BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.5. Diagnosis
Tindakan tes diagnostik pada pasien dengan sindrom sepsis atau dicurigai sindrom sepsis memiliki dua tujuan. Tes diagnostik digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan lokasi infeksi dan juga menentukan tingkat keparahan infeksi untuk membantu dalam memfokuskan terapi (Shapiro et al., 2010).
2.1.5.1 Gejala Klinis
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda- tanda sepsis non spesifik meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah dan kebingungan. Gejala tersebut tidak khusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak macam kondisi inflamasi non infeksi. Tempat infeksi yang paling sering adalah paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat. Sumber infeksi merupakan determinan penting untuk terjadinya berat dan tidaknya gejala sepsis. Gejala sepsis tersebut akan menjadi lebih berat pada pasien usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pesien dengan granulosiopenia. Yang sering diikuti oleh MODS (Multi Organ Disfunction Syndrome) sampai dengan terjadinya shock sepsis. Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi (Guntur, 2008):
1. Sindroma distress pernafasan
ALI tampak pada 60%-70% pasien dengan severe sepsis. Hal ini ditandai dengan adanya infiltrat paru pada rontgen tanpa adanya gagal jantung kiri (PaWP < 18 mmHg). Adanya kegagalan dalam pertukaran gas paru yang ditandai rasio PaO2/FiO2 <300 untuk ALI atau <200 untuk ARDS. Tingkat keparahan ALI/ARDS menentukan ventilasi mekanik. Ventilasi
mekanik akan memulihkan pertukaran gas paru dan mengurangi kebutuhan metabolik. Efek merugikan sebaiknya dihindarkan dengan
Protective Ventilatory Strategies. 2. Koagulasi intravaskuler
Penurunan sel darah merah tanpa adanya perdarahan dan penurunan trombosit < 100.000/mm3 sering ditemukan. Sepsis menambah koagulasi
dan menurunkan fibrinolisis. Endogenous activated Protein C yang mencegah trombosis mikrovaskular juga turun selama sepsis. Ketika terjadi penyumbatan pembuluh darah kecil dapat terjadi gangguan mikrosirkulasi yang akan menyebabkan disokia jaringan. Dalam sepsis berat, pemberian rhAPC dapat membantu memperbaiki gangguan koagulasi.
3. Gagal ginjal akut
Gangguan fungsi ginjal dapat terjadi dengan produksi urin yang normal maupun berkurang. Peningkatan kreatinin > 0,3 mg/dl dari nilai sebelumnya atau peningkatan > 50% atau oliguri < 0,5 cc/kgbb/jam lebih dari 6 jam menandakan gangguan ginjal akut dan dapat mempengaruhi keluaran yang buruk.
4. Perdarahan usus
Iskemia splanchnic dan asidosis intramukosa terjadi selama sepsis. Tanda klinis mencakup perubahan fungsi otot halus usus dan terjadi diare. Perdarahan GIT disebabkan stress ulcer gastritis akut yang juga manifestasi sepsis. Monitoring pH intramukosa lambung digunakan untuk mengenali dan petunjuk terapi resusitasi. Peningkatan pCO2 intraluminal
dikaitkan dengan adanya iskemia jaringan dan asidosis mukosa. 5. Gagal hati
Gangguan hati ditandai dengan adanya hepatomegali dan total bilirubin > 2mg/dl. Adanya peningkatan bilirubin terkonjugasi dan peningkatan GGT sering terjadi.
6. Disfungsi sistem saraf
Jika sumber infeksi diluar CNS, gangguan neurologik dapat dianggap sebagai ensefalopati septik. Beberapa kondisi lainnya dapat menambah efek sekunder seperti hipoksemia, gangguan metabolik, elektrolit, dan hipoperfusi serebral selama keadaan syok. Gejal dapat bervariasi mulai dari agitasi, bingung, delirium, dan koma. Walaupun tidak terlihat defisit neurologi tetapi dapat terjadi mioklonus dan kejang. Gangguan CNS berat memerlukan proteksi jalan napas dan support ventilasi.
7. Gagal jantung 8. Kematian
2.1.5.2 Pemeriksaan Laboratorium Pada pasien sepsis juga dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis. Pada tabel dibawah dijelaskan hal-hal yang menjadi indikator laboratorium pada penderita sepsis.
Tabel 2.1 Indikator Laboratorium Penderita Sepsis Pemeriksaan
Laboratorium Temuan Uraian
Hitung Leukosit
Leukositosis atau
leucopenia Endotoksemia menyebabkan leucopenia
Hitung Trombosit
Trombositosis atau trombositopenia
Peningkatan jumlah di awal menunjukkan respon akut dan penurunan jumlah menunjukkan DIC
Kaskade Koagulasi Defisiensi protein C, defisiensi antitrombin, defisiensi D-dimer, pemanjangan PT, PTT
Abnormalitas dapat diamati sebelum kegagalan organ dan tanpa pendarahan
Kreatinin
Peningkatan
kreatinin Indikasi gagal ginjal akut
Asam laktat
As.laktat >4
mmol/L (36mg/dl) Hipoksia jaringan
Enzim hati
Peningkatan
alkaline
phosphatase, AST, ALT, bilirubin
Gagal hepatoselular akut disebabkan hipoperfusi
Serum fosfat Hipofosfatemia
Berhubungan dengan level cytokin proinflammatory
C-reaktif
protein (CRP) Meningkat Respon fase akut
Procalcitonin Meningkat
Membedakan SIRS dengan atau tanpa infeksi
Pemeriksaan penunjang yang digunakan foto toraks, pemeriksaan dengan prosedur radiografi dan radioisotop lain sesuai dengan dugaan sumber infeksi primer (Opal, 2012).
