BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Faktor Resiko Kematian Ibu Hamil / Kematian Maternal
2.3.1. Perdarahan Pada Kehamilan
2.3.1.6. Diagnosis Perdarahan Postpartum
Diagnosis emergensi perdarahan postpartum diberikan kepada pasien yang kehilangan banyak darah sebanyak >500 ml untuk persalinan pervaginam atau
>1000 ml untuk persalinan secara abdominal.(Cunningham.F.G et al., 2014;
Landon et al., 2014; Prawirohardjo, 2014) Hal ini dapat berupa setiap perdarahan yang dapat mengganggu stabilitas hemodinamik pada ibu.
Komplikasi perdarahan postpartum diperkirakan terjadi sebanyak 4% pada persalinan pervaginam dan 6-7% pada persalinan abdominal. Penilaian takipnu dan takikardi harus dilakukan kepada pasien karena ini merupakan tanda-tanda awal terjadinya penyempitan tekanan nadi dan dapat menyebabkan hipotensi.
(Landon et al., 2014)
Menurut California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC), ada beberapa tingkatan pada perdarahan postpartum, yaitu (Landon et al., 2014) : 1. Tingkat 1 :
15
Kehilangan darah lebih dari 500 ml secara pervaginam atau lebih dari 1000 ml secara abdominal atau perubahan tanda vital (>15% atau denyut jantung ≥110, tekanan darah ≤85/45, saturasi oksigen <95%)
2. Tingkat 2 :
Perdarahan berlanjut namun dibawah 1500 ml.
3. Tingkat 3 :
Total kehilangan darah mencapai lebih dari 1500 ml, >2 unit Packed Red Blood Cells(PRBC) diberikan atau tanda vital tidak stabil atau dicurigai DIC.
Untuk mendiagnosis perdarahan akibat atonia uterus dan perdarahan dari laserasi traktus genitalis, secara tentatif ditentukan oleh faktor resiko atau predisposisi dan kondisi uterus. Meskipun uterus teraba keras dan berkontraksi baik, bila perdarahan berlanjut maka kemungkinan besar adalah laserasi. Darah yang berwarna merah terang juga mendukung dugaan darah berasal dari arteri akibat laserasi. Inspeksi secara cermat terhadap vagina-serviks setelah setiap kelahiran penting dilakukan untuk mengidentifikasi laserasi sebagai penyebab perdarahan. (Cunningham.F.G et al., 2014)
2.3.2 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi dalam kehamilan merupakan komplikasi dari persalinan yang mempersulit 10% kehamilan di seluruh dunia. Hipertensi juga menjadi salah satu penyebab paling berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas ibu bersalin bersama-sama dengan perdarahan dan juga infeksi. Kematian ibu di indonesia akibat hipertensi dalam kehamilan juga tergolong cukup tinggi.(Roberts et al., 2013; Cunningham.F.G et al., 2014; Prawirohardjo, 2014)
Pada dasarnya, hipertensi merupakan tekanan darah sistolik dan diastolik
≥140/90 mmHg. Pada kasus hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia sampai sekarang masih menjadi penyebab utama kematian ibu baik preeklamsia sendiri maupun preeklamsia yang dibarengi dengan hipertensi kronis. Diperkirakan 50.000-60.000 ibu meninggal akibat preeklamsia per tahun di seluruh dunia.
Preeklamsia dapat menjadi faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskular
16
danmetabolisme pada wanita. Banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui etiologi preeklamsia, namun sampai sekarang belum diketahui apakah etiologinya tersebut.(Roberts et al., 2013)
2.3.2.1 KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi pada kehamilan menurut American Society of Hypertension guideline dapat diklasifikasikan dalam 4 kategori, yaitu (Roberts et al., 2013;
Cunningham.F.G et al., 2014; Prawirohardjo, 2014):
1. Hipertensi gestasional
Hipertensi ini disebut juga dengan transient hypertension. Hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengam tanda-tanda preeklamsia namun tanpa proteinuria. TD sistolik ≥140 mmHg atau TD diastolik ≥90 mmHg ditemukan pertama kali sewaktu hamil dan memiliki gejala atau tanda lain preeklamsia seperti dispepsia atau trombositopenia.
