ANGKA KEMATIAN IBU DAN PENYEBAB KEMATIAN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
TAHUN 2012-2016
SKRIPSI
Oleh:
JEIHAN ALKHAIR MUTHAHARI 140100111
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
ANGKA KEMATIAN IBU DAN PENYEBAB KEMATIAN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
TAHUN 2012-2016
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
JEIHAN ALKHAIR MUTHAHARI 140100111
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmatNya sehingga penulis berhasil menyelesaikan penelitian yang berjudul
“Angka Kematian Ibu dan Penyebab Kematian di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2012-2016”
Penelitian ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran. Dalam proses penyusunan, penulis menyadari bahwa masih banyak hal yang harus diperbaiki dalam penyusunan skripsi ini.
Dalam kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua pihak atas segala bantuan dan dukungan yang diberikan selama proses penulisan skripsi, diantaranya:
1. Kepada DR. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Fakultas Kedoteran Universitas Sumatera Utara.
2. Kepada dr. Khairani Sukatendel, M.Ked(OG), Sp.OG(K), selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing dan mengarahkan penulis selama proses penyusunan skripsi ini.
3. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. M. Rusda, Sp.OG(K) dan dr. M. Aron Pase selaku penguji yang banyak memberi masukan untuk menyempurnakan skripsi ini.
4. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), selaku dosen penasihat akademik yang telah memberikan motivasi dan arahan kepada penulis.
5. Dokter-dokter dan staf pengajar di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah membantu, mengajar, mendidik, dan memberikan ilmu pengetahuan kepada penulis.
6. Kepada dr. Tanzil Al Hair dan dr. Isnaini selaku orangtua yang telah memberikan dukungan moral dan material, dan juga Dinda Asyura Alkhair dan Kayla Athaya Alkhair selaku adik penulis yang telah membantu dan memberikan dukungan moral kepada penulis.
7. Sahabat dan teman-teman seperjuangan di FK USU, Bulan Muqarramah, Muhammad Reza Restu Fauzi Sumseno Margolang, Luhurul Amri, Alamsyah Prasetyo, Robby Pandaibesi, Elza Anggraini, Hanifa Rana, Asrina Monalisa Dalimunthe, Sunita Melati, Andhika Reza Akbar, Ralfi Irsan, Raja Putra Dwi Khalisa, Rianda Putra, Haznur Ikhwan Nadia Kemalasari, Khairunnisa, Dendy Fitra Lesmana, Raka Prawiranegara, Muhammad Malik Abdillah, Rezky Ilham Syahputra, Fadlan Aufar Malik, Andini Waltrin, Denny Japardi, Hendra Pranata, Fachri Aulia dan teman-teman seperjuangan lainnya yang telah banyak membantu dan memberi dukungan kepada penulis.
Penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan mengenai banyaknya angka kematian ibu yang terjadi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik pada tahun 2012-2016. Penulis mohon maaf apabila dalam penyusunan laporan hasil ini terdapat kekurangan dan kesalahan.
Medan, Maret 2018
Jeihan Alkhair Muthahari
iv
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Persetujuan ... i
Kata Pengantar... ii
Daftar Isi ... iv
Daftar Gambar ... vii
Daftar Tabel ... viii
Daftar Singkatan ... ix
Daftar Lampiran ... x
Abstrak ... xi
Abstract ... xii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 4
1.3. Tujuan Penelitian ... 4
1.3.1. Tujuan Umum ... 4
1.3.2. Tujuan Khusus... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
1.4.1. Bidang Penelitian ... 4
1.4.2. Bidang Pendidikan ... 4
1.4.3. Bidang Pelayanan Masyarakat ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Definisi Kematian Ibu / Kematian Maternal ... 6
2.2. Epidemiologi dan Etiologi Angka Kematian Ibu ... 7
2.3. Faktor Resiko Kematian Ibu Hamil / Kematian Maternal ... 7
2.3.1. Perdarahan Pada Kehamilan. ... 7
2.3.1.1.Definisi Perdarahan Postpartum ... 8
2.3.1.2. Etiologi Perdarahan Postpartum ... 9
2.3.1.3. Patofisiologi Perdarahan Postpartum ... 10
2.3.1.4. Faktor Resiko Perdarahan Postpartum ... 11
2.3.1.5. Manifestasi Klinis Perdarahan Postpartum ... 13
2.3.1.6. Diagnosis Perdarahan Postpartum ... 14
2.3.2. Hipertensi Pada Kehamilan ... 15
2.3.2.1. Klasifikasi Hipertensi Dalam Kehamilan ... 16
2.3.2.2. Definisi Preeklamsia ... 17
2.3.2.3. Patofisiologi Preeklamsia ... 17
2.3.2.4. Faktor Resiko Preeklamsia ... 19
2.3.2.5. Manifestasi Klinis Preeklamsia ... 20
2.3.2.6. Diagnosis Preeklamsia ... 21
2.3.3. Infeksi Pada Kehamilan ... 22
2.3.3.1. Penyebab dan Faktor Resiko Infeksi / Sepsis Pada Kehamilan ... 24
2.3.3.2. Manifestasi Klinis dan Diagnosa Infeksi / Sepsis Pada Kehamilan ... 26
2.3.4. Abortus Pada Kehamilan ... 27
2.3.4.1. Definisi Abortus ... 27
2.3.4.2. Etiologi Abortus ... 27
2.3.4.3. Patogenesis Abortus ... 28
2.3.4.4. Faktor Resiko Abortus ... 28
2.3.4.5. Manifestasi Klinis Abortus ... 29
2.3.4.6. Diagnosis Abortus... 29
2.3.5. Emboli Pada Kehamilan ... 30
2.3.5.1. Definisi Emboli Pada Kehamilan ... 30
2.3.5.2. Etiologi Emboli Pada Kehamilan ... 30
2.3.5.3. Faktor Resiko Emboli Pada Kehamilan ... 31
2.3.5.4. Patofisiologi Emboli Pada Kehamilan ... 31
2.3.5.5. Manifestasi Klinis Emboli Pada Kehamilan ... 32
2.3.5.6. Diagnosis Emboli Pada Kehamilan ... 33
2.3.6. Partus Lama ... 34
2.3.6.1. Definisi Partus Lama ... 34
2.3.6.2. Etiologi Partus Lama ... 34
2.3.6.3. Diagnosis Partus Lama ... 35
2.4. Penyakit penyerta lainnya yang mmenyebabkan kematian ibu 36 2.4.1. Anemia ... 36
2.4.1.1. Definisi Anemia pada Kematian Ibu ... 36
2.4.1.2. Hubungan Anemia dengan Kematian Ibu ... 37
2.4.2. Malaria ... 37
2.4.1.1. Definisi Malaria Kematian Ibu ... 37
vi
2.4.1.2. Hubungan Malaria dengan Kematian Ibu ... 38
2.4.3.HIV/AIDS ... 38
2.4.3.1. Definisi HIV/AIDS Kematian Ibu ... 38
2.4.3.2. Hubungan HIV/AIDS dengan Kematian Ibu ... 39
2.4.4. Penyakit Jantung ... 39
2.4.4.1. Hubungan Penyakit Jantung dengan Kematian ibu 39 2.5. Kerangka Teori... 40
BAB III METODE PENELITIAN ... 41
3.1. Rancangan Penelitian ... 41
3.2. Lokasi Penelitian ... 41
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 41
3.3.1 Populasi ... 41
3.3.2 Sampel ... 41
3.4. Metode Pengumpulan Data ... 42
3.5. Metode Analisis Data ... 42
3.6. Defenisi Operasional ... 43
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 47
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 52
DAFTAR PUSTAKA ... 54 LAMPIRAN
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.5. Kerangka teori... 40
viii
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1. Faktor Resiko Perdarahan Postpartum ... 12
2.2. Manifestasi Klinis Perdarahan Postpartum ... 14
2.3. Penanda Keparahan Hipertensi dalam Kehamilan... 20
2.4. Faktor Resiko Sepsis Pada Kehamilan ... 25
2.5. Penyebab Terjadinya Sepsis Pada Kehamilan ... 25
4.1. Distribusi Sampel Berdasarkan Kategori Kasus Kematian ... 48
DAFTAR SINGKATAN
ABG : Arterial Blood Gas AFE : Amniotic Fluid Embolism
AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome AKI : Angka Kematian Ibu
ARDV : Absent or Reversed end Diastolic Velocity CDC : Centers for Disease Control and Prevention CMQCC : California Maternal Quality Care Collaborative CRP : C-reactive Protein
CT : Computerized Tomography
DIC : Disseminated Intravascular Clotting FGR : Fetal Growth Restriction
HELLP : Hemolysis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count HIV : Human Immunodeficiency Virus
MDGs : Millenium Development Goals MMR : Maternal Mortality Ratio MRI : Magnetic Resonance Imaging NCHS : National Center for Health Statistics PRBC : Packed Red Blood Cells
RNA : Ribonucleat Acid
RSUP HAM : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik SDKI : Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome TNF : Tumor Necrois Factor
USG : Ultrasonography
WHO : World Health Organization
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Judul
1 Biodata Penulis 2 Lembar Orisinalitas
ABSTRAK
Latar Belakang. Kematian Maternal sampai saat ini merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat Indonesia yang belum terselesaikan. Penyebab kematian ibu di dunia yaitu perdarahan (27,1%), hipertensi (14,0%), dan infeksi (10,7%) dan kematian ibu lainnya dapat juga disebabkan oleh aborsi (7,9%), emboli (3,2%) dan penyebab langsung lainnya (9,6%). Sedangkan, penyebab kematian ibu di indonesia yaitu masih tetap sama seperti perdarahan (25%), infeksi (15%), hipertensi (12%), dan diikuti dengan abortus (13%) , partus lama (8%) dan penyebab tidak langsung lainnya. Di Sumatera Utara, pada akhir tahun 2014, terdapat 152 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. Sementara pada tahun 2013 jumlah kematian ibu mencapai 249 per 100.000 kelahiran hidup dan pada tahun 2012 terdapat 274 ibu meninggal dunia per 100.000 kelahiran hidup. Tujuan penelitian untuk mengetahui angka kematian ibu dan penyebab kematian di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012 - 2016.
