Dilihat dari etiologi, GGA dibagi menjadi 3 bentuk : a. GGA pre renal
b. GGA renal c. GGA post renal
Etiologi, patofisiologi, perjalanan penyakit serta penatalaksanaan ketiga bentuk tersebut berbeda-beda, namun bisa terjadi kaitan antara satu dengan yang lain.
a. GGA pre renal
Pada keadaan ini penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) disebabkan oleh faktor-faktor ekstra renal yang dapat mengakibatkan penurunan perfusi ginjal.Keadaan ini dapat diperberat bila bersamaan dengan penurunan perfusi ginjal juga terjadi kerusakan ginjal oleh bahan-bahan nefrotoksik.
Penyebab GGA pre renal antara lain: Berkurangnya jumlah cairan tubuh
Perdarahan
Dehidrasi
Luka bakar
Emboli paru akut
Redistribusi cairan tubuh
Sepsis
Edema/asites
Pankreatitis
Peritonitis
Patofisiologi GGA pre renal ini, adalah terjadinya penurunan aliran darah ginjal ( renal hypoperfusion), yang mengakibatkan penurunan tekanan filtrasi glomerulus, dan kemudian diikuti oleh penurunan laju filtrasi glomerulus, dan kemudian diikuti oleh penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Dalam keadaan ini, parenkim ginjal tidak mengalami kerusakan dan untuk jangka waktu tertentu masih bersifat reversibel.Bila perfusi ginjal ini mengalami penurunan dalam jangka waktu lama, maka bisa terjadi kerusakan parenkim dan mengakibatkan GGA renal (Intrinsik).
b. GGA renal
Diagnosis GGA renal ditegakkan bila telah dapat disingkirkan penyebab-penyebab pre renal maupun postrenal; jadi setelah dilakukan pemeriksaan fisik, laboratoris, radiologis, ultrasonografis dan lain sebagainya.
Glomerular
Glomerulonefritis progresif cepat
Penyakit kompleks autoimun
Penyakit antibodi antibasalmembran
Tubular
Iskemia (Nekrosis Tubuler Akut) yang dapat diakibatkan oleh GGA pre renal yang tidak mendapatkan terapi memadai.
Bahan-bahan toksik seperti obat-obatan (aminoglikosida) bahan kontra radiologis, adam urat dan lain sebagainya.
Interstitial
Obat-obatan seperti penisili, sulfonamid, NSAID
Infeksi oleh pneumokokus, streptokokus dan lain-lain
Vaskuler
Aneurisma disekan pada aorta
Penekanan oleh tumor, perdarahan, abses
Penyumbatan oleh emboli, trombosis
Iskemik oleh pengaruh NSAID
Bentuk yang paling banyak dari GGA intrinsik ini adalah yang diakibatkan oleh kerusakan tubulus renalis, baik oleh terjadinya iskemik maupun oleh bahan nefrotoksik.secara umum keadaan ini disebut Nekrosis Tubuler Akut (NTA), yang sering dikacaukan dengan GGA intrinsik secara keseluruhan, walaupun banyak GGA intrinsik terjadi tanpa didasari oleh NTA.
Terjadinya penurunan LFG pada GGA intrinsik ini dijelaskan dengan tiga teori : 1. Menurunnya perpusi dan filtrasi glomerulus.
2. Obstruksi aliran urine intra tubuler oleh debu (debris) dan sel tubulus yang mengalami kerusakan
3. Aliran balik ( Back leak ) filtrat glomerulus dari tubulus ke interstisial ginjal.
Penyebab Utama Gagal Ginjal Akut Intrarenal
1. Nekrosis Tubular Akut (NTA) akibat iskemia
Tipe iskemia merupakan kelanjutan dari GGA prarenal yang tidak teratasi. Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok sirkulasi atau gangguan lain apapun yang sangat menurunkan suplai darah ke ginjal. Jika iskemia berlangsung
sehingga tidak terdapat pengeluaran urin dari nefron yang tersumbat, nefron yang terpengaruh sering gagal mengekskresi urin bahkan ketika aliran darah ginjal kembali pulih normal, selama tubulus masih baik.
Beberapa gangguan yang menyebabkan iskemia ginjal, yaitu :
a. Hipovolemia : misalnya dehidrasi, perdarahan, pengumpulan cairan pada luka bakar, atau asites.
b. Insufisiensi sirkulasi : misalnya syok, payah jantung yang berat, aritmi jantung, dan tamponade.
2. Nekrosis Tubular Akut (NTA) akibat toksin
Tipe NTA yang kedua yaitu terjadi akibat menelan zat-zat nefrotoksik.Zat-zat yang bersifat nefrotoksik yang khas terhadap sel epitel tubulus ginjal menyebabkan kematian pada banyak sel. Sebagai akibatnya sel-sel epitel hancur terlepas dari membran basal dan menempel menutupi atau menyumbat tubulus.Beberapa keadaan membran basal juga rusak, tetapi sel epitel yang baru biasanya tumbuh sepanjang permukaan membran sehingga terjadi perbaikan tubulus dalam waktu sepuluh sampai dua puluh hari.
Gejala-gejala yang dapat terjadi pada NTA ini, antara lain :
a. Makroskopis ginjal membesar, permukaan irisan tampak gembung akibat sembab. Khas pada daerah perbatasan kortiko medular tampak daerah yang pucat.
b. Histopatologi dikenal 2 macam bentuk kelainan, yaitu lesi nefrotoksik dan lesi iskemik
c. Penyebab GGA banyak, tetapi dapat dibagi menjadi dua kelompok utama : iskemik (prerenal) dan nefrotoksik (intrarenal).
