berupa pasien meninggal ditemukan sebanyak 120 orang (21.9 %), kemudian disusul oleh loss to follow up sebanyak 101 orang (18.5 %) dan gagal pengobatan sebanyak 82 orang (15%). Secara berurutan, hasil pengobatan berupa tidak dievaluasi ditemukan sebanyak 37 orang (6.8 %) kemudian pengobatan lengkap sebanyak 13 orang (2.4 %) dan in treatment sebanyak 6 orang (1.1 %).
Angka loss to follow up yang cukup tinggi juga menjadi sebuah permasalahan dalam pengobatan MDR-TB. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pasien loss to follow up ditemukan banyak pada kelompok umur 35-44 tahun. Hal ini diakibatkan karena pada kelompok umur tersebut, seseorang telah memiliki tanggung jawab untuk mencari nafkah untuk kepentingan sehari-hari.
Dengan adanya pengobatan terhadap MDR-TB selama 24-27 bulan tentu saja menjadi sebuah tantangan bagi seseorang tersebut untuk mampu menjalani pengobatan tersebut hingga selesai. Selain itu, kurangnya edukasi dari dokter terhadap kemungkinan efek samping yang dihadapi pasien selama menjalani masa pengobatan juga bisa menimbulkan loss to follow up (Shringarpure, 2015).
Kegagalan dalam pengobatan MDR-TB juga menjadi sebuah isu yang perlu diperhatikan. Penelitian yang dilakukan oleh Munawwarah et al.,
menunjukkan bahwa pada pasien MDR-TB yang diwawancara, semuanya mendapatkan efek samping dari pengobatan MDR-TB dan beberapa di antaranya telah menghentikan pengobatan karena efek samping yang dialami selama menjalani pengobatan tersebut. Hal ini menunjukkan bahwa perlu adanya pemantauan yang serius dari efek samping yang mungkin timbul untuk mencegah pasien tidak menyelesaikan pengobatan. Selain faktor di atas, kejenuhan pengobatan juga dirasakan oleh para pasien MDR-TB. Sebanyak 60% dari penelitian yang dilakukan Munawwarah menyatakan jenuh terhadap pengobatan MDR-TB dikarenakan pengobatannya yang lebih lama yaitu sekitar 2 tahun, efek samping yang berat serta keharusan pasien untuk minum obat di pelayanan kesehatan setiap hari (Munawwarah et al., 2013).
Data dari WHO menunjukkan bahwa kasus yang dilaporkan secara global dari tahun 2015 tercatat sebanyak 114.180 kasus. Dari kasus tersebut sebanyak 55% sembuh dan telah menyelesaikan pengoabatan; 8% mengalami kegagalan pengobatan; sebanyak 15% meninggal; 14% dari kasus dinyatakan loss to follow up dan sebanyak 7% tidak terevaluasi. Indonesia sendiri masuk ke dalam daftar 30 negara dengan beban MDR-TB tertinggi. Hal ini disebabkan karena keberhasilan pengobatan MDR-TB di Indonesia yang masih 47% serta angka kematian dan loss to follow up masih tinggi yakni 16% dan 31% (WHO, 2018).
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESMIPULAN
Berdasarkan hasil analisis data dan pembahasan yang telah dilakukan pada penelitian ini, maka dapat diambil kesimpulan berupa:
1. MDR-TB lebih banyak ditemukan pada laki-laki yaitu sebanyak 369 orang (67.5 %).
2. MDR-TB lebih banyak ditemukan pada kelompok umur 36-45 tahun yaitu sebanyak 138 orang (25.2%).
3. MDR-TB lebih banyak ditemukan pada kelompok orang yang bekerja sebagai wiraswasta yaitu sebanyak 177 orang (32.4%).
4. MDR-TB yang tanpa disertai komorbid ditemukan sebanyak 363 orang (66.4
%); Komorbid MDR-TB yang paling banyak ditemukan adalah diabetes mellitus (DM) sebanyak 146 orang (26,7%).
5. Kriteria MDR-TB ke-6 yaitu pasien TB kasus kambuh dengan pengobatan OAT kategori 1 dan kategori 2 merupakan kriteria yang paling banyak ditemukan yaitu sebanyak 185 orang (33.8 %).
6. Terdapat 188 orang (34.4 %) yang dinyatakan sembuh dari pengobatan MDR-TB, 120 orang menninggal (21.9%), 101 orang loss to follow up (18.5%), 82 orang gagal pengobatan (15%), 37 orang tidak dievaluasi (6.8%), 13 orang dengan pengobatan lengkap (2.4%) serta 6 orang in treatment (1.1%).
