BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.5 Patogenesis BPH
Dahulu faktor yang diduga berperan dalam proliferasi kelenjar prostat adalah faktor penuaan dan fungsi testis yang normal. Saat ini ditemukan konsep baru adanya faktor yang menjelaskan etiologi dan patogenesis BPH. Faktor tersebut mampu mempengaruhi sel prostat untuk mensintesis protein growth factor yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam memacu terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Faktor yang mampu meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai faktor ekstrinsik sedangkan protein growth factor dikenal sebagai faktor intrinsik (Wijanarko S et al, 2006; Aulia D, 2009).
2.1.5.1 Teori DHT dan growth factors yang terganggu
Faktor intrinsik sebagai salah satu penyebab terjadinya BPH yaitu interaksi antara sel epitel dan stroma. Cunha pada tahun 1973 membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar DHT dan proses penuaan (Purnomo, 2009).
Perkembangan BPH berkaitan dengan androgen pada testis sama seperti dengan proses penuaan. Androgen dibutuhkan dalam proliferasi sel normal dan diferensiasi prostat. Androgen juga secara aktif menghambat turnover cell dan kematian sel (McPhee, 1997).
Testosteron bukan hormon androgen utama di prostat namun 80-90% testosteron diubah menjadi bentuk aktif DHT oleh enzim reduktase. Terdapat 2 subtipe 5α-reduktase tipe 1 dan tipe 2. Tipe 2 hanya terdapat pada traktus urogenital fetus dan dewasa termasuk di sel epitel basal dan sel stroma prostat. Sintesis DHT mayoritas bergantung pada enzim 5α-reduktase tipe 2 (McPhee, 1997).
DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel kelenjar prostat. Mayoritas testosteron diubah menjadi DHT di sel stroma yang akan bekerja dengan pola autokrin di sel stroma dan bekerja dengan pola parakrin setelah berdifusi ke inti sel epitel. Inti sel ini mengandung sejumlah besar reseptor androgen (androgen receptor/AR). DHT yang terbentuk akan berikatan AR membentuk kompleks DHT-AR pada inti sel dan kompleks inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memicu pertumbuhan kelenjar prostat (gambar 2.4) (McPhee, 1997; Purnomo, 2009).
Gambar 2.4 Mekanisme kerja androgen pada sel epitel dan sel stroma prostat (sumber: McPhee SJ 1997)
Beberapa growth factor yang diekspresikan atau growth stimulatory factors yang mengikuti stimulasi androgen di dalam prostat adalah endothelial growth factor (EGF), keratinocyte growth factor (KGF), insulin-like growth factor (IGF), fibroblastic growth factor (FGF) dan transforming growth factor-β (TGF-β) (Aulia D, 2009).
EGF, KGF dan IGF merupakan hormon yang meregulasi proliferasi sel (bersifat agonis). EGF dianggap sebagai faktor penting untuk memelihara integritas struktur prostat dewasa. Efek dari EGF bersifat inhibitor terhadap TGF-β. FGF bersifat mitogenik baik pada sel epitel maupun stroma kecuali KGF yang diproduksi oleh sel stroma prostat dan hanya menstimulasi sel epitel. IGF merupakan modulator untuk pertumbuhan dan perkembangan prostat yang terutama disintesis oleh hepar sebagai respon terhadap stimulasi hormon pertumbuhan (Aulia D, 2009).
TGF-β merupakan growth factor inhibitor penting pada sel epitel prostat. TGF-β menghambat proliferasi dan memicu apoptosis dalam sel epitel prostat. TGF- β juga memfasilitasi diferensiasi dari sel basal terhadap sel luminal yang kemudian memegang peranan penting dalam keseimbangan epitel prostat (Aulia D, 2009; Roehrborn CG, 2012).
2.1.5.2. Peran estrogen dan ketidakseimbangan dengan androgen
Faktor testis terdiri dari hormon yang diproduksi oleh testis yang dapat meregulasi perkembangan prostat antara lain androgen, non-androgenic testicular factor (NATF) dan estrogen (Roehborn CG, 2012).
