Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2017).
Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien dengan Stroke non Hemoragik, dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017):
a) Resiko perfusi serebral tidak efektif
berhubungan dengan risiko penurunan sirkulasi darah ke otak
b) Gangguan mobillitas fisik berhubungan dengan kelemahan
c) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
d) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
e) Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran f) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
Kemungkinan diagnosa Stroke non hemoragik dengan menggunakan pendekatan (Huda Nurarif A. el at, 2016) adalah defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuscular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi.
3. Intervensi
a) Risiko perfusi serebral tidak efektif 1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak kembali normal.
2) Kriteria hasil SLKI (2018 )
a) Dapat mempertahankan tingkat
kesadaran, fungsi kognitif dan motorik atau sensorik membaik.
b) Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil c) Tidak kekambuhan defisit (sensori,
bahasa, intelektual dan emosi).
3) Rencana tindakan (SIKI, 2018)
Manajeman peningkatan tekanan intrakanial :
a) Observasi
(1) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK.
(2) Monitor tekanan darah (3) Monitor tingkat kesadaran (4) Monitor status pernapasan
(5) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
b) Terapeutik
(1) Berikan posisi semi fowler (2) Pertahankan suhu tubuh normal
c) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian terapi obat b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dapat membaik.
2) Kriteria hasil
a) Pergerakan ektremitas kekuatan otot rentang gerak (ROM) meningkat
b) Klien tidak mengeluh nyeri c) Cemas klien menurun d) Tidak adanya kaku sendi 3) Rencana tindakan
Dukungan mobilisasi
a) Observasi
(2) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
(3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
(4) Monitor kondisi umum selama mobilisasi
b) Terapeutik
(1) Fasilitasi melakukan pergerakan ROM (Range of motion
(2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan
(3) Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu (4) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilissi (2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
(3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan (mis,duduk ditempat tidur ,duduk disisi ditempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi)
c) Defisit perawatan diri 1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular dapat meningkat
2) Kriteria hasil
a) Kemampuan mandi, menggunakan pakaian, kemampuan makan,
kemampuan BAB BAK dapat meningkat b) Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri 3) Rencana tindakan
Dukungan Perawatan Diri(siki)
a) Observasi:
(1) Identifikan jenis bantuan yang dibutuhkan.
(2) Monitor kebersihan tubuh.
b) Terapeutik:
(1) Sediakan perawatan mandi
(2) Sediakan lingkungan aman dan nyaman (3) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian.
c) Edukasi
(1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
(2) Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien
d) Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas dapat membaik
2) Kriteria hasil
a) Produksi sputum menurun b) Gelisah menurun
3) Rencana tindakan
Manajemen jalan napas a) Observasi
(1) Monitor pola napas (2) Monitor bunyi tambahan (3) Monitor sputum
b) Terapeutik
(1) Posisikan semi fowler atau fowler (2) Berikan minum air hangat
(3) Lakukan fisioterapi dada jika, perlu
(4) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
c) Edukasi
(1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari ,jika tidak kontra indikasi
(2) Ajarkan teknik batuk efektif
e. Risiko aspirasi 1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran kembali normal.
2) kriteria hasil :
a) Reflek menelan meningkat 3) Rencana tindakan
Pencegahan aspirasi
a) Observasi
(1) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral.
(2) Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral.
b) Terapeutik
(1) Posisikan semi fowler
(2) Berikan makanan yang lunak/cair
f. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan 1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan status nutrisi membaik
2) Kriteria hasil
Status nutrisi meningkat 3) Rencana tindakan
Manajemen nutrisi ( siki ) a) Observasi
(1) Identifikasi status nutrisi
(2) Identfikasi alergi dan toleransi makanan (3) Identifikasi makanan yang disukai
(4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient (5) Monitor berat badan
(6) Monitor asupan makanan b) Terapeutik
(1) Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu (2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,piramida
makanan)
(3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
(4) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein c) Edukasi
(1) Anjurkan posisi duduk , jika mampu (2) Ajarkan diet yang diprogramkan 2. Implementasi
Pada tahan ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Nasrul Effendy, 1995 dalam Judha & Rahil, 2011). Pencatatan pendokumentasian ini terfokus pada metode Dar yaitu data (D) adalah data yang berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi asuhan keperawatan, action/tindakan (A) adalah tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan
masalah, dan response (R) adalah menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan keperawatan. (Judha & rahil, 2011)
3. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat dan anggota tenaga kesehatan lain.
Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi dan strategi evaluasi.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Terdapat jenis-jenis evaluasi dalam keperawatan yaitu, evaluasi formatif (proses) merupakan aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Selanjutnya evaluasi sumatif (hasil) yaitu rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara soap dengan kriteria hasil. Evaluasi proses menggunakan metode soap yaitu, Subjektif adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. objektif adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan setelah dilakukan tindakan. Analisa adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektif dengan tujuan dan kriteria hasil kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi.
Dan yang terakhir planning adalah rencana
keperawatan lanjutan yang akan dilakukan diagnosa
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS Gambaran lokasi studi
Pada BAB ini penulis menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada Tn. S dengan stroke non hemoragik di Ruang Sapphier Rumah Sakit Universitas Tanjung Pura, Pontianak. Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari yakni dimulai tanggal 28 april hingga 30 april 2021.
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan dan Evaluasi)
1. Pengkajian a. Identitas klien
Klien berinisial tn.S lahir dipontianak 10 mei 1947 berjenis kelamin laki laki yang sudah menikah dan beragama islam Tn.S sebagai pensiunan yang beralamat di JL.Sepakat C komplek, Saudara yang mudah untuk dihubungi berinisial Tn. S yang beralamat di JL.
Tanjung pura, dilakukan pengkajian pada tanggal 28 april 2021 pukul 15.00 WIB di Rs Untan ruang sappier. Tn. S dengan diagnose medis stroke non hemorogik.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki susah digerakkan ,klien mengatakan tidak bisa berjalan sendiri ,klien pakai alat tongkat dan kursi roda dan klien mengatakan dalam melakukan aktivitas klien dibantu keluarga.
1) Lamanya
Klien mengatakan 1 bulan anggota badan sebelah kiri tidak bisa digerakkan
2) Faktor predisposisi
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan
awalnya belum mengetahui penyakit apa yang dideritanya dan apa yang harus dilakukan dalam menangani penyakit.
3) Tindakan pengobatan
Pada saat penulis pengkajian Klien mengatakan sudah pernah bawa ke dokter atau keklinik dikekat rumahnya
4) Harapan klien terhadap pemberi perawatan
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan berharap cepat sembuh dan dapat bekerja seperti biasanya.
c. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Penyakit
(a). Kecelakaan dan Hospital:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan ini pertama kalinya dirawat dirumah sakit
(b).Operasi:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi d. Penyakit yang paling sering di serita:
Klien mengatakan demam,pusing , hipertensi.
e. Alergi
Mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan f. Imunisasi
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan sudah tidak ingat lagi tentang imunisasi,
g. Kebiasaan
Pada saat penulis melakukan pengkajian klien mengatakan tidak pernah merokok dan meminum-minuman alkohol
h. Pola tidur
Di rumah: klien mengatakan klien tidur nyenyak dimalam hari jarang terbangun kira kira 8 jam sehari dimulai dari pukul 21.00 dan pada siang hari klien tidur siang sekitar 2 jam kira kira pada 13: 00 sampai jam
Di rumah sakit: keluarga klien mengatakan tidur normal sekitar 8 jam
i. Pola latihan
Di rumah: klien mengatakan beraktivitas dirumah seperti bermain dengan cucu
Di rumah sakit: klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti mandi, dan makan
j. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan klien sarapan pagi, makan siang dan makan malam sendiri. Porsi makan klien dengan 1 piring penuh yang kadang dan nasi.-kadang ditambah dengan menu makan lauk pauk Sesudah sakit : klien mengatakan bahwa klien makan tetap 3 x sehari dan harus dibantu dengan anaknya .