2. Sindrom preeklamsia dan eklamsia
Preeklamsia merupakan hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai proteinuria, sedangkan eklamsia merupakan preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma.
TD sistolik ≥140 mmHg atau TD diastolik ≥90 mmHg dengan proteinuria
≥300 mg/24 jam.
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia
Preeklamsia yang terjadi pada ibu hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil.
4. Hipertensi kronik
Hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg) yang telah didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau hipertensi yang timbul sebelum mencapai usia kehamilan 20 minggu.
17
2.3.2.2 DEFENISI PREEKLAMSIA
Preeklamsia sebelumnya selalu didefinisikan dengan adanya hipertensi dan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Meskipun definisi ini masih digunakan, beberapa wanita lain ada juga yang menunjukkan hipertensi disertai dengan gangguan multisistem untuk menunjukkan adanya kondisi berat dari preeklamsia meskipun wanita tersebut tidak mengalami proteinuri.
Edema sendiri sekarang ini sudah tidak lagi digunakan sebagai kriteria diagnostik karena terlalu umum ditemukan pada wanita dengan kehamilan normal.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a)
2.3.2.3 PATOFISIOLOGI PREEKLAMSIA
Pada preeklamsia yang ringan maupun berat, dapat terjadi perubahan patologis yang buruk pada sejumlah organ dan sistem tubuh yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme, disfungsi endotel dan iskemia. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. sistem saraf pusat dapat dipengaruhi oleh penumpukan trombus dan perdarahan yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang.
Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trombositopenia. Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim. (Cunningham.F.G et al., 2014)
Berikut ini adalah perubahan pada organ-organ(Cunningham.F.G et al., 2014) :
1. Sistem kardiovaskular
Pada Preeklamsia maupun eklamsia, gangguan berat pada fungsi kardiovaskular sering terjadi. Gangguan ini berhubungan dengan
18
peningkatan afterload jantung akibat hipertensi, preload jantung yang dipengaruhi ada tidaknya hipervolemia pada kehamilan ataupun aktivasi endotel disertai ekstravasasi cairan intravaskular ke dalam ruang ekstrasel.
2. Darah dan koagulasi
Keadaan hematologis yang lazim ditemukan pada beberapa pasien preeklamsia adalah trombositopenia yang dapat menyebabkan kematian ibu. Selain itu, berkurangnya beberapa faktor pembekuan darah pada plasma, eritrosit dengan bentuk yang aneh serta mengalami hemolisis cepat menjadi salah satu gangguan pada preeklamsia yang dapat membahayakan ibu hamil.
3. Hemostasis dan volume
Pada ibu hamil yang mengalami preeklamsia, volume cairan ekstrasel biasanya jauh lebih besar dibandingkan pada ibu dengan kehamilan normal dan keadaan ini biasanya disebut dengan edema. Cedera endotel diperkirakan menjadi mekanisme yang berperan dalam retensi patologis cairan ini. Penurunan ini menyebabkan ketidakseimbangan filtrasi dan semakin mendorong cairan intravaskular ke dalam intersisium sekelilingnya.
4. Ginjal
Pada kehamilan normal, aliran darah dan laju filtrasi glomerulus meningkat secara bermakna. Pada kebanyakan wanita yang mengalami preeklamsia, kadar natrium urin dan kadar asam urat dapat meningkat.
Pada saat yang sama, berkurangnya ekskresi kalsium dalam urin dapat terjadi dengan kemungkinan peningkatan reabsorbsi kalsium dalam tubulus.
5. Hepar
Keterlibatan hepar pada preeklamsia dapat disebabkan oleh beberapa kondisi klinis seperti keterlibatan simptomatik yang mengakibatkan nyeri dan nyeri tekan derajat sedang hingga berat pada kuadran kanan atau pertengahan epigastrium, peningkatan asimtomatik kadar transaminase
19
yang menjadi penanda preeklamsia berat, perdarahan pada hepar di daerah yang mengalami infark sehingga membentuk hematoma hepatis, atau perlekatan hati akut yang sering menjadi salah duga sebagai preeklamsia
6. Otak
Nyeri kepala dan gejala penglihatan sering terjadi pada preeklamsia berat dan terjadinya kejang disertai kedua gejala tersebut menandakan eklamsia.