Peran estrogen dalam perkembangan prostat belum diketahui dengan jelas namun pada penelitian menggunakan hewan coba memperlihatkan bahwa estrogen berperan dalam patogenesis BPH. Estrogen bekerja secara sinergis dengan androgen dalam menghasilkan BPH pada penelitian dengan prostat anjing. Estrogen terlibat dalam proses induksi AR bahkan estrogen mensensitisasi prostat anjing terhadap efek androgen. Estrogen dapat menginduksi rangsangan pada proses proliferasi sel stroma yang menyebabkan peningkatan jumlah kolagen dengan kata lain pemberian estrogen bersama dengan androgen dapat menyebabkan terjadinya hiperplasia, metaplasia skuamosa, keratinisasi dan displasia dari epitel prostat. Hal ini menunjukkan paparan estrogen yang berlebihan selama perkembangan prostat dapat menyebabkan terjadinya BPH dan kanker prostat (Aulia D, 2009; Roehrbon CG, 2012).
Bersamaan dengan usia yang semakin lanjut, kadar estrogen akan meningkat dibanding kadar testosteron dalam serum. Peningkatan estrogen berhubungan dengan usia ini menyebabkan peningkatan pertumbuhan sel atau penurunan kematian sel
(apoptosis) sehingga meski rangsangan pembentukan sel baru akibat rangsangan testosteron menurun tetapi sel prostat yang sudah ada mempunyai umur yang lebih panjang (McPhee, 1997).
2.1.5.3 Peran jalur inflamasi dan sitokin pada BPH
Aspek imunologi juga terlibat dalam hiperplasia prostat yaitu terdapatnya peran jalur inflamasi dan sitokin pada penuaan sel prostat. Hampir semua spesimen BPH pada pemeriksaan histologi menunjukkan infiltrasi peradangan namun apakah infiltrasi ini berhubungan dengan bakteri atau antigen belum dapat dijelaskan. Pengenalan hasil sekresi prostat oleh sel T autoreaktif dan hewan coba pada penelitian eksperimental memperlihatkan komponen autoimun terhadap inflamasi kronik pada BPH. Infiltrat terdiri limfosit CD4+ dimana secara permanen diambil ke jaringan prostat melalui peningkatan ekspresi interleukin-15 (IL-15) dan interferon γ (IFN-γ), sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh otot polos dan sel T. Produksi sitokin yang berasal dari sel T yaitu IFN-γ, IL-2 dan TGF-β meningkat 10 kali pada BPH dibanding prostat normal (Kramer G, 2007).
Sejumlah sitokin dan growth factors terlibat dalam proses disregulasi imun dan inflamasi kronik pada BPH juga bertanggung jawab terhadap pertumbuhan sel prostat (gambar 2.5). Sitokin yang paling efektif untuk pemeliharaan infiltrat sel T pada prostat adalah sitokin proinflamasi IL-15. IL-15 menstimulasi pertumbuhan sel T memori BPH dan diekspresi secara kuat oleh sel otot polos. IFN-γ yaitu produk dari sel T dan diekspresikan berlebih pada BPH, meningkatkan produksi IL-15 oleh sel stroma 2 kali lipat dengan kata lain menginduksi proliferasi sel stroma (Kramer G, 2007).
TGF-β memiliki fungsi sebaliknya yaitu sebagai inhibitor proliferasi sel stroma. IL-2 dan IL-17 akan menstimulasi pertumbuhan sel stroma dan sel epitel prostat sedangkan IL-4 akan menghambat proliferasi sel stroma. Kesimpulannya sel T yang teraktivasi berkontribusi terhadap produksi faktor pertumbuhan prostat dan tumbuh melalui beberapa lingkaran sitokin yaitu dengan melepas IL-17, IFN-γ, IL-4, IL-13, FGF-2 dengan demikian secara tidak langsung meningkatkan produksi IL-6, IL-8 dan IL-15 (Kramer G, 2007).
