DIAGNOSTIK OSTEOPOROSIS

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 OSTEOPOROSIS

2.1.10 DIAGNOSTIK OSTEOPOROSIS

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Oleh karena penyediaan DEXA dan pemeriksaan laboratorium masih sangat terbatas maka untuk menegakkan diagnosis osteoporosis pemeriksaan klinis berupa anamnesis yang luas dan pemeriksaan fisik yang teliti masih merupakan pegangan.^4,9

Anamnesis meliputi keadaan kesehatan, aktivitas sehari-hari, pemakaian obat-obatan, riwayat merokok dan minum alkohol dan penyakit-penyakit sebagai faktor predisposisi misalnya penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit endokrin,

defisiensi vitamin D atau kurang terpapar sinar matahari, penyakit saluran cerna, penyakit reumatik, riwayat haid / menopause dan lain-lain.^4,9

Pemeriksaan fisik dengan melihat pada tulang vertebra dengan melihat adanya deformitas / kiposis, nyeri, tanda-tanda fraktur, adanya fraktur, penurunan tinggi badan dan adanya tanda-tanda penyakit yang dijumpai pada anamnesis.^4,9

Pemeriksaan fisik hendaknya menyeluruh, misalnya pembesaran tiroid pada pasien dengan sangkaan parathyroidism. Fraktur adalah merupakan manifestasi lanjut dari osteoporosis. Daerah yang sering mengalami fraktur adalah vertebra, pergelangan tangan, colum femoris clan proksimal humerus. Munculnya Dowager's Hump (curvatura punggung) pada pasien tua menunjukkan adanya fraktur multipel pada vertebra dan adanya penurunan volume tulang.^4,9

Aktivitas tubuh yang kurang apalagi sejak usia muda cenderung menimbulkan osteoporosis. Orang yang pekerjaannya selalu dalam posisi duduk lebih sering menderita osteoporosis dibandingkan orang yang selalu sibuk dan sering bergerak. Wanita pasca menopause berumur 60 tahun sering kali disertai adanya osteoporosis.^4,9

2. Pemeriksaan Densitometri Tulang

DEXA (Dual Energy X-ray Absorbsimetry) masih merupakan pemeriksaan gold standart untuk mendiagnosis osteoporosis. Dengan bone mass densitometri atau bone mineral content suatu kelompok kerja WHO yang telah membuat suatu klasifikasi yang praktis sebagai berikut:^{1,2,4,8,9,20,33,37}

• BMD orang normal BMD diatas -1 SD rata-rata nilai BMD orang dewasa

• BMD rendah osteopenia BMD antara -1 SD sampai -2,5 SD

• Osteoporosis BMD < -2,5 SD

• Osteoporosis Berat BMD ≤ -2,5 SD disertai adanya fraktur

Klasifikasi tersebut di atas sebenarnya hanya ingin memberikan peringatan bahwa derajat bone mineral density tertentu, seseorang menunjukkan resiko untuk mengalami fraktur. Semakin rendah densitas mineral tulang maka semakin besar resiko untuk mengalami fraktur.^{1,2,4,8,9,20,33,37}

Tidak semua daerah, maupun rumah sakit di Indonesia dilengkapi dengan fasilitas DEXA dan jikapun ada biaya untuk pemeriksaan dengan alat ini cukup mahal. Dengan adanya hambatan tersebut di atas maka dicoba untuk mencari alternatif pemeriksaan yang mungkin lebih sederhana lebih murah dan tepat sebagai petunjuk adanya osteoporosis. Beberapa alat yang dipakai adalah:^13,16,33,43

• Quantitative Computed Tomography

• Peripheral QCT

• Ultrasonometry

Prinsip dasar Densitometri

Penilaian dan pengukuran densitas tulang (Bone mineral density test) merupakan pemeriksaan yang bersifat kuantitatif. Densitas tulang dilaporkan dalam satuan mg/cm². WHO membagi densitas tulang ke dalam : (a) lebih dari 833 mg/cm²

adalah normal. (b) antara 648-833 mg/cm² adalah dimasukkan kedalam osteopenia,

sedangkan (c) kurang dari 648 mg/cm² adalah osteoporosis. Hasil pemeriksaan

densitometri dapat dibaca dalam bentuk T-score.^4,13,16,43

Selain untuk diagnosis awal osteoporosis, densitometri juga dapat dipergunakan untuk follow up pasca pengobatan. Banyak metode yang telah

diperkenalkan dan semuanya berada dalam ruang lingkup radiologi mulai dari pemanfaatan radio isotop (SPA dan DPA), X-ray (DEXA), CT scaning (QCT) clan bahkan yang terakhir adalah penggunaan ultrasonografi yang paling belakangan diakui oleh FDA, dan Bone Sonometer tahun 1998. Tehnik yang sering paling sering digunakan adalah dengan dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), dan tehnik ini lebih sensitif dan akurat dalam menilai densitas mineral tulang.^4,13,16,43

Empat metode tersebut yang diukur adalah tingkat kepadatan mineral tulang (Bone mineral density). Pemeriksaan densitometri tersebut bersifat non invasif dengan akurasi dan presisi yang tinggi.⁴⁴

Tipe pemeriksaan densitas mineral tulang.⁴⁴

ƒ DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry), mengukur tulang belakang,

panggul atau total tubuh.