7. Uterus
Gangguan uterus pada preeklamsia dapat dibuktikan dengan terganggunya sirkulasi uteroplasental. Penelitian pada kasus preeklamsi wanita trimester ketiga mendapatkan hasil bahwa hanya sepertiga wanita dengan penyakit berat yang memiliki velosimetri arteria uterina yang abnormal.
2.3.2.4 FAKTOR RESIKO PREEKLAMSIA
Upaya untuk memprediksi preeklamsia pada awal kehamilan dengan menggunakan faktor resiko menunjukkan hasil deteksi 37% kepada paseien dengan onset preeklamsia dini dan 29% kepada pasien dengan preeklamsia onset lama.(Roberts et al., 2013)Berikut adalah beberapa faktor resiko untuk preeklamsia, yaitu(Dutton et al., 2012) :
1. Hipertensi kronis 2. Mola hidatidosa
3. Kehamilan sebelumnya atau Kehamilan kembar 4. Nuliparitas
5. Usia ibu sudah lanjut 6. Obesitas
7. Diabetes atau diabetes gestasional 8. Penyakit ginjal
9. Penyakit autoimun (mis : lupus)
20
2.3.2.5 MANIFESTASI KLINIS PREEKLAMSIA
Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan akut yang dapat terjadi antepartum, intrapartum, dan postpartum. Dari gejala klinis yang ada, dapat ditentukan preeklamsia ringan maupun preeklamsia berat. Namun, adanya pembagian tersebut bukan berarti adanya dua penyakit yang berbeda. Secara teoritis, menurut Sarwono, gejala yang timbul pada preeklamsia adalah edema, hipertensi dan proteinuria, bila pasien mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan ataupun nyeri epigasterium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.(Prawirohardjo, 2014)
Preeklamsia juga merupakan suatu kondisi pada kehamilan yang ditandai dengan disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan koagulasi.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a)
Untuk mengetahui ringan ataupun berat preeklamsia yang diderita pasien, penanda keparahan dapat dilihat pada tabel 2.3 berikut (Cunningham.F.G et al., 2014) :
Tabel 2.3. Penanda Keparahan Penyakit Hipertensi Dalam Kehamilan.
(Cunningham.F.G et al., 2014)
21
2.3.2.6 DIAGNOSIS PREEKLAMSIA
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, preeklamsia dibagi menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Untuk menegakkan diagnosis, perlu diketahui kondisi yang memberatkan masing-masing kategori. Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia ringan, dapat dilihat dari beberapa gangguan seperti (Prawirohardjo, 2014; Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016) :
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik ≥140/90 mmHg 2. Proteinuria : ≥300 mg/24 jam atau ≥1 + dipstik.
3. Trombositopenia : trombosit <100.000/µl
4. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dl atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya.
5. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal atau adanya nyeri epigastrik / regio kanan atas abdomen.
6. Edema paru.
7. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.
8. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya Absent or Reversed end Diastolic Velocity (ARDV).
Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia berat, dapat ditemukan kondisi yang memperberat preeklamsia seperti (Prawirohardjo, 2014; Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a) :
1. Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama. Tekanan darah Tidak menurun walaupun sudah dirawat di rumah sakit.
2. Oliguria : Produksi urin <500 cc/24 jam.
22
3. Trombositopenia : Trombosit <100.000/µl atau penurunan trombosit secara cepat.
4. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dl atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya.
5. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal atau adanya nyeri epigastrik / regio kanan atas abdomen.
6. Edema paru dan sianosis.
7. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.
