Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu memahami dokumentasi keperawatan
FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy,1995).
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah – masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama klien dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2. Karakteristik Data a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab yang lain)
b. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar – tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : “klien tidak mau makan karena depresi berat”. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
3. Informasi yang Diperlukan
a. Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan spiritual. b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien. d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap kien.
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data – data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
5. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
6. Format Pengkajian Pada Gordon I. Data Demografi Tanggal wawancara : Nama klien : Umur : Jenis kelamin : Agama : Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan : Alamat : Suku/bangsa : Status perkawinan : Kontak : Alamat kontak : Keterangan riwayat :
II. Data Umum
Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
Masuk…dari rumah sendiri…dari rumah dengan keluarga…jalan…lainnya (sebutkan)
Alat yang digunakan :… kursi roda…ambulan…brankar Alasan masuk RS…
Masuk RS terakhir…alasan… Riwayat penyakit sekarang… Riwayat pengobatan sebelumnya… III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda Vital a. Tingkat Kesadaran Kualitatif …
Kuantitatif …
Respon buka mata … Respon motorik … Respon verbal … Jumlah …
Kesimpulan … b. Data Klinik
Usia … TB … BB …
Temperature (suhu) … (kuat, lemah, teratur / tidak) Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak)
Tidur … Duduk … Berdiri …
c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi Frekuensi nafas …
Inspeksi … Perkusi … Palpasi … Auskultasi …
Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya… Auskultasi :
Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak normal. Lobus kiri atas :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal. Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal. Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal. d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek Lecet : …tdk …ya (sebutkan) Bengkak : …tdk …ya (sebutkan) Bercak : …tdk …ya (sebutkan) Oedema : …tdk …ya (sebutkan) e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perkusi : Palpasi :
Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada. f. Musculoskletal
ROM : …enuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri) Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)
IV. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan Menggunakan :
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari). Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.
2. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan prawatan diri :
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur : …jumlah …frekuensi …kalitas (sering terbangun) …insomnia …tidak …ya …somnabulisme …tidak …ya …
4. Pola nutrisi Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun. Mual : …muntah …stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.
Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat. Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya. 5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …inkontinen …lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan, hematuria, retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter. 6. Pola kognitif – perceptual
Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon. Bicara : normal… gagap… afasia… bloking…
Bahasa yang digunakan : …daerah …indonesia …lainnya. Kemampuan membaca : …bisa …tidak.
Mengartikan : …bisa …tidak.
Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.
Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus (kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.
Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu (kanan/kiri). Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
Vertigo : …tidak …ya Manajemen nyeri : …
7. Pola konsep diri
Body image :…tdk terganggu …terganggu …sebutkan. Ideal diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan. Harga diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan. Peran : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan. Identitas diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)… Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis). 9. Pola seksualitas – reproduksi
Menstruasi terakhir : …
Masalah menstruasi : …tdk …ya.
Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk. Pola seks selama masuk RS : …
10. Pola peran – hubungan Status perkawinan : … Pekerjaan : …
Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya. Dukungan keluarga selama masuk RS …
11. Pola nilai dan kepercayaan Agama …
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya. V. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan lain Rontgen EKG Pengobatan A. Diagnosa Keperawatan I. Pengelompokan Data DS : DO : B. Rencana Pulang
Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya (sebutkan).
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare …puskesmas …lainnya (sebutkan).
Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak tahu.
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya. Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan) C. Tanda Tangan dan Tanggal
Tanda tangan : Tanggal