BAB III Rinitis Alergi
3.8. Diagnosis
Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan : 3.8.1 Anamnesis
Anamnesis sangat penting, karena seirng kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari Anamnesis saja.(1) Anamnesis secara detail perlu dilakukan untuk mengevaluasi rhinitis alergi terutama mengenai sifat, durasi, dan waktu dari
gejala; kemungkinan pencetus atau trigger , respon dari obat-obatan, gejala penyerta; riwayat keluarga tentang penyakit alergi; paparan dari lingkungan, tempat kerja; serta efek terhadap kualitas hidup pasien.(2) Anamnesis secara menyeluruh dapat menolong dalam mengidentifikasi pencetus yang spesifik dari rhinitis.
Gejala yang berhubungan dengan rhinitis alergi antaralain bersin berulang, sumbatan hidung, rasa gatal (pada hidung, mata, telinga, langit-langit mulut), rinorea (hidung berair), gangguan penciuman, sakit kepala, nyeri pada telinga, mata berair, mata merah, bengkak pada mata, rasa lelah atau lemas, tidak enak badan serta mengantuk.(3) Menentukan umur saat onset gejala dan apakah gejala tersebut berlangsung terus menerus sejak onset tersebut perlu dilakukan dimana onset dari rinitis alergi dapat juga terjadi pada masa dewasa, dan gejala sebagian besar pasien terjadi pada umur 20 tahun.
Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan sendiri (self cleaning prosess) bersin ini terutama merupakan gejala pada RAFC dan kadang-kadang pada RAFL sebagai akibat dilepaskannya histamin. (1)
Tentukan pola waktu dari gejala dan apakah gejala tersebut terjadi secara konsisten dalam waktu tahunan (seperti rinitis perennial), hanya terjadi pada saat waktu atau musim tertentu (rhinitis musiman), atau kombinasi dari keduanya. Selama periode eksaserbasi, tentukan apakah gejala tersebut terjadi secara harian atau secara episodic. Tentuka juga apakah gejala berlangsung sepanjang hari atau hanya di waktu tertentu dalam satu hari. Informasi ini dapat menolong dalam menegakan diagnosis dan mentukan kemungkinan pencetus.
Tentukan juga sistem organ yang dipengaruhi serta gejala spesifiknya. Beberapa pasien mempunyai keterlibatan pada hidung, dan sebagian yang lain mempunyai keterlibatan dari berbagai organ. Beberapa pasien umumnya mempunyai keluhan bersin-bersin, gatal, mata berair, dan hidung berair , dan yang lain mungkin hanya mengeluh hidung tersumbat. Keluhan hidung tersumbat yang signifikan, khususnya bila unilateral, kemungkinan mengarah ke obstruksi struktural seperti polip, benda asing, atau deviasi septum.
Tentukan apakah gejala berhubungan degnan faktor pencetus tertentu yang spesifik seperti terpapar serbuk bunga di ruang terbuka, spora jamur saat melakuanpekerjaan taman, binatang tertentu, atau debu sewatu membersihkan rumah. Pencetus iritan seperti asap, polusi, dan bau yang kuat dapat memperburuk gejala pasien dengan rhinitis alergi. Hal tersebut juga merupakan pencetus dari rhinitis vasomotor. Banyak pasien mempunyai kedua rhinitis alergi dan rinitis vasomotor. Pasien lain mengkin menggambarkan gejala sepanjang tahun yang tidak terlihat berhubungan dengan pencetus spesifik. Hal tersebut dapat saja rhinitis nonalergi, tetapi alergen yang sepanjang tahun, seperti debu tungau atau pajanan binatang harus dianggap pencetus pada situasi ini.
Pasien dengan rhinitis alergi mungkin mempunyai kondisi atopi lain seperti asma(5,6) atau dermatitis atopi.(7) Pasien dengan riwayat dermatitis atomi mempunyai 70% peluang untuk mempunyai rhinitis alergi, asma, atau keduanya. Pasien dengan riwayat asma juga mempunyai insidensi yang tinggi untuk memiliki rhinitis alergi. Pada 20 % pasien rhinitis alergi juga mempunyai gejala asma dan rinitis alergi yang tidak terkontrol akan memperburuk asma(8) atau bahkan dermatitis alergi.(7) Dicari juga kondisi yang mungkin terjadi akibat dari komplikasi rinitis alergi. Sinusitis terjadi cukup sering. Kemungkinan komplikasi yang lain termasuk otitis media, gangguan tidur atau sleep apnea, masalah gigi, dan abnormalitas langi-langit
mulut. Rencana pengobatan mungkin dibedakan bila satu dari komplikasi tersebut terjadi. Polip nasi dapat terjadi berhubungan dengan rhinitis alergi, walaupun apakah rhinitis alergi secara nyata penyebab dari polip nasi masih belum jelas. Polip mungkin tidak respon terhadap pengoobatan medis dan mungkin juga predisposisi terhadap sinusitis atau gangguan tidur(karena sumbatannya).