Metode. Metode penelitian penelitian deskriptif dengan desain penelitian cross sectional pendekatan retrospective. Pengumpulan data menggunakan rekam medis dimulai selama satu tahun sebelumnya di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
Kata kunci : Kematian ibu, Angka Kematian Ibu,,
xii
ABSTRACT
Background : Maternal death is an unresolved public health problem in Indonesia. The causes of maternal deaths in the world were bleeding (27.1%), hypertension (14.0%), infections (10.7%) and other maternal deaths can also be caused by abortion (7.9%), emboli (3, 2%) and other direct causes (9.6%). Meanwhile, the cause of maternal death in Indonesia is still the same as bleeding (25%), infection (15%), hypertension (12%), followed by abortion (13%), old partus (8%) and other indirect causes . In North Sumatra, by the end of 2014, there were 152 maternal deaths per 100,000 live births. While in 2013 the number of maternal deaths reached 249 per 100,000 live births and in 2012 there were 274 mothers died per 100,000 live births. The purpose of the study to determine the maternal mortality and causes of death at Haji Adam Malik General Hospital in Medan in the range of 2012 - 2016.
Method : The research method is descriptive research with cross sectional research design of retrospective approach. Data collection using medical records was started during the previous year at Haji Adam Malik General Hospital.
Keywords: Maternal Death, Maternal Mortality Rate,
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Tingginya angka kematian ibu hamil masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang belum terselesaikan di dunia. Kematian ibu menurut World Health Organization (WHO) merupakan kematian selama kehamilan atau dalam kurun periode 42 hari (6 minggu) pasca berakhirnya kehamilan. Hal ini mencakup semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan ataupun penanganannya namun bukan disebabkan oleh cedera ataupun kecelakaan.(Alkema et al., 2015)
Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Mortality Ratio (MMR) adalah jumlah angka kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup.(Alkema et al., 2015) AKI merupakan indikator yang paling peka dalam menggambarkan derajat kesehatan masyarakat terutama pada kesehatan ibu. AKI dapat memberikan informasi status kesehatan ibu dan juga resiko yang dapat terjadi pada ibu pada saat kehamilan maupun melahirkan. Kematian ibu menjadi salah satu prioritas utama dalam salah satu tujuan Millenium Development Goals (MDGs) 2015 untuk meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan menargetkan untuk menurunkan AKI sebanyak 75% di seluruh dunia.(Reinke et al., 2017)
AKI di dunia diantara tahun 1990-2015, mengalami penurunan yang signifikan dengan berhasil menurunkan AKI sebesar 44%. (South East Asia Regional Technical Advisory Group, 2016) Indonesia menjadi salah satu negara terbesar yang mendapatkan dampak dari MDGs 2015. (Reinke et al., 2017) kematian ibu dunia berdasarkan MDGs 2015 yaitu 216 per 100.000 kelahiran hidup. MDGs 2015 juga memberikan data terkait kematian ibu di Indonesia yaitu 126 per 100.000 kelahiran hidup.(South East Asia Regional Technical Advisory Group, 2016)
2
Indonesia juga melakukan penelitian terhadap kematian ibu melalui Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012. Survei mendapatkan bahwa 359 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup pada periode 2008-2012. Survei menunjukkan adanya peningkatan pada kematian ibu dibandingkan SDKI tahun 2007 yang mendapatkan hasil 228 kematian per 100.000 kelahiran hidup.(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
Di sumatera utara, angka kematian ibu hamil sudah mengalami penurunan. Pada akhir tahun 2014 terdapat 152 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. Sementara pada tahun 2013 jumlah kematian ibu mencapai 249 per 100.000 kelahiran hidup dan pada tahun 2012 terdapat 274 ibu meninggal dunia per 100.000 kelahiran hidup.(Humas Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, 2014)
Tingginya AKI di Indonesia dipengaruhi oleh banyak faktor penyebab yang dibagi atas penyebab langsung (direct) dan penyebab tidak langsung (indirect). Penyebab kematian secara langsung banyak dipengaruhi oleh komplikasi yang berkaitan langsung terhadap kehamilan, persalinan dan nifas termasuk intervensi, kelalaian, perawatan yang tidak mencukupi atau kombinasi dari semuanya. Penyebab kematian tidak langsung berasal dari penyakit terdahulu oleh pasien terkait yang diperburuk oleh perubahan fisiologis kehamilan misalnya anemia, malaria, HIV/AIDS, penyakit jantung dan paru. Studi WHO menyelidiki peningkatan angka kematian ibu di seluruh dunia dan lebih dari seperempat kematian ibu hamil disebabkan oleh penyebab tidak langsung.(Reinke et al., 2017) Pada tahun 2014, penyebab utama kematian ibu secara global (Say L et al,2014) adalah perdarahan (27,1%), hipertensi (14,0%), dan infeksi (10,7%) dan kematian ibu lainnya dapat juga disebabkan oleh aborsi (7,9%), emboli (3,2%) dan penyebab langsung lainnya (9,6%).(Say et al., 2014) Sedangkan, penyebab kematian ibu di indonesia yaitu masih tetap sama seperti perdarahan (25%), infeksi (15%), hipertensi (12%) dan diikuti dengan abortus (13%), partus lama (8%) dan penyebab tidak langsung lainnya.(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2014;Prawirohardjo, 2014)
3
Tingginya AKI di indonesia dipengaruhi oleh banyak faktor-faktor yang mendasari timbulnya resiko maternal diantaranya yaitu status gizi, higiene, sanitasi, kesadaran hidup sehat, jangkauan serta mutu pelayanan kesehatan, status ekonomi, pendidikan, ketidaktahuan, tradisi sosial budaya dan geografis, status reproduksi seperti kehamilan resiko tinggi yang tidak disadari masalahnya oleh ibu hamil juga mendasari timbulnya resiko maternal.(Roeshadi, 2006)
Selain itu, banyak komplikasi yang memperparah seperti keterlambatan penanganan kasus emergensi/komplikasi maternal ataupun Trias Tiga Terlambat yang memperbesar angka kematian ibu, yaitu terlambat memutuskan untuk mencari pertolongan bagi kasus kegawatdaruratan obstetri, terlambat mencari tempat rujukan yang disebabkan oleh keadaan geografis dan masalah transportasi dan yang terakhir yaitu terlambat memperoleh penanganan yang adekuat di tempat rujukan karena kurangnya sumber daya dan fasilitas kesehatan pada tempat rujukan.(Roeshadi, 2006) Dan ada juga faktor empat terlalu yaitu terlalu muda (<20 tahun), terlalu tua (>35 tahun), terlalu dekat jaraknya (2 tahun) dan terlalu banyak anaknya (>3 tahun).(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2015)
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan merupakan rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah pusat dan Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. RSUP HAM menjadi rumah sakit kelas A yang diamanahkan menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan juga Pusat Rujukan Nasional. Sebagai rumah sakit rujukan nasional yang berada di medan, adanya data terkait AKI sangat dibutuhkan untuk mengetahui kualitas kesehatan pada masyarakat dan data terkait hal tersebut belum ada.(Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, 2016)
Berdasarkan MDGs 2015 dengan dilatar belakangi oleh masih tingginya AKI di Indonesia, dan belum adanya data terkait AKI di sumatera utara khususnya di medan, maka dibutuhkan data ataupun informasi yang dapat dipercaya terhadap AKI sebagai acuan kemajuan derajat kesehatan masyarakat dengan mengambil tempat yaitu RSUP HAM sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional yang ada di medan.(South East Asia Regional Technical Advisory Group, 2016)
4
1.2.RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Bagaimana Angka Kematian Ibu dan Penyebab Kematian pada tahun 2012-2016 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan?