8. Gangguan pertumbuhan janin.
9. Hemolisis mikroangiopatik.
10. Sindrom HELLP(hemolysis, elevated liver enzimes, low platelet count).
Setiap preeklamsia merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu singkat. Pada penelitian terbaru, kondisi proteinuria masif (lebih dari 5 g) telah dihapus dari kondisi yang preeklamsia berat. Hal ini dikarenakan rendahnya hubungan antara kuantitas protein urin terhadap preeklamsia.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a)
2.3.3 INFEKSI PADA KEHAMILAN
Ibu hamil sangat peka terhadap terjadinya infeksi dari berbagai mikroorganisme. Secara fisiologik sistem imun pada ibu hamil menurun, kemungkinan sebagai akibat dari toleransi sistem imun ibu terhadap bayi yang merupakan jaringan semi-alogenik, meskipun tidak memberikan pengaruh secara klinik. Bayi intrauterin baru membentuk sistem imun pada umur kehamilan sekitar 12 minggu, kemudian meningkat dan pada kehamilan 26 minggu hampir sama dengan sistem imun pada ibu hamil itu sendiri. Pada masa perinatal bayi mendapat antibody yang dimiliki oleh ibu, tetapi setelah 2 bulan
23
antibody akan menurun. Secara anatomik dan fisiologik ibu hamil juga mengalami perubahan, misalnya pada ginjal dan saluran kencing sehingga mempermudah terjadinya infeksi. Infeksi bisa disebabkan oleh virus, bakteri, dan parasit, sedangkan penularan dapat terjadi intrauterin, pada waktu persalinan atau pascalahir. Transmisi bisa secara transplasenta ataupun melalui aliran darah atau cairan amnion.(Prawirohardjo, 2014)
Sepsis merupakan proses infeksi yang memicu terjadinya sindroma respon inflamasi sistemik atau dapat disebut SIRS (systemic Inflammatory response syndrome). SIRS adalah suatu respon inflamasi yang dipengaruhi oleh faktor fisiologis yang dapat ditandai dengan adanya(Elton and Chaudhari, 2015) : 1. Hipertermia (>38oC) or hipotermia (<36oC)
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnu (>20 bpm) atau PaCo2<22 mmHg
4. leukofilia (>12x109/liter) atau leukopenia (<4 x 109/liter)
Hingga saat ini belum ada definisi universal mengenai sepsis dalam bidang obstetri, namun istilah sepsis puerperalis masih digunakan untuk menggambarkan sepsis yang terjadi setelah persalinan. Menurut WHO, sepsis pueperalis adalah infeksi saluran genital yang dapat terjadi kapanpun mulai dari pecahnya ketuban atau saat persalinan sampai dengan hari ke-42 pascasalin.(Lucas et al., 2012)
WHO memberikan beberapa klasifikasi terhadap infeksi pada kehamilan, yaitu (Lucas et al., 2012) :
1. Infeksi pada genitourinari yang berkaitan dengan persalinan dan nifas : a. Infeksi yang berkaitan dengan uterus dan strukturnya (endometritis) b. Infeksi yang berkaitan dengan saluran kemih
2. Infeksi yang secara spesifik berkaitan dengan proses persalinan namun tidak berkaitan dengan sistem genitourinari :
Contohnya : abses payudara
24
3. Infeksi dengan faktor incidental
Contohnya : Malaria dan infeksi saluran pernafasan.
Respon imun yang kompeten sangat diperlukan untuk melindungi ibu secara langsung maupun janin secara tidak langsung. Respon imun ini tergantung pada imunitas yang dimediasi oleh sel (terutama limfosit T) atau respon humoral (antibodi yang disekresikan oleh limfosit B dan sel plasma).
Selama kehamilan, progesteron dan estrogen mengurangi proliferasi sel T dan akibatnya ada penurunan imunitas ibu yang dimediasi sel yang dapat membahayakan janin. Berkembangya sistem kekebalan tubuh pada janin juga akan mengubah respon ibu terhadap infeksi.(Lucas et al., 2012)
Selama kehamilan, sel kekebalan tubuh (makrofag, natural killer sel) menginfiltrasi desidua dan menumpuk di sekitar sel trofoblas yang menyerang, ikut berkontribusi dalam implantasi, pembentukan desidua dan respon angiogenik, yang kemudian akan mempertahankan kehamilan. Kadar sitokin, respon terhadap patogen, dan imunitas seluler bervariasi melalui tiga tahap kehamilan. Pada keadaan tersebut, kehamilan tidak menekan fungsi imun dan tidak ada bukti bahwa wanita lebih rentan terhadap infeksi. (Elton and Chaudhari, 2015)
2.3.3.1 PENYEBAB DAN FAKTOR RESIKOINFEKSI / SEPSIS PADA KEHAMILAN
Sepsis dapat timbul kapan saja, ketika kehamilan maupun masa nifas, ataupun dapat berkembang menjadi bakteremia atau infeksi lokal. (Lucas et al., 2012) Kelahiran secara abdominal atau obesitas dapat meningkatkan resiko sepsis pada ibu.(Elton and Chaudhari, 2015)