ƒ pDEXA (peripheral Dual Energy X-ray Absorptiometry), mengukur

pergelangan, tumit. atau jari.

ƒ SXA (single Energy X-ray Absorptiometry), mengukur pergelangan atau tumit

ƒ QUS (Quantitative Ultrasound) menggunakan gelombang suara untuk

mengukur densitas pada tumit dan lutut.

ƒ QCT (Quantitative Computed Tomography), banyak digunakan pada

pemeriksaan tulang belakang.

ƒ pQCT (Peripheral Quantitative Computed Tomography) mengukur

persendian.

ƒ RA (Radiographic Absorptiometry), menggunakan x-ray pada tangan dan

ƒ DPA (Dual Photon Absorptiometry), mengukur tulang belakang, panggul atau total tubuh.

ƒ SPA (Single Photon Absorptiometry), mengukur pergelangan.

a. Single Photon Absorptiometry (SPA)

Alat ini memanfaatkan isotop yang dengan poton monoenergic biasanya 1-125. Tulang yang dijadikan tempat pengukuran adalah tulang-tulang di perifer pada 1/3 distal os radius.^10,13,35,39

Tidak sensitif untuk melihat perubahan pada tulang trabekular dimana destruksi pada tulang trabekular lebih tinggi dibanding tulang kortikal. Keuntungan utama SPA adalah relatif lebih mudah dan adekuat untuk melihat penurunan massa korteks tulang.

Waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan berkisar sekitar 10-15 menit, dengan tingkat presisi 1-2% clan paparan radiasi 2-5 mrem.^10,13,35,39

b. Dual Photon Absorptiometry (DPA)

Dengan alat ini tulang yang dinilai adalah tulang axial/sentral yaitu tulang vertebra lumbal. Berbeda dengan SPA, sistem ini memakai isotop 2 energi, yaitu dengan radio nuklir, Gadolinium-153. Dari banyak laporan, pengukuran dengan DPA, terlihat hasil lebih efektif untuk menentukan ada tidaknya osteoporosis pada kasus yang diperiksa. Metode ini mempunyai nilai presisi 1,1-3,7% dan akurasi 90-97%. Mampu mengukur material radio-opak yang dilalui oleh sinar misalnya osteofit, perkapuran dalam aorta atau ligamen. Karena harganya yang mahal dan membutuhkan waktu yang lama dalam pemeriksaan, alat ini tidak digunakan untuk

penjajakan rutin. Waktu peneraan alat ini 20-45 menit dengan paparan radiasi 5-10 mrem.^10,13,35,39

c. Dual X-ray Absorptiometry (DEXA)

DEXA merupakan metode gold standar untuk diagnosis osteoporosis. Kelemahan metode SPA dan DPA yang sumber energinya berasal dari radio isotop adalah ketidakstabilannya oleh karena sifat isotop yang dapat menurun setiap waktu ini tidak terdapat pada metode Xray.^10,13,35,39

Salah satu keuntungan densitometer DEXA dibandingkan DPA antara lain, metode ini bisa mengukur dari banyak lokasi, misalnya pengukuran vertebral dan lateral, sehingga pengaruh bagian belakang corpus dapat dihindari sehingga presisi pengukuran lebih tajam. Keuntungan lainnya adalah paparan radiasi yang minimal, yaitu sebesar 3 mrads. Unit pengukuran densitas tulang dengan DEXA adalah densitas area (g/cm2).^10,13,35,39

DEXA saat ini lebih banyak digunakan untuk penjajakan osteoporosis menggantikan DPA, karena presisi yang lebih tinggi (0,6-1,5%). Dengan adanya DEXA, maka banyak institusi radiologi yang menggantikan pesawat DPA-nya dengan pesawat DXA, apalagi diketahui bahwa dosis permukaan pada penderita lebih kecil dari pada pemeriksaan dengan DPA (2,5 m.rem, dibandingkan 5m.rem pada DPA). DEXA juga lebih sensitif dan akurat dalam menentukan densitas mineral tulang.^10,13,35,39

d. Quantitative Computed Tomography (QCT)

Quantitative CT densitometer mempunyai keunggulan dibandingkan pesawat yang lainnya. QCT densitometer dapat digunakan untuk mengukur densitas tulang

dalam 3 dimensi, karena kemampuannya dalam melakukan pemeriksaan dengan irisan axial.^13,39,42

