BAB I PENDAHULUAN
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian diharapkan dapat dipakai sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut mengenai profil pasien MDR-TB paru.
b. Bidang Pendidikan
Penelitian ini diharapkan sebagai sarana untuk melatih berpikir secara logis dan sistematis serta mampu menyelenggarakan suatu penelitian berdasarkan metode yang baik dan benar.
c. Bidang Pelayanan Masyarakat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi yang benar bagi masyarakat tentang profil pasien MDR-TB paru.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PARU-PARU
2.1.1 Anatomi Paru
Paru adalah organ penting dari respirasi. Secara bentuk, paru terlihat mirip dengan setengah kerucut. Berat paru kanan orang dewasa normal berkisar sekitar 625 gram dan paru kiri sekitar 565 gram. Tetapi, biasanya berat kedua paru masing-masing orang dewasa bisa bervariasi bergantung dengan jumlah darah atau caran serosa yang terkandung dalam paru-paru ketika ditimbang. Biasanya paru seorang pria lebih berat dibanding dengan wanita (Standring, 2015).
Gambar 2.1. Anatomi Paru (Netter, 2013).
Paru kanan dibagi menjadi 3 lobus yakni lobus superior, lobus tengah dan lobus inferior, sedangkan paru kiri hanya dibagi menjadi 2 lobus yakni lobus superior dan lobus inferior. Lobus inferior pada paru kanan dipisahkan dari lobus superior dan lobus tengah oleh fisura oblikus. Fisura horizontalis memisahkan
lobus superior dengan lobus tengah. Berbeda halnya dengan paru kiri yang hanya terdiri dari 2 lobus, di mana hanya terdapat fisura oblikus yang memisahkan lobus superior dengan lobus inferior (Standring, 2015).
Paru memiliki bentuk kerucut dengan apeks tumpul setentang tulang rusuk pertama, permukaan dasar berbentuk cekung yang berbatasan dengan diafragma, permukaan costovertebra yang mengikuti bentuk dinding toraks, serta permukaan mediastinum yang melekat dengan perikardium (Ellis, 2013). Posisi diafragma di bagian kanan paru lebih tinggi dibandingkan dengan di bagian kiri untuk mengakomodasi hati, sehingga secara vertical paru kanan lebih pendek (sekitar 2,5 cm) daripada paru kiri (Standring, 2015).
2.1.2 Histologi Paru
Histologi bronkus intrapulmonal mirip dengan histologi trakea dan bronkus ekstrapulmonal, kecuali bahwa di bronkus intrapulmonal, cincin tulang rawan trakea bentuk-C diganti dengan lempeng tulang rawan hialin. Epitel pada bronkus intrapulmonal dilapisi oleh epitel bertinkgat semu silindris bersilia dengan sel goblet. Dinding bronkus intrapulmonal terdiri dari lamina propria yang tipis, lapisan tipis otot polos, submukosa dengan kelenjar bronkialis, lempeng tulang rawan hialin dan adventisia.
Lumen pada bronkiolus dilapisi oleh epitel yang sama dengan bronkus.
Lumen menunjukan lipatan mukosa akibat kontraksi lapisan otot polos. Kelenjar bronkialis dan lempeng tulang rawan sudah tidak ada dan bronkiolus dikelilingi adventisia. Bronkiolus terminalis menunjukkan lipatan mukosa dan dilapisi oleh epitel silindris bersilia tanpa goblet. Lapisan tipis lamina propria, otot polos dan adventisia mengelilingi bronkiolus terminalis.
Bronkiolus respiratorius dengan kantong-kantong alveoli berhubungan langsung dengan duktus alveolaris dan alveoli. Epitel bronkiolus respiratorius adalah silindris rendah atau kuboid dan mungkin bersilia di bagian proksimal saluran. Setiap bronkiolus respiratorius bercabang menjadi beberapa duktus alveolaris. Dinding duktus alveolaris dilapisi oleh alveoli. Kelompok alveoli yang
mengelilingi dan bermuara ke duktus alveolaris disebut sakus alveolaris (Eroschenko, 2015).
2.1.3 Fisiologi Paru
Proses pertukaran gas di dalam tubuh manusia disebut dengan proses respirasi. Proses respirasi dimulai dengan inhalasi dan diakhiri dengan ekshalasi.