1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. TUJUAN UMUM
Mengetahui angka kematian ibu dan penyebab kematian di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada rentang tahun 2012 - 2016.
1.3.2. TUJUAN KHUSUS
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah : 1. Mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan kematian ibu.
2. Mengetahui angka kematian ibu di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik 2012-2016.
1.4 MANFAAT PENELITIAN 1.4.1 BIDANG PENELITIAN
Memberikan informasi yang jelas terkait angka kematian ibu hamil dan penyebab kematian sehingga dapat menjadi pengetahuan dalam masyarakat untuk membangun kesehatan masyarakat yang lebih baik dan membantu masyarakat dalam melakukan pencegahan terhadap permasalahan kesehatan ibu hamil.
1.4.2 BIDANG PENDIDIKAN
Sebagai media untuk melatih berfikir kritis, logis dan sistematis serta mampu melakukan penelitian dengan menggunakan metode yang baik dan benar.
5
1.4.3 BIDANG PELAYANAN MASYARAKAT
Sebagai media informasi terkait angka kematian ibu dan penyebab kematian pada lima tahun terakhir sebagai bahan evaluasi untuk untuk melakukan pencegahan terhadap faktor-faktor penyebab kasus yang terjadi di masyarakat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI KEMATIAN IBU / KEMATIAN MATERNAL
Penggunaan definisi standar yang seragam dianjurkan oleh WHO untuk memungkinkan pembandingan data dan juga untuk penyeragaman definisi antar negara. Berdasarkan hal tersebut, National Center for Health Statistics (NCHS) dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan definisi kematian maternal yang beberapa diantaranya (Cunningham.F.G et al., 2014) :
1. Kematian maternal langsung
Kematian ibu yang terjadi akibat komplikasi obstetris pada saat kehamilan, persalinan, atau masa nifas dan karena intervensi, kelalaian, penatalaksanaan yang salah, atau rangkaian kejadian yang disebabkan oleh faktor-faktor tersebut. Contohnya adalah kematian ibu karena perdarahan akibat ruptur uteri.
2. Kematian maternal tidak langsung
Kematian ibu yang tidak secara langsung diakibatkan oleh penyebab obstetris. Kematian disebabkan oleh penyakit yang sudah ada sebelumnya atau penyakit yang berkembang selama kehamilan, persalinan, atau masa nifas yang diperberat oleh adaptasi fisiologis ibu terhadap kehamilan.
Contohnya adalah kematian ibu karena komplikasi stenosis katup mitral.
3. Kematian nonmaternal
Kematian ibu yang terjadi karena kecelakaan atau penyebab incidental yang tidak berhubungan dengan kehamilan. Contohnya adalah kematian karena kecelakaan saat berkendara.
4. Rasio kematian maternal
Jumlah kematian ibu yang terjadi karena proses reproduksi per 100.000 kelahiran hidup. istilah mortalitas maternal atau angka kematian maternal (AKI) lebih sering digunakan.
7
Selain itu, WHO juga mengemukakan definisi kematian maternal yaitu merupakan kematian selama kehamilan atau dalam kurun periode 42 hari (6 minggu) pasca berakhirnya kehamilan yang mencakup semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan ataupun penanganannya namun bukan disebabkan oleh cedera ataupun kecelakaan.(Alkema et al., 2015)
2.2 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI ANGKA KEMATIAN IBU
Ukuran keberhasilan pelayanan masyarakat modern ini tercermin dalam Angka Kematian Ibu (AKI) / Angka Kematian Maternal (Maternal Mortality Rate) yang sudah mengalami penurunan di banyak negara. Bila dibandingkan dengan negara maju, angka kematian maternal di Indonesia masih tergolong tinggi.(Mochtar, 1998)Angka kematian tersebut masih tinggi dengan tiga penyebab utama dunia yaitu (27,1%), hipertensi dalam kehamilan (14%), infeksi (10,7%) dan kematian ibu lainnya dapat juga disebabkan oleh aborsi (7,9%), emboli (3,2%) dan penyebab langsung lainnya (9,6%).(Say et al., 2014) Sedangkan, penyebab kematian ibu di indonesia yaitu masih tetap sama seperti perdarahan, hipertensi, infeksi dan diikuti dengan abortus, partus lama dan penyebab tidak langsung lainnya.(Say et al., 2014),(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2014; Mochtar, 1998)
Di sumatera utara, angka kematian ibu sudah sedikit menurun dari tahun sebelumnya. Pemerintah sumatera utara mendapatkan hasil yaitu pada tahun 2014, kematian ibu mencapai 152 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut cenderung menurun dibandingkan tahun 2013 yang mendapatkan hasil 249 per 100.000 kelahiran hidup dan pada tahun 2012 dengan kematian ibu yaitu 274 per 100.000 kelahiran hidup. (Humas Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, 2014)
2.3 FAKTOR RESIKO KEMATIAN IBU HAMIL/KEMATIAN MATERNAL 2.3.1 PERDARAHAN PADA KEHAMILAN
Perdarahan pada akhir kehamilan sering terjadi pada masyarakat. Hal ini memerlukan 5- 10% evaluasi medis pada kehamilan. Keseriusan penanganan
8
pada kasus perdarahan obstetrik sangat diperlukan, karena perdarahan merupakan salah satu dari 3 penyebab utama kematian ibu hamil di dunia.(Decherney and Nathan, 2003; Say et al., 2014)
Perdarahan yang paling sering dan lebih dari dua pertiga kematian ibu terjadi akibat perdarahan pascapersalinan.(Say et al., 2014) Perdarahan ini menjadi kontributor yang signifikan terhadap mortalitas dan morbiditas kematian ibu di seluruh dunia terutama indonesia.(THM et al., 2011)
2.3.1.1 DEFINISI PERDARAHAN POSTPARTUM
Perdarahan pascapersalinan atau perdarahan postpartum merupakan perdarahan lebih dari 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir atau lebih dari 1000 ml setelah persalinan abdominal.(Cunningham.F.G et al., 2014),(Prawirohardjo, 2014) Umumnya perdarahan postpartum terkait dengan kehilangan darah yang banyak termasuk syok dan disfungsi organ.(Department of Reproductive Health and Research, 2012) Hal ini menjadi tanda peringatan bagi para dokter agar lebih berhati-hati bila kehilangan darah melebihi 500 ml pada pasien.(Cunningham.F.G et al., 2014) Bila terjadi perdarahan melebihi normal dengan menyebabkan perubahan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limmbung, berkeringat dingin, sesak napas, tekanan darah sistolik <90 mmHg, dan denyut nadi > 100 x/menit, maka penanganan harus segera dilakukan.(Prawirohardjo, 2014)
Pembagian perdarahan postpartum dapat dibagi berdasarkan waktu yaitu (Prawirohardjo, 2014; Satriyandari and Hariyati, 2017) :
1. Perdarahan postpartum primer
Perdarahan primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama yang biasanya disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, sisa sebagian plasenta dan gangguan koagulasi.
