TINJAUAN PUSTAKA 1 Virus Epstein-Barr
4. Kanker kolorektal
4.6 Derajat histopatologi
Derajat histopatologi kanker kolorektal adalah penilaian kualitatif dari differensiasi sel kanker dihubungkan dengan sejauh mana menyerupai sel normal pada jaringan tersebut. Broders memperkenalkan suatu modifikasi sistem penderajatan secara histologis, dimana terlihat bahwa ada hubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis akhir setelah terapi pembedahan, yaitu :
Grade 1. Differensiasi baik : gambaran tumor yang menyerupai adenoma dengan
tanda-tanda adanya proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansi karena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa 95% masih menyerupai sel normal.
Grade 2. Diferensiasi sedang : gambaran tumor dengan sel-sel kanker yang banyak
berkelompok tetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2 lapisan lebih dalam di sekitar ruang glandula. Umum terlihat adanya nukleus yang berwarna dan bentuk mitosis yang tidak teratur 50 - 95% menyerupai sel normal.
Grade 3. Differensiasi buruk : gambaran sel tumor makin anaplastik dan tidak membentuk
sistem glandular sama sekali, tetapi meliputi setiap jaringan atau dalam kelompok yang tidak teratur 5 – 49% menyerupai sel normal.
Grade 4. Tidak berdiferensiasi : dimana < 5% yang menyerupai sel normal dan terutama
terdiri dari sel raksasa berkumparan pleomorfik atau sel kecil berinti atipik. commit to user
Kemudian dimodifikasi oleh WHO menjadi 2 grade(Carolyn,2012) : Low grade : G1 dan G2
High grade : G3 dan G4
4.7 Penatalaksanaan
Terapi kanker kolorektal merupakan terapi multi modalitas dengan andalan utama adalah terapi pembedahan.Dari beberapa laporan rumah sakit pendidikan di Indonesia ternyata bahwa 70-80% dari penderita tidak dapat dioperasi karena buruknya keadaan umum atau datang sudah dalam stadium lanjut. Di rumah sakit Dr. M. Djamil Padang sebagai rumah sakit pendidikan setiap tahunnya dapat menangani tidak kurang lebih dari 60 kasus/ tahun(Zahari, 2000; Zahari, 2002; Syamsuhidayat, 2006).
Modalitas terapi pada kasus kolorektal terdiri dari: 1. Operasi kuratif dan operasi paliatif
2. Kemoterapi adjuvan dan neoadjuvan 3. Kemoradioterapi pre dan paska operasi 4. Imunoterapi
4.7.1 Terapi pembedahan
Pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kanker kolorektal yang masih terlokalisir. Ada dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan pada karsinoma kolorektal yaitu terjadinya trombosis vena dan infeksi luka. Oleh karena itu perlu dilakukan persiapan pencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis serta persiapan usus.
Operasi kanker kolon yang radikal dan kuratif adalah mengangkat satu blok jaringan lymphovaskular(en bloc resection). Untuk kanker kolon dapat dilakukan operasi seperti hemikolektomi kanan dan diperluas untuk kolon ascenden dam fleksura hepatika. Kanker commit to user
kolon yang berlokasi di kolon transversum bagian tengah dilakukan reseksi kolon transversum dan kanker kolon di fleksura lienalis dan kolon desenden dilakukan hemikolektomi kiri. Bila lokasi tumor di kolon sigmoid dapat dilakukan reseksi kolon sigmoid atau hemikolektomi kiri.
Pembedahan kanker rektum ditemukan banyak bukti dari penelitian studi kohort bahwa penggunaan teknik total mesorectal excision (TME) dapat mengurangi rekurensi lokal , memperbaiki angka ketahanan hidup. TME juga diindikasikan terutama pada kanker rektum letak sepertiga tengah dan bawah. Saat ini semua operasi tersebut dapat dilakukan secara laparoskopik, dengan keuntungan rasa nyeri paska operasi yang jauh berkurang, berkurangnya pemakaian obat analgetika, lama perawatan di rumah sakit dan jumlah perdarahan kurang dibandingkan cara konvensional(Zahari,2000; Syamsuhidayat, 2006). 4.7.2 Radioterapi
Angka kekambuhan paska operasi kanker kolorektal dengan KGB positif mencapai 60 %. Terjadi umumnya pada 2 tahun pertama 20-30%. Untuk memperbaiki hasil terapi ini diberikan radiasi pre- dan paska operasi dan kemoterapi. Radiasi pada kanker kolorektal dapat diberikan sebagai radiasi eksterna paska operasi, pra operasi dan kemoradiasi.
4.7.3 Kemoterapi
Perkembangan kemoterapi pada kanker kolorektal mengalami kemajuan yang amat pesat dalam dua dasawarsa ini. Tanpa pemberian kemoterapi pasien kanker kolorektal stadium III hanya mempunyai masa bebas penyakit disease free survival (DFS) 3 tahun sebesar 52%.