Oleh karena rhinitis alergi mempunyasi komponen genetik yang signifikan, riwayat atopi dalam keluarga yang positif membuat diagnosis lebih mungkin. Faktanya, semakin besar nya resiko rhinitis alergi dapat terjadi bila kedua orang tua mempunyai atopi dibandingkan salah seorang dari orang tua. Bila seorang anak mempunyai seorang dari orangtuanya yang memiliki alergi, peluang untuk mendapatkan rhinitis alergi sekitar 30%. Hal ini meningkat sampai 50-70% bila kedua orangtuanya mempunyai alergi atau asma. Bagaimanapun, penyebab rhinitis alergi merupakan multifaktorial, dan seorang yang tidak mempunyai riwayat rhinitis alergi dalam keluarga, dapat mempunyai rhinitis alergi.
Riwayat lengkap dari lingkungan pasien sangat penting dan dapat menolong dalam mengidentifikasi pencetus spesifik alergi. Hal ini termasuk investigasi faktor resiko untuk menunjukan alergen tahunan seperti tungau, spora, hewan peliharaan. Faktor beresiko pada tungau umumnya ada pada karpet berbulu, area suhu panas, dan lembab, serta tempat tidur yang tidak memiliki pelindung terhadap tungau. Kelembaban yang kronis pada rumah merupakan pembentukan dari munculnya faktor resiko munculnya spora jamur. Riwayat hobi dan aktivitas rekreasi membantu kita untuk memnentukan resiko dan pola waktu paparan dari serbuk sari. Selain itu tanyakan mengenai lingkungan kerja dan sekolah termasuk paparan terhadap alergen tahunan (tungau, spora, bulu hewan) allergen dalam pekerjaan yang
khusus seperti hewan laboratorium, produk hewani, serbuk kayu,material organic, karet, ataupun enzim/ bahan kimia).
Respon terhadap pengobatan seperti antihistamin mendukung diagnosis rinitis alergi, walaupun bersin-bersin, rasa gatal, dan rinorea berhubungan dengan rhinitis nonalergi yang juga membaik dengan antihistamin.(4) Respon terhadap kortikosteroid intranasal mendukung rhinitis alergi, walau beberapa kasus rhinitis non alergi juga (khususnya rhinitis nonalergi dengan sindrom eusinofil [NARES]) membaik dengan steroid hidung.
3.8.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan menyeluruh dilakukan untuk menemukan penyakit lain yang mungkin ada seperti asma, eksim, dan cystic fibrosis, yang seringkali muncul sehubungan dengan rhinitis alergi. Evaluasi melingkupi kepala, mata, telinga, hidung dan kerongkongan. Pada saat pemeriksaan, perhatikan gejala-gejala berikut :
1. Kepala
Allergic shiners adalah lingkaran hitam, bengkak sekitar mata (kelopak bawah mata) dan dihubungkan dengan vasodilatasi atau kongesti hidung.“Nasal Crease” yaitu lipatan horizontal atau garis melintang yang melewati dari dorsum nasi bagian sepertiga bawah yang disebabkan oleh garukan berulang kea rah atas pada puncak hidung dengan menggunakan punggung tangan “Allergic salute”. Morgan-Dennie lines, garis dibawah kelopak mata, mungkin dapat terlihat.
2. Mata
Tentukan apakah ada eritema dan edema pada konjungtiva palpebra dan hipertrofi papil dari konjungtiva tarsal. Kemosis pada konjungtiva mungkin
terjadi. Pasien biasanya mengalami mata berair. Katarak dapat terjadi akibat menggaruk mata yang gatal.
3. Telinga
Membran timpani harus diperiksa untuk menilai adanya infeksi kronis atau efusi telinga tengah. Peran dari allergic rhinitis dalam media otitis kronis tidak jelas, tetapi penurunan jumlah infeksi telah dicatat pada anak-anak dengan rhinitis alergi yang mengikuti terapi.
4. Hidung
Pemeriksaan hidung sering menolong dalam menegakan diagnosis. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat atau livid disertai adanya sekret encer yang banyak. Bila gejala persisten, mukosa inferior tampak hipertrofi pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan bila fasilitas tersedia. Lakukan penilaian terhadap karakter dan banyaknya lendir hidung. Ingus biasanya cair bening atau putih dan sedikit, jarang bewarna kuning atau hijau. Bila didapati ingus yang berwarna, kental, dan banyak, diagnosis infeksi virus atau sinusitis dipertimbangkan. Darah kering umumnya ditemukan sebagai trauma sekunder akibat dari menggosok hidung. Periksa septum nasi untuk melihat adanya deviasi septum atau perforasi septum yang mungkin dapat disebabkan oleh rhinitis kronik, penyakit granulamatosis, pecandu kokain, penggunaobat dekongestan berlebih, akibat operasi sebelumnya. Periksa rongga hidung untuk melihat adanya masa seperti polip dan tumor. Polip jarang ditemukan pada anak-anak.