2. Perdarahan postpartum sekunder
Perdarahan sekunder adalah perdarahan terjadi setelah 24 jam persalinan dan umumnya disebabkan oleh sisa plasenta.
9
Perdarahan terhadap ibu hamil dapat terjadi kapanpun selama kehamilan, persalinan maupun masa nifas. Kurangnya layanan obstetrik dan juga anastesi yang adekuat hanya akan memperbesar kemungkinan kematian ibu.(Cunningham.F.G et al., 2014)
2.3.1.2 ETIOLOGI PERDARAHAN POSTPARTUM
Banyak kondisi klinis yang menyebabkan peningkatan resiko perdarahan.
Selama kehamilan ataupun persalinan, perdarahan dapat terjadi kapan saja.
Pelayanan kesehatan, fasilitas obstetri maupun anastesi yang memadai terhadap ibu hamil yang mengalami perdarahan, sangat diperlukan untuk menurunkan AKI.(Cunningham.F.G et al., 2014) Ada beberapa penyebab terjadinya perdarahan postpartum, yang diklasifikasikan menjadi 4 grup utama, yaitu (Oyelese and Ananth, 2010; Edhi et al., 2013; Abdul-Kadir et al., 2014;
Cunningham.F.G et al., 2014) : 1. Atonia uteri
Atonia uteri adalah kegagalan uterus untuk berkontraksi secara adekuat setelah kelahiran. Atonia uteri merupakan faktor resiko terbesar untuk terjadinya perdarahan postpartum dengan persentase mencapai 80%.
2. Permasalahan pada plasenta
Ada 2 permasalahan, yaitu plasenta yang tertahan (mencegah kontraksi uterus yang adekuat sehingga dapat terjadi atonia uteri dan juga perdarahan postpartum) dan juga implantasi plasenta yang abnormal ( dapat terjadi karena plasenta previa ataupun plasenta akreta).
3. Trauma saat bersalin
Trauma saat bersalin dapat disebabkan oleh laserasi perineum atau serviks, episiotomi, ataupun ruptur uterus. Persalinan secara sesar juga dapat meningkatkan kemungkinan kehilangan banyak darah pada saat persalinan.
Persalinan yang menggunakan alat seperti vakum atau forsep juga dapat menimbulkan trauma yang meningkatkan resiko perdarahan.
10
4. Gangguan sistemik
Penyebaran koagulopati pada intravaskular yang juga dapat berhubungan dengan abrupsi plasenta, kematian janin intrauterin dengan retensi janin yang telah turun, banyaknya kehilangan darah atau transfusi masif, emboli pada cairan amnion, dan sepsis dapat menyebabkan perdarahan postpartum.
Banyak penyebab yang tidak tampak pada wanita mengenai perdarahan postpartum, sehingga para wanita harus mengetahui bahwa setiap wanita beresiko terjadi perdarahan postpartum. Pemeriksaan antenatal sangat dianjurkan untuk mengetahui wanita dengan resiko perdarahan postpartum yang tinggi.(Oyelese and Ananth, 2010)
2.3.1.3 PATOFISIOLOGI PERDARAHAN POSTPARTUM
Kehilangan darah pada saat melahirkan merupakan reaksi fisiologis pada ibu. Hal ini merupakan mekanisme normal yang terjadi untuk mengembalikan parameter darah ibu ke tingkat normal pada saat tidak hamil.(Mousa et al., 2014) Pada saat akan mendekati aterm, aliran darah pada ibu hamil dibawa oleh arteri spiralis dan vena penyertanya. Diperkirakan setidaknya ada 600 ml/menit darah mengalir pada ruang intervilus. Dengan terlepasnya plasenta, pembuluh-pembuluh ini akan terputus. Hemostasis yang pertama kali tercapai di lokasi implantasi plasenta, dicapai dengan kontraksi miometrium yang menekan sejumlah pembuluh darah yang relatif besar dengan jumlah yang banyak. Keadaan ini juga diikuti dengan obliterasi lumen pembuluh dan koagulasi pada darah. (Cunningham.F.G et al., 2014)
Perdarahan postpartum dapat terjadi bila implantasi plasenta dan juga kontraksi uterus berada dalam keadaan abnormal dan juga bila sistem pembekuan darah tidak bekerja secara normal. Perdarahan pascapartum yang fatal dapat terjadi akibat atonia uteri meskipun sistem peredaran darah normal.
Dan jika miometrium di dalam dan disebelah area implantasi yang telah terbuka berkontraksi kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan fatal dari lokasi implantasi plasenta, bahkan dalam kondisi terganggunya sistem
11
koagulasi pada pasien.(Cunningham.F.G et al., 2014) Peningkatan fisiologis faktor pembekuan darah selama persalinan membantu mengendalikan kehilangan darah setelah pemisahan plasenta.(Mousa et al., 2014)
2.3.1.4 FAKTOR RESIKO PERDARAHAN POSTPARTUM
Meskipun perdarahan postpartum dapat terjadi dalam keadaan dan wilayah manapun di dunia, kejadian perdarahan postpartum paling banyak terjadi di wilayah negara berkembang.Perbedaan ini dapat terlihat dari kualitas pelayanan asuhan, termasuk ketersediaan tenaga terlatih untuk menghadiri persalinan, akses terhadap ketersediaan obat uterotonik yang berkualitas, maupun kecepatan tanggapan yang dibutuhkan untuk mengintervensi ketika kedaruratan obstetri terjadi.(Sheldon et al., 2014)
Pada paritas, ibu yang menjalani paritas 1 dan paritas lebih dari 3 mempunyai angka perdarahan postpartum yang lebih tinggi dibandingkan paritas yang lain.
Pada paritas 1, ketidaksiapan ibu menghadapi persalinan menjadi salah satu faktor penyebab ketidaksiapan ibu hamil menghadapi komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan pada paritas ke 3 atau lebih, penurunan fungsi reproduksi menjadi salah satu faktor terjadinya perdarahan postpartum yang lebih besar dari sebelumnya.(Satriyandari and Hariyati, 2017) Penelitian yang ada menunjukkan bahwa banyak wanita yang mengalami perdarahan postpartum tidak memiliki faktor resiko yang khas. Hal ini menyebabkan setiap wanita dapat menganggap bahwa dirinya mempunyai resiko yang sama untuk mengalami perdarahan postpartum.(Abdul-Kadir et al., 2014)
Kondisi klinis dapat menyebabkan peningkatan resiko perdarahan pada pasien.
Perdarahan dapat terjadi kapan saja di sepanjang kehamilan dan nifas. Pada penelitian terbaru, istilah perdarahan trimester ke tiga sudah tidak dapat digunakan dan penggunannya tidak dianjurkan.(Cunningham.F.G et al., 2014) Pemeriksaan antenatal pada ibu hamil diperlukan untuk menurunkan resiko perdarahan postpartum. Pemeriksaan ini juga dapat mengetahui apakah wanita tersebut memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami perdarahan postpartum. Faktor
12
resiko terhadap perdarahan postpartum dapat dilihat dalam rangkuman pada tabel 2.1.(Abdul-Kadir et al., 2014)
Pada tabel kita dapat melihat salah satu penyebab tertinggi untuk perdarahan postpartum adalah partus lama (prolonged labor). Partus lama merupakan persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi atau 18 jam pada multi.