2.1.6 Penatalaksanaan
Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah prakarsa global yang terdiri dari organisasi internasional dengan tujuan membuat pedoman yang terperinci berdasarkan evidence-based dan rekomendasi untuk penanganan Severe sepsis
dan syok septik. Penanganan berdasarkan SSC (Herald H, 2010) : 1. Sepsis Resuscitation Bundle (initial 6 h)
Resusitasi awal pasien sepsis harus dikerjakan dalam waktu 6 jam setelah pasien didiagnosis sepsis. Hal ini dapat dilakukan di ruang emergensi sebelum pasien masuk di ICU. Identifikasi awal dan resusitasi yang menyeluruh sangat mempengaruhi outcome. Dalam 6 jam pertama
“Golden hours” merupakan kesempatan yang kritis pada pasien. Resusitasi segera diberikan bila terjadi hipotensi atau peningkatan serum laktat > 4 mmol/l. Resusitasi awal tidak hanya stabilisasi hemodinamik tetapi juga mencakup pemberian antibiotik empirik dan mengendalikan penyebab infeksi.
1) Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi awal dengan pemberian cairan yang agresif. Bila terapi cairan tidak dapat memperbaiki tekanan darah atau laktat tetap meningkat maka dapat diberikan vasopressor. Target terapi CVP 8-12 mmHg, MAP ≥ 65
mmHg, produksi urin ≥ 0,5 cc/kg/jam, oksigen saturasi vena kava superior
≥ 70% atau saturasi mixed vein ≥ 65%. 2) Terapi inotropik dan Pemberian PRC
Jika saturasi vena sentral < 70% pemberian infuse cairan dan/atau pemberian PRC dapat dipertimbangkan. Hematokrit ≥ 30% diinginkan untuk menjamin pengiriman oksigen. Meningkatkan cardiac index dengan pemberian dobutamin sampai maksimum 20 ug/kg/m dapat dipertimbangkan.
3) Terapi Antibiotik
Antibiotik segera diberikan dalam jam pertama resusitasi awal. Pemberian antibiotik sebaiknya mencakup patogen yang cukup luas. Terdapat bukti bahwa pemberian antibiotik yang adekuat dalam jam pertama resusitasi mempunyai korelasi dengan mortalitas.
4) Identifikasi dan kontrol penyebab infeksi
Diagnosis tempat penyebab infeksi yang tepat dan mengatasi penyebab infeksi dalam 6 jam pertama. Prosedur bedah dimaksudkan untuk drainase abses, debridemen jaringan nekrotik atau melepas alat yang potensial terjadi infeksi.
2. Sepsis Management Bundle (24 h bundle)
1) Steroid
Steroid diberikan bila pemberian vasopressor tidak respon terhadap hemodinamik pada pasien syok septik. Hidrokortison intravena dosis rendah (< 300 mg/hari) dapat dipertimbangkan pada pasien syok septik dengan hipotensi yang tidak respon terhadap resusitasi cairan dan vasopresor.
2) Ventilasi Mekanik
Lung Protective Strategies untuk pasien dengan ALI/ARDS yang menggunakan ventilasi mekanik sudah diterima secara luas. Volume tidal rendah (6 cc/kg) dan batas plateau pressure ≤ 30 cmH2O diinginkan pada
pasien dengan ALI/ARDS. Pola pernapasan ini dapat meningkatkan PaCO2 atau hiperkapnia permisif. Pemberian PEEP secara titrasi dapat
dicoba untuk mencapai sistem pernapasan yang optimal. 3) Kontrol Gula Darah
Beberapa penelitian menunjukkan penurunan angka kematian di ICU dengan menggunakan terapi insulin intensif. Peneliti menemukan target GD < 180 mg/dl menurunkan mortalitas daripada target antara 80-108 mg/dl. Banyaknya episode hipoglikemia ditemukan pada kontrol GD yang ketat. Rekomendasi SSC adalah mempertahankan gula darah < 150 mg/dl. 4) Recombinant human-Activated Protein C (rhAPC)
Pemberian rhAPC tidak dianjurkan pada pasien dengan risiko kematian yang rendah atau pada anak- anak. SSC merekomendasikan pemberian rhAPC pada pasien dengan risiko kematian tinggi (APACHE II ≥ 25 atau gagal organ multipel).
