97Dermatologi Infeksi
DYSPLASIA– CLEFT LIP/PALATE SYNDROME
Mutasi yang menyebabkan EEC dan AEC terletak pada kelompok (cluster) yang berbeda pada gen tsb.
Sindrom AEC merupakan kelainan dominan autosomal dengan penetransi lengkap dan ekspresi bervariasi.
Gambaran klinis Dermatologi
Pada 90% bayi yang terkena, saat lahir didapatkan kulit mengelupas dan erosi superfisial, menyerupai membran kolodion. Skuama akan mengelupas dalam beberapa minggu dan kulit di bawahnya kering dan tipis.
Sering didapatkan dermatitis erosif kronik dengan granulasi abnormal pada kulit kepala. Pada kulit kepala juga sering terjadi infeksi bakterial rekuren.
Pada kulit kepala selalu terdapat alopesia patchy, dan rambut kepala yang ada sering wiry, kasar dan berwarna terang. Rambut tubuh jarang bahkan tidak ada.
Biasa dijumpai atresia atau obstruksi duktus lakrimalis.
Kuku dapat normal, atau hiperkonfeks dan menebal, distrofi parsial atau bahkan tidak ada kuku. Seluruh perubahan dapat ditemukan pada pasien yang sama.
Kemampuan berkeringat biasanya normal, meskipun beberapa pasien merasakan intoleransi panas secara subyektif.
Sistemik
Celah palatum dengan atau tanpa celah bibir terjadi pada 80% pasien yang dilaporkan. Mungkin didapati hipodonsia dengan gigi yang
tidak tumbuh atau salah tumbuh.
Sering terjadi otitis media berulang dan kehilangan pendengaran konduktf sekunder, yang mungkin merupakan konsekuensi celah palatum.
SINDROM EEC, ECTRODACTYLY-ECTODERMAL
DYSPLASIA– CLEFT LIP/PALATE SYNDROME
(EEC, OMIM 129900)
Sindrom ini diturunkan secara dominan autosomal yang melibatkan jaringan ektodermal dan mesodermal.
121
Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 121
Gambaran klinis
Sindrom EEC ditandai oleh ektrodaktili (split hand or foot deformity, lobster-claw deformity) yang merupakan gambaran utama. Selain itu didapatkan juga celah bibir/palatum, hipotrikosis, hipodonsia, distrofi kuku, anomali duktus lakrimalis, dan kadang hipohidrosis.
Pada kasus tanpa celah bibir/palatum, morfologi wajah khas dengan hipoplasia maksilaris, filtrum pendek, dan broad nasal tip.
Kelainan gigi meliputi mikrodonsia dan oligodonsia dengan hilangnya gigi sekunder yang awal/prematur. Sering terjadi karies berat.
Dapat terjadi hipohidrosis, tetapi relatif ringan. Kuku dapat hipoplastik dan distrofik
Retardasi mental terjadi pada 5-10% kasus. Kelainan genitourin sering ditemukan, meliputi
hipospadia glandular, uretheric reflux, dan hidronefrosis.
Diagnosis banding
Odontotrichomelic syndrome (OMIM 273400)
Aplasia kutis kongenital dengan defek ekstremitas (sindrom Adams-Oliver; OMIM 100300)
Ektrodaktili dengan celah palatum tanpa displasia ektodermal (OMIM 129830)
III. Penatalaksanaan umum : Nonmedikamentosa:
Menjaga keseimbangan suhu tubuh (termoregulasi) dengan senantiasa berada di ruang sejuk (ber-AC) atau lembab, mandi air dingin, pakaian tipis, banyak minum, menghindari udara panas, dan mengurangi aktivitas yang menyebabkan berkeringat. Konseling genetik
- Penjelasan pola penurunan genetik dan risiko pada setiap kelahiran anak perempuan umumnya, dan bila laki-laki terkena dapat berakibat berat dan fatal - Penjelasan penyakit dan progresivitas:
kelainan tidak hanya di kulit tetapi dapat mengenai organ lainnya
Konseling pra-marital Medikamentosa:
Penatalaksanaan penyakit dikerjakan secara multidisiplin:
1. Topikal:
Pelembab (misalnya urea 10%) untuk kulit kering
122 Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 122
Asam salisilat 3-5% dalam salap/emolien untuk hiperkeratosis palmoplantar
Perbaikan/restorasi gigi, konsultasi dokter gigi Mata: air mata artifisial
Tenggorokan kering: saliva artifisial Paru: hindari rokok, lingkungan berdebu. 2. Sistemik:
Antibiotik bila terjadi infeksi pada kuku atau infeksi lainnya. Konsultasi dengan dokter spesialis lain sesuai dengan organ yang terkena.