Partus lama dapat menyebabkan kelelahan pada otot uterus sehingga rahim berkontraksi lemah pada saat bayi lahir.(Satriyandari and Hariyati, 2017)
Tabel 2.1. : Faktor Resiko Perdarahan Postpartum. (Abdul-Kadir et al., 2014)
13
2.3.1.5 MANIFESTASI KLINIS PERDARAHAN POSTPARTUM
Perdarahan postpartum dapat terjadi sebelum ataupun sesudah terlepasnya plasenta. Biasanya, perdarahan postpartum bukan terjadi secara masif, namun dapat terjadi secara konstan. Bila terjadi atoni pada uterus secara terus menerus, dapat menyebabkan kondisi hipovolemi yang serius pada pasien darah yang terus menerus merembes dapat menyebabkan banyaknya kehilangan darah pada pasien secara cepat.(Cunningham.F.G et al., 2014) Di tabel 2.2, akan menunjukkan manifestasi klinis perdarahan postpartum berdasarkan kehilangan darah pada pasien.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016b)
Pada pasien yang mengalami perdarahan postpartum, didapati beberapa kondisi fisik seperti(Cunningham.F.G et al., 2014; Landon et al., 2014) :
1. Uterus yang membesar - biasanya diatas umbilikus 2. Keluarnya banyak darah (>500 ml)
3. Darah berwarna merah terang (berasal dari arteri) 4. Takikardi
5. Pusing 6. Berkeringat 7. Gelisah
8. Perasaan berdebar 9. Hipotensi
10. Pucat 11. Mual 12. Oliguria 13. Kelelahan
14
Tabel 2.2. Manifestasi klinis perdarahan postpartum.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016)
2.3.1.6 DIAGNOSIS PERDARAHAN POSTPARTUM
Diagnosis emergensi perdarahan postpartum diberikan kepada pasien yang kehilangan banyak darah sebanyak >500 ml untuk persalinan pervaginam atau
>1000 ml untuk persalinan secara abdominal.(Cunningham.F.G et al., 2014;
Landon et al., 2014; Prawirohardjo, 2014) Hal ini dapat berupa setiap perdarahan yang dapat mengganggu stabilitas hemodinamik pada ibu.
Komplikasi perdarahan postpartum diperkirakan terjadi sebanyak 4% pada persalinan pervaginam dan 6-7% pada persalinan abdominal. Penilaian takipnu dan takikardi harus dilakukan kepada pasien karena ini merupakan tanda-tanda awal terjadinya penyempitan tekanan nadi dan dapat menyebabkan hipotensi.
(Landon et al., 2014)
Menurut California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC), ada beberapa tingkatan pada perdarahan postpartum, yaitu (Landon et al., 2014) : 1. Tingkat 1 :
15
Kehilangan darah lebih dari 500 ml secara pervaginam atau lebih dari 1000 ml secara abdominal atau perubahan tanda vital (>15% atau denyut jantung ≥110, tekanan darah ≤85/45, saturasi oksigen <95%)
2. Tingkat 2 :
Perdarahan berlanjut namun dibawah 1500 ml.
3. Tingkat 3 :
Total kehilangan darah mencapai lebih dari 1500 ml, >2 unit Packed Red Blood Cells(PRBC) diberikan atau tanda vital tidak stabil atau dicurigai DIC.
Untuk mendiagnosis perdarahan akibat atonia uterus dan perdarahan dari laserasi traktus genitalis, secara tentatif ditentukan oleh faktor resiko atau predisposisi dan kondisi uterus. Meskipun uterus teraba keras dan berkontraksi baik, bila perdarahan berlanjut maka kemungkinan besar adalah laserasi. Darah yang berwarna merah terang juga mendukung dugaan darah berasal dari arteri akibat laserasi. Inspeksi secara cermat terhadap vagina-serviks setelah setiap kelahiran penting dilakukan untuk mengidentifikasi laserasi sebagai penyebab perdarahan. (Cunningham.F.G et al., 2014)
2.3.2 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi dalam kehamilan merupakan komplikasi dari persalinan yang mempersulit 10% kehamilan di seluruh dunia. Hipertensi juga menjadi salah satu penyebab paling berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas ibu bersalin bersama-sama dengan perdarahan dan juga infeksi. Kematian ibu di indonesia akibat hipertensi dalam kehamilan juga tergolong cukup tinggi.(Roberts et al., 2013; Cunningham.F.G et al., 2014; Prawirohardjo, 2014)
Pada dasarnya, hipertensi merupakan tekanan darah sistolik dan diastolik
≥140/90 mmHg. Pada kasus hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia sampai sekarang masih menjadi penyebab utama kematian ibu baik preeklamsia sendiri maupun preeklamsia yang dibarengi dengan hipertensi kronis. Diperkirakan 50.000-60.000 ibu meninggal akibat preeklamsia per tahun di seluruh dunia.
Preeklamsia dapat menjadi faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskular
16
danmetabolisme pada wanita. Banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui etiologi preeklamsia, namun sampai sekarang belum diketahui apakah etiologinya tersebut.(Roberts et al., 2013)
2.3.2.1 KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi pada kehamilan menurut American Society of Hypertension guideline dapat diklasifikasikan dalam 4 kategori, yaitu (Roberts et al., 2013;
Cunningham.F.G et al., 2014; Prawirohardjo, 2014):
1. Hipertensi gestasional
Hipertensi ini disebut juga dengan transient hypertension. Hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengam tanda- tanda preeklamsia namun tanpa proteinuria. TD sistolik ≥140 mmHg atau TD diastolik ≥90 mmHg ditemukan pertama kali sewaktu hamil dan memiliki gejala atau tanda lain preeklamsia seperti dispepsia atau trombositopenia.
2. Sindrom preeklamsia dan eklamsia
Preeklamsia merupakan hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai proteinuria, sedangkan eklamsia merupakan preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma.
TD sistolik ≥140 mmHg atau TD diastolik ≥90 mmHg dengan proteinuria
≥300 mg/24 jam.
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia
Preeklamsia yang terjadi pada ibu hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil.
4. Hipertensi kronik
Hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg) yang telah didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau hipertensi yang timbul sebelum mencapai usia kehamilan 20 minggu.
17
2.3.2.2 DEFENISI PREEKLAMSIA
Preeklamsia sebelumnya selalu didefinisikan dengan adanya hipertensi dan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Meskipun definisi ini masih digunakan, beberapa wanita lain ada juga yang menunjukkan hipertensi disertai dengan gangguan multisistem untuk menunjukkan adanya kondisi berat dari preeklamsia meskipun wanita tersebut tidak mengalami proteinuri.
Edema sendiri sekarang ini sudah tidak lagi digunakan sebagai kriteria diagnostik karena terlalu umum ditemukan pada wanita dengan kehamilan normal.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a)
2.3.2.3 PATOFISIOLOGI PREEKLAMSIA
Pada preeklamsia yang ringan maupun berat, dapat terjadi perubahan patologis yang buruk pada sejumlah organ dan sistem tubuh yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme, disfungsi endotel dan iskemia. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. sistem saraf pusat dapat dipengaruhi oleh penumpukan trombus dan perdarahan yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang.
Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trombositopenia. Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim. (Cunningham.F.G et al., 2014)
Berikut ini adalah perubahan pada organ-organ(Cunningham.F.G et al., 2014) :
1. Sistem kardiovaskular
Pada Preeklamsia maupun eklamsia, gangguan berat pada fungsi kardiovaskular sering terjadi. Gangguan ini berhubungan dengan
18
peningkatan afterload jantung akibat hipertensi, preload jantung yang dipengaruhi ada tidaknya hipervolemia pada kehamilan ataupun aktivasi endotel disertai ekstravasasi cairan intravaskular ke dalam ruang ekstrasel.
2. Darah dan koagulasi
Keadaan hematologis yang lazim ditemukan pada beberapa pasien preeklamsia adalah trombositopenia yang dapat menyebabkan kematian ibu. Selain itu, berkurangnya beberapa faktor pembekuan darah pada plasma, eritrosit dengan bentuk yang aneh serta mengalami hemolisis cepat menjadi salah satu gangguan pada preeklamsia yang dapat membahayakan ibu hamil.