Perbedaannya dengan pesawat CT Scan yang sudah ada, terletak pada perangkat lunak dan phantom kalibrasi standart yang tidak dipunyai pesawat CT Scan Imaging dan ini dapat diinstalkan. Phantom tersebut berisi cairan yang mengandung kalium fosfat. Akhir-akhir ini sudah ada perkembangan baru dari phantom ini yang terbuat dari bahan solid dan mengandung kalsium. ^13,39,42

Akurasi dan presisi pengukuran densitas tulang dengan QCT sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh penderita, kurus atau gemuk. Keterbatasan penggunaan pesawat ini adalah biaya yang tinggi sehingga biaya pemeriksaan per-penderita lebih mahal dibandingkan dengan pesawat SPA, DPA atau DEXA. Paparan radiasi pada penderita sekitar 25 mrem. ^13,39,42

Pemeriksaan dengan QCT diperlukan dosis radiasi yang tinggi dengan paparan radiasi pada penderita sekitar 25 mrem. Keterbatasan penggunaan alat ini adalah dosis radiasi yang tinggi dan memerlukan teknik yang canggih dan mahal. Waktu yang dibutuhkan untuk peneraan 10-20 menit dengan tingkat presisi 3-15% ( rata-rata 7%) dan paparan radiasi 100-1000 mrem. ^13,39,42

e. Bone Sonometer (Quantitative Ultra Sound / QUS)

Pesawat sonografi pada densitometri ini tidak berbeda dengan pesawat USG yang biasa kita kenal pada pemeriksaan abdomen atau obstetric. ^13,39,42

Frekwensi gelombang suara yang dipergunakan sekitar 0,2 sampai 0,5 MHz (bandingkan dengan USG yang biasa dipakai untuk pemeriksaan abdomen atau obstetri, yaitu 3,5 MHz dan untuk payudara sekitar 5-7,5 MHz), berarti panjang

gelombang makin panjang dengan daya tembus makin dalam. Dengan USG pengukuran densitas mineral tulang dilaksanakan dengan cara yang tidak berbahaya, relatif murah, mudah dan tidak memerlukan radiasi. Dengan ultrasonografi ini dapat diukur densitas mineral pada tulang-tulang perifer seperti tumit, tempurung lutut, jari dan tulang tibia. ^13,39,42

Gambar 1. Quantitative Ultra Sound / QUS

Penggunaan USG pada densitometri ini baru diakui oleh FDA pada tahun 1998 yang berarti layak pakai sebagai alat pemeriksaan untuk osteoporosis. Dibandingkan dengan QCT, alat ini jauh lebih praktis, karena tampilan alat portable dan biaya pemeriksaan yang lebih murah, hampir tanpa efek radiasi. Pemakaian densitometer sebagai alat pemeriksaan untuk penjajakan osteoporosis, di Amerika baru direkomendasikan untuk kaum wanita, karena osteoporosis masih jarang pada kaum pria. ^13,39,42

Salah satu metode yang lebih murah dengan menilai densitas masa tulang perifer menggunakan gelombang suara ultra yang menembus tulang dinilai atenuasi kekuatan dan daya tembus malewati tulang dengan ultrasound broad band dan

kekakuan (stiffines) dan tanpa ada resiko radiasi. Adanya elastisitas tulang terbukti dengan adanya kecepatan tembus gelombang dan kekuatan tulang berkaitan dengan atenuasi ultrasound ^3,11

Pemeriksaan ini merupakan suatu metode yang mempunyai ,keuntungan tidak hanya gampang dibawa bawa tetapi juga tidak ada radiasi ukuran kecil, pengukuran cepat dan relatif murah. Lokasi pemeriksaan pada daerah sedikit jaringan lunak yaitu dilakukan pada tulang calcaneus tibia dan bisa juga pada jari tangan. Parameter - parameter diatas diketahui berkurang pada pasien osteoporosis dan yang lebih penting parameter sonografi dapat merupakan prediktor resiko fraktur vetebra. Alat ini mempunyai tingkat akurasi 20%.^43,44,52

Densitas tulang terbaca sebagai nilai T-score . Beberapa hal perlu diketahui dalam menganalisa hasil skrening densitometer, diantaranya: Pengertian T-Score, keabsahan hasil skrening dengan interpretasi hasil.^43,44,52

T-Score Merupakan nilai perbandingan kandungan densitas mineral tulang seseorang bila dibandingkan dengan nilai puncak optimalisasi pembentukan masa tulang (peak bone mass), yang lazimnya tercapai pada usia 30-35 tahun.^43,44,52

WHO menetapkan batasan nilai sebagai berikut :^3,43,44,52

Kategori Diagnostik T-score

Normal T > -1 SD

Osteopenia -2,5 < T <-1 SD

Osteoporosis (tanpa fraktur) T < -2.5 SD

Berdasarkan penelitian pada sejumlah wanita Vietnam yang dilakukan oleh Vu Thi Thu Hien dkk, AUE digunakan sebagai screening awal untuk menentukan diagnosis osteoporosis.⁴⁵