Autoimunitas merupakan salah satu etiologi dari disregulasi imun kronik pada BPH. Pejamu antigen prostat bekerja sebagai autoantigen. Produk sekresi dari prostat adalah yang paling bersifat imunogenik. Produk sekresi ini memiliki aktivitas proteolitik yang tinggi dan jika terpapar ke jaringan periglandular setelah cedera epitel maka bisa menghancurkan bukan hanya jaringan konektif namun juga mencerna matriks ekstraseluler (Kramer G, 2007).
Matriks ekstraseluler merupakan kesatuan bagian prostat yang berperan penting dalam mengontrol perkembangan prostat. Hubungan prostat dengan berbagai sel disekelilingnya diatur oleh membran plasma dan matriks ekstraseluler. Komponen protein utamanya adalah kolagen dan proteoglikan. Matriks ekstraseluler juga dapat berikatan dengan beberapa growth factor seperti FGF dan TGF-β (Kramer G 2007; Aulia D 2009).
Gambar 2.5 Efek T cell-derived proinflammatorycytokines pada patogenesis dan progresivisitas inflamasi dan pertumbuhan sel pada penuaan prostat
(sumber: Kramer G 2006)
2.1.6 Manifestasi Klinis
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Vesika urinaria harus berkontraksi lebih kuat untuk melawan tahanan ini untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang berkelanjutan ini akan menyebabkan perubahan struktur vesika urinaria dan oleh pasien dirasakan sebagai keluhan di saluran kemih bagian bawah atau lower urinary tract symptoms (LUTS) (Purnomo, 2009).
Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi/voiding dan gejala iritatif/storage. Gejala iritatif antara lain frekuensi berkemih meningkat (frequency), tergesa-gesa ingin
berkemih (urgency), miksi di malam hari (nocturia), kencing sulit ditahan (urge incontinence) sedangkan gejala obstruktif terdiri dari pancaran lemah (slow stream), miksi harus menunggu lama (hesitancy), mengedan (straining), aliran terputus-putus (intermittency) dan tidak tuntas (Kapoor A, 2012).
Derajat keparahan LUTS dapat dinilai dengan sistem penilaian yang secara subyektif dapat diisi sendiri oleh pasien. Sistem penilaian yang dianjurkan oleh WHO adalah nilai IPSS. IPSS terdiri atas 7 pertanyaan mengenai keluhan miksi dan 1 pertanyaan tentang kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan memiliki nilai 0 sampai 5 sedangkan pertanyaan tentang kualitas hidup diberi nilai 1 sampai 7. Berdasarkan skor tersebut gejala LUTS dapat dibagi dalam 3 derajat: ringan skor 0-7, sedang skor 8-19 dan berat skor 20-35 (lampiran 5) (Purnomo, 2009).
Gejala LUTS sebenarnya tidak spesifik untuk BPH karena meskipun gejala LUTS berhubungan langsung dengan hiperplasia prostat yang menyebabkan penyempitan lumen uretra dan aliran urine terhambat, sekitar 30% pria menderita overactive bladder (OAB) dapat memiliki gejala yang sama (Kapoor A, 2012).
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang 2.1.7.1 Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis yaitu sedimen urine dan pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih (ISK), hematuria, proteinuria atau kelainan patologis lain. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan, oleh karena itu perlu dilakukan juga pemeriksaan kultur urine untuk mencari kuman penyebab ISK.
Pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya pada pasien BPH yang telah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter karena sering telah ada leukosituria maupun hematuria akibat pemasangan kateter (Wijanarko S et al, 2006; Parnham, 2013).
2.1.7.2 Pemeriksaan fungsi ginjal
Fungsi ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang menyerang traktus urinarius bagian atas. Obstruksi infravesika akibat BPH dapat menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bagian bawah atau atas.
2.1.7.3 Catatan harian miksi (Voiding diaries)
Catatan harian miksi ini merekam perincian kapan dan berapa jumlah urine yang dikeluarkan dalam beberapa hari selama periode 24 jam. Menurut Brown et al pencatatan biasanya dilakukan selama 3-4 hari sudah cukup menilai aktivitas berlebihan otot detrusor. Pencatatan miksi ini berguna pada pasien dengan keluhan nokturia yang paling menonjol atau kelebihan masukan cairan (Wijanarko S et al, 2006; Sussman, 2015).