Beberapa saat sebelum inhalasi terjadi, tekanan udara di paru sama dengan tekanan udara di atmosfer yaitu sekitar 760 mmHg atau 1 atm. Udara bisa masuk ke dalam paru hanya ketika tekanan udara di alveolus lebih rendah dari tekanan udara di atmosfer. Hal ini dapat terjadi dengan adanya peningkatan volume di paru. Volume paru meningkat ketika otot diafragma berkontraksi, di mana otot tersebut akan menjadi datar dan menciptakan lebih banyak ruangan. Ketika volume paru meningkat dengan cara tersebut, tekanan di paru akan terus menurun dari 760 mmHg menjadi 758 mmHg. Akibatnya, udara yang pada dasarnya selalu berpindah dari tekanan tinggi ke rendah akan masuk ke paru.
Proses selanjutnya yaitu ekshalasi terjadi melalui prinsip yang sama dengan inhalasi. Ketika otot diafragma berelaksasi, otot tersebut akan kembali ke posisi semula yaitu berbentuk kubah. Hal ini menyebabkan volume di paru menjadi menurun, sementara mengakibatkan tekanan di paru meningkat menjadi 762 mmHg. Akibatnya udara akan mengalir keluar menuju ke tekanan atmosfer yang lebih rendah (760 mmHg). Hubungan volume dan tekanan dapat dijelaskan melalui Hukum Boyle (Tortora et al., 2016).
2.2 TUBERKULOSIS 2.2.1 Definisi
Tuberkulosis atau yang lazim disingkat dengan TB didefenisikan oleh WHO sebagai penyakit yang disebabkan oleh bakteri M. tuberculosis yang pada umumnya menginfeksi paru-paru. Tuberkulosis menyebar dari orang ke orang melalui udara (WHO, 2017). Menurut American Lung Association, TB merupakan penyakit infeksius yang biasanya menginfeksi paru, tetapi bisa juga menginfeksi hampir seluruh bagian di tubuh manusia. Biasanya seseorang tidaklah mudah
terinfeksi dengan TB kecuali orang tersebut terus-terusan terpapar dengan seseorang dengan penyakit TB untuk periode yang cukup panjang (ALA, 2016).
2.2.2 Klasifikasi I. Berdasarkan defenisi
Definisi kasus TB terdiri dari dua, yaitu (Menteri Kesehatan RI, 2016):
1. Pasien TB yang terkonfirmasi secara bakteriologis
Adalah pasien TB yang terbukti positif pada hasil pemeriksaan contoh uji biologinya (sputum dan jaringan) melalui pemeriksaan mikroskopis langsung, tes cepat molekuler (TCM) TB, atau biakan. Kelompok pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah:
a. Pasien TB paru BTA positif.
b. Pasien TB paru hasil biakan M. tuberculosis positif.
c. Pasien TB paru hasil tes cepat M. tuberculosis positif
d. Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun tes cepat molekuler TB.
e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
2. Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis
Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB. Kelompok pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah:
a. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
b. Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis setelah diberikan antibiotika non OAT, dan mempunyai faktor risiko TB.
c. Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
d. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.
Pasien TB yang didiagnosis secara klinis dan kemudian dikonfirmasi secara bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah memulai
pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis (Menteri Kesehatan RI, 2016).
II. Berdasarkan lokasi anatomi
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit (Menteri Kesehatan RI, 2016):
1. Tuberkulosis paru :
Adalah TB yang berlokasi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.
2. Tuberkulosis ekstraparu:
Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang.
Limfadenitis TB dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB ekstra paru. Diagnosis TB ekstra paru ditegakkan ketika terdapat bukti secara bakteriologis (ditemukannya M. tuberculosis) atau klinis. Apabila kuman TB menginfeksi beberapa organ, maka penamaan disesuaikan dengan organ yang mengalami infeksi terberat.
III. Berdasarkan hasil uji kepekaan obat
Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji M.
tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa (Menteri Kesehatan RI, 2016):
1. Mono-resistance (MR-TB): Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja.
2. Poli-resistance (PR-TB): Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampicin (R) secara bersamaan.
3. Multi-drug resistance (MDR-TB): Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap Isoniazid (H) dan Rifampicin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa diikuti resitan OAT lini pertama lainnya.