3. Hemostasis dan volume
Pada ibu hamil yang mengalami preeklamsia, volume cairan ekstrasel biasanya jauh lebih besar dibandingkan pada ibu dengan kehamilan normal dan keadaan ini biasanya disebut dengan edema. Cedera endotel diperkirakan menjadi mekanisme yang berperan dalam retensi patologis cairan ini. Penurunan ini menyebabkan ketidakseimbangan filtrasi dan semakin mendorong cairan intravaskular ke dalam intersisium sekelilingnya.
4. Ginjal
Pada kehamilan normal, aliran darah dan laju filtrasi glomerulus meningkat secara bermakna. Pada kebanyakan wanita yang mengalami preeklamsia, kadar natrium urin dan kadar asam urat dapat meningkat.
Pada saat yang sama, berkurangnya ekskresi kalsium dalam urin dapat terjadi dengan kemungkinan peningkatan reabsorbsi kalsium dalam tubulus.
5. Hepar
Keterlibatan hepar pada preeklamsia dapat disebabkan oleh beberapa kondisi klinis seperti keterlibatan simptomatik yang mengakibatkan nyeri dan nyeri tekan derajat sedang hingga berat pada kuadran kanan atau pertengahan epigastrium, peningkatan asimtomatik kadar transaminase
19
yang menjadi penanda preeklamsia berat, perdarahan pada hepar di daerah yang mengalami infark sehingga membentuk hematoma hepatis, atau perlekatan hati akut yang sering menjadi salah duga sebagai preeklamsia
6. Otak
Nyeri kepala dan gejala penglihatan sering terjadi pada preeklamsia berat dan terjadinya kejang disertai kedua gejala tersebut menandakan eklamsia.
7. Uterus
Gangguan uterus pada preeklamsia dapat dibuktikan dengan terganggunya sirkulasi uteroplasental. Penelitian pada kasus preeklamsi wanita trimester ketiga mendapatkan hasil bahwa hanya sepertiga wanita dengan penyakit berat yang memiliki velosimetri arteria uterina yang abnormal.
2.3.2.4 FAKTOR RESIKO PREEKLAMSIA
Upaya untuk memprediksi preeklamsia pada awal kehamilan dengan menggunakan faktor resiko menunjukkan hasil deteksi 37% kepada paseien dengan onset preeklamsia dini dan 29% kepada pasien dengan preeklamsia onset lama.(Roberts et al., 2013)Berikut adalah beberapa faktor resiko untuk preeklamsia, yaitu(Dutton et al., 2012) :
1. Hipertensi kronis 2. Mola hidatidosa
3. Kehamilan sebelumnya atau Kehamilan kembar 4. Nuliparitas
5. Usia ibu sudah lanjut 6. Obesitas
7. Diabetes atau diabetes gestasional 8. Penyakit ginjal
9. Penyakit autoimun (mis : lupus)
20
2.3.2.5 MANIFESTASI KLINIS PREEKLAMSIA
Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan akut yang dapat terjadi antepartum, intrapartum, dan postpartum. Dari gejala klinis yang ada, dapat ditentukan preeklamsia ringan maupun preeklamsia berat. Namun, adanya pembagian tersebut bukan berarti adanya dua penyakit yang berbeda. Secara teoritis, menurut Sarwono, gejala yang timbul pada preeklamsia adalah edema, hipertensi dan proteinuria, bila pasien mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan ataupun nyeri epigasterium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.(Prawirohardjo, 2014)
Preeklamsia juga merupakan suatu kondisi pada kehamilan yang ditandai dengan disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan koagulasi.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a)
Untuk mengetahui ringan ataupun berat preeklamsia yang diderita pasien, penanda keparahan dapat dilihat pada tabel 2.3 berikut (Cunningham.F.G et al., 2014) :
Tabel 2.3. Penanda Keparahan Penyakit Hipertensi Dalam Kehamilan.
(Cunningham.F.G et al., 2014)
21
2.3.2.6 DIAGNOSIS PREEKLAMSIA
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, preeklamsia dibagi menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Untuk menegakkan diagnosis, perlu diketahui kondisi yang memberatkan masing-masing kategori. Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia ringan, dapat dilihat dari beberapa gangguan seperti (Prawirohardjo, 2014; Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016) :
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik ≥140/90 mmHg 2. Proteinuria : ≥300 mg/24 jam atau ≥1 + dipstik.
3. Trombositopenia : trombosit <100.000/µl
4. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dl atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya.
5. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal atau adanya nyeri epigastrik / regio kanan atas abdomen.
6. Edema paru.
7. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.
8. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya Absent or Reversed end Diastolic Velocity (ARDV).
Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia berat, dapat ditemukan kondisi yang memperberat preeklamsia seperti (Prawirohardjo, 2014; Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a) :
1. Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama. Tekanan darah Tidak menurun walaupun sudah dirawat di rumah sakit.
2. Oliguria : Produksi urin <500 cc/24 jam.
22
3. Trombositopenia : Trombosit <100.000/µl atau penurunan trombosit secara cepat.
4. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dl atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya.
5. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal atau adanya nyeri epigastrik / regio kanan atas abdomen.
6. Edema paru dan sianosis.
7. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.
8. Gangguan pertumbuhan janin.
9. Hemolisis mikroangiopatik.
10. Sindrom HELLP(hemolysis, elevated liver enzimes, low platelet count).
Setiap preeklamsia merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu singkat. Pada penelitian terbaru, kondisi proteinuria masif (lebih dari 5 g) telah dihapus dari kondisi yang preeklamsia berat. Hal ini dikarenakan rendahnya hubungan antara kuantitas protein urin terhadap preeklamsia.(Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal, 2016a)
2.3.3 INFEKSI PADA KEHAMILAN
Ibu hamil sangat peka terhadap terjadinya infeksi dari berbagai mikroorganisme. Secara fisiologik sistem imun pada ibu hamil menurun, kemungkinan sebagai akibat dari toleransi sistem imun ibu terhadap bayi yang merupakan jaringan semi-alogenik, meskipun tidak memberikan pengaruh secara klinik. Bayi intrauterin baru membentuk sistem imun pada umur kehamilan sekitar 12 minggu, kemudian meningkat dan pada kehamilan 26 minggu hampir sama dengan sistem imun pada ibu hamil itu sendiri. Pada masa perinatal bayi mendapat antibody yang dimiliki oleh ibu, tetapi setelah 2 bulan
23
antibody akan menurun. Secara anatomik dan fisiologik ibu hamil juga mengalami perubahan, misalnya pada ginjal dan saluran kencing sehingga mempermudah terjadinya infeksi. Infeksi bisa disebabkan oleh virus, bakteri, dan parasit, sedangkan penularan dapat terjadi intrauterin, pada waktu persalinan atau pascalahir. Transmisi bisa secara transplasenta ataupun melalui aliran darah atau cairan amnion.(Prawirohardjo, 2014)
Sepsis merupakan proses infeksi yang memicu terjadinya sindroma respon inflamasi sistemik atau dapat disebut SIRS (systemic Inflammatory response syndrome). SIRS adalah suatu respon inflamasi yang dipengaruhi oleh faktor fisiologis yang dapat ditandai dengan adanya(Elton and Chaudhari, 2015) : 1. Hipertermia (>38oC) or hipotermia (<36oC)
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnu (>20 bpm) atau PaCo2<22 mmHg
4. leukofilia (>12x109/liter) atau leukopenia (<4 x 109/liter)
Hingga saat ini belum ada definisi universal mengenai sepsis dalam bidang obstetri, namun istilah sepsis puerperalis masih digunakan untuk menggambarkan sepsis yang terjadi setelah persalinan. Menurut WHO, sepsis pueperalis adalah infeksi saluran genital yang dapat terjadi kapanpun mulai dari pecahnya ketuban atau saat persalinan sampai dengan hari ke-42 pascasalin.(Lucas et al., 2012)
WHO memberikan beberapa klasifikasi terhadap infeksi pada kehamilan, yaitu (Lucas et al., 2012) :
1. Infeksi pada genitourinari yang berkaitan dengan persalinan dan nifas : a. Infeksi yang berkaitan dengan uterus dan strukturnya (endometritis) b. Infeksi yang berkaitan dengan saluran kemih
2. Infeksi yang secara spesifik berkaitan dengan proses persalinan namun tidak berkaitan dengan sistem genitourinari :
Contohnya : abses payudara
24
3. Infeksi dengan faktor incidental
Contohnya : Malaria dan infeksi saluran pernafasan.