Tindak lanjut:
Pantau setiap satu bulan sekali
Konsultasikan ke dokter spesialis sesuai kebutuhan
IV. Kepustakaan : 1. Bree AF, Agim N, Sybert VP. Ectodermal Dysplasias.
Dalam: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. editor. Mc Grew Hill: New York, 2012 p. 1691-702.
2. Bergendal B. Orodental manifestations in ectodermal dysplasia: A review. Am J Med Genet A. 2014 doi: 10.1002/ajmg.a.36571. [Epub ahead of print]
3. Itin PH. Etiology and pathogenesia of ectodermal dysplasias: Am J Med Genet A. 2014. doi: 10.1002/ajmg.a.36550. [Epub ahead of print]
.
123
Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 123 C.6. IKTIOSIS (Q80.9)
I. Definisi : Istilah iktiosis digunakan untuk kelompok kelainan
kulit yang mempunyai gambaran utama berupa skuama generalisata. Kelompok iktiosis secara klinis maupun etiologi sangat heterogen sehingga terdapat kesulitan dalam klasifikasinya.
Pada PPM ini klasifikasi didasarkan pada iktiosis yang tidak disertai sindrom, iktiosis yang disertai sindrom, kelainan yang berkaitan dengan iktiosis, dan iktiosis didapat (Tabel.1)
Secara prinsip, iktiosis dapat diturunkan atau didapat, timbul sejak lahir atau setelahnya, dapat terbatas hanya pada kulit atau merupakan bagian dari kelainan multisistem. Keparahan penyakit dapat bervariasi, mulai dari kekeringan kulit misalnya pada iktiosis vulgaris sampai yang bersifat fatal misalnya iktiosis harlequin.
Iktiosis vulgaris (OMIM 146700)
Iktiosis vulgaris dominan autosomal adalah penyakit yang cukup sering dijumpai dan relatif ringan. Kelainan ini tidak dijumpai saat lahir tetapi biasanya timbul dalam tahun pertama kehidupan.
Gambaran klinis
Khas skuama putih keabuan yang menutupi terutama permukaan ekstensor ektremitas dan badan.Skuama lebih prominen pada permukaan ekstensor ekstremitas, tidak dijumpai pada sisi fleksor dan daerah diaper. Skuama halus, putih sering dijumpai pada daerah yang luas. Ekstremitas bawah sering merupakan daerah yang paling berat terkena, skuama melekat di tengah, dengan “cracking” (fisura superfisial pada stratum korneum) pada tepinya.
Beberapa kelainan yang sering ditemukan pada iktiosis vulgaris adalah:
Keratosis folikularis, ditemukan terutama pada anak-anak dan remaja.
Aksentuasi palmoplantar marking yang merupakan gambaran khas dan terdapat pada 80-90% pasien.
Penatalaksanaan
Iktiosis vulgaris berespons baik terhadap salap topikal yang mengandung urea atau asam laktat. Hati-hati penggunaan urea pada daerah tubuh
yang luas sebelum usia 1 tahun (boleh diberikan, tetapi harus dalam pengawasan dokter bila daerah luas)
124 Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 124
Iktiosis vulgaris tidak boleh diterapi dengan salap yang mengandung salisilat karena dapat menyebabkan keracunan yang membahayakan jiwa disebabkan oleh absorpsi perkutan.
Diagnosis pasti: riwayat keluarga dan pemeriksaan tambahan, misalnya pemeriksaan histopatologi atau biokimia untuk menyingkirkan iktiosis resesif terkait-X (terkait-X-linked recessive ichthyosis), misalnya tes steroid sulfatase atau elektroforesis lipoprotein. Iktiosis resesif terkait X (X-linked XRI) XRI merupakan iktiosis tipe ke 2 terbanyak Diagnosis prenatal defisiensi sulfatase plasenta
memungkinkan diketahuinya diagnosis sejak awal, tetapi pemeriksaan ini belum pernah dilakukan di Indonesia.
