BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4. Determinan Kematian Neonatus
2.4.1. Faktor Bayi
a. Penyakit pada Neonatus a.1. Tetanus Neonatorum
Penyakit Tetanus Neonatorum adalah penyakit toksemik akut dan fatal yang terjadi pada neonatus (bayi berusia kurang dari 28 hari) yang disebabkan oleh Clostridium tetani, yaitu bakteri yang mengeluarkan toksin dan menyerang sistem saraf pusat dengan tanda utama spasme tanpa gangguan kesadaran.14,15
Spora bakteri Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh bayi melalui tali pusat, yang dapat terjadi pada saat pemotongan tali pusat ketika bayi lahir maupun pada saat perawatannya sebelum puput (terlepasnya tali pusat). Masa inkubasi 3 – 28 hari, dengan rata-rata 6 hari.16
Pada tahun 2012, Tetanus Neonatorumterjadi di 8 negara ASEAN, dengan jumlah kasus tertinggi di Filipina dan Indonesia yang melebihi 100 orang, dimana Thailand dan Brunei Darussalam dilaporkan tidak ada kasus Tetanus Neonatorum.1
Berdasarkan Vaccine-Preventable Disease Monitoring System 2012,tahun 2012 pada kawasan South East Asia Region (SEARO) jumlah kasus Tetanus Neonatorum yang terjadi di India jauh melebihi kasus di negara lain di kawasan ASEAN, yatu 653 kasus, Bangladesh menempati urutan kedua dengan 109 kasus.1
Berdasarkan data dari Dirjen PP & PL pada tahun 2012, kasus Tetanus Neonatorum tertinggi terjadi di provinsi Banten, sebesar 32 kasus, dan 17 di antaranya meninggal.5
a.2. Sindrom Gawat Napas (Respiratory Distress Syndrome)
Sindrom gawat napasdikenal juga sebagai penyakit membran hialin, hampir terjadi sebagian besar pada bayi kurang bulan.Gangguan napas dapat mengakibatkan gagal napas akut yang mengakibatkan hipoksemia dan/atau hipoventilasi.18 Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan.19
Faktor predisposisi terjadinya sindrom gawat napas pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga sulit berkembang. Pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologis paru-paru sehingga daya pengembangan paru menurun 25% dari normal, pernapasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang
menyebabkan asidosis respiratorik. Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein, lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang.19
Sindrom gawat napas biasanya terjadi jika tidak cukup terdapat suatu substansi dalam paru-paru yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah suatu substansi molekul yang aktif dipermukaan alveolus paru dan diproduksi oleh sel-sel tipe II paru-paru. Surfaktan berguna untuk menurunkan tahanan permukaan paru. Surfaktan terbentuk mulai pada usia kehamilan 24 minggu dan dapat ditemukan pada cairan ketuban. Pada usia kehamilan 35 minggu, sebagian besar bayi telah memiliki jumlah surfaktan yang cukup.20
Sindrom gawat napas terjadi lebih dari setengahnya pada bayi-bayi yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 28 minggu dan kurang dari sepertiga nya terjadi pada bayi-bayi yang dilahirkan antara usia kehamilan 32 – 36 minggu. Pada umumnya penyakit ini tampak terutama pada bayi baru lahir (neonatus) yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 36 – 38 minggu dan berat badan kurang dari 2500 gram. Di Amerika Serikat kasus ini terjadi sekitar 40.000 bayi setiap tahunnya (1 – 2% dari bayi baru lahir normal atau 14% dari bayi dengan BBLR). Insiden sindrom gawat napas meningkat dari 5% pada usia kehamilan 35 – 36 minggu menjadi 65% pada usia kehamilan 29 – 30 minggu.20
a.3. Asfiksia Neonatorum
Asfiksia Neonatorum adalah kegawatdaruratan bayi baru lahir dimana bayi tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur, sehingga dapat menurunkan O2 dan
makin meningkatkan CO2.14,21 Bila proses ini berlanjut terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya.22
Kegagalan pernapasan pada bayi dapat disebabkan oleh beberapa faktor, di antaranya adalah hipoksia yang terjadi pada ibu yang dapat menimbulkan hipoksia pada janin. Gangguan aliran darah uterus, sehingga berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta, demikian pula ke janin. Sedangkan faktor neonatus dapat terjadi karena beberapa hal, yaitu pemakaian obat anastesia/analgetika yang berlebihan pada ibu yang berakibat ke janin, trauma persalinan, kelainan kongenital seperti hernia diafragma, atresia/stenosis saluran pernapasan dan hipoplasia paru.19
