BAB IV DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN HASIL
B. Deskripsi Kasus
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan berupa data subjektif dan data objektif. Berikut ini diagnosa keperawatan yang ditegakkan.
Tabel 4.2
Diagnosa Keperawatan Responden 1 dan Responden 2
Responden 1 Responden 2
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 4. Resiko Infeksi berhubungan dengan
Anemia, Leukopenia, Malnutrisi 5. Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelelahan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 4. Resiko Infeksi berhubungan dengan
Anemia, Leukopenia, Malnutrisi 5. Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelelahan
3. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua responden mengacu pada NIC dan NOC berdasarkan hasil studi dokumentasi status responden 1 dan responden 2 adalah seperti yang tertera pada tabel dibawah ini;
Tabel 4.3
Rencana Keperawatan Responden 1 dan Responden 2
Responden 1 Responden 2
Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
NOC:
c. Status Pernafasan : Ventilasi Indikator :
6) Respiratory rate dalam rentang normal
7) Tidak ada retraksi dinding dada 8) Tidak mengalami dispnea saat
Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
NOC:
a. Status Pernafasan : Ventilasi Indikator :
1) Respiratory rate dalam rentang normal
2) Tidak ada retraksi dinding dada 3) Tidak mengalami dispnea saat
54
istirahat
9) Tidak ditemukan orthopnea 10) Tidak ditemukan atelektasis d. Status Pernafasan : Kepatenan
Jalan Nafas Indikator :
4) Respiratory rate dalam rentang normal
5) Pasien tidak cemas, Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC
Manajemen Jalan Nafas
e. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi; posisi semi fowler.
f. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya bunyinapas tambahan.
g. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. h. monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi.
Terapi Oksigen
g. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
h. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan humadifier
i. Monitor aliran oksigen
j. Pastikan penggantian masker atau kanul sesuai kebutuhan
k. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau dipindahkan
l. Amati tanda-tanda hipoventilasi Monitor TTV
d. Monitor vital sign.
e. Identifikasi perubahan status vital sign.
f. Monitor frekuensi nafas dan irama pernapasan.
Manajemen Cairan
e. Monitor indikasi dari kelebihan volume cairan (edema, asites).
istirahat
4) Tidak ditemukan orthopnea 5) Tidak ditemukan atelektasis b. Status Pernafasan : Kepatenan
Jalan Nafas Indikator :
1) Respiratory rate dalam rentang normal
2) Pasien tidak cemas, Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC
Manajemen Jalan Nafas
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi; posisi semi fowler.
b. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya bunyinapas tambahan. c. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan. d. monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi.
Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
b. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan humadifier
c. Monitor aliran oksigen
d. Pastikan penggantian masker atau kanul sesuai kebutuhan
e. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau dipindahkan
f. Amati tanda-tanda hipoventilasi Monitor TTV
a. Monitor vital sign.
b. Identifikasi perubahan status vital sign.
c. Monitor frekuensi nafas dan irama pernapasan.
Manajemen Cairan
a. Monitor indikasi dari kelebihan volume cairan (edema, asites).
f. Nilai luas dan lokasi edema. g. Monitor vital sign.
h. Monitor hasil labor yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).
Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik, disfungsi hati, muntah).
Diagnosa 2: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid
NOC
f. Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa
Indikator :
5) Serum albumin, kreatinin, hematokrit, Blood Urea Nitrogen (BUN), dalam rentang normal.
6) pH urine, urine sodium, urine creatinin,urine osmolarity, dalam rentang normal. 7) tidak terjadi kelemahan otot. 8) tidak terjadi disritmia. g. Keseimbangan Cairan
Indikator :
4) Tidak terjadi asites 5) Ekstremitas tidak edema 6) Tidak terjadi distensi vena
jugularis NIC
Manajemen Cairan
k. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
l. Pasang urin kateter jika diperlukan
m. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
n. Monitor vital sign
b. Nilai luas dan lokasi edema. c. Monitor vital sign.
d. Monitor hasil labor yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).
Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik, disfungsi hati, muntah).
Diagnosa 2: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid
NOC
a. Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa
Indikator :
1) Serum albumin, kreatinin, hematokrit, Blood Urea Nitrogen (BUN), dalam rentang normal.
2) pH urine, urine sodium, urine creatinin,urine osmolarity, dalam rentang normal.
3) tidak terjadi kelemahan otot. 4) tidak terjadi disritmia. b. Keseimbangan Cairan
Indikator :
1) Tidak terjadi asites 2) Ekstremitas tidak edema 3) Tidak terjadi distensi vena
jugularis NIC
Manajemen Cairan
a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Pasang urin kateter jika diperlukan
c. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
56
o. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
p. Kaji luas dan lokasi edema
q. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori r. Monitor status nutrisi
s. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
t. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Monitor Cairan
j. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi k. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan cairan
l. Monitor berat badan m. Monitor TD, HR dan RR
n. Monitor perubahan irama jantung o. Catat secara akurat intake dan
output
p. Monitor tanda dan gejala edema q. Beri cairan sesuai keperluan r. Kolaborasi dalam pemberian obat
yang dapat meningkatkan output urin
Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
NOC
d. Status Nutrisi Indikator :
5) Intake nutrisi dalam rentang normal
6) Intake makanan dalam rentang normal
7) Intake minuman dalam rentang normal
8) Rasio BB/TB dalam rentang normal
e. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
f. Kaji luas dan lokasi edema
g. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori h. Monitor status nutrisi
i. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
j. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Monitor Cairan
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi b. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan cairan
c. Monitor berat badan d. Monitor TD, HR dan RR
e. Monitor perubahan irama jantung f. Catat secara akurat intake dan
output
g. Monitor tanda dan gejala edema h. Beri cairan sesuai keperluan i. Kolaborasi dalam pemberian obat
yang dapat meningkatkan output urin
Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
NOC
a. Status Nutrisi Indikator :
1) Intake nutrisi dalam rentang normal
2) Intake makanan dalam rentang normal
3) Intake minuman dalam rentang normal
4) Rasio BB/TB dalam rentang normal
b. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
Indikator :
5) Asupan kalori, vitamin, mineral 6) Asupan protein, lemak,
7) Asupan serat, kalsium, sodium 8) Asupan karbohidrat, asupan zat
besi f. Kontrol BB
Indikator :
7) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
8) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
9) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
10) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
11) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 12) Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti NIC
Manajemen Nutrisi
h. Kaji adanya alergi makanan i. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien j. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan Fe
k. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
l. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
m. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
n. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Manajemen Mual
h. Ajarkan pasien untuk memonitor pengalaman mualnya
i. Ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-strategi untuk mengatur mualnya
j. Lakukan pengkajian lengkap
Indikator :
1) Asupan kalori, vitamin, mineral 2) Asupan protein, lemak,
3) Asupan serat, kalsium, sodium 4) Asupan karbohidrat, asupan zat
besi c. Kontrol BB
Indikator :
1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC
Manajemen Nutrisi
a. Kaji adanya alergi makanan b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien c. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan Fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
e. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
f. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
g. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Manajemen Mual
a. Ajarkan pasien untuk memonitor pengalaman mualnya
b. Ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-strategi untuk mengatur mualnya
58
terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan faktor presipitasi.
k. Evaluasi
pengalaman-pengalaman mual pasien sebelumnya
l. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan mual pasien sebelumnya
m. Kolaborasi memberikan terapi anti emetik yang diberikan untuk menghindari terjadinya mual n. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi, seperti relaksasi, terpi musik, distraksi, acupressure untuk mengatur mual yang dirasakan oleh pasien
Nutrition monitoring
o. BB pasien dalam batas normal p. Monitor adanya penurunan berat
badan
q. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
r. Monitor lingkungan selama makan.
s. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan t. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi u. Monitor turgor kulit
v. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
w. Monitor mual dan muntah
x. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
y. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
z. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva. aa. Monitor kalori dan intake nutrisi bb. Catat adanya edema
Konseling Nutrisi
e. Bina hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan respek pada pasien
f. Tentukan intake makanan dan kebiasaan makan pasien
terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan faktor presipitasi.
d. Evaluasi
pengalaman-pengalaman mual pasien sebelumnya
e. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan mual pasien sebelumnya
f. Kolaborasi memberikan terapi anti emetik yang diberikan untuk menghindari terjadinya mual g. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi, seperti relaksasi, terpi musik, distraksi, acupressure untuk mengatur mual yang dirasakan oleh pasien Nutrition monitoring
a. BB pasien dalam batas normal b. Monitor adanya penurunan berat
badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
d. Monitor lingkungan selama makan.
e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan f. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
i. Monitor mual dan muntah
j. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
k. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
l. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva. m. Monitor kalori dan intake nutrisi n. Catat adanya edema
Konseling Nutrisi
a. Bina hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan respek pada pasien
b. Tentukan intake makanan dan kebiasaan makan pasien
g. Sediakan informasi tentang kebutuhan kesehatan untuk modifikasi diit : penurunan berat badan, peningkatan berat badan, kekurangan cairan
h. Bantu pasien untuk mencatat kebiasaan makannya tiap 24 jam Diagnosa 4: Resiko Infeksi berhubungan dengan Anemia, Leukopenia, Malnutrisi
NOC
d. Immune status Indikator :
3) Suhu tubuh dalam batas normal
4) Leukosit dalam batas normal e. Nutrition Status
Indikator
2) Asupan makanan meningkat f. Risk control
Indikator:
5) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
6) Mendeskripsikan proses penularan penyakit
7) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 8) Menunjukkan perilaku hidup
sehat NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi) q. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
r. Batasi pengunjung bila perlu s. Instruksikan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien t. Gunakan sabun antimikroba
untuk mencuci tangan
u. Cuci tangan setiap sebelum dan setelah melakukan tindakan v. Gunakan baju, sarung tangan
c. Sediakan informasi tentang kebutuhan kesehatan untuk modifikasi diit : penurunan berat badan, peningkatan berat badan, kekurangan cairan
d. Bantu pasien untuk mencatat kebiasaan makannya tiap 24 jam Diagnosa 4: Resiko Infeksi berhubungan dengan Anemia, Leukopenia, Malnutrisi
NOC
a. Immune status Indikator :
1) Suhu tubuh dalam batas normal
2) Leukosit dalam batas normal b. Nutrition Status
Indikator
1) Asupan makanan meningkat c. Risk control
Indikator:
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit
3) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4) Menunjukkan perilaku hidup
sehat NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Batasi pengunjung bila perlu c. Instruksikan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan
60
sebagai alat pelindung
w. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
x. Berikan terapi antibiotik bila perlu
y. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
z. Monitor kerentanan terhadap infeksi
aa. Berikan perawatan kulit pada daerah epidema
bb. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
cc. Dorong masukan nutrisi yang cukup
dd. Dorong istirahat
ee. Ajarkan cara menghindari infeksi
ff. Laporkan kecurigaan infeksi
Monitor Nutrisi
a. Monitor diet dan asupan kalori b. Monitor tugor kulit
c. Monitor berat badan
Diagnosa 5: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan NOC
d. Energy conservation Indikator :
7) Menunjukkan keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat 8) Menggunakan teknik
9) Mengenali keterbatasan energi 10) Menyesuaikan gaya hidup
sesuai tingkat energi
11) Mempertahankan gizi yang cukup
12) Melaporkan aktivitas yang sesuai dengan energi
e. Activity tolerance Indikator :
6) Saturasi oksigen saat melakukan
setelah melakukan tindakan f. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
g. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
h. Berikan terapi antibiotik bila perlu
i. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
j. Monitor kerentanan terhadap infeksi
k. Berikan perawatan kulit pada daerah epidema
l. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
m. Dorong masukan nutrisi yang cukup
