Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu memahami dokumentasi keperawatan
FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM
C. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA DONGOES
Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang sfesifik :
1. Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis, meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic, serta review catatan sebelumnya.
2. Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan risiko tinggi.
3. Perencanaan adalah proses dua bagian :
Pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk
memperbaiki masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistic, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.
Kedua : pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah – pisahkan. Tahap – tahap ini secara bersama – sama membentuk lingkaran pemikiran dan
FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES Informasi Umum Nama : Usia : TL : Jenis kelamin : Suku bangsa : Tanggal masuk : Waktu : Riwayat Kesehatan
Keluhan utama masuk RS : Keluhan saat dikaji : Riwayat penyakit sekarang :
Pemeriksaan fisik 1. Tanda – tanda vital a. Tingkat kesadaran Kualitatif : Kuantitatif
Respon buka mata : Respon motorik : Respon verbal : Jumlah : Kesimpulan : b. Tekanan darah : MAP : c. Nadi : d. Suhu : e. Frekuensi pernapasan : 2. Data antopometri
a. Berat badan : b. Tinggi badan : c. Lingkar lengan atas :
Aktivitas / istirahat Gejala (subjektif)
Pekerjaan : Aktivitas/hobi : Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/tdk puas : Keterbatasan karena kondisi :
Tidur jam : Tidur siang: Alat bantu: Insomnia :
Rasa segar saat terbangun :
Tanda (objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : - Kardiovaskular - Pernapasan
Status mental (y.i, menarik dari/letargi) : Massa/tonus otot :
Postur : Tremor : Rentang gerak : Kekuatan: Deformitas :
Sirkulasi Gejala (subjektif)
Riwayat tentang :-Hipertensi Masalah jantung: Demam tematik : edema mata kaki/kaki: Flebitis : penyembuhan lambat: Klaudikasi :
Batuk / hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah urine :
Tanda (objektif)
TD : kanan dan kiri : Baring/duduk/berdiri :
Tekanana nadi Gap auskultatori: Nadi (palpasi) : karotis : temporal : Jugularis Radialis Femoralis Popliteal Postibial Dorsalis pedis : Jantung (palpasi)
Getaran : Dorongan :
Bunyi jantung : frekuensi : irama : kualitas : Friksi gesek : murmur :
Bunyi nafas : Desiran vascular : distensi vena jugularis : Ekstremitas : suhu warna :
Pengisian kapiler :
Tanda Homan’s : varises : Abnormalitas kuku :
Penyebaran/kualitas rambut :
Warna : membrane mukosa : bibir : Punggung kuku : konjungtiva : sklera : Diaphoresis :
Integritas ego Gejala (subjektif) Factor stress :
Cara menangani stress : Masalah – masalah financial : Status hubungan :
Factor – factor budaya :
Agama : kegiatan keagamaan : Gaya hidup : perubahan terakhir : Perasaan – perasaan : ketidakberdayaan : keputusan : Ketidakberdayaan :
Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang : cemas : marah : Menarik diri : takut : mudah tersinggung : Tidak sadar : euforik :
Respons – respons fisiologis yang terobservasi : Eliminasi
Gejala (subjektif)
Pola BAB : penggunaan laksatif : Karakter feses : BAB terakhir : Riwayat perdarahan : hemoroid : Konstipasi : diare :
Pola BAK : inkontinensia/kapan : Dorongan : frekuensi : retensi : Karakter urine :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Penggunaan diuretic :
Tanda (objektif)
Abdomen : nyeri tekan : lunak/keras : Massa : ukuran/lingkar abdomen : Bising usus :
Perabaan kandung kemih BAK terlalu sering :
Makanan / cairan Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) : jumlah makan perhari Makanan terakhir/masukan pola diit Kehilangan selera makan mual/muntah
Nyeri ulu hati/salah cerna yang berhubungan dengan disembuhkan oleh Alergi/intoleransi makanan
Masalah – masalah mengunyah/menelan Gigi
Berat badan biasa perubahan berat badan Penggunaan diuretic
Tanda (objektif)
Berat badan sekarang tinggi badan bentuk tubuh Turgor kulit kelembaban/kering membrane mukosa Edema : umum : dependen
Periorbital : asites Distensi vena jugularis :
Perbesaran tiroid : hernia/massa halitosis Kondisi : gigi/gusi :
Penampilan lidah : Membrane mukosa : Bising usus :
Bunyi nafas :
Hygiene Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari – hari : tergantung/mandiri :
Mobilitas : makan : Hygiene : berpakaian : Toileting :
Waktu mandi yang diinginkan : Pemakaian alat bantu/prostetik : Bantuan diberikan oleh :
Tanda (objektif) Penampilan umum :
Cara berpakaian : kebiasan pribadi : Bau badan : kondisi kulit kepala : Adanya kutu :
Neurosensori Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing :
Sakit kepala : lokasi nyeri : frekuensi : Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :
Stroke (gejala sisa) :
Kejang : tipe : aura : frekuensi : Status postikal : cara mengontrol : Mata : kehilangan penglihatan : pemeriksaan terakhir : Glaucoma : katarak :
Telinga : kehilangan pendengaran pemeriksaan terakhir : Epistaksis indra penghidu :