Saat lahir skuama halus tidak terlihat nyata; mulai usia 2-6 bulan hiperkeratosis tebal berwarna coklat gelap sampai kuning kecoklatan menutupi badan, ekstremitas, dan leher. Skuama tidak didapatkan pada wajah namun didapatkan pada preaurikular.
Palmar dan plantar normal yang dapat membedakan dengan iktiosis vulgaris.
Abnormalitas pada mata jarang didapatkan, tetapi 10-50% laki-laki yang terkena dan pada beberapa wanita karier ditemukan opasitas kornea asimtomatik.
Dari beberapa laporan kasus tidak didapatkan ektropion, eklabium, kelainan kuku maupun rambut.
Epidermolitik hiperkeratosis
(sin: Bullous congenital ichthyosiform erythro-derma of Brocq, Bullous ichthyosis; OMIM 113800) Merupakan kelainan dominan autosomal dengan
penetrans lengkap tetapi mempunyai variabilitas klinis yang luas.
Sangat jarang, insidens sekitar 1:200000 sampai 1:300000;
Disebabkan oleh mutasi heterozgot pada gen yang mengkode keratin 1 dan keratin 10 (KRT1, KRT10) yang diekspresikan pada lapisan epidermis yang berdiferensiasi.
Hampir separuh kasus terjadi secara sporadik dan menunjukkan mutasi baru.
125
Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 125
Gambaran klinis
Biasanya diketahui sejak lahir dengan adanya erosi dan daerah luas kulit yang denuded serta eritroderma, yang disebabkan oleh peningkatan fragilitas epidermis dan dipicu oleh trauma friksional selama proses persalinan.
Pada masa selanjutnya komponen bulosa menjadi kurang prominen dan mulai tampak hiperkeratosis berat
Kulit kepala sering terkena dan parah sehingga menyebabkan gangguan batang rambut dan kerontokan rambut.
Bibir, mata, membran mukosa, dan gigi normal. Pada masa bayi morbiditas perinatal tinggi serta
potensial mortalitas karena sepsis dan ketidak-seimbangan cairan dan elektrolit.
Diagnosis banding
Staphylococcal scalded skin syndrome dan nekrolisis epidermal toksik
Penatalaksanaan
Bayi dengan eritema, bula, erosi luas, dan kulit yang denuded memerlukan perawatan di neonatal intensive care unit. Harus dihindari trauma terhadap kulit dan timbulnya bula, monitor terhadap terjadinya sepsis
Pada beberapa pasien diperlukan terapi dengan antibiotik spektrum luas
Terapi topikal:
Seperti iktiosis kongenital lain, terapi hiperkeratosis epidermolitik adalah simtomatik Hiperkeratosis yang luas, tebal, keras
memerlukan hidrasi, lubrikasi, dan terapi keratolitik (krim dan lotion yang mengandung urea, asam salisilat, asam alfa hidroksi, atau propilen glikol). Namun demikian sering tidak dapat ditoleransi dengan baik terutama pada anak-anak, karena adanya rasa terbakar dan stinging jika terdapat fisura atau kulit denuded. Aplikasi topikal asam salisilat dan asam laktat harus hati-hati karena risiko absorbsi sistemik Tretinoin topikal dan preparat Vit D efektif tetapi
dapat menyebabkan iritasi kulit.
Berendam untuk melembabkan kulit dan abrasi mekanis pada stratum korneum yang menebal (gosok hati-hati dengan sikat lembut, spons, dsb) Pemakaian antiseptik, misalnya sabun
anti-bakterial, klorheksidin, atau iodin dapat membantu mengontrol kolonisasi bakterial.
126 Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 126
Dianjurkan penggunakan lubrikans dan emolien setidaknya 2 kali sehari, dilakukan segera setelah mandi
Infeksi kulit bakterial biasa dijumpai pada hiper-keratosis epidermolitik dan sering memicu bula sehingga memerlukan terapi topikal dengan salap antibiotik atau bahkan antibiotik oral.
Terapi sistemik
Retinoid oral sangat efektif untuk mengurangi hiperkeratosis dan frekuensi infeksi pada pasien dengan EH generalisata, namun demikian obat ini dapat meningkatkan fragilitas epidermis dan dapat menyebabkan eksaserbasi bula. Dianjurkan memulai terapi dengan dosis yang sangat rendah dengan tujuan mencapai dosis pemeliharaan serendah mungkin.