n. Dorong istirahat
o. Ajarkan cara menghindari infeksi
p. Laporkan kecurigaan infeksi Monitor Nutrisi
a. Monitor diet dan asupan kalori b. Monitor tugor kulit
c. Monitor berat badan
Diagnosa 5: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan NOC
a. Energy conservation Indikator :
1) Menunjukkan keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat 2) Menggunakan teknik
3) Mengenali keterbatasan energi 4) Menyesuaikan gaya hidup sesuai
tingkat energi
5) Mempertahankan gizi yang cukup
6) Melaporkan aktivitas yang sesuai dengan energi
b. Activity tolerance Indikator :
aktivitas membaik/dalam rentang normal
7) nadi saat melakukan aktivitas dalam rentang normal
8) tidak sesak napas saat melakukan aktivitas
9) tekanan darah saat melakukan aktivitas dalam rentang normal 10) mudah melakukan ADL f. Self Care : ADLs
Indikator :
Mampu melakukan ADL secara mandiri (seperti makan, memakai baju,toileting, mandi, berdandan, menjaga kebersihan, oral hygiene, berjalan, berpindah tempat)
NIC
Energy Management
n. Tentukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas
o. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
p. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya
q. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat
r. Observasi respon jantung-paru terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan) s. Batasi stimulus lingkungan
(misalnya pencahayaan, dan kegaduhan)
t. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga.
u. Rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga v. Hindari aktivitas selama periode
istirahat
w. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumebr energi x. Instruksikan pasien atau keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan
aktivitas membaik/dalam rentang normal
2) nadi saat melakukan aktivitas dalam rentang normal
3) tidak sesak napas saat melakukan aktivitas
4) tekanan darah saat melakukan aktivitas dalam rentang normal 5) mudah melakukan ADL c. Self Care : ADLs
Indikator :
Mampu melakukan ADL secara mandiri (seperti makan, memakai baju,toileting, mandi, berdandan, menjaga kebersihan, oral hygiene, berjalan, berpindah tempat)
NIC
Energy Management
a. Tentukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas
b. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
c. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya
d. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat
e. Observasi respon jantung-paru terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan) f. Batasi stimulus lingkungan
(misalnya pencahayaan, dan kegaduhan)
g. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga.
h. Rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga i. Hindari aktivitas selama periode
istirahat
j. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumebr energi k. Instruksikan pasien atau keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan
62
pengurangan aktivitas.
y. Bantu pasien atau keluargauntuk menentukan tujuan akhir yang realistis
z. Evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas
Activity Therapy
l. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencakan program terapi yang tepat
m. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
n. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
o. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
p. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivasi seperti kursi roda
q. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
r. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang s. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
t. Sediakan penguat positif bagi yang aktif beraktifitas
u. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
pengurangan aktivitas.
l. Bantu pasien atau keluargauntuk menentukan tujuan akhir yang realistis
m. Evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas
Activity Therapy
a. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencakan program terapi yang tepat
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
e. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivasi seperti kursi roda
f. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang h. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
i. Sediakan penguat positif bagi yang aktif beraktifitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
k. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi keperawatan berdasarkan hasil studi dokumentasi, wawancara serta observasi responden 1 dan responden 2 adalah seperti yang tertera pada tabel dibawah ini :
Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan responden 1 dan responden 2
Responden 1 Responden 2
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Ny. Y mulai tanggal 22 Mei 2017 pada diagnosa Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
a. Mengatur posisi pasien semi fowler dengan menggunakan bantal dan menaiikan kepala tempat tidur 45 derajat
b. Mengauskultasi bunyi napas, catat jika adanya bunyi napas tambahan.