Respon imun yang kompeten sangat diperlukan untuk melindungi ibu secara langsung maupun janin secara tidak langsung. Respon imun ini tergantung pada imunitas yang dimediasi oleh sel (terutama limfosit T) atau respon humoral (antibodi yang disekresikan oleh limfosit B dan sel plasma).
Selama kehamilan, progesteron dan estrogen mengurangi proliferasi sel T dan akibatnya ada penurunan imunitas ibu yang dimediasi sel yang dapat membahayakan janin. Berkembangya sistem kekebalan tubuh pada janin juga akan mengubah respon ibu terhadap infeksi.(Lucas et al., 2012)
Selama kehamilan, sel kekebalan tubuh (makrofag, natural killer sel) menginfiltrasi desidua dan menumpuk di sekitar sel trofoblas yang menyerang, ikut berkontribusi dalam implantasi, pembentukan desidua dan respon angiogenik, yang kemudian akan mempertahankan kehamilan. Kadar sitokin, respon terhadap patogen, dan imunitas seluler bervariasi melalui tiga tahap kehamilan. Pada keadaan tersebut, kehamilan tidak menekan fungsi imun dan tidak ada bukti bahwa wanita lebih rentan terhadap infeksi. (Elton and Chaudhari, 2015)
2.3.3.1 PENYEBAB DAN FAKTOR RESIKOINFEKSI / SEPSIS PADA KEHAMILAN
Sepsis dapat timbul kapan saja, ketika kehamilan maupun masa nifas, ataupun dapat berkembang menjadi bakteremia atau infeksi lokal. (Lucas et al., 2012) Kelahiran secara abdominal atau obesitas dapat meningkatkan resiko sepsis pada ibu.(Elton and Chaudhari, 2015)
Faktor resiko sepsis pada ibu, dapat dibagi menjadi faktor obstetris dan faktor intrinsik pasien yang ada pada tabel 2.4 berikut( Lucas et al., 2012) :
25
Tabel 2.4. Faktor resiko sepsis pada kehamilan.(Lucas et al., 2012)
Penyebab terjadinya sepsis juga terbagi atas faktor obstetris dan faktor lainnya yang dapat dilihat pada tabel 2.5 berikut(Lucas et al., 2012) :
Tabel 2.5. Penyebab terjadinya sepsis pada kehamilan.(Lucas et al., 2012)
26
Pada kehamilan awal, penyebab sepsis yang paling sering muncul yaitu abortus septik atau terminasi pada kehamilan. Endometritis pada kelahiran secara abdominal menjadi penyebab paling utama pada infeksi pasca persalinan dengan insidensi kejadian sepsis sebanyak 36%. Wanita dengan persalinan secara abdominal memiliki resiko infeksi 5 sampai 20 kali dibandingkan dengan persalinan secara pervaginam. Resiko infeksi pasca persalinan dengan cara persalinan abdominal sebesar 7.6% dibandingkan dengan persalinan secara pervaginam sebesar 1.6%.(Lucas et al., 2012)
2.3.3.2 MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSA INFEKSI / SEPSIS PADA KEHAMILAN
Sulit untuk dapat mendiagnosis sepsis pada awal kehamilan. Kita harus dapat melihat perubahan fisiologis pada kehamilan, persalinan dan nifas untuk dapat menegakkan diagnosisnya. Klinisi profesional harus dapat mencurigai perubahan klinis pada pasien dan tidak melihat hanya secara objektif. Berikut ini merupakan gejala dan tanda klinis untuk menegakkan diagnosa pada sepsis (Lucas et al., 2012) :
1. Gejala a. Demam
b. Gejala seperti influenza c. Sakit pada tenggorokan d. Diare
e. Muntah-muntah f. Sesak nafas g. Infeksi pada luka h. kontraksi prematur i. Nyeri abdominal j. Sickle cell crisis k. Atonia uterus l. Mastitis
27
m. Keputihan 2. Tanda
a. Pireksia atau hipotermia <36oC
b. Abnormal denyut jantung janin/kematian dalam kandungan c. Takikardi (>100 denyut/menit)
d. Takipnu (20 pernafasan/menit) e. Neutrophilia/Neutropenia
f. Peningkatan C-reactive Protein(CRP) g. Lactic acidosis
h. Tanda dekompensasi organ : hipoksemia, hipotensi, ekstremitas dingin, pengurangan pengisian kapiler, oliguria.
2.3.4 ABORTUS
2.3.4.1 DEFINISI ABORTUS
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan adalah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 300 gram.(Prawirohardjo, 2014)
2.3.4.2 ETIOLOGI ABORTUS
Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu(Mansjoer et al., 1999) : 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada
kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah :
a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X b. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna
c. Pengaruh teratogen akubat radioasi, virus, obat-obatan, tembakau dan alkohol.
2. Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.
28
3. Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan, dan toksoplasmosis.
4. Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (abortus trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.
2.3.4.3 PATOGENESIS ABORTUS
Pada awal abortus, terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, vili korialis belum menembus desdua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam sehingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada keamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya (blighted ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus.(Mansjoer et al., 1999)
2.3.4.4 FAKTOR RESIKO ABORTUS
Berikut ini merupakan beberapa faktor yang dapat menyebabkan abortus, yaitu(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013a) :
1. Faktor dari janin (fetal), yang terdiri dari : kelainan genetik (kromosom) 2. Faktor dari ibu (maternal), yang terdiri dari : infeksi, kelainan hormonal
seperti hipotiroidisme, diabetes mellitus, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol, faktor imunologis, dan defek anatomis seperti uterus didelfis, inkompetensia serviks (penipisan dan pembukaan serviks sebelum waktu in partu, umumnya pada trimester kedua) dan sinekhia uteri karena sindrom asherman.
3. Faktor dari ayah (paternal), yang terdiri dari : kelainan sperma
29
2.3.4.5 MANIFESTASI KLINIS ABORTUS
Berikut ini merupakan beberapa gejala pada abortus, yaitu(Mansjoer et al., 1999) :
1. Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.
2. Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
3. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.
4. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.
5. Pemeriksaann ginekologi :
a. Inspeksi vulva: Perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.
b. Inspekulo: Perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
c. Colok vagina: Porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba ata tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri.
2.3.4.6 DIAGNOSIS ABORTUS
Untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan dengan menggunakan bantuan pemeriksaan ultrasonography (USG), dan pada ibu ada beberapa yang dapat diperhatikan seperti : (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
1. Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak.
2. Perut nyeri dan kaku.
3. Pengeluaran sebagian produk konsepsi.
4. Serviks dapat tertutup maupun terbuka
30
5. Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya.
Abortus juga dapat di bagi berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, yaitu : (Mansjoer et al., 1999)
1. Abortus iminens, yaitu perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat.
2. Abortus Insipiens, yaitu bila perdarahan diikuti dengan dilatasi serviks.
3. Abortus inkomplit, yaitu bula sudah sebagian jaringan janin dikeluarkan dari uterus dan bila disertai dengan infeksi disebut abortus infeksiosa.
4. Abortus komplit, yaitu bila seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus.
5. Missed abortion, yaitu kematian janin sebelum 20 minggu taou tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih
2.3.5 EMBOLI PADA KEHAMILAN
2.3.5.1 DEFINISI EMBOLI PADA KEHAMILAN
Emboli pada kehamilan merupakan salah satu faktor resiko kematian ibu yang dapat juga disebut dengan emboli air ketuban atauamniotic fluid embolism (AFE).