k. Pola kerja
Di rumah : klien mengatakan klien tidak melalukan perkerjaan, klien hanya menemani cucunya bermain
Di rumah sakit : klien mengatakan klien tidak melakukan aktivitas hanya ditempat tidur saja
l. Riwayat keluarga
1) Kesehatan anggota keluarga:
Keluarga klien mengatakan anggota keluarganya sehat 2) Faktor risiko penyakit dalam keluarga:
Keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak memiliki penyakit seperti darah tinggi, jantung ataupun stroke.
3) Genogram
Gambar 3.1 Genogram Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Kien
: Tinggal Satu Rumah
m. Riwayat lingkungan 1) Kebersihan
Keluarga klien mengatakan rumah klien tampak bersih.
2) Bahaya hesehatan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada bahaya kesehatan disekitar lingkungan tempat tinggal.
3) Polutan :
Keluarga klien mengatakan tidak ada adanya bahaya polutan karena jauh dari jalan raya serta tidak membakar sampah dan pula tidak berdekatan dengan pabrik ataupun tempat pembuangan sampah
e. Riwayat psikososial
1) Bahasa yang di gunakan:
klien mengatakan bahwa bahwa bahasa sehari hari klien menggunakan bahasa melayu dan Indonesia
2) Organisasi di masyarakat
klien mengatakan tidak mengikuti organisasi seperti gotong royong,
3) Sumber dukungan di masyarakat:
Klien mengatakan mendapatkan respon baik dan dukungan dari masyarakat sekitar
4) Suasana hati:
Pasien mengatakan suasana hati saat ini sedih mengenai penyakit yang dideritanya
5) Tingkat perkembangan:
Klien pada tingkat perkembangan lansia f. Pemeriksaan fisik
Ttv :156 /88 N:80 S:36,5
1) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kebersihan rambut terjaga, warna rambut hitam putih, distribusi rambut merata.
Palpasi: tidak ada massa, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Inspeksi: kedua bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, respon cahaya pupil baik, terdapat benjolan dibawah mata sebelah kiri di area pipi. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada area mata ataupun dibenjolan tersebut
3) Hidung
Pada saat penulis melakukan pengkajian inspeksi : hidung tampak simetris dengan bentuk yang normal, tidak adanya polip, tidak adanya pernafasan cuping hidung serta tidak adanya secret. Palpasi: saat di palpasi tidak adanya pembesaran, tidak adanya nyeri saat ditekan.
4) Telinga
inspeksi: telinga tampak simetris dengan dua belah telinga disisi kanan dan kiri. Terdapat serumen di dalam telinga tidak ada jejas dan lesi. Palpasi : saat dipalpasi tidak adanya nyeri saat ditekan
5) Mulut dan tenggorokan
inspeksi : tampak bibir tidak simetris dengan bibir kiri yang miring, tampak persebaran gigi yang tidak merata , tampak lidah yang berwarna putih, mukosa bibir kering. Palpasi : saat dipalpasi tidak adanya pembesaran, tidak adanya nyeri
6) Leher
Inspeksi bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar vena jugularis. Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada area leher.
7) Kelenjar Linfe
Inspeksi tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kelenjar limfe
8) Paru-Paru
inspeksi : dada tampak simetris, tidak ditemukan jejas dan lesi pada permukaan dada klien. Auskultasi: terdengar suara vesikuler pada paru, RR 20 Kali permenit Palpasi : saat dilakukan palpasi tidak adanya nyeri saat ditekan. Perkusi : tidak adanya pembesaran atau kelainan paru, suara paru saat dilakukan perkusi vesikular tampak jernih dan tidak putus-putus.
9) Jantung
pengkajian inspeksi : tidak adanya jejas dan lesi disekitar area dada klien, tidak adanya nyeri. Tekanan darah 156/88mmHg.
