B. PERSALINAN 1. Konsep Dasar
2. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Persalinan
Metode pendokumentasian SOAP disarikan dari proses pemikiran penata laksanaan kebidanan dan dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidnan dalam rekam medis klien sebagai catatan kemajuan (Asrinah, 2010).
Menurut Wildan dan Hidayat (2008), laporan asuhan kebidanan persalinan didokumentasikan dalam bentuk SOAP :
a. Manajemen Kebidanan Kala I
Manajemen kebidanan atau alur pikir seorang bidan dikenal dengan tujuh langkah varney yang didokumentasikan dalam bentuk SOAP (Suhartika, 2018) yang meliputi :
1) Subjektif
Pengumpulan data berdasarkan anamnesis baik langsung maupun tidak langsung dengan ibu bersalin. Data ini berisikan identitas ibu dan suami, keluhan utama, riwayat kehamilan sekarang, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, riwayat kesehatan ibu dan keluarga.
Ny. A berumur 26 tahun mengaku hamil pertama kali dan belum pernah keguguran. Usia kehamilan 36 minggu. Datang ke puskesmas sudah merasa mules dan keluar lendir darah.
2) Objektif
Data yang berdasarkan hasil pemeriksaan saat itu, meliputi keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan fisik secara umum, pemeriksaan obstetri (palpasi leopold, dan DJJ), pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang.
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37°C, pernapasan 20 x/menit, wajah tidak edema, konjungtiva merah muda, sklera putih, payudara simetris, leopold tinggi fundus uteri (TFU) 3 jari di bawah pusat teraba bokong, sebelah kanan punggung, sebelah kiri ekstremitas, bagian bawah kepala, DJJ 140 x/menit, vulva vagina tidak ada keluhan.
3) Analisis
Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan interpretasi yang benar atas data – data yang telah dikumpulkan (Marmi, 2012).
G1P0A0 hamil 36 minggu inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala (Suhartika, 2018). 4) Penatalaksanaan
Melaksanakan asuhan menyeluruh yang telah direncanakan secara efektif dan aman (Marmi, 2012).
a) Informasikan hasil yang didapat dari pengkajian b) Jelaskan semua asuhan yang diberikan
d) Menyiapkan perlengkapan persalinan (Suhartika, 2018).
b. Manajemen kebidanan kala II 1) Subyektif
Data subyektif yang mendukung bahwa pasien dalam persalinan kala II adalah pasien mengatakan ingin meneran (Sulistyawati dan Esti, 2013)
a) Ibu mengatakan bernama Ny.X berumur X
b) Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke X dan belum pernah keguguran
c) Ibu mengatakan HPL tanggal... d) Ibu mengatakan seperti ingin BAB 2) Obyektif
Ekspresi wajah pasien serta bahasa tubuh (Body languge) yang menggambarkan suasana disik dan psikologis menghadapi kala II, Vulva dan anus membuka perinium menonjol, Hasil pemantauan kontraksidurasi lebih dari 40 detik, frekuensi lebih dari 3 kali dalam 10 menit, intensitas kuat, hasil pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (Sulistyawati dan Esti, 2013)
3) Assesment
Meskipun penetuan apakah pasien benar-benar dalam kala II adalah yang paling dalam tahap ini, namun bidan tetap tidak
boleh melupakan untuk menginterpretasikan masalah dan kebutuhan yang mungkin timbul pada pasien.
Diagnosa Kebidanan
Ny.X GxPxAx dalam persalianan kala II normal a) Data dasar subyektif
Ibu mengatakan perutnya semakin sakit dan ingin meneran b) Data dasar Obyektif
Perinium menonjol, vulva dan anus membuka, frekuensi his semakin sering(>3x/menit), intensitas semakin kuat, durasi his >40 detik. ( Sulistyawati dan Esti, 2013)
Ny.X GxPxAx umur X tahun usia kehamilan X minggu janin tunggal, hidup intrauteri, letak memanjang, presentasi belakang kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP 0/5 bagian inpartu kala II normal.
4) Planning
a) Merencanakan Asuhan
Pada tahap ini bidan melakukan perencanaan terstruktur berdasarkan tahapan persalinan. Dasar persalinan dan obat yang harus tersedia. Perencanaan pada persalinan kala II.
b) Melakukan Asuhan
Pada tahap ini bidan melaksanakan perencanaan yang telah dibuat.