Berdasarkan laporan WHO tahun 2010, sebanyak 15.133 neonatus terkena asfiksia. Penelitian yang dilakukan di Bangladesh menemukan bahwa penyebab utama kematian bayi disebabkan oleh Asfiksia (35%), Sepsis (28%), dan Prematuritas (19%).23
Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001, menyebutkan penyebab kematian bayi baru lahir di Indonesia di antaranya adalah Asfiksia sebanyak 27%. Sementara itu Depkes RI pada tahun 2004 menyatakan data distribusi pasien keluar mati di rumah sakit bermula pada masa perinatal di Indonesia adalah 23,13% disebabkan karena hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir. Diseluruh dunia diperkirakan bahwa sekitar 23% dari seluruh angka kematian neonatus disebabkan oleh Asfiksia Neonatorum.21
a.4. Sepsis Neonatorum
Sepsis Neonatorum adalah sindrom klinis yang terjadi akibat invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah, dan timbul pada satu bulan pertama kehidupan.15 Sepsis Neonatorum paling sering disebabkan oleh Streptococcus Grup B, kemudian organisme enterik gram-negatif, khususnya Escherichia coli. Listeria monocytogenes, Staphylococcus, dan Haemophilus influenzae.24 Sepsis neonatorum dibedakan atas 2, yaitu Sepsis Neonatorum Awitan Dini (SNAD) dan Sepsis Neonatorum Awitan Lambat (SNAL).15
SNAD terjadi pada masa <72 jam setelah dilahirkan. Infeksi terjadi secara vertikal disebabkan penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama masa persalinan atau kelahiran. sedangkan SNAL, terjadi pada masa >72 jam setelah kelahiran. Infeksi berasal dari lingkungan sekitar, atau infeksi karena kuman nosokomial.23
Angka kejadian di Asia Tenggara berkisar 2,4 – 16 per 1.000 KH, di Amerika Serikat 1 – 8 per 1000 KH.15Laporan angka kejadian di Rumah Sakit menunjukkan jauh lebih tinggi khususnya bila rumah sakit merupakan tempat rujukan. Di RS Cipto Mangunkusumo, angka sepsis neonatorum memperlihatkan angka yang tinggi dan mencapai 13,7% sedangkan angka kematian mencapai 14%.23
Faktor risiko terjadinya sepsis neonatorum terdiri dari faktor Ibu yang meliputi; persalinan dan kurang bulan, ketuban pecah lebih dari 18 – 24 jam, Chorioamnionitis, persalinan dengan tindakan, demam pada ibu (>38,4°C), infeksi saluran kemih pada ibu, faktor sosial, ekonomi, dan gizi ibu. Sedangkan faktor bayi
meliputi; Asfiksia perinatal, BBLR, Bayi Kurang Bulan (BKB), dan kelainan bawaan.23
b. Berat Badan Lahir
b.1. Definisi Berat Badan Lahir
Berat bayi yang ditimbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir. Pengukuran ini dilakukan di tempat fasilitas (Rumah Sakit, Puskesmas, dan Polindes), sedangkan bayi yang lahir di rumah waktu pengukuran berat badan dapat dilakukan dalam waktu 24 jam.25
Berat badan lahir dapat diklasifikasikan menjadi25,26 :
i. Berat badan lahir lebih : Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram. ii. Berat badan lahir cukup / normal : Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 2500
– 4000 gram.
iii. Berat badan lahir rendah (BBLR) : Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi.
iv. Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) : Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 1500 gram.
v. Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLSAR) : bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 1000 gram.
b.2. Klasifikasi BBLR19
Bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
i. Prematuritas murni adalah bayi lahir dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi atau biasa disebut neonatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
ii. Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasinya. Dapat disimpulkan bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK).
Secara global, pada tahun 2000 WHO memperkirakan lebih dari 20 juta bayi di dunia (15,5%) lahir dengan kondisi BBLR. Jumlah ini terkonsentrasi di wilayah Asia (72%) dan Afrika (22%).27Di Indonesia, menurut Survei Ekonomi Nasional (Susenas) pada tahun 2005, kematian neonatus yang di sebabkan oleh BBLR sebesar 38,85%. Angka kejadian BBLR di Indonesia berkisar 9 – 20% bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain. Sebanyak 25% bayi dengan BBLR meninggal pada saat baru lahir dan 50% nya meninggal saat bayi.20
Persentase BBLR tahun 2013 (10,2%) lebih rendah dari tahun 2010 (11,1%). Persentase BBLR tertinggi terdapat di provinsi Sulawesi Tengah (16,9%) dan terendah di Sumatera Utara (7,2%).28
b.3. Masalah Pada BBLR18,20,25
Masalah yang terjadi pada BBLR terