c. Dokumentasi Implementasi dan Evaluasi Askep Bedah dan Gawat Darurat
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
B. Dokumentasi pada Pembedahan
1. Perawatan Medikal Bedah
Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat – pusat kesehatan anak – anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.
Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang.
2. Dokumentasi Data Pasien
Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak
rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera.
3. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah a. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda. Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:
Pengkajian awal
Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik.
Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah.
Pengkajian Berkesinambungan
Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.
Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan
yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal.
Contoh pengkajian data subjektif :
o Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan merasa cemas
o Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan
Contoh pengkajian data objektif :
o Alergi
o Tanda-tanda vital
o Berat badan
o Hasil lab/rontgen
o Feses cair atau padat
o Muntah dan suara nafas
b. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan.
Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap
diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.
Contoh diagnosa keperawatan:
o Pola nafas tidak efektif
o Gangguan pertukaran gas
o Mobilitas, gangguan fisik
o Nyeri kronis
o Gangguan pola tidur
o Gangguan integritas kulit
o Dll
c. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
o Menentukan prioritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan
o Menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik. Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas.
d. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu
masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan. Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.
Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat.
Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan:
Pemantauan Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Gejala vital, intake dan output, pemantauan kardiak, mengkaji tingkat kesadaran, turgor kulit, pemeriksaan urin.
Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya) Melaksanakan atau membantu pasien melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau terlalu sukar untuk bisa melaksanakan Membantu pasien mengusahakan kenyamanan, AKS, melaksanakan kegiatan yang dipesan (obat-obatan, prosedur).
Penyuluhan Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau mengembalikan kesehatan yang optimal Penyuluhan kesehatan, metoda pencegahan penyakit, latihan keterampilan seperti mengganti pakaian, menyuntik, mengambil gejala vital.
Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara hidup, dengan lingkungan atau pengalaman baru.
Menerapkan keterampilan empati dalam membantu pasien meneliti perasaan,bantuan memecahkan masalah,memberi pesilitas keterampilan penyesuaian.
Motivasi Menyajikan lingkungan yang memungkinkan bisa meraih kesehatan yang optimal Memberi harapan untuk meneruskan kegiatan yang sukar atau menyakitkan,kegiatan melestarikan kesehatan.
e. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil yang diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan pada perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak dari kurang masukan cairan”,tujuannya ialah “tinja menjadi lembek dan berbentuk”. Dengan demikian,evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi sudah diperbaiki/ditangani.
Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang kembali. Sebagaimana telah dicatat,pelayanan keperawatan berlanjut terus dan proses yang dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan,demikian juga evaluasinya.
4. Format DokumentasiPasien Pembedahan A. IDENTITAS PASIEN
Nama : NO REG : Umur :
Jenis Kelamin : Suku : Agama : Pendidikan : Alamat :