5) Evaluasi
Pada akhir kala II, bidan melakukan evaluasi antara lain : keadaan umum bayi, jenis kelamin, spontanitas menangis segera setelah lahir, dan warna kulit, keadaan umum pasien, kontraksi perdarahan, dan kesadaran, tidak teraba janin kedua. Hasil evaluasi ini merupakan data dasar untuk kala III
b. Manajemen kala III
Menurut Wildan dan Hidayat, (2008). Pengkajian dari kala III ini merupakan hasil dari evaluasi kala II.
1) Subyektif
a) Ibu mengatakan bahwa bayinya telah lahir melalui vagina b) Ibu mengatakan bahwa ari-arinya belum keluar
c) Paisen mengatakan perut bagian bawahnya terasa mules 2) Objektif
Pada pukul... bayi lahir berjenis kelamin... menagis kuat bergerak aktif dan kulit kemerahan, terlihat klem terpasang didepan vulva, tidak teraba janin kedua
3) Assesment
Berdasarkan data dasr yang diperoleh melalui pengkajian diatas bidan menginterpretasikan bahwa pasien benar-benar sudah dalam persalinan kala III.
4) Planning
Merencanakan dan melaksanakan Asuhan kala III : menyuntikkan oksitosin 10 IU, melakukan penegangan tali pusat terkendali, melahirkan plasenta, massase fundus.
c. Manajemen kala IV
Pengkajian pada kala IV bidan harus melakukan pengkajian lengkap terutama mengenai data yang berhubungan dengankemungkianan penyebab perdarahan, karena pada kala IV inilah kematian pasien paling banyak terjadi. Penyebab kematian pasien pasca melahirkan adalah perdarahan dan ini terjadi pada kala IV. 1) Subyektif
a) Ibu mengatakan perutnya terasa mulas b) Ibu mengatakan merasa lelah tapi bahagia 2) Obyektif
Pada tanggal... pukul... plasenta lahir lengkap, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras, kandung kemih kosong.
3) Assesment
Ny.X umur X tahun P1A0 inpartu kala IV 4) Planning
Merencanakan Asuhan : lakukan pemantauan intensif pada pasien, lakukan jahitan luka perinium, pantau jumlah perdarahan, penuhi kebutuhan pasien pada kala IV
Melaksanakan Asuhan : melakukan pemantauan intensif pada pasien, melakukan jahitan luka perinium, memantau jumlah perdarahan, memenuhi kebutuhan pasien pada kala IV
5) Evaluasi
Hasil akhir asuhan persalinan kala IV normal adalah pasien dan bayi dalam keadaan baik, ditunjukkan dangan stabilitas fisim dan psikologis pasien.
Teori evidence base persalinan
1) Berdasarkan penelitian Yeni Aryani (2014) dengan judul “massase punggung untuk mengurangi nyeri bersalin kala 1” massase pada punggung saat persalinan dapat berfungsi sebagai analgesik epidural yang dapat mengurangi nyeri dan stress, serta dapat menberikan kenyamanan pada ibu bersalin. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh massase pada punggung terhadap intensitas nyeri kala 1 fase laten persalinan normal melalui peningkatan kadar endorfin.
Hasil Penelitian telah dilakukan terhadap 53 responden di ruang bersalin RS Dr.Reksodiwiryo Padang. Ada pengaruh massase pada punggung terhadap intensitas nyeri kala 1 fase laten persalinan normal.
2) Berdasarkan penelitian Lia Astari (2017) dengan judul “Pengaruh massage endorphin terhadap penurunan intensitas nyeri punggung ibu bersalin” Manfaat endorphin massage antara lain
mengendalikan perasaan stress,mengendalikan rasa nyeri pada ibu bersalin,membantu relaksasi,sehingga merangsang saraf sensori otak untuk menurunkan rasa nyeri pada ibu bersalin kala 1.
Hasil penelitian dilaksanakan di RS Thailand dengan hasil ibu bersalin kala 1 hampir setengah 9 responden mengalami nyeri punggung hebat saat bersalin dan setelah dilakukan penelitian tindakan massage endorphin sebagian besar 19 responden mengalami nyeri ringan saat bersalin kala 1.
C. BAYI BARU LAHIR