c. Memonitor vital sign (TD, Nadi, RR, Suhu)
d. Mengidentifikasi perubahan status vital sign.
e. Memonitor frekuensi nafas f. Memonitor indikasi dari
kelebihan volume cairan (asites). g. Memberikan terapi lasix 1x 1
amp jam 10.00 WIB dan Sprinolacton 2x100 P.O
Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 22 Mei 2017 yaitu
S :
- Pasien mengatakan nafas sesak sudah tidak ada lagi
- Pasien mengatakan perutnya membesar telah berkurang karena cairan sudah disedot
Implementasi keperawatan yang dilakukan perawat ruangan pada Tn. Y mulai tanggal 6 Juni 2017 pada diagnosa Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
a. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi; posisi semi fowler.
b. Mengauskultasi bunyi napas, catat jika adanya bunyi napas tambahan.
c. Memonitor aliran oksigen
d. Memberikan oksigen melalui nasal kanul
e. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi
f. Memonitor vital sign.
g. Mengidentifikasi perubahan status vital sign.
h. Memonitor frekuensi nafas i. Memonitor indikasi dari
kelebihan volume cairan (asites). j. Monitor hasil labor Hb dan Ht k. Memberikan terapi sprinolacton
1x100 P.O
Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 6 Juni 2017 yaitu
S :
- Pasien mengatakan nafas sesak sudah tidak ada lagi
- Pasien mengatakan perutnya membucit, tegang
64
O :
- Tampak asites pada perut pasien - Intake dan output inbalance:
+1324 c - TTV
TD : 110/70 mmHg, N: 82x/ menit
S : 37 celcius, P : 24x/ menit - Tidak ada suara nafas tambahan - Tidak tampak penggunaan otot
bantu pernapasan A :
- Masalah Status pernafasan : Ventilasi teratasi ditandai dengan Respiratory Rate dalam rentang normal.
- Masalah Status pernapasan: kepatenan jalan nafas teatasi ditandai dengan menujukkan jalan nafas yang paten
P :
- Intervensi selesai
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Ny. Y mulai tanggal 26 Mei 2017 pada diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid.
a. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Memonitor vital sign (TD, Nadi, RR, Suhu)
c. Mengkaji luas dan lokasi asites dengan mengukur lingkar perut d. Memonitor masukan makanan h. Berkolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi (lasix 1x 1 amp jam 10.00 WIB dan Sprinolacton 2x100 P.O
e. Bekolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk, yaitu karena pasien sudah terlalu sesak dokter menyarankan untuk menyedot cairan pada tanggal 22 Mei 2017
O :
- Tampak asites pada perut pasien - TTV
TD : 123/69 mmHg N: 90x/ menit
S : 36,5 celcius, P : 22x/ menit - Tidak ada suara nafas tambahan - Tidak tampak penggunaan otot
bantu pernapasan - O2 3l/menit - Sat O2 99 %
- Cairan output berlebih 1814,88 A :
- Masalah Status pernafasan : Ventilasi teratasi ditandai dengan Respiratory Rate dalam rentang normal.
- Masalah Status pernapasan: kepatenan jalan nafas teatasi ditandai dengan menujukkan jalan nafas yang paten
P :
- Intervensi selesai
Implementasi keperawatan yang dilakukan perawat ruangan pada Tn. Y mulai tanggal 10 Juni 2017 pada diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid.
a. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Monitor hasil labor Hb, Ht, c. Memonitor vital sign (TD, Nadi,
RR, Suhu)
d. Mengkaji luas dan lokasi asites dengan cara mengukur lingkar perut
e. Memonitor masukan makanan / cairan
f. Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi (sprinolacton 1x 100 P.O)
g. Bekolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk, karena perut pasien sudah terlalu tegang dengan cara sedot cairan pada tanggal 8 Juni
sebanyak 3 liter
f. Menentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan dengan cara memonitor