4. Extensive-drug resistance (XDR-TB): MDR-TB yang sekaligus juga resisten terhadap salah satu OAT golongan Fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamycin, Capreomycin dan Amikacin).
5. Resistance-Rifampicin (RR-TB): Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap Rifampicin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat molekuler) atau metode fenotip (konvensional).
IV. Berdasarkan status HIV (Menteri Kesehatan RI, 2016)
1. Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV):
Adalah pasien TB dengan:
a) Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART, atau b) Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB.
2. Pasien TB dengan HIV negatif:
Adalah pasien TB dengan:
a) Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atau b) Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB.
Catatan:
Apabila pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil tes HIV menjadi positif, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TB dengan HIV positif.
3. Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui:
Adalah pasien TB tanpa ada bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan.
Catatan:
Apabila pada pemeriksaan selanjutnya dapat diperoleh hasil tes HIV pasien, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir.
2.3 MULTI DRUG RESISTANCE-TB 2.3.1 Definisi
Multi-Drug Resistance Tuberculosis (MDR-TB) merupakan tuberkulosis yang telah kebal terhadap pengobatan baik Rifampicin maupun Isoniazid dengan atau tanpa obat anti tuberkulosis lainnya (PDPI, 2006). Pengolongan seperti ini sangatlah penting mengingat hasil akhir dari pengobatan pada kelompok pasien ini jauh lebih buruk dibandingkan dengan kelompok pasien yang tidak resisten dengan OAT apapun. Multi-Drug Resistance Tuberculosis dengan tambahan resisten terhadap obat golongan Floroquinolone (seperti Ofloxacin atau Moxiflocacin) dan salah satu dari tiga obat injeksi lini kedua (Amikacin, Capreomycin, Kanamycin) digolongkan sebagai Extensively Drug Resistant Tuberculosis (Sullivan et al., 2013).
Pre-Extensively Drug Resistance Tuberculosis (Pre-XDR-TB) didefenisikan sebagai tuberkulosis dengan resisten terhadap obat Isoniazid dan Rifampicin serta salah satu dari golongan Floroquinolone atau obat injeksi lini kedua lainnya (Banerjee et al, 2008). Rifampicin Resistance Tuberculosis (RR-TB) didefenisikan sebagai tuberkulosis dengan resisten terhadap rifampicin, dengan atau tanpa resisten terhadap OAT lainnya (WHO, 2017).
2.3.2 Insidensi dan Epidemiologi
Indonesia merupakan salah satu dari 27 negara dengan insidensi MDR-TB tertinggi di dunia, dengan estimasi 6.800 kasus baru setiap tahunnya. Kasus MDR-TB ditemukan sebanyak 2,8% pada kasus baru TB dan sebanyak 16% pada kasus TB yang telah diberi pengobatan. Lebih dari 55.000 pasien TB diperiksa untuk melihat apakah terdapat resistensi obat dan sebanyak 6.000 pasien TB resisten obat (MDR, Pre-XDR dan XDR) telah diberi pengobatan sejak tahun 2009.
Sepanjang tahun 2016 (Januari sampai November), sebanyak 2.293 pasien didiagnosa dengan MDR-TB. Tingkat keberhasilan pengobatan untuk MDR-TB yang terdaftar per tahun 2013 di Indonesia adalah sebesar 51% (WHO, 2016).
2.3.3 Faktor Risiko
Faktor risiko seseorang untuk mengalami resistensi obat dalam pengobatan TB dibagi menjadi 4 faktor yaitu (Syahrezki, 2015):
a. Faktor dokter
Faktor dokter dalam konteks ini meliputi bagaimana cara seorang dokter memberikan edukasi kepada pasien, baik itu tentang penyakit TB, pengobatan, dan kemungkinan terjadinya resistensi obat.
b. Faktor pasien
Faktor pasien berkaitan dengan dukungan dari pihak keluarga, ada tidaknya pengawas minum obat (PMO), jarak dari tempat tinggal menuju ke pelayanan kesehatan serta tingkat pengetahuan pasien terhadap TB.
c. Faktor obat
Faktor obat berkaitan dengan pengetahuan yang dimiliki pasien tentang jenis obat yang digunakan, dosis OAT, pemakaian serta efek samping dari OAT.
d. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor pelayanan kesehatan berkaitan dengan program kesehatan yang disajikan oleh tempat pelayanan kesehatan serta ketersediaan obat.
Faktor risiko lain terjadinya MDR-TB adalah paparan rokok dan alkohol, jenis kelamin, kelompok umur tertentu, adanya komorbid seperti diabetes dan infeksi HIV, pasien TB rujukan dari daerah lain, sosial ekonomi serta dosis obat yang tidak sesuai (Balaji et al., 2010; Sarwani et al., 2012). Penelitian yang dilakukan oleh Munir et al., menunjukkan ada beberapa faktor yang menjadi penghambat keberhasilan dalam pengobatan TB. Beberapa diantaranya adalah ketidaklengkapan pengobatan yang meliputi ketidakteraturan dan ketidakpatuhan pasien dalam meminum obat, waktu pengobatan yang panjang, cara pemakaian OAT yang tidak benar, rendahnya kualitas OAT, dan terputusnya ketersediaan OAT. Pengobatan yang tidak adekuat akan berdampak terhadap risiko terjadinya resistensi obat (Munir et al., 2010).
2.3.4 Etiologi
Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu (PDPI, 2006):
a. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis.
b. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, baik karena jenis obatnya yang tidak tepat misalnya hanya memberikan INH dan Ethambutol pada awal pengobatan, maupun karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan Rifampicin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi.
c. Penggunaan obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu kemudian berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan kembali mendapatkan pengobatan selama dua atau tiga bulan kemudian berhenti lagi, demikian seterusnya.
d. Fenomena Addition Syndrome , yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama, maka penambahan atau addition satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten.
e. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik, sehingga mengganggu bioavailabilitas obat.
f. Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan.
2.3.5 Patofisiologi 2.3.5.1 Isoniazid
Isoniazid merupakan salah satu obat utama dalam pengobatan TB.
Isoniazid memiliki struktur sederhana berupa cincin piridin dan grup hidrazid.
Mekanisme kerja dari Isoniazid adalah menghambat sintesis dinding sel lemak melalui jalur yang tergantung dengan oksigen seperti reaksi katalase-peroksidase.
Kekebalan terhadap Isoniazid merupakan proses yang kompleks. Mutasi dari beberapa gen, termasuk katG, ahpC, inhA, kasA dan ndh menjadi faktor yang memicu terjadinya resistensi terhadap Isoniazid. Isoniazid masuk ke dalam sel M.
tuberculosis dengan cara difusi pasif. Isoniazid merupakan pro-drug yang memerlukan aktivasi dari enzim katalase-peroksidase (katG) yang berada di dalam sel M. tuberculosis agar bisa berubah menjadi obat aktif. Isoniazid yang telah teraktivasi bekerja dengan cara menganggu sintesis asam mycolic essensial dengan menghambat NADH-dependent enoyl-ACP reductase, di mana proses ini dikodekan oleh inhA. Dua mekanisme molekuler telah terbukti menjadi penyebab resisten terhadap Isoniazid yaitu mutasi pada katG dan inhA. Mutasi pada kodon 315 merupakan mutasi yang paling sering ditemukan dan yang paling sering muncul adalah AGC (Serin) menjadi ACC (Treonin) (Silva et al., 2011; Siregar, 2015).
2.3.5.2 Rifampicin
Rifampicin merupakan antibiotic lipofilik yang memiliki spektrum luas.
Rifampicin hampir selalu digunakan dalam pengobatan awal TB, kecuali bila pasien telah terbukti resisten dengan Rifampicin (Somasundaram et al., 2014).
Target Rifampicin dalam pengobatan TB adalah sub unit gen β-RNA polimerase di mana obat ini bekerja dengan mengikat dan menginhibisi polimerase RNA yang tergantung DNA. Sebagai antimikroba yang efisien, Rifampicin bersama dengan Isoniazid dijadikan rejimen dasar dalam pengobatan jangka pendek untuk TB (Silva et al., 2011).