Status mental :
Terorientasi/disorientasi : waktu : Tempat : Orang :
Kesadaran : mengantuk: letargi : Stupor : koma :
Kooperatif menyerang : delusi : Halusinasi : afek (gambarkan) :
Memori : saat ini : yang lalu :
Kaca mata : kontak lensa : alat bantu dengar : Facial droop : menelan :
Gangguan tangan/lepas : ka / ki postur : Refleks tendon dalam : paralisis :
Nyeri / ketidaknyamanan Gejala (subjektif)
Lokasi : intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : frekuensi : Kualitas : durasi : penjalaran : Factor – factor pencetus :
Cara menghilangkan : factor – factor yang berhubungan : Tanda (objektif)
Mengerutkan muka : menjaga area yang sakit : Respons emosional : penyempitan focus :
Pernapasan Gejala (subjektif)
Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum : Riwayat bronkitis : asma : Tuberculosis : emfisema :
Pneumonia kambuhan :
Pemajaan terhadap udara berbahaya :
Perokok : pak/hari : lama dalam tahun : Penggunaan alat bantu dalam pernapasan : oksigen :
Gejala (objektif)
Pernafasan : frekuensi : kedalaman : simetris : Penggunaan otot –otot asesori : napas cuping hidung : Fremitus : Bunyi nafas : Egofoni : Cianosis : Karakteristik sputum : Fungsi mental/gelisah : Keamanan Gejala (subjektif) Alergi/sensitivitas : reaksi : Perubahan system imun sebelumnya : penyebab : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
Perilaku resiko tinggi : periksaan : Transfusi darah/jumlah : kapan : Gabaran reaksi :
Riwayat cedera kecelakaan : Fraktur/dislokasi :
Artritis/sendi tak stabil : Masalah punggung :
Perubahan pada tahi lalat : pembesaran nodus : Kerusakan penglihatan, pendengaran
Tanda (objektif)
Suhu tubuh : diaforesis : Integritas kulit :
Jaringan parut : kemerahan : Laserasi : ulserasi : Ekimosis : lepuh : Luka bakar : (derajat/persen) : drainase :
Kekuatan umum : tonus otot : Cara berjalan : ROM : Parestesia/paralisis :
Hasil kultur ; peeriksaan system imun :
Seksualitas (komponen dari interaksi soaial)
Aktif melakukan hubungan seksual : penggunaan kondom : masalah – masalah/kesulitan seksual :
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : Wanita
Gejala (subjektif)
Usia menarke : lamanya siklus : durasi : Periode menstruasi terakhir : menopouse :
Rabas vaginal : berdarahan antara periode :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/memrogram : PAP smean terkhir :
Tanda (objektif)
Pemeriksaan payudara : Kutil genital/lesi :
Pria
Gejala (subjektif)
Rabas penis : gangguan prostat : Sirkumsisi : vasektomi : Melakukan pemeriksaan sendiri : payudara/testis : Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir
Tanda (objektif)
Pemeriksaan : payudara/penis/testis : Kuti genita/lesi :
Interaksi sosial Gejala (subjektif)
Status perkawinan : lama : Hidup dengan :
Masalah – masala/stress : Keluarga besar
Orang pendukung lain :
Peran dalam struktur keluarga :
Masalah – masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi :
Adanya laringektomi :
Tanda (objektif)
Bicara : jelas : tidak jelas : Tidak dapat dimengerti : afasia : Pola bicara tak biasa/kerusakan ;
Penggunaan alat bantu bicara :
Pola interaksi keluarga (perilaku) :
Penyuluhan / pembelajaran Gejala (subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : melek huruf : Tingkat pendidikan :
Ketidakmampuan belajar (khusus) : Keterbatasan kognitif :
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) :
Factor risiko keluarga (tadai hubungan) :
Diabetes : tuberculosis : Penyakit jantung : stoke : TD tinggi : epilepsy : Penyakit ginjal : kanker : Penyakit jiwa : lain – lain : Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat dosis waktu diminum secara teratur tujuan ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Obat – obat tanpa resep : obat – obat bekas :
Obat – obat jalanan : tembakau : perokok tembakau : Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) :
Diagnosa saat masuk per dokter : Alasan dirawat per pasien : Riwayat keluhan terakhir :
Harapan pasien terhadap perawatan ini :
Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya : Bukti kegagalan untuk perbaikan :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
Pertimbangan rencana pulang Tanggal informasi didapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 2. Sumber – sumber yang tersedia : orang : Keuangan :
3. Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Penyiapan makanan : bekerja : Obat/terpi : pengobatan : Transportasi : ambulasi : Perawatan luka : peralatan : Bantuan perawatan diri (khusus) :
Gambaran fisik rumah (khusus) :
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
Pertimbangan rencana pulang Tanggal informasi didapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 2. Sumber – sumber yang tersedia : orang : Keuangan :
3. Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Penyiapan makanan : bekerja : Obat/terpi : pengobatan : Transportasi : ambulasi :
Perawatan luka : peralatan : Bantuan perawatan diri (khusus) :
Gambaran fisik rumah (khusus) :
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :
Tanda Tangan dan Tanggal Tanda tangan :