5) Pemberian Produk darah
Pemberian PRC dilakukan bila Hb turun dibawah 7.0 g/dl. Direkomendasikan target Hb antara 7-9 g/dl pada pasien sepsis dewasa. Tidak menggunakan FFP untuk memperbaiki hasil laboratorium dengan masa pembekuan yang abnormal kecuali ditemukan adanya perdarahan atau direncanakan prosedur invasif. Pemberian trombosit dilakukan bila hitung trombosit < 5.000/mm3 tanpa memperhatikan perdarahan.
2.1.7 Prognosis
Dokter harus mengidentifikasi tingkat keparahan penyakit pada pasien dengan infeksi dan memulai resusitasi agresif bagi pasien dengan potensi tinggi untuk menjadi kritis. Meskipun pasien telah memenuhi kriteria SIRS, ini sendiri hanya mampu memberikan sedikit prediksi dalam menentukan tingkat keparahan penyakit dan mortalitas. Angka Mortalitas di Emergency Department Sepsis
(MEDS) telah membuat skor sebagai metode untuk mengelompokkan resiko mortalitas pasien dengan sepsis. Skor total dapat digunakan untuk menilai risiko kematian. Jadi, semakin besar jumlah faktor risiko semakin besar kemungkinan pasien meninggal selama di ICU/UPI (Shapiro et al., 2010).
Tabel 2.2 Prognosis Mortalitas di Emergency Department Sepsis (MEDS)
Faktor Risiko Skor MEDS
Penyakit terminal (kemungkinan kematian dalam 30
hari) 6 poin
Takipnea dan hipoksia 3 poin
Syok Sepsis 3 poin
Trombosit < 150.000/mm3 3 poin
Bands > 5% 3 poin
Umur > 65 tahun 3 poin
Pneumoniae 2 poin
Pasien panti jompo 2 poin
Perubahan status mental 2 poin
Risiko Kematian Total skor MEDS (% dari kematian akibat sepsis)
Sangat rendah 0-4 (1,1%) Rendah 5-7 (4,4%) Sedang 8-12 (9,3%) Tinggi 13-15 (16,1%) Sangat tinggi > 15 (39%) Sumber: Shapiro et al., 2010 2.1.8 Pemeriksaan Hematologi
Hitung darah lengkap atau pemeriksaan Complete Blood Count (CBC)
berguna untuk memberikan informasi penting tentang jenis dan jumlah sel dalam darah, sel darah putih, dan trombosit. Pemeriksaan darah lengkap juga membantu seorang dokter untuk memeriksa gejala, seperti kelemahan, kelelahan, atau memar, yang mungkin dimiliki pasien. Pemeriksaan darah lengkap juga membantu untuk mendiagnosa suatu penyakit, seperti anemia, infeksi, dan gangguan lainnya (WebMd, 2012).
Pemeriksaan darah lengkap biasanya terdiri dari: a. Sel darah putih ( leukosit).
Sel darah putih melindungi tubuh terhadap infeksi. Jika infeksi terjadi, sel darah putih menyerang dan menghancurkan bakteri, virus, atau organisme lain yang menyebabkan itu. Sel darah putih yang lebih besar dari sel darah merah namun jumlahnya lebih sedikit. Ketika seseorang memiliki infeksi bakteri, jumlah sel darah putih meningkat sangat cepat. Jumlah sel darah putih kadang-kadang digunakan untuk menemukan infeksi atau untuk melihat bagaimana tubuh yang berhadapan dengan pengobatan kanker (WebMd, 2012).
Tabel 2.3 Kadar Normal Leukosit
Kategori Kadar
Pria dan wanita yang tidak hamil 5.000-10.000 WBCs/mm3 Sumber : WebMd, 2012
b. Hemoglobin
Molekul hemoglobin berada didalam sel darah merah. Hemoglobin membawa oksigen dan memberikan sel darah warna merah. Tes hemoglobin mengukur jumlah hemoglobin dalam darah dan merupakan ukuran sebagai fungsi dari kemampuan darah untuk membawa oksigen ke seluruh tubuh (WebMd, 2012).
Tabel 2.4 Kadar Normal Hemoglobin
Kategori Kadar Pria 14-17.4 g/dl Wanita 12-16 g/dl Anak 9.5-20.5 g/dl Bayi 14.5-24.5 g/dl Sumber : WebMd, 2012 c. Trombosit (platelet)
Platelet (trombosit) adalah tipe terkecil dari sel darah. Mereka bertugas dalam pembekuan darah. Bila pendarahan terjadi, trombosit bertambah, mengumpul dan membentuk sebuah plak lengket yang membantu menghentikan pendarahan. Jika
ada terlalu sedikit trombosit, perdarahan yang tidak terkontrol mungkin menjadi masalah. Jika ada terlalu banyak trombosit, ada kemungkinan gumpalan darah terbentuk di pembuluh darah (WebMd, 2012).
Tabel 2.5 Kadar Normal Trombosit
Kategori Kadar
Dewasa 140.000-400.000 platelet/mm3
Anak 150.000-450.000 platelet/mm3
Sumber : WebMd, 2012