Pada kasus di mana terjadi resistensi terhadap Rifampicin, ditemukan adanya mutasi gen rpoB yang mengkode sub unit gen β-RNA polymerase. Mutasi yang terjadi pada gen rpoB akan mengubah struktur dari sub unit beta sehingga Rifampicin kehilangan fungsinya. Penelitian menunjukkan bahwa 96% strain yang resisten Rifampicin memiliki mutasi di inti gen 81-bp. Inti gen yang mencakupi kodon 507-533 ini, dikenal juga sebagai Rifampicin Resistance Determining Region (RRDR) (Silva et al., 2011; Rinanda, 2015).
2.3.5.3 Ethambutol
Ethambutol, 2,2’-(1,2-ethanediyldiimino)bis-1-butanol, pertama sekali digunakan pada tahun 1966 untuk pengobatan TB bersamaan dengan Isoniazid, Rifampicin dan Pyrazinamide. Ethambutol merupakan antibiotic yang bekerja pada dinding sel bakteri yaitu dengan cara menganggu enzim yang merupakan bagian dari sintesis arabinogalaktan (Schubert, 2017).
Resisteni terhadap Etambutol biasanya berkaitan dengan adanya mutasi pada gen embB. Gen tersebut mengkodekan enzim arabinosiltransferase yang terlibat dalam reaksi polymerase arabinogalaktan. Beberapa studi menunjukkan bahwa sekitar 50% kasus resisten Ethambutol menunjukkan adanya mutasi pada gen embB yang melibatkan pergantian posisi asam amino 306 (Silva et al., 2011).
Hal tersebut menjadi dasar penggunaan kodon 306 sebagai marker resistensi Etambutol (Park et al., 2012).
2.3.5.4 Pyrazinamide
Pyrazinamide merupakan obat anti tuberculosis lini pertama bersama dengan Isoniazid dan Rifampicin. Obat ini memiliki peran penting dalam pengobatan karena mampu membunuh bakteri M. tuberculosis dalam kondisi pH asam (Santos, 2012). Obat ini ditemukan pada tahun 1952 dan dikenalkan sebagai kemoterapi Tb pada awal tahun 1950. Penggunaan obat ini dapat mengurangi lama pengobatan TB dari 9 bulan menjadi 6 bulan. Pyrazinamide merupakan pro-drug di mana obat ini memiliki efek apabila dikonversi menjadi bentuk aktifnya yaitu asam pyrazinoat. Proses ini biasanya dilakukan oleh enzim pyrazinamidase (PZase) (Njire et al., 2016). Pyrazinamidase dikodekan pada bakteri M.
tuberculosis oleh gen pncA. Mutasi pncA merupakan mekanisme utama terjadinya resistensi Pyrazinamide pada bakteri M. tuberculosis (Silva et al., 2011). Mutasi pada gen tersebut mengakibatkan Pyrazinamide kehilangan aktivitas pyrzinamidase yang dibutuhkan untuk mengubah Pyrazinamide menjadi asam pyrazinoat. Mutasi yang terjadi pada gen pncA bisa berupa mutasi titik, insersi dan delesi nukleotida serta mutasi terminasi (Rinanda, 2015).
2.3.5.5 Streptomycin
Streptomycin merupakan antibiotika golongan aminoglikosida dan telah dibuktikan efektif terhadap strain MDR pada bakteri M. tuberculosis. Obat ini merupakan hasil isolasi dari Streptomyces Griseus. Streptomycin bekerja dengan cara menghambat sintesis protein dengan menimbulkan gangguan pada ribosom (Moure et al., 2013). Pada M.Tuberculosis, resistensi terhadap Streptomycin terjadi karena adanya mutasi terhadap gen rrs atau rpsL (Silva et al., 2011).
Mutasi terhadap gen rpsL ditemukan lebih sering pada kasus resistensi Streptomycin dibandingkan dengan mutasi terhadap gen rrs. Pada kasus resistensi Streptomycin, terdapat dua tipe mutasi gen rpsL yang tersering yaitu K43R dan K88R. Mutasi K43R merupakan mutasi yang terutama terjadi dalam kasus resistensi Streptomycin dengan frekuensi berkisar antara 24-64,1%. Mutasi K88R biasanya lebih jarang terjadi dibandingkan dengan mutasi K43R (Jagielski et al., 2014).