Meskipun antibiotik oral sangat membantu selama episode bula dan superinfeksi bakterial, terapi preventif yang terus-menerus (antibiotik oral atau topikal) harus dihindari karena risiko ber-kembangnya resistensi bakterial.
Iktiosis lamelar (IL)
(sin: Nonbullous congenital ichthyosiform erythro-derma, Non-erythrodermic autosomal recessive lamellar ichthyosis)
Kelainan genetik heterogen dan pada sebagian besar keluarga diturunkan secara resesif autosomal
Sangat jarang, prevalensi sekitar 1:200000 sampai 1:300000 kelahiran hidup
Gambaran klinis
IL merupakan kelainan kornifikasi berat yang tampak sejak lahir.
Sebagian besar bayi yang terkena saat lahir ter-bungkus oleh membran kolodion disertai eritroderma. Dalam beberapa minggu pertama kehidupan,
membran kolodion secara bertahap menjadi skuama lebar generalisata
Secara khas IL ditandai oleh skuama lebar, coklat gelap, pipih yang membentuk pola mosaik dengan eritroderma minimal atau tidak ada. Skuama melekat di tengah dan meninggi pada tepinya, sering menimbulkan fisura superfisial. Skuama lebar ini selain terdapat pada hampir seluruh tubuh juga terdapat pada wajah, fleksura, telapak tangan dan telapak kaki.
127
Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 127
Ketegangan kulit wajah sering menyebabkan ektropion, eklabium, serta hipoplasia kartilago nasal dan aurikular.
Ektropion yang parah dapat menimbulkan madarosis, konjungtivitis, dan penutupan kelopak mata yang tidak sempurna yang dapat menyebabkan keratitis.
Pada kepala terdapat alopesia skar (scarring alopecia) terutama pada bagian perifer skalp, yang merupakan gambaran umum pada IL. Peradangan pada lipatan kuku (nail folds) dapat
menyebabkan distrofi kuku dengan penebalan lempeng kuku dan rigi kuku.
Diagnosis banding
Eritroderma iktiosiformis kongenital (congenital ichthyosiform erythroderma), sindrom Netherton, sindrom Sjögren-Larsson, dan trikotiodistrofi. Penatalaksanaan
Sama dengan epidermolitik hiperkeratosis (bullous congenital ichthyosiform erythroderma) Terapi topikal:
Sama dengan epidermolitik hiperkeratosis (bullous congenital ichthyosiform erythroderma) Terapi sistemik
Sama dengan epidermolitik hiperkeratosis (bullous congenital ichthyosiform erythroderma)
II. Kriteria diagnostik :
Klinis : Awitan dan riwayat perjalanan penyakit
Penurunan genetik
Tempat predileksi: lokal, generalisata atau universalis
Skuama yang spesifik mirip sisik ikan, variasi ukuran, warna dan tebal bergantung jenis. - Gambaran klinis: kelainan pada kulit, kuku,
rambut, SSP, dan mata - Gejala sistemik yang menyertai
Diagnosis banding
- Pemeriksaan
penunjang
:
: Pemeriksaan PA
Iktiosis vulgaris: hiperkeratosis dan stratum granulosum menipis
Resesif terkait-X (X-linked): hiperkeratosis, stratum granulosum menebal
Iktiosis lamelar klasik: hiperkeratosis, stratum granulosum menebal
128 Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 128
Iktiosiform eritroderma nonbulosa: akantosis, para- keratosis, hipergranulosis.
Epidermolitik hiperkeratosis: hiperkeratosis, vakuolisasi (mikro-vesikel)
III. Kepustakaan : 1. Richard G, Moss C, Traupe H, et al. Ichthyosis and
disorders of cornification. Dalam: Pediatric Dermatology. Schachner LA, Hansen RC, editor. London:Mosby 2003. p. 385-445.
2. Oji V, Traupe H., Ichthyoses: Differential diagnosis and molecular genetics. Eur J Dermatol 2006; 16: 349-59. 3. Fleckman P, DiGiovanna JJ. The Ichthyosis. Dalam:
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. Editor: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Editor. 2012, Mc Graw Hill: New York. p. 507-37
4. Richard G, Ringpfeil F. Ichthyoses,
erythrokeratodermas and related disorders. Dalam Dermatology. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editor. Mosby, London 2013. P837-862.
