Trigeminal neuralgia biasanya terjadi pada sebagian sisi wajah atau unilateral. Hanya 3% pasien yang mengalami gejala bilateral, dimana gejala nyeri tersebut tidak datang pada waktu yang sama. Diagnosis banding Trigeminal neuralgia harus terfokus pada gejala nyeri orofasial yang unilateral. Namun banyak juga dari berbagai macam penyebab nyeri orofasial memiliki gejala yang bilateral. Serangan pertama Trigeminal neuralgia sering terjadi secara mendadak seperti sakit gigi. Pasien sering menganggap bahwa rasa sakit tersebut disebabkan oleh gigi dan mencari perawatan dental sebagai perawatan yang pertama kali. Oleh karena itu, penting bagi dokter gigi untuk mencurigai adanya penyebab yang non dental dan tidak mencoba prosedur yang irreversibel seperti pencabutan gigi tanpa adanya keadaan patologis yang jelas.5
Gejala Trigeminal neuralgia juga muncul secara intraoral, sehingga hal ini dapat membingungkan bagi pasien dan dokter. Zakrzewska membuat daftar mengenai
beberapa jenis nyeri orofasial yang perlu diperhatikan ketika tidak ada penyebab nyeri yang jelas seperti infeksi atau trauma, yaitu :5
1. Secondary Trigeminal neuralgia
Sangat penting untuk mengulang pemeriksaan neurologis pada intervalnya. Kelainan ini akan terlihat jelas seiring berjalannya waktu serta menunjukkan bahwa ada penyebab sekunder dari neuralgia trigeminal.5
2. Nyeri yang berasal dari gigi • Nyeri Pulpa
Nyeri pulpa diklasifikasikan sebagai reversible atau ireversibel, tergantung tingkat peradangannya. Pulpitis reversibel ditandai dengan adanya sensasi nyeri ketika diberikan iritan seperti es. Nyeri timbul selama diberikan stimulus dan tidak terjadi secara spontan. Nekrosis pulpa juga sering terjadi dan perkusi pada gigi dilakukan untuk melihat ada tidaknya lesi periapikal. Pada kasus ini biasanya gigi tidak mempunyai respon terhadap stimulus suhu. Pulpitis pada gigi yang berakar lebih dari satu mungkin akan sangat membingungkan dalam menentukan diagnosanya.5
Pulpitis ireversibel mungkin terjadi secara spontan atau dipicu oleh beberapa faktor penyebab dan memiliki berbagai macam gambaran klinis. Nyeri berupa nyeri tajam atau tumpul, berlanjut atau episodik, terlokalisir atau berdifusi.5
• Nyeri periodontal
Nyeri ini biasanya mudah diidentifikasi melalui aksi propioseptor dari ligamen periodontal. Rasa sakit berkaitan dengan fungsi biomekanik (pengunyahan). Nyeri ini tidak sama dengan nyeri pulpa dimana sumber nyeri dapat terlokalisir karena adanya kemampuan reseptor periodontal.5
• Parafunction-induced alveolitis
Kondisi ini biasanya melibatkan beberapa gigi terutama pada gigi yang berlawanan tanpa disertai gangguan yang jelas. Mempunyai karakteristik nyeri
berupa nyeri periodontal. Penyebab umum dari kondisi ini biasanya penekanan yang berlebihan akibat adanya parafungsi seperti clenching dan bruxism.5
• Crack tooth syndrome
Gigi retak cenderung menyebabkan rasa sakit yang tidak menentu pada pengunyahan. Umumnya tidak terdapat nyeri pada saat pemeriksaan perkusi, tidak adanya gambaran radiografi yang dapat menunjukkan penyebabnya, serta tidak adanya nyeri terhadap suhu yang ekstrim.5
Gigi retak dapat dibedakan menjadi garis retak, fraktur pada kuspal, gigi retak, fraktur vertikal dari akar gigi. Dalam mendiagnosis gigi retak dibutuhkan anamnesa yang hati-hati dan melakukan pemeriksaan visual dan taktil secara subjektif, pemeriksaan gigitan, periodontal probing, pewarnaan, transiluminasi, dan pemeriksaan radiografi. Terkadang perlu dilakukan pembongkaran tambalan untuk melihat ada tidaknya keretakan pada gigi.5
3. Ekstrakranial • Sinusitis
Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari sinusitis sebagai berikut :5
- Adanya rasa tertekan dibawah mata
- Peningkatan rasa nyeri saat menundukkan kepala
- Peningkatan rasa nyeri saat menekan daerah sinus yang terkena - Pemberian anastesi lokal pada gigi tidak dapat menghilangkan nyeri
- Diagnosa ditentukan ketika melihat tingkat cairan di rongga sinus pada pemeriksaan radiografi.
• Gangguan sendi rahang
Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari gangguan sendi temporomandibular adalah sebagai berikut :5
- Nyeri yang konstan, tidak berdenyut
- Nyeri meningkat saat otot-otot pengunyahan berfungsi - Anastesi lokal pada gigi tidak mempengaruhi rasa sakit
- Anastesi lokal pada otot yang terlibat (titik pemicu) dapat mengurangi rasa sakitnya
4. Neuropatik
• Pretrigeminal neuralgia
Kriteria diagnostik Pretrigeminal neuralgia menurut Zarkzewska:5 - Nyeri yang cukup berat, tumpul, dan seperti sakit gigi
- Unilateral, sering pada salah satu cabang dari saraf cranial kelima - Nyeri pendek, berulang
- Dipicu oleh sentuhan ringan
- Nyeri berkurang dengan obat antikonvulsan - Tidak ada kelainan lokal yang jelas
- Dapat berkembang menjadi neuralgia trigeminal • Trigeminal neuropathy
Neuropati pada saraf trigeminal sering membingungkan kita dalam membuat diagnosis jika dibandingkan dengan Trigeminal neuralgia klasik. Trigeminal neuropathy biasanya dikaitkan dengan adanya trauma pada sistem saraf pusat atau perifer. Kondisi ini dapat dibedakan menjadi dua tipe yaitu sentral dan perifer. Nyeri trigeminal perifer memiliki karakteristik berupa rasa sakit atau nyeri terbakar dengan intensitas sedang pada daerah intraoral ataupun ektraoral yang sebelumnya mengalami trauma saraf. Nyeri neuropatik kronis dapat berasal dari cedera yang ringan pada daerah mulut. Prosedur dental seperti tindakan profilaksis telah dihubungkan dengan terjadinya trigeminal neuropathy.5
Neuropati perifer ditandai dengan adanya respon pasien terhadap anastesi lokal dan topikal. Hal ini dikarenakan nyeri akibat neuropati perifer dapat dihilangkan dengan memblok daerah perifer sedangkan rasa sakit neuropati sentral tidak akan terpengaruh oleh adanya blok perifer disebabkan adanya mekanisme nyeri didalam sistem saraf pusat bukan karena aktivitas saraf tepi.5
Nyeri neuropatik sentral ditandai dengan kurangnya respon terhadap anestesi lokal dan topikal. Selain kurangnya respon terhadap blok anestesi terjadi mekanisme dinamik alodinia yaitu adanya nyeri ketika stimulus berupa gerakan yang tidak menyakitkan (seperti gumpalan kapas yang diusapkan pada daerah nyeri) serta adanya rasa sakit yang berlebihan ketika diberikan tusukan jarum kecil didaerah nyeri yang disebut dengan hiperalgesia.5
• Glosopharingeal neuralgia
Gejala biasanya dimulai pada usia 60 tahun keatas. Glosopharingeal neuralgia adalah rasa sakit yang parah, sementara, menusuk yang dirasakan pada daerah telinga, pangkal lidah, fosa tonsil, atau di bawah sudut rahang. Rasa sakit dirasakan pada distribusi dari cabang aurikularis dan faring saraf vagus serta saraf glossopharingeal. Hal ini umumnya dipicu oleh menelan, berbicara, atau batuk. Sama hal nya dengan Trigeminal neuralgia, Glosoparingeal neuralgia juga memiliki periode remisi dimana rasa nyeri tidak muncul pada beberapa waktu.5
• Postherpetik neuralgia
Adanya infeksi virus Herpes zoster pada pasien lanjut usia diduga menjadi penyebab dari Posherpetik neuralgia. Sebagian besar infeksi tersebut mempengaruhi cabang opthalmikus akan tetapi mungkin juga mempengaruhi cabang maksila dan mandibula. Rasa sakit sering digambarkan sebagai rasa terbakar, gatal, atau kesemutan pada daerah sekitar kulit yang didistribusikan oleh saraf yang terkena, yang dapat disertai dengan rasa menusuk yang dalam atau seperti nyeri neuralgia lainnya.5
• Peripheral neuritis
Adanya peradangan pada saraf. Lokasi nyeri biasanya terjadi pada daerah distribusi saraf yang mengalami peradangan. Memiliki kualitas nyeri seperti rasa terbakar.5
• Nerve compression
Nyeri mungkin disebabkan oleh adanya lesi struktural yang mempengaruhi serat aferen yang menginervasi daerah kepala dan leher. Adanya defisit sensorik pada distribusi saraf yang terkena. Lesi penyebab mungkin spaceoccupying, seperti tumor.5
5. Neurovascular
• Migraine
Kriteria Diagnostik dari Migraine menurut IHS :5
A. Setidaknya ada lima serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D.
B. Serangan sakit kepala yang berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati).
C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut : - Lokasinya unilateral.