Faktor resiko sepsis pada ibu, dapat dibagi menjadi faktor obstetris dan faktor intrinsik pasien yang ada pada tabel 2.4 berikut( Lucas et al., 2012) :
25
Tabel 2.4. Faktor resiko sepsis pada kehamilan.(Lucas et al., 2012)
Penyebab terjadinya sepsis juga terbagi atas faktor obstetris dan faktor lainnya yang dapat dilihat pada tabel 2.5 berikut(Lucas et al., 2012) :
Tabel 2.5. Penyebab terjadinya sepsis pada kehamilan.(Lucas et al., 2012)
26
Pada kehamilan awal, penyebab sepsis yang paling sering muncul yaitu abortus septik atau terminasi pada kehamilan. Endometritis pada kelahiran secara abdominal menjadi penyebab paling utama pada infeksi pasca persalinan dengan insidensi kejadian sepsis sebanyak 36%. Wanita dengan persalinan secara abdominal memiliki resiko infeksi 5 sampai 20 kali dibandingkan dengan persalinan secara pervaginam. Resiko infeksi pasca persalinan dengan cara persalinan abdominal sebesar 7.6% dibandingkan dengan persalinan secara pervaginam sebesar 1.6%.(Lucas et al., 2012)
2.3.3.2 MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSA INFEKSI / SEPSIS PADA KEHAMILAN
Sulit untuk dapat mendiagnosis sepsis pada awal kehamilan. Kita harus dapat melihat perubahan fisiologis pada kehamilan, persalinan dan nifas untuk dapat menegakkan diagnosisnya. Klinisi profesional harus dapat mencurigai perubahan klinis pada pasien dan tidak melihat hanya secara objektif. Berikut ini merupakan gejala dan tanda klinis untuk menegakkan diagnosa pada sepsis (Lucas et al., 2012) :
1. Gejala a. Demam
b. Gejala seperti influenza c. Sakit pada tenggorokan d. Diare
e. Muntah-muntah f. Sesak nafas g. Infeksi pada luka h. kontraksi prematur i. Nyeri abdominal j. Sickle cell crisis k. Atonia uterus l. Mastitis
27
m. Keputihan 2. Tanda
a. Pireksia atau hipotermia <36oC
b. Abnormal denyut jantung janin/kematian dalam kandungan c. Takikardi (>100 denyut/menit)
d. Takipnu (20 pernafasan/menit) e. Neutrophilia/Neutropenia
f. Peningkatan C-reactive Protein(CRP) g. Lactic acidosis
h. Tanda dekompensasi organ : hipoksemia, hipotensi, ekstremitas dingin, pengurangan pengisian kapiler, oliguria.
2.3.4 ABORTUS
2.3.4.1 DEFINISI ABORTUS
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan adalah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 300 gram.(Prawirohardjo, 2014)
2.3.4.2 ETIOLOGI ABORTUS
Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu(Mansjoer et al., 1999) : 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada
kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah :
a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X b. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna
c. Pengaruh teratogen akubat radioasi, virus, obat-obatan, tembakau dan alkohol.
2. Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.
28
3. Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan, dan toksoplasmosis.
4. Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (abortus trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.
2.3.4.3 PATOGENESIS ABORTUS
Pada awal abortus, terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, vili korialis belum menembus desdua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam sehingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada keamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya (blighted ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus.(Mansjoer et al., 1999)
2.3.4.4 FAKTOR RESIKO ABORTUS
Berikut ini merupakan beberapa faktor yang dapat menyebabkan abortus, yaitu(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013a) :
1. Faktor dari janin (fetal), yang terdiri dari : kelainan genetik (kromosom) 2. Faktor dari ibu (maternal), yang terdiri dari : infeksi, kelainan hormonal
seperti hipotiroidisme, diabetes mellitus, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol, faktor imunologis, dan defek anatomis seperti uterus didelfis, inkompetensia serviks (penipisan dan pembukaan serviks sebelum waktu in partu, umumnya pada trimester kedua) dan sinekhia uteri karena sindrom asherman.
3. Faktor dari ayah (paternal), yang terdiri dari : kelainan sperma
29
2.3.4.5 MANIFESTASI KLINIS ABORTUS
Berikut ini merupakan beberapa gejala pada abortus, yaitu(Mansjoer et al., 1999) :
1. Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.
2. Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
3. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.
4. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.
5. Pemeriksaann ginekologi :
a. Inspeksi vulva: Perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.
b. Inspekulo: Perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
c. Colok vagina: Porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba ata tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.
2.3.4.6 DIAGNOSIS ABORTUS
Untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan dengan menggunakan bantuan pemeriksaan ultrasonography (USG), dan pada ibu ada beberapa yang dapat diperhatikan seperti : (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
1. Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak.
2. Perut nyeri dan kaku.
3. Pengeluaran sebagian produk konsepsi.
4. Serviks dapat tertutup maupun terbuka
30
5. Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya.
Abortus juga dapat di bagi berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, yaitu : (Mansjoer et al., 1999)
1. Abortus iminens, yaitu perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat.
2. Abortus Insipiens, yaitu bila perdarahan diikuti dengan dilatasi serviks.
3. Abortus inkomplit, yaitu bula sudah sebagian jaringan janin dikeluarkan dari uterus dan bila disertai dengan infeksi disebut abortus infeksiosa.
4. Abortus komplit, yaitu bila seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus.
5. Missed abortion, yaitu kematian janin sebelum 20 minggu taou tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih
2.3.5 EMBOLI PADA KEHAMILAN
2.3.5.1 DEFINISI EMBOLI PADA KEHAMILAN
Emboli pada kehamilan merupakan salah satu faktor resiko kematian ibu yang dapat juga disebut dengan emboli air ketuban atauamniotic fluid embolism (AFE).
Emboli air ketuban adalah masuknya cairan amnion, sel janin, rambut atau debris lainnya ke dalam sirkulasi pulmonal ibu sehingga dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular pada ibu ketika persalinan dan hanya dapat dipastikan dengan autopsi.(Prawirohardjo, 2014; Kaur et al., 2015)
2.3.5.2 ETIOLOGI EMBOLI PADA KEHAMILAN
Kasus terjadinya emboli pada kehamilan berada diantara 1: 8,000 dan 1 : 80,000 kelahiran. Masih belum diketahui penyebab pastinya karena ketidak akuratan diagnosis dan juga tidak konsistennya laporan kasus yang diberikan.
Emboli pada kehamilan ini tidak dapat diprediksi dan tidak dapat dicegah dengan penyebab yang tidak diketahui. Emboli ini dapat terjadi pada wanita sehat selama persalinan, selama persalinan abdominal, setelah persalinan normal, selama
31
trimester kedua kehamilan, dapat juga terjadi selama 48 jam setelah persalinan, ataupun terjadi ketika aborsi dilakukan.(Kaur et al., 2015)
2.3.5.3 FAKTOR RESIKO EMBOLI PADA KEHAMILAN
Faktor resiko emboli pada kehamilan dapat disebabkan oleh faktor janin seperti (Kaur et al., 2015):
1. Gawat janin (fetal distress).
2. Kematian janin (fetal death).
3. Bayi laki-laki.
Berikut ini beberapa faktor resiko emboli pada kehamilan yang sudah diketahui, yaitu(Kaur et al., 2015) :
1. Kehamilan usia tua 2. Multiparitas
3. Kontraksi hebat selama persalinan 4. Trauma abdomen
5. Persalinan secara abdominal 6. Induksi persalinan
7. Plasenta previa 8. Eklamsia 9. Hamil kembar
10. Tears in the uterus or cervix
11. Pemisahan awal plasenta pada dinding rahim.
2.3.5.4 PATOFISIOLOGI EMBOLI PADA KEHAMILAN
Patofisiologi terhadap AFE belum sepenuhnya dipahami, namun banyak teori telah dipublikasikan seperti pada tahun 1956, attwood menyarankan anafilaktik menjadi mekanisme terhadap AFE. Benson mengatakan bahwa hipotesis ini dapat
32
dibuktikan dengan menguji wanita dengan AFE akut diberi serum triptase.
Triptase dilepaskan oleh sel mast bersama dengan histamin ketika terjadi degranulasi dalam menanggapi IgE-Cross linkingpada permukaan sel di hadapan
Triptase dilepaskan oleh sel mast bersama dengan histamin ketika terjadi degranulasi dalam menanggapi IgE-Cross linkingpada permukaan sel di hadapan