5.2 SARAN
Dari serangkaian proses penelitian yang telah dilakukan, maka dapat diberikan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut berupa:
1. Melihat angka kesembuhan MDR-TB yang masih rendah, maka disarankan agar mencari faktor-faktor yang mempengaruhi angka keberhasilan pengobatan MDR-TB.
2. Disarankan kepada pihak-pihak terkait agar melakukan berbagai upaya baik promotif maupun preventif untuk mencegah terjadinya resistensi dalam pengobatan TB.
3. Adanya penyuluhan atau edukasi dari pemerintah terhadap masyarakat tentang penyakit TB.
4. Meningkatkan penyuluhan atau edukasi dari petugas kesehatan terhadap keluarga pasien tentang penyakit TB sehingga keluarga dapat mengerti tentang penyakit pasien dan dapat memberi motivasi kepada pasien.
5. Pendidikan kedokteran berkelanjutan terhadap para dokter tentang tuberkulosis sensitif obat dan resisten obat.
DAFTAR PUSTAKA
Akshata, J.S., & Chakrabarthy, A. 2016, ‘Management of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) – Monitoring is the key to successful outcome’, The Egyptian Society of Chest Diseases and Tuberculosis, vol. 65, no. 2, pp.447-450.
American Lung Association (ALA). 2016, ‘Learn about Tuberculosis’, American Lung Association, [Online] accessed 30 March 2018, Available at: www.ling.org/lung-
health-and-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis.html
Azwar, G.A., Noviana, D.I., Hendriyono, F.X. 2017, ‘Karakteristik Penderita Tuberkulosis Paru dengan Multi Drug Resistance Tuberculosis di RSUD Ulin Banjarmasin’, Berkala Kedokteran, vol. 13, No. 1, pp. 23-32.
Balaji, V., Daley, P., Anand, A.A., Sudarsanam, T., Michael, J.S., Sahni, R.D., Chordia, P., George, I.A., Thomas, K., Ganesh, A., John, K.R., & Mathai, D. 2010, ‘Risk Factors for MDR and XDR-TB in a Tertiary Referral Hospital in India’, Plos One, vol. 5, no.3, pp.1-6.
Banerjee, R., Allen, J., Westenhouse, J., Oh, P., Elms, W., Desmond, E., Nitta, A., Royce, S., & Flood, J. 2008, ‘Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in California, 1993-2006’, Clinical Infectious Disease, vol.47(4), pp. 450-457.
Eldholm, V., Rieux, A., Monteserin, J., Lopez, JM., Palmero, D., Lopez, B., Ritacco, V., Didelot, X., & Balloux F. 2016, ‘Impact of HIV co-infection on the evolution and transmission of multidrug resistant tuberculosis’, PNAS, vol. 113, no. 48, pp.
13881-13886.
Eroschenko, V.P. 2015, Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional 12th ed, Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., USA.
Jagielski, T., Ignatowska, H., Bakula, Z., Dziewit, L., Napiorkowska, A., Kopec E.A., Zwolska, Z., & Bielecki, J. 2014, ‘Screening for Streptomycin Resistance-Conferring Mutations in Mycobacterium tuberculosis Clinical Isolates from Poland’, Plos One, vol. 9, no. 6, pp. 1-8.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). 2013, Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Indonesia Tahun 2013, Kementerian Kesehatan RI, Jakarta.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). 2016, ‘Tuberkulosis:
Temukan Obati Sampai Sembuh’, Kementerian Kesehatan RI, [Online] accessed
20 March 2018, Available at:
http://www.depkes.go.id/download.php%3Ffile%3Ddownload/pusdatin/infodatin/
InfoDatin-2016-TB.pdf
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). 2016, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015, Kementerian Kesehatan RI, Jakarta.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). 2017, ‘Tuberkulosis (TB)’, Kementerian Kesehatan RI, [Online] accessed 20 March 2018, Available at:
www.kemkes.go.id/development/site/dinas-kesehatan/index.php?cid=1 17042500005&id=tuberkulosis-tb-
Keshavjee, S., & Farmer, PE. 2010, ‘Time to put boots on the ground: Making Universal Access to MDR-TB Treatment A Reality’ The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, vol.14, no.10 pp.1222-1225.
Klynveld Peat Marwick Goerdeler (KPMG). 2017, ‘Global Economic Impact of Tuberculosis’, KPMG, [Online] accessed 17 November 2018, Available at:
https://big.assets.huffingtonpost.com/GlobalEconomicImpactTB.pdf
Manurung, S.M.P.F., Siagian, P., Sinaga, B.Y.M., Mutiara, E. 2018, ‘Factors related to successful treatment of drug-resistance tuberculosis in H. Adam Malik Medan Hospital, Medan, Indonesia’, IOP Publishing, vol.125, No.1, pp.1-5.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2016, ‘Peraturan Menteri Kesehatan RI No.67 tahun 2016’, Menteri Kesehatan RI, Indonesia.