2.1.7.4 Uroflometri
Uroflometri merupakan pengukuran urodinamik yang sederhana dan non invasif dimana pancaran urine selama proses miksi diukur menggunakan suatu alat. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah dan dari uroflometri dapat diperoleh data mengenai volume miksi, lama pancaran, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, pancaran rerata (Qave), dan pancaran maksimum (Qmax) (Wijanarko S et al, 2006; Sussman, 2015).
Hasil uroflometri tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan pancaran urine karena pancaran urine yang lemah dapat disebabkan karena BOO atau kelemahan otot detrusor. Penilaian ada tidaknya BOO tidak hanya dari hasil Qmax saja namun dikombinasi dengan IPSS. Idealnya pengukuran pancaran urine dilakukan lebih dari 1 kali dan volume urine > 150 ml memberi hasil bermakna. Qmax > 15 ml/detik dianggap normal sedangkan Qmax < 10 ml/detik mencurigakan BOO (Wijanarko S et al, 2006; Parnham, 2013; Sussman, 2015).
2.1.7.5 Pemeriksaan residual urine (Post voiding residual urine/PVR)
Residual urine adalah sisa urine yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah berkemih. Jumlah residual urine pada orang normal adalah 0,09 - 2,24 ml dengan rerata 0,53 ml per 24 jam. Pemeriksaan sisa urine dapat dilakukan secara non invasif yaitu dengan mengukur sisa urine melalui ultrasonografi atau bladder scan, atau secara invasif dengan kateterisasi uretra setelah pasien berkemih. Kateterisasi uretra lebih akurat dibanding ultrasonografi namun dapat menimbulkan cedera uretra dan infeksi saluran kemih (anon, 2006; Parnham, 2013).
Pengukuran volume residual urine dengan cara invasif maupun non invasif mempunyai variasi individual yang tinggi yaitu pasien yang sama diukur residual urinenya pada waktu yang berbeda pada hari yang sama atau berbeda akan menunjukkan perbedaan volume residual urine. Volume residual urine yang menetap tinggi menandakan kelemahan kontraksi otot detrusor relatif terhadap aliran miksi yang bisa merupakan akibat sekunder dari disfungsi otot detrusor atau BOO (anon 2006; Parnham 2013).
2.1.7.6 Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE)
Pemeriksaan DRE adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah dilubrikasi ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa tidak nyaman (sakit) dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Penderita perlu dijelaskan terlebih dahulu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan agar penderita dapat bekerja sama (Purnomo, 2009).
Penderita diminta berkemih lebih dulu sebelum dilakukan tindakan DRE dan bila penderita dalam keadaan retensi urine, DRE dikerjakan setelah buli-buli dikosongkan dengan kateter. Pemeriksaan DRE dapat memberi penilaian tonus sfingter ani, menilai keadaan prostat seperti konsistensi prostat, refleks bulbo-kavernosus, dan mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum (Purnomo, 2009).
DRE pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Konsistensi prostat yang menonjol atau teraba nodul harus dipikirkan adanya karsinoma atau prostatitis (Purnomo, 2009).
Menentukan besarnya prostat secara DRE memiliki akurasi yang rendah karena membutuhkan tenaga terlatih, berpengalaman, faktor subjektivitas yang tinggi, dan variabilitas yang besar.
2.1.7.7 Penentuan volume prostat dengan pemeriksaan Transrectal Ultrasonography (TRUS)
Pertumbuhan prostat berkaitan dengan volume prostat. Studi berbasis populasi Olmsted County menunjukkan pria dengan volume prostat awal < 30 ml memiliki nilai
median pertumbuhan prostat 1,7% tiap tahun dibandingkan dengan pria dengan volume prostat > 30 ml yang mempunyai median pertumbuhan prostat sebesar sebesar 2,2%.