5. 5. Judge MR, Mclean WHI, Munro Cs. Disorders of Keratinization. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. United Kingdom: Willey Blackwell;2010. 19.4-19.64
PERDOSKI
129
Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 129
Tabel 1. Klasifikasi iktiosis
Tipe Diagnosis OMIM
Iktiosis
non-sindromik Iktiosis vulgaris 146700
Iktiosis terkait-X 308100
Epidermolitik hiperkeratosis Brocq (EHK) 113800 146600
Iktiosis bullosa Siemens 146800
Iktiosis histriks Curth-Macklin 146590
Nonbullous congenital ichtyosiform erythroderma (NBCIE) 242100 604780
Iktiosis lamellar 242300
601277 604777 CIE/ iktiosis lamellar tipe intermediate 604781 Iktiosis lamellar autosomal dominan kongenital iktiosiformis eritroderma 146750
Iktiosis in confetti
Harlequin fetus 242500
Sindrom peeling skin tipe A
Iktiosis disertai
sindrom Sindrom Netherton/ iktiosis linearis sirkumfleksa 256500
Sindrom Sjögren-Larsson 270200
Neutral lipid storage disease 275630
Penyakit Refsum 266500
Trikotiodistrofi 601675
Infantile Gaucher disease
Sindrom Neu-Laxova
Sindrom Zunich-Kaye (Sindrom CHIME: ocular colobomas, congenital hearth disease, early onset ichthyosiform dermatosis, mental retardation and ear anomalies (conductive hearing loss), epilepsy),
X-linked dominant chondrodysplasia punctata (sindromConradi-Hünermann-Happle)
Rhyzomelic chondrodysplasia punctata Cardiofasciocutaneous syndrome Restrictive dermopathy Multiple sulfatase deficiency
Kelainan yang
berkaitan Sindrom KID (keratitis-ichthyosis-like-deafness)
Sindrom CHILD (Congenital hemydysplasia ichthyosiform nevus and limb
defect)
Mutilating keratoderma dengan iktiosis
Sindrom KLICK (keratosis linearis with ichthyosis congenita and sclerosing
keratoderma)
Keratosis spinulosa decalvans.
Sindrom IFAP (Ichthyosis follicularis, atrichia, and photophobia)
Ichthyosis, follicular atrophoderma, hypotrichosis, and hypohidrosis Migratory ichthyosis with diabetes mellitus
Ichthyosis, hepatosplenomegaly, and cerebellar degeneration
Ichthyosis-mental retardation syndrome with large keratohyalin granules in the skin
Sindrom eritroderma iktiosiformis, keterlibatan kornea, ketulian; autosomal resesif
Iktiosis didapat
130 Genodermatosis
G e n o d e r m a t o s i s | 130 C.7. NEUROFIBROMATOSIS TIPE 1 (Q85.01)
I. Definisi : Kondisi autosomal dominan dengan insiden 1:3000
kelahiran hidup
II. Kriteria diagnostik :
Klinis : 1. Enam atau lebih makula cafe-au-lait lebih
besar dari 5 mm pada individu prepubertal, dan lebih dari 15 mm pada individu postpubertal
2. Dua atau lebih neurofibroma tipe apapun atau satu neurofibroma pleksiform
3. Freckling pada regio aksila atau inguinal 4. Glioma optikum
5. Dua atau lebih nodul Lisch iris
6. Lesi tulang yang dapat dibedakan seperti sphenoid displasia atau penipisan korteks tulang panjang dengan atau tanpa pseudarthrosis
7. Saudara tingkat pertama (orang tua, saudara) dengan NF-1 dengan kriteria di atas
Diagnosis banding : Neurofibromatosis tipe 1
Neurofibromatosis tipe 2
Familial cafe-au-lait spots Sindrom LEOPARD
III. Pemeriksaan penunjang : 1. Pemeriksaan histopatologi
2. Evaluasi radiologik
IV. Penatalaksanaan : 1. Konseling genetik
2. Pemeriksaan ophtalmologik 3. Pemeriksaan tekanan darah
4. Bedah LASER untuk café-au-lait spots 5. Bedah eksisi untuk Neurofibroma kutaneus
V. Kepustakaan : 1. Robert Listernick dan Joel Charrow. The
Neurofibromatoses. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2012.p.1680-8 2. Disorders of Pigmentation. In: Paller A dan Mancini
A, eds. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 4th ed. London: Elsevier; 2011.p. 234-67