Palpasi : tidak adanya nyeri saat dilakukan palpasi. Auskultasi : tidak adanya bunyi tambahan s3 dan s4, bunyi jantung normal s1 dan s2. Perkusi : tidak adanya pembesaran organ, suara perkusi jantung dullnes
10) Abdomen/perut
Inspeksi: bentuk perut datar, tidak terdapat lesi.
Auskultasi: terdengar bising usus 14 kali permenit.
Perkusi: terdengar suara timpani.
Palpasi: tidak ada massa, cubitan pada perut kembali cepat < 2 detik.
11) Eliminasi bowel
Di rumah : buang air besar kira kira 2 hari sekali diwaktu yg kadang pagi dan malam hari. Buang air besar klien dengan fases yang padat dan berwarna kuning.
Di rumah sakit : klien mengatakan buang air besar normal 1kali sehari dalam sehari
12) Ekstremitas atas
ekstremitas atas : tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak
dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak.
Ekstermitas bawah:
Kaki kiri tidak dapat digerakan dan kaki kanan dapat digerakan, tidak ada lesi, dan tidak ada edema.
13) Tonus Otot
Keterangan tonus otot:
0: tidak ada kontraksi sama sekali
1: kontraksi minimal dapat terasa atau teraba pada otot yang bersangkutantanpa mengakibatkan gerakan
2: ada gerakan tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi)
3: dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi
4: seluruh gerakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat melawan gravitasi
5: kekuatan normal dan seluruh gerakan dapat dilakukan berulang-ulang tanpa terlihat adanya kelelahan
14) Kulit
Pada saat penulis melakukan pengkajian tidak adanya udema pada kulit, warna kulit merata, tidak terdapat lesi dan tidak adanya jejas pada kulit klien.
15) Genitalia/ Reproduksi
Pada saat pengkajian klien menolak untuk dikaji, tetapi saat diwawancara klien mengatakan tidk ada masalah di daerah genitalia nya
4444 2222
4444 2222
g. Data penunjang 1) Laboratarium
Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 26 April 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Glukosa darah sewaktu
139 Mg/dl 75-100
Ureum 21,9 Mg/dl 10-50
Creatinim 1,16 Mg/dl L:0,7-1,3,p:0,5-11 Asam urat 3,57 Mg/dl L:3,4-7.0,p:2,4-57
Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 27 April 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gluosa Darah Puasa
95 Mg/dl 75-115
Glukosa Darah 2 Jam PP
93 Mg/dl 75-150
Cholestrol Total 150 Mg/dl <200
HDL Cholestrol 34.1 Mg/dl >55
HDL Cholesrol 94.9 Mg/dl <150
Trigliserida 105 Mg/dl >200
h. Pengobatan
Obat Dosis Rute
Infus Ring As 20 tpm Iv
Citicolin 500x2 Mg Iv
Ranitidine 50x2 mg Iv
Piracetam 1x3 gram Iv
1. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian pada tangal 28 April 2021, maka di lakukan analisa data sebagai berikut :
a. Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri.
Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara dengan jelas. Tekanan darah150 / 85mmHg.
Masalah Keperawatan : Resiko perfusi selebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak.
b. Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.
Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan.
Tonus otot :
4 4 4 4 2222 4 4 4 4 2222
Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
c. Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi.
Data objektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi Data objektif: Kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain) Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan
neuromuscular
d. Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit Stroke.
Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya ketika di suruh menjelaskan.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
2. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengumpulan data, dapat disimpulkan masalah – masalah . Tn.S yaitu sebagai berikut :
a. Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak
Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri.
Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara dengan jelas. Tekanan darah150 / 85mmHg.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.
Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan.
Tonus otot :
c. Defisit peraawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, dan mandi.
Data objektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi Data objektif: Kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain) d. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi
Data subjektif : keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit Stroke.
Data objektif : Keluarga klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya ketika di suruh menjelaskan