Dogma urologi secara tradisional menyatakan ukuran kelenjar prostat tidak berhubungan dengan gejala dan atau pancaran urine, namun penelitian akhir-akhir ini mengkonfirmasi bahwa volume prostat awal berhubungan dengan progresivisitas BPH dan negative outcome seperti AUR, perlu tindakan operasi dan memprediksi respon terapi (Nickel JC, 2003).
Volume prostat mungkin adalah faktor resiko terbesar yang diteliti terhadap progresivisitas BPH. Pria dengan volume prostat ≥ 30 ml cenderung mengalami gejala yang sedang sampai berat (3,5 kali lipat), penurunan pancaran urine (2,5 kali lipat) dan retensi urine (3 sampai 4 kali lipat) dibanding pria dengan volume prostat < 30 ml (Alawad AAM, 2014).
Pemeriksaan ultrasonografi transrektal atau transrectal ultrasonography (TRUS) bertujuan untuk mengetahui bentuk prostat, besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan keganasan prostat, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, dan menentukan jumlah residual urine (gambar 2.6) (Purnomo, 2009).
TRUS lebih akurat dibanding DRE dalam memperkirakan total volume prostat dan volume zona transisional namun TRUS relatif lebih menyakitkan, membutuhkan biaya mahal dan memerlukan tenaga ahli dan terlatih (Alawad AAM, 2014).
Gambar 2.6 Ultrasonografi transrektal (TRUS)
2.1.7.7.1 Prosedur TRUS
Pasien diposisikan dekubitus berbaring ke kiri atau ke kanan dengan lutut difleksikan dan ditarik dekat ke dada sehingga memungkinkan insersi dari rectal probe. Salep anestesi topikal dioleskan ke jari telunjuk sebelum melakukan DRE. TRUS dilakukan dengan micro convex transrectal probe dengan transduser antara 5 sampai 7, 5 mHz. Probe dilapisi pelindung dan diberi gel ultrasound untuk memastikan didapatkan gelombang akustik. Probe secara pelan dimasukkan ke rektum menuju dasar kandung kemih sampai vesikel seminalis tervisualisasi. Gambaran transversal dipertahankan saat probe dipindah dari dasar prostat ke puncak prostat. Probe kemudian dirotasi searah jarum jam untuk melihat seluruh bagian kelenjar prostat. Kelenjar prostat dievaluasi dan dinilai ada atau tidaknya lesi fokal dan pola echo, integritas kapsular, perluasan proses penyakit melebihi batas kelenjar (Malik R, 2004; Carrol P, 2008).
2.1.7.7.2 Interpretasi hasil TRUS
Pembesaran kelenjar prostat dengan atau tanpa pembesaran lobus median dengan ekogenisitas simetris dan heterogenous tekstur echo heterogen dari zona
glandural bagian dalam mencurigakan suatu BPH (gambar 2.7). Pembesaran kelenjar dengan lesi fokal di zona perifer dengan atau tanpa menembus kapsul merupakan gambaran yang mengarah kanker prostat (gambar 2.8).
Gambaran pada vesikel seminal, dasar, tengah dan puncak prostat dicetak dan dengan transducer di potongan melintang terbesar pada bidang transversal dan bidang mid-sagital maka volume prostat dapat dihitung. Prorated ellipsoid formula biasanya digunakan untuk menghitung volume prostat yaitu (diameter anterior-posterior) x (diameter transversal) x (diameter superior-inferior) x Π/6 (kurang lebih 0, 52) (Carrol P, 2008).
Gambar 2.7 gambaran BPH pada TRUS. Pembesaran kelenjar prostat dengan
ekogenisitas simetris dan echotexture heterogen mencurigakan suatu BPH (sumber: Malik
R, 2004)
Gambar 2.8 Gambaran kanker prostat pada TRUS. Tanda panah warna putih
2.1.7.7.3 Komplikasi TRUS
Komplikasi TRUS berupa komplikasi minor sekitar 60% sampai 79%, komplikasi mayor yang lebih jarang sekitar 0,4% sampai 4,3% dan komplikasi yang membutuhkan rawat inap sekitar 0,4% sampai 3,4%. Komplikasi yang segera terjadi pada TRUS untuk biopsi prostat adalah episode vasovagal (5,3%), perdarahan rektum (8,3%) dan hematuria (70,8%). Disuria (9,1%), ketidaknyamanan pelvis (13,2%), hematuria persisten (47,1%), perdarahan rektum (9,1%) dan hematospermia (9,1%) merupakan komplikasi yang terjadi 3 sampai 7 hari (Carrol P, 2008).
2.1.7.8 Pemeriksaan urodinamika (Pressure flow and urodynamic studies/UDS)
UDS adalah pilihan pemeriksaan tambahan dan dianggap sebagai baku emas untuk diagnosis BOO sekunder. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan bahwa pancaran yang lemah pada pemeriksaan uroflometri itu memang disebabkan karena obstruksi prostat dan bukan karena kelemahan otot detrusor.
UDS melibatkan pengukuran multichannel secara simultan dari tekanan vesika urinaria dan tekanan dinding abdomen selama fase pengisian dan pancaran urine selama fase pengosongan urine. Pola khas BOO adalah tekanan detrusor tinggi dengan pancaran urine rendah. Indikasi UDS adalah sebagai berikut (1) evaluasi fungsi vesika urinaria pre-operatif, (2) pasien LUTS dengan kegagalan terapi, (3) pasien dengan penyakit neurologis (Sussman, 2015).
2.1.8 Terapi BPH
Tidak semua pasien BPH perlu menjalani tindakan medik. Tujuan terapi pada pasien BPH adalah mengurangi resistensi otot polos sebagai komponen dinamik
penyebab obstruksi dengan obat penghambat adrenergik α (α blocker), mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan menurunkan kadar hormon testosteron/DHT melalui inhibitor 5α-reduktase, mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urine setelah berkemih dan mencegah progresivitas penyakit. Pilihan terapi pada pasien bergantung pada derajat keluhan LUTS maupun kondisi obyektif kesehatan pasien yang diakibatkan oleh BPH (gambar 2.9) (Purnomo, 2009).
Gambar 2.9 Skema pengelolaan BPH di Indonesia untuk spesialis urologi (sumber:
Pilihan terapinya adalah tanpa terapi atau watchful waiting, medikamentosa, pembedahan atau tindakan enduorologi yang invasif minimal (tabel 2.2) (Purnomo, 2009).
Tabel 2.2. Pilihan terapi pada BPH (Sumber: McVary KT 2010)
2.1.8.1 Watchful waiting
Watchful waiting artinya pasien tidak mendapat terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor dibawah 7 yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Tiap 6 bulan dilakukan evaluasi dan jika tidak ada kemajuan
selama terapi atau keluhan bertambah berat perlu dipikirkan untuk pemberian terapi medikamentosa (Wijanarko S et al, 2006).
2.1.8.2 Medikamentosa
Medikamentosa ditujukan untuk pasien dengan keluhan sedang (IPSS 8-19) hingga berat (20-35) atau pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah watchfull waiting (gambar 2.4). Terapi intervensi pada pasien dilakukan jika pasien tidak menunjukkan perbaikan dengan medikamentosa (Nickel JC, 2010).
Gambar 2.10 Algoritma Pemilihan Golongan Obat BPH (sumber: Nickel JC 2010) -Antagonis adrenergik α atau alpha receptor-blocker (ARB)
ARB adalah terapi lini pertama pada pasien BPH dengan gejala LUTS yang mengganggu. Terdapat 5 obat yang telah disetujui di Amerika Serikat yaitu Terazosin, Doxazosin, Alfuzosin, Tamsulosin. Terdapat 3 bentuk adrenoreseptor α yaitu α1a yang secara primer ditemukan di prostat, α1b pada pembuluh darah dan α1d pada kandung kemih. Golongan obat ini bekerja dengan menghambat reseptor adrenergik α1 sehingga merelaksasi otot polos prostat dan leher kandung kemih. Perbaikan gejala terlihat
setidaknya sesudah 1 minggu sementara efek terapeutik penuh dicapai pada 6 sampai 8 minggu. (Parnham, 2013; Sussman, 2015).