Emboli air ketuban adalah masuknya cairan amnion, sel janin, rambut atau debris lainnya ke dalam sirkulasi pulmonal ibu sehingga dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular pada ibu ketika persalinan dan hanya dapat dipastikan dengan autopsi.(Prawirohardjo, 2014; Kaur et al., 2015)
2.3.5.2 ETIOLOGI EMBOLI PADA KEHAMILAN
Kasus terjadinya emboli pada kehamilan berada diantara 1: 8,000 dan 1 : 80,000 kelahiran. Masih belum diketahui penyebab pastinya karena ketidak akuratan diagnosis dan juga tidak konsistennya laporan kasus yang diberikan.
Emboli pada kehamilan ini tidak dapat diprediksi dan tidak dapat dicegah dengan penyebab yang tidak diketahui. Emboli ini dapat terjadi pada wanita sehat selama persalinan, selama persalinan abdominal, setelah persalinan normal, selama
31
trimester kedua kehamilan, dapat juga terjadi selama 48 jam setelah persalinan, ataupun terjadi ketika aborsi dilakukan.(Kaur et al., 2015)
2.3.5.3 FAKTOR RESIKO EMBOLI PADA KEHAMILAN
Faktor resiko emboli pada kehamilan dapat disebabkan oleh faktor janin seperti (Kaur et al., 2015):
1. Gawat janin (fetal distress).
2. Kematian janin (fetal death).
3. Bayi laki-laki.
Berikut ini beberapa faktor resiko emboli pada kehamilan yang sudah diketahui, yaitu(Kaur et al., 2015) :
1. Kehamilan usia tua 2. Multiparitas
3. Kontraksi hebat selama persalinan 4. Trauma abdomen
5. Persalinan secara abdominal 6. Induksi persalinan
7. Plasenta previa 8. Eklamsia 9. Hamil kembar
10. Tears in the uterus or cervix
11. Pemisahan awal plasenta pada dinding rahim.
2.3.5.4 PATOFISIOLOGI EMBOLI PADA KEHAMILAN
Patofisiologi terhadap AFE belum sepenuhnya dipahami, namun banyak teori telah dipublikasikan seperti pada tahun 1956, attwood menyarankan anafilaktik menjadi mekanisme terhadap AFE. Benson mengatakan bahwa hipotesis ini dapat
32
dibuktikan dengan menguji wanita dengan AFE akut diberi serum triptase.
Triptase dilepaskan oleh sel mast bersama dengan histamin ketika terjadi degranulasi dalam menanggapi IgE-Cross linkingpada permukaan sel di hadapan antigen. Sedangkan pada patogenesis AFE, terdapat 2 teori yang dikemukakan.
Teori pertama yaitu persalinan yang tidak teratur, plasenta abnormal, trauma bedah, atau penghalang yang telah berlubang diantara darah ibu dan cairan amnion memaksa cairan amnion masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan menyebabkan obstruksi pada sirkulasi pulmonal. Teori kedua mengatakan bahwa masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi ibu mengaktifkan mediator inflamasi yang menyebabkan respon humoral dan imunologis yang didukung oleh fakta bahwa cairan amnion memiliki faktor vasoaktif dan prokoagulan termasuk faktor aktifasi platelet, sitokin, bradikinin, tromboksan, leukotrien, dan asam arakidonat.(Kaur et al., 2015)
Konsentrasi faktor jaringan dan inhibitor faktor jaringan yang memicu koagulasi intravaskular lebih tinggi pada cairan amnion dibandingkan dengan serum maternal. Diperkirakan konsentrasi endotelin plasma ibu meningkat dengan masuknya cairan amnion ke dalam pembuluh darah sistemik. Endotelin merupakan bronkokonstriktor yang dapat menyebabkan kolaps pernapasan dan kardiovaskular. Sifat pro-koagulan cairan amnion dapat menjelaskan terjadinya disseminated intravascular clotting (DIC).(Kaur et al., 2015)
2.3.5.5 MANIFESTASI KLINIS EMBOLI PADA KEHAMILAN
Gejala pada AFE sering terjadi tiba-tiba. Tanda dan gejala dari AFE melibatkan banyak sistem organ. Gejala yang paling sering yaitu dispnea akut, agitasi, menggigil, berkeringat, batuk dan cemas. Gejala lain yaitu (Kaur et al., 2015) :
1. Batuk : biasanya gejala pada dispnea 2. Altered mental status
3. Penurunan cepat nilai nadi oksimetri 4. Hipotensi
33
5. Sianosis
6. Bradikari pada janin (Fetal bradycardia) disebabkan oleh respon dari hipoksia yang menyebabkan denyut jantung janin turun < 110 dpm.
7. Ensefalopati 8. Atonia uterus
9. Hipertensi pulmonal akut dan vasospasme menyebabkan kegagalan ventrikel kanan, hipoksia dan serangan jantung.
10. Koagulopati atau perdarahan berat
Menurut sarwono, AFE merupakan kejadian akut dengan tiba-tiba kolaps, sianosis, dan sesak nafas berat diikuti dengan twitching¸kejang, dan gagal jantung kanan akut dengan takikardia, edema paru, dan sputum yang kotor (frothy sputum). Jika tidak berakhir dengan kematian, maka DIC akan terjadi dalam 1 jam dan terjadi perdarahan umum.(Prawirohardjo, 2014)
2.3.5.6 DIAGNOSIS EMBOLI PADA KEHAMILAN
Diagnosis AFE dapat dilakukan dengan autopsi, ketika sel squamous janin ditemukan pada sirkulasi pulmonal maternal. Terdapat 4 kriteria gejala yang penting untuk terlihat dalam mendapatkan diagnosa, yaitu (Kaur et al., 2015) : 1. Hipotensi akut atau gagal jantung
2. Hipoksia akut
3. Koagulopati atau perdarahan berat
4. Semua dapat terjadi selama persalinan, persalinan secara abdominal, dilatasi dan evakuasi, atau 30 menit pasca persalinan dengan tidak adanya temuan lain.
Untuk menegakkan diagnosa secara pasti, dapat dilakukan pemeriksaan seperti(Kaur et al., 2015) :
1. Evaluasi diagnostik awal mencakup pengukuran nadi oksimetri dan arterial blood gas (ABG).
2. Pemeriksaan darah lengkap dan deteksi dini koagulopati
34
3. Mengetahui golongan darah untuk mengantisipasi transfusi 4. Pemeriksaan dada radiografi secara posteroanterior dan lateral 5. EKG dapat menunjukkan takikardi
6. Lung scan
7. Peningkatan serum triptase, konsentrasi histamin urin dan konsentrasi lain yang menggambarkan terjadinya proses anafilaktoid.
8. Berkurangnya kadar serum C3 dan C4 yang mempunyai sensitivitas antara 88% dan 100% dengan spesifisitas 100%.
9. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui kedua antibodi TKH-2 monoklonal dan zinc coproporphyrin sebagai penanda diagnostis.
10. Ekokardiografi transesofagus, membantu diagnosis dini dengan menunjukkan pulmonal akut, vasokontriksi, pelebaran ventrikel kanan, dan ventrikel kiri yg kolaps dengan deviasi kiri sekat intraventrikular.
2.3.6 PARTUS LAMA
2.3.6.1 DEFINISI PARTUS LAMA
Partus lama atau persalinan lama (prolonged labour),didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit.(Prawirohardjo, 2014)Partus lama merupakan kombinasi dari durasi persalinan pertama dan kedua yang lebih dari 18 jam.(Dutta, 2013).
2.3.6.2 ETIOLOGI PARTUS LAMA
Penyebab perpanjangan persalinan dapat dikarenakan dilatasi serviks yang berlarut-larut pada tahap pertama persalinan atau penurunan yang tidak adekuat pada bagian badan bayi yang terlihat pada tahap pertama atau kedua persalinan.
Persalinan dikatakan lama apabila dilatasi serviks kurang dari 1 cm/jam penurunan bagian badan bayi kurang dari 1 cm/jam untuk satu periode dari 4 jam minimum observasi. Partus lama tidak dapat dikatakan sebagai kontraksi uterus yang tidak adekuat, karena tidak adekuatnya kontraksi tersebut dapat menjadi