Beberapa protokol atau cara pemberian sitostatika pada kanker kolorektal yang saat ini digunakan adalah:
Capecitabine tunggal: 2500 mg/m2
/hari dibagi 2 dosis, hari 1-14 diikuti 7 hari istirahat. Ulangi setiap 3 minggu commit to user
Protokol MAYO leucovorin 20 mg/m2
/IV bolus, hari 1-5; 5 FU 425 mg/m2/IV bolus 1 jam setelah leucovorin hari 1-5; ulangi setiap 4 minggu.
Obat kemoterapi yang biasa digunakan pada karsinoma kolon dan rektum adalah 5-fluorouracil (5-FU), Leukovarin, Irinotecan, Oxiliplatin, Capecitabine, dan perkembangan terbaru pada terapi antibodi monoklonal karsinoma kolon dengan menggunakan bevacizumab dan cetuximab telah digunakan pada terapi karsinoma kolon (Ashariati, 2004; Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006).
4.7.4 Imunoterapi
Strategi imunoterapi merangsang daya imun pasien untuk cepat berespon menyerang dan menghancurkan sel tumor. Sistem imun bekerja dengan mengaktifkan sel pengawas untuk mendeteksi dan menghancurkan benda asing. Sistem imun secara alami dapat mengidentifikasi dan menghilangkan sel berdasarkan ekspresi antigen, bagaimanapun sel tumor lebih canggih lagi dapat menghilangkan ekspresi antigen permukaan sehingga tidak menyerupai benda asing. Penatalaksanaan imunoterapi kanker dengan meningkatkan sistem imun atau melatih sistem imun untuk menyerang spesifik antigen sel tumor. Penatalaksanaan imunoterapi kanker kolorektal termasuk vaksin kanker, adapted cell transfer, immune checkpoint inhibitors, antibodi monoklonal, dan terapi kombinasi(Faster cures, 2014).
Vaksin aktif imunoterapi kanker terdiri dari antigen tumor yang mengandung molekul protein yang diekspresikan pada permukaan sel tumor. Antigen karsinoma kolorektal yang telah digunakan pada pengembangan vaksin termasuk CEA, MUC-1, CD55, CD17-1A, Ras mutant, p53 dan lainnya. Pendekatan imunoterapi lainnya adalah adoptive cell transfer(ACT) dengan cara anti tumor sel T(biasanya tumor infiltrating lymphocytes(TILs)) dimanipulasi in vitro kemudian ditarik lagi ke dalam sel. Sel tumor dapat merubah ekspresi beberapa molekul antigen permukaan sel agar tidak dikenali sebagai benda asing. Lebih spesifik lagi, sel tumor mengekspresikan molekul yang berfungsi sebagai “immune checkpoints” yang bertugas commit to user
mengirimkan sinyal ke sistem imun agar respon sistem imun tidak diaktifkan. Peneliti telah menemukan obat-obatan yang menghambat “immune checkpoints” yang efektif merusak ikatan molekul sehingga sistem imun dapat berespon melawan sel tumor. Obat-obatan ini disebut immune checkpoint inhibitor. Antibodi monoklonal yang digunakan ipilimumab(Yervoy) merupakan antibodi yang mengikat CTLA-4 pada sel tumor. Antibodi monoklonal lainnya adalah anti-PD-1 dan antibodi anti-PD-L1. Peneliti juga menggabungkan imunoterapi dan targeted therapy dengan keuntungan antara lain:
Regresi tumor secara cepat, sehingga menambah efektivitas imunoterapi
Memicu respon anti tumor
Membuat sel tumor lebih mudah dihancurkan oleh sistem imun
Menambah jumlah antigen presenting dendritic cells(Faster cures, 2014).
Pada disertasi Metria, 2006 tentang profil imunitas penderita karsinoma kolorektal usia muda, baya dan tua didapatkan hasil bahwa profil imunitas penderita KKR usia tua lebih baik dari profil imunitas penderita KKR usia muda dan pengelolaan stressor penderita KKR usia tua lebih baik dari pengelolaan stressor penderita KKR usia muda.(mekaisme koping penderita KKR usia tua lebih baik dari mekanisme koping penderita KKR usia muda) yang dicerminkan oleh penurunan kadar kortisol dan peningkatan kadar IFN dan IgG pada penderita KKR usia tua(Metria, 2006).
4.8. Prognosis
Prognosis karsinoma kolon tergantung pada stadium tumornya, ada tidaknya metastase jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor, keadaan umum penderita, umur penderita, adanya komplikasi perforasi dan obstruksi, serta pengelolaan pra dan pasca bedah yang teliti dengan pembedahan dan pengangkatan tumor primer dan metastase seradikal mungkin.