Tamsulosin dikatakan sangat selektif terhadap otot polos prostat. Obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung. Efek samping ARB antara lain astenia, hipotensi ortostatik dan ejakulasi retrogard (tabel 2.4) (Purnomo, 2009; Parnham, 2013).
Tabel 2.3 Jenis Obat Golongan ARB dan Efek Samping (sumber: Kapoor A, 2012)
Nama Obat (nama dagang) Dosis Efek samping
Generasi II Terazosin (Hytrin) Doxazosin (Cardura) 1 mg-10 mg tiap hari 1 mg-8 mg tiap hari Syncope, dizziness, takikardia, hipotensi, astenia
Sama dengan Terazosin
Generasi III
Alfuzosin (Xatral, Uroxatral)
Tamsulosin (Flomax CR) Silodosin (Rapaflo) 10 mg tiap hari bersama dengan makanan Kapsul generik = 0, 4 mg sampai 0, 8 mg tiap hari bersama dengan makanan 8 mg tiap hari; 4 mg tiap hari dengan CrCl 30-50 mL/menit
Dizziness, sakit kepala, disfungsi ejakulasi Disfungsi ejakulasi,
rinitis
Ejakulasi retrogard minimal dan efek samping kardiovaskular
-Inhibitor 5α-reduktase (5-ARI)
Obat golongan 5-ARI bekerja dengan cara menghambat perubahan testosteron menjadi DHT, mediator utama terjadinya BPH (tabel 2.4). Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel prostat menurun. Preparat 5-ARI menurunkan kadar PSA sebesar 50% setelah 6 bulan pengobatan, jika kadar PSA meningkat maka pasien dirujuk ke spesialis urologi untuk mengeksklusi risiko berkembangnya kanker prostat (Kapoor A, 2012).
Tabel 2.4 Jenis Obat Golongan 5-ARI dan Efek Samping (sumber: Kapoor A, 2012)
Nama obat/nama dagang Dosis Waktu Paruh Cara Kerja Efek Samping
Finasteride (Proscar) 5 mg/hari 6-8 jam Menghambat
5-AR (5α-reduktase) tipe II Penurunan libido, disfungsi seksual, ginekomastia
Dutasteride (Avodart) 0,5 mg/hari 3-5 minggu Menghambat
5-AR tipe I dan II Sama dengan atas Dutasteride/Tamsulosin (Jalyn) Kombinasi 0,5 mg Dutasteride dan 0,4 mg Tamsulosin per hari 9-13 jam (Tamsulosin), 3-5 minggu (Dutasteride) Kombinasi
5-ARI dan ARB Sama dengan Dustasteride dan Tamsulosin
-Terapi kombinasi (ARB dan 5-ARI)
Penelitian yang dilakukan oleh Gormley GJ et al menunjukkan keuntungan menggunakan terapi kombinasi ini pada pasien dengan pembesaran prostat. Lima-ARI mengecilkan ukuran prostat dan ARB menurunkan tonus otot polos prostat sehingga aliran urine menjadi lancar (Gormley GJ et al, 2007)
2.1.8.3 Pembedahan
Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik. TURP adalah baku emas prosedur pembedahan pada pasien BPH dengan gejala LUTS yang mengganggu dan tidak membaik dengan medikamentosa. Indikasi dilakukan TURP antara lain (1) refraktori LUTS terhadap medikamentosa, (2) ISK rekuren, (3) BPH atau BPE yang berhubungan dengan hematuria refrakter terhadap pengobatan, (4) Insufisiensi ginjal sekunder karena BOO, (5) batu ginjal dan (6) retensi urinarius rekuren (Purnomo, 2009; Parnham, 2013).
2.2 Tissue Polypeptide Specific Antigen (TPS) 2.2.1 Biokimia dan Fisiologi
Semua sel eukariotik memiliki struktur sitoskeletal sitoplasma yang dikenal sebagai filamen intermediet yang salah satunya adalah sitokeratin yang ditemukan pada sel epitel. Jaringan sitoskeletal ini bertanggung jawab terhadap integritas mekanis sel dan penting selama proses seluler seperti saat proses pembelahan sel, motilitas dan