- Berdenyut.
- Intensitas nyeri sedang atau berat.
- Diperburuk dengan adanya aktivitas rutin (misalnya berjalan atau naik tangga) dan menyebabkan pasien menghindar dari aktivitas tersebut.
D. Selama sakit kepala setidaknya terjadi salah satu dari karakteristik berikut : - Mual dan muntah.
- Fotopobia dan phonophobia.
E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain • Cluster headache
Kriteria diagnostik dari Cluster Headache menurut IHS :5 A. Setidaknya ada lima serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Rasa nyeri yang berat atau bahkan sangat berat yang terjadi secara unilateral pada daerah orbital, supraorbital dan temporal serta berlangsung selama 15-180 menit jika tidak diobati.
C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut :
- Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea - Edema kelopak mata yang ipsilateral - Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral - Miosis dan ptosis ipsilateral
- Rasa gelisah atau agitasi
- Serangan memiliki frekuensi 1-8 kali dalam sehari D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain
• Short-lasting unilateral neuralgiaform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT)
Kriteria diagnostik dari short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) menurut IHS :5
A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D.
B. Serangan nyeri pada daerah orbital, supraorbital dan temporal yang menusuk, berdenyut dan berlangsung selama 5-240 detik.
C. Nyeri disertai dengan injeksi konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi. D. Serangan nyeri terjadi dengan frekuensi 3-200 kali per hari. E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
• Chronic paroxysmal hemicranias
Kriteria diagnostik untuk hemicrania paroxysmal menurut IHS:5 A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D
B. Serangan nyeri orbital, supraorbital dan temporal yang parah, unilateral dan berlangsung selama 2-30 menit.
C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut :
- Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi - Hidung tersumbat ipsilateral dan rinorrhea
- Edema kelopak mata yang ipsilateral - Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral - Miosis dan ptosis ipsilateral
D. Serangan nyeri memiliki frekuensi ≥ 5 kali dalam sehari selama 12 jam atau dapat terjadi frekuensi yang lebih rendah.
E. Serangan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan terapi indometasin. F. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
• Giant cell arteritis
Kriteria diagnostik Giant cell arteritis menurut IHS :5 A. Adanya sakit kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Setidaknya salah satu dari karakteristik berikut:
- Bengkak pada kulit kepala berupa arteri dengan tingkat sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif.
- Biopsi arteri temporal menunjukkan adanya arteritis sel raksasa.
C. Sakit kepala berkembang dalam hubungan temporal yang dekat dengan gejala dan tanda-tanda lainnya dari arteritis sel raksasa
D. Rasa sakit pada kepala dapat hilang atau bahkan sangat meningkatkan dalam waktu 3 hari dari penggunaan dosis tinggi steroid.
6. Psychogenic
Okeson dan Bell membuat daftar kriteria diagnostik Psychogenic sebagai berikut :5 - Pasien mengatakan adanya rasa nyeri dibeberapa gigi sering menyakitkan
dengan karakter dan lokasi yang berubah-ubah.
- Ada perubahan dari pola nyeri yang normal atau fisiologis. - Pasien mengalami nyeri kronis
- Kurangnya respon terhadap perawatan gigi yang wajar atau adanya respon yang tidak biasa dan tak terduga saat terapi dilakukan.
- Tidak adanya keadaan patologis.
2.2.9 Insidensi
Insidensi Trigeminal neuralgia adalah 3 sampai 5 per 100.000 kasus per tahun. Lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio sebesar
1,74:1 pada kelompok usia 50-60 tahun. Sebagian besar kasus menyatakan bahwa serangan terjadi pada sisi wajah bagian kanan.10,11
Hasil penelitian Jainkittivong, Aneksuk, dan Langlais pada tahun 2011 di Thailand menunjukkan bahwa dari 188 pasien dengan Trigeminal neuralgia, terdapat 70 pasien (37,2%) adalah pria dan 118 pasien (62,8%) wanita dengan perbandingan 1,7 : 1. Insidensi tertinggi (46,8%) terjadi pada rentan usia 50-69 tahun. Nyeri pada sisi wajah bagian kanan lebih banyak terjadi dibandingkan dengan sisi kiri (1,8:1). Paling sering terjadi pada cabang mandibularis dari nervus trigeminus (30,3%), disusul oleh kombinasi dari cabang maksilaris dan mandibularis (29,3%) dan cabang maksilaris (25%). Faktor pencetus terjadinya Trigeminal neuralgia yang paling umum adalah mengunyah (61,2%) dan berbicara (47,3%).12 Trigeminal neuralgia klasik (80%) lebih sering terjadi dibandingkan Trigeminal neuralgia simptomatik (10%).13
2.2.10 Penatalaksanaan