2.3.6 Gejala Klinis
Gejala klinis pada penyakit tuberkulosis paru sangat bervariasi. Gejala klinis TB paru digolongkan menjadi 2 yaitu gejala respiratorik dan gejala sistemik. Gejala respiratorik berupa batuk, batuk darah, sesak nafas, dan nyeri dada. Gejala respiratorik yang paling utama adalah batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih. (Menteri Kesehatan RI, 2016). Dalam proses perjalanan penyakit, apabila bronkus belum terlibat maka kemungkinan pasien tidak akan mengalami gejala batuk. Batuk akan terjadi pertama sekali ketika terdapat iritasi pada bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan sebagai mekanisme untuk mengeluarkan dahak. Sedangkan gejala sistemik pada penderita TB paru dapat berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan penurunan berat badan (PDPI, 2006).
2.3.7 Diagnosis
Diagnosis MDR-TB didasarkan pada 9 kriteria yaitu :
• Kriteria 1: Pasien TB gagal pengobatan kategori 2
• Kriteria 2: Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.
• Kriteria 3: Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan.
• Kriteria 4: Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 1.
• Kriteria 5: Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah 2 bulan pengobatan.
• Kriteria 6: Pasien TB kasus kambuh dengan pengobatan OAT kategori 1 dan kategori 2.
• Kriteria 7: Pasien TB yang kembali setelah lalai pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2.
• Kriteria 8: Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien MDR-TB yang telah terkonfirmasi, termasuk warga binaan yang ada di Lapas/Rutan, hunian padat seperti asrama, barak, buruh pabrik.
• Kriteria 9: Pasien ko infeksi TB-HIV yang tidak respons secara bakteriologis maupun klinis terhadap pemberian OAT.
Pasien yang memenuhi kriteria suspek harus dirujuk ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas obat. Diagnosis MDR-TB boleh ditegakkan apabila telah dikonfirmasi dengan uji sensitivitas obat. Apabila dari hasil uji sensitivitas ditemukan strain M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap Isoniazid dan Rifampicin maka dapat ditegakkan langsung diagnosis MDR-TB (Menteri Kesehatan RI, 2016).
2.3.8 Penatalaksanaan Pembagian kelompok OAT
Tabel 2.1. Pembagian Kelompok Obat (Menteri Kesehatan RI, 2016).
Grup Golongan Jenis Obat
A Floroquinolone Levofloxacin (Lfx)
Moxifloxacin (Mfx)
C OAT oral lini kedua Ethionamide (Eto)/ Prothionamide (Pto) Cycloserine (Cs)/ Terizidone (Trd)
Pengobatan TB resisten obat
Tabel 2.2. Paduan Pengobatan (Menteri Kesehatan RI, 2016).
Paduan Obat Obat yang digunakan
Standar Konvesional 8 Km-Cs-Z-(E)-(H)/ 12 Lfx-Eto-Cs-Z-(E)-(H)
Jangka Pendek 4-6 Km-Mfx-Pto-H-Cfz-E-Z/ 5 Mfx-Cfz-E-Z terhadap 2 atau lebih oral OAT lini
kedua
8 Km-LFx-(Eto/Cs/PAS)-Z-(E)-Bdq-(Lnz/Cfz)/ 12
Lfx-(Eto/Cs/PAS)-Z-(E)-(Lnz/Cfz)
Lama dan cara pemberian pengobatan TB Resistan Obat standar konvensional (Menteri Kesehatan RI, 2016):
1. Lama pengobatan pasien TB resistan obat adalah:
a. Pasien baru/belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ RO:
Lama pengobatan adalah 18 bulan setelah konversi biakan.
Lama pengobatan paling sedikit 20 bulan.
b. Pasien sudah pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ RO atau pasien TB XDR:
Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan.
Lama pengobatan paling sedikit 24 bulan.
2. Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu:
a. Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat oral dan obat suntikan Kanamycin atau Capreomycin.
Pasien baru:
1. Lama tahap awal adalah 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
2. Diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan.
Pasien sudah pernah diobati atau pasien TB XDR:
1. Lama tahap awal adalah 10 bulan setelah terjadi konversi biakan.
2. Diberikan sekurang-kurangnya selama 12 bulan.
b. Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.
Pasien Baru: Lama tahap lanjutan adalah 12-14 bulan.
Pasien pernah diobati TB RR/ ROatau pasien TB-XDR: Lama tahap
Pasien pernah diobati TB RR/ ROatau pasien TB-XDR: Lama tahap