Moure, R., Tudo,G., Medina, R., Vicente, E., Caldito, J.M., Codina, M.G., Coll, P., Espanol, M., Martin, J.G., Jurado, E.R., Salvado, M., Tortola, M.T., & Alcaide, F.
2013, ‘Detection of streptomycin and quinolone resistance in Mycobacterium tuberculosis by a low-density DNA array’, Elsevier, pp. 508-514.
Munawwarah, R., Leida, I. & Wahiduddin. 2013, ‘Gambaran Faktor Risiko Pengobatan Pasien TB-MDR RS LAbuang Baji Kota Makassar Tahun 2013’ Repository UNHAS, [Online] accessed 17 November 2018, Available at:
www.repository.unhas.ac.id/handle/123456789/5530&ved=2ahUKEwjw19DP-u_eAhXEMY8KHSjdBZUQFjAAegQIABAB&usg=AOvVaw3qZm9ZXIzy_MsF BPiWpMQ1
Munir, S.M., Nawas, A., & Soetoyo, D.K. 2010, ‘Pengamatan Pasien Tuberkulosis Paru dengan Multidrug Resistant (TB-MDR) di Poliklinik Paru RSUP Persahabatan’
Jurnal Respirologi Indonesia, vol. 30, no. 2, pp. 92-104.
Netter, F.H. 2013, Atlas Anatomi Manusia 5th ed., Saunders Elsevier, Singapore.
Nirmayanti, J., Adam, AM., Djawad, K., Seweng, A., Halim, R., & Adriani, A. 2017,
‘Comparison of Total Antioxidant Capacity and CD-4 in Patients With HIV Stage I and Stage IV’ Nusantara Medical ScienceJournal 1, pp. 14-21.
Njire, M., Tan, Y., Mugweru, J., Wang, C., Guo, J., Yew, W.W., Tan, S. & Zhang, T.
2016, ‘Pyrazinamide resistance in Mycobacterium tuberculosis: Review and update’, Elsevier, vol. 61, no. 1, pp. 63-71.
Nurjana, M.A. 2015, ‘Faktor Risiko Terjadinya Tuberkulosis Paru Usia Produktif (15-49 tahun) di Indonesia’, Media Litbangkes, vol. 25, no. 3, pp. 165-170.
Park, Y.K., Ryoo, S.W., Lee, S.H., Jnawali, H.N., Kim, C.K., Kim, H.J., & Kim, S.J.
2012, ‘Correlation of the phenotypic ethambutol susceptibility of Mycobacterium tuberculosis with embB gene mutations in Korea’, Journal of Medical Microbiology, vol. 61, pp. 529-534.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2006, ’Tuberkulosis Pedoman Diagnosis &
Penatalaksanaan di Indonesia’, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, [Online]
accessed 30 March 2018, Available at: https://www.klikpdpi.com/konsensus /tb/tb.html
Prameswari, AI. 2013, ‘Hubungan Tuberkulosis pada Diabetes Mellitus’ Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto, pp. 4-15.
Putri, V.A., Yovi, I., & Fauzia, D. 2015, ‘Profil Pasien Tuberculosis Multidrug Resistance (TB-MDR) di Poliklinik TB-MDR RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Periode Aprol 2013- Juni 2014’, Jurnal Online Mahasiswa Universitas Riau, vol.1, no.2, pp. 1-17.
Reviono, Kusnanto, P., Eko, V., Pakiding, H., & Nurwidiasih, D. 2014, ‘Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR-TB): Tinjauan Epidemiologi dan Faktor Risiko
Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis’ Majalah Kedokteran Bandung, vol.46, no.
4, pp.189-196.
Rinanda, T. 2015, ‘Kajian Molekuler Mekanisme Resistensi Mycobacterium Tuberculosis’, Jurnal Kedokteran Syiah Kuala, vol.15, no. 3, pp. 162-167.
Santos, BR., Locatelli, R., Horta, B., Faerstein, E., Sanchez, M., Riley, L., & Maciel, EL.
2013, ‘Socio-Demographic and Clinical Differences in Subjects with Tuberculosis with and without Diabetes Mellitus in Brazil – A multivariate Analysis’ Journal Plos One, vol.8, no.4, pp. 1-6.
Santos, L.C. 2012, ‘Review: The Molecular Basis of Resistance in Mycobacterium tuberculosis’, Open Journal of Medical Microbiology, vol. 2, pp. 24-36.
Sarwani, D.S.R., Nurlaela, S., & Zahrotil I.A. 2012, ‘Faktor Risiko Multidrug Resistant
Sarwani, D.S.R., Nurlaela, S., & Zahrotil I.A. 2012, ‘Faktor Risiko Multidrug Resistant