Pemeriksaan pada pertumbuhan gigi dapat informatif. Perubahan warna pada gigi seri dan lengkungan pada langit-langit mulut tinggi berhubungan dengan pernafasan mulut yang lama. Serta maloklusi sering berhubungan dengan pernafasan melalui mulut yang kronis. Permukaan berbenjol-benjol atau granuler dan edema (cobblestone appearance), pada faring posterior juga merupakan tanda dari hipertrofi folikular dari mukosa jaringan limfoid akibat dari kongesti hidung yang kronik. Dinding leteral faring menebal. Lidah tampak seperti gambaran peta (geographic tongue). Tentukan ukuran tonsil, yang mungkin dapat meberikan petunjuk ukuran dari adenoid. Adenoid yang besar dapat menimbulkan gejala dan tanda rhinitis alergi. Sumbatan hidung yang kronis akibat hipertrofi adenoid sering ditemukan pada anak-anak dengan otitis media dan sinusitis berulang.
6. Leher
Tentukan apakah terdapat pembesaran kelenjar getah bening atau pembesaran tiroid.
7. Paru – paru
Dicari apakah terdapat tanda-tanda dari asma.
8. Kulit
Dievaluasi apakah terdapat tanda dermatitis atopi
3.8.3. Pemeriksaan penunjang
Tes Alergi
Tes ini dilakukan untuk menegakkan bukti secara objektif akan adanya penyakit atopi. Ia juga dapat menentukan agen penyebab reaksi alergi
tersebut, yang akan dapat membantu dalam penanganan secara spesifik. Terdapat dua tipe pemeriksaan yang sering digunakan bagi menilai secara kausatif maupun kuantitatif sensitifitas suatu alergen: tes kulit dan esai serum in vitro (in vitro serum assay).
1. Tes Kulit
dapat dilakukan secara epikutan, intradermal atau kombinasi keduanya. a. Tes cukit kulit merupakan tes kulit secara epikutan yang paling
sering digunakan. Secara umumnya tes ini tergolong cepat, spesifik, aman dan ekonomis. Dengan adanya sistem tes multipel yang tersedia, tes ini mudah dilaksanakan dan prosedurnya selalu tidak pernah berubah. Namun bila hasil tes ini diragukan, selanjutnya dilakukan tes secara intradermal.
b. Tes cukit kulit secara intradermal menggunakan pengenceran berseri yang kuantitatif 1:5 merupakan tes pilihan bagi kebanyakan ahli spesialis THT setelah dilakukan tes cukit kulit secara epikutan. Tipe tes yang dikenal sebagai intradermal dilutional testing (IDT), dulunya dikenal sebagai serial endpoint titration (SET) ini sangat berguna dalam menentukan tahap sensitifitas alergen, dan dalam rangka itu, amat bermanfaat dalam penentuan terapi imunal yang tepat dan aman bagi penderita rhinitis alergi.
Tes ini melibatkan IgE serum yang spesifik dengan alergen dan merupakan teknik yang mudah dikerjakan serta akurat dalam mendeteksi adanya pengaruh atopi pada pasien dengan rhinitis alergi. Teknologi in vitro juga sudah sangat dikembangkan sedemikian rupa sehingga efektifitasnya sudah kurang lebih sama dengan tes cukit kulit. Tes ini aman, murah dan cukup spesifik sehingga penderita tidak perlu bebas dari pengaruh antihistamin atau obat-obat lain pada saat pada saat pemeriksaan dijalankan, yang kalau pada tes cukit kulit, dapat mengganggu penilaian. Tes ini juga sangat mudah dan cepat dikerjakan sehingga menjadi pilihan dalam menangani pasien anak-anak maupun dewasa yang disertai gangguan anxietas. Walaupun tes in vitro yang pertama yaitu radioallergosorbent test (RAST) sudah tidak dikerjakan lagi, terminologi RAST ini masih digunakan secara umum dalam menjelaskan pemeriksaan IgE spesifik darah. Saat ini, sudah banyak tipe esai in vitro yang ditinggalkan, karena peralihan ke tipe baru yang lebih cepat, dapat diandalkan dan lebih efisien contohnya ImmunoCap. Dengan tidak menggunakan tes yang dapat diandalkan, dapat berakibat buruk kepada diagnosis atopi yang seterusnya membawa kepada penanganan yang tidak adekuat. Dibawah merupakan bagan pelaksanaan tes in vitro:
Gambar 7. Proses tes invitro