Gagal Ginjal Akut Iskemik
Apapun yang menurunkan aliran darah ginjal sebagai akibat kekurangan volume intravaskuler dapat menimbulkan GGA.Pada syok traumatic, baik lama maupun beratnya hipotensi memainkan peranan penting dalam terjadinya GGA.Insiden dan durasi syok rata-rata telah menurun karena terapi yang cepat dan efektif dengan produk darah dan volume ekspander. Aggal ginjal akut lebh mungkin terjadi setelah perawatan di rumah sakit sebagai akibat komplikasi septic atau pemberian antibiotik nefrotoksik daripada sebagai akibat dari syok itu sendiri
Gagal Ginjal Akut Nefrotoksik
Sejumlah besar berbagai bahan kimia dan obat-obat mempunyai implikasi dalam pembentukan GGA. Pada pasien yang dirawat, agen-agen nefrotoksik yang paling umum adalah antibiotik, khususnya aminoglikosida. Contoh dari agen-agen ini adalah sebagai berikut, disebutkan dalam urutan keparahan yang menurun di mana agen-agen tersebut menyebabkan kerusakan dosis-dependen terhadap tubulus proksimal:neomisin>tobamisin>kanamisin>gentamisin>amikasin>sekomisin>netil misin>streptomisin. Nefrotoksisitas aminoglikosida bertanggung jawab terhadap lebih dari 16% untuk semua kasus GGA, biasanya adalah nonoliguria dan sering kali membaik setelah obat dihentikan.Karena agen-agen ini terakumulasi lebih banyak pada korteks ginjal dan diekskresi lambat, namun agen-agen ini kadang-kadang tidak menyebabkan toksisitas yang berarti sampai mencapai 1 minggu setelah obat dihentikan.Oleh karenanya pemantauan rutin terhadap BUN dan kreatinin diperlukan bilah diberikan agen-agen ini.Juga, karena agen-agen ini dikeluarkan dari tubuh terutama oleh ginjal, dosis harus disesuaikan pada pasien dengan fungsi ginjal yang sebelumnya terganggu. Puncak dan rendahnya kadar
untuk mengalami gagal ginjal setelah pemberian kontras zat warna adalah mereka yang menderita diabetes, dan khususnya diabetik yang didasari gagal ginjal.Gagal ginjal jenis ini biasanya ringan, nonoliguria dan dapat pulih. Kreatinin serum meningkat dalam 48 jam setelah pemberian kontas, mencapai puncak dalam 3-5 hari, dan kembali nilai dasar dalam 7 sampai 10 hari. bila episode oliguria lebih berat, mungkin membutuhkan 5 sampai 10 hari bagi kreatinin untuk mencapai kadar puncak, dan fungsi dasar ginjal tidak tercapai dalam 2 sampai 4 minggu. Kebutuhan untuk memberikan dialisis temporer atau permanen jarang kecuali pada pasien dengan insufisiensi ginjal tahap lanjut yang mendasari.
Resiko nefroktoksisitas yang berkaitan dengan media kontras dapat diturunkan dengan mengurangi dosis total media kontras, dengan penambahan volume sebelum penyuntikan, dengan infus manitol dalam hubungannya dengan zat warna, atau dengan pemberian diuretic loop dan blok saluran kalsium. Beberapa penulis sekarang menganjurkan menggunakan media kontras dengan osmolalitas rendah karena dapat menurunkan insiden efek yang merugikan.
Selain diabetik dengan gagal ginjal yang mendasari, factor-faktor resiko lain juga dikenal sebagai penyebab terjadinya nefrotoksisitas yang berkaitan dengan radiokontras. Factor-faktor ini adalah dehidrasi, pemberian kontras sebelumnya yang berhubungan dengan nefrotoksisitas, gagal jantung kongestif, pemajanan terhadap kontras, dan multiple mieloma.
Agen-agen inflamasi nonsteroid juga dapat meneybabkan GGA pada pasien diabetes, terutama dengan adanya gagal jantung kongestif karena penyakit arteri koroner.Fungsi ginjal dasar harus dipulihkan bila obat dihentikan.
c. GGA post renal
Penyebab GGA postrenal adalah terjadinya obstruksi aliran kemih, baik secara antomis maupun fungsional. Perlu terlebih dahulu dibedakan apakah rendahnya jumlah urine disebabkan oleh menurunnya LFG atau terjadinya retensio urine.
Penyebab GGA postrenal antara lain adalah : a. Obstruksi intra renal
Intrinsik : asam urat, bekuan darah, kristal asam jengkol, protein mieloma.
Pervis renalis : striktur, batu, neoplasma.
b. Obstruksi ekstra renal
Intra ureter : batu, bekuan darah
Dinding ureter : neoplasma, infeksi (TBC)
Ekstra ureter : tumor cavum pelvis
Vesika urinaria : neoplasma, hipertrofi prostat
Uretra : striktur uretra, batu, blader diabetik, paraparesis
Teori terjadinya penurunan LFG pada GGa postrenal ini adalah : 1. Langsung oleh adanya obstruksi
2. Terjadinya peningkatan tekanan intra tubuler, yang mengakibatkan turunnya tekanan filtrasi glomerulus.
3. Terjadinya vasokontriksi pembuluh darah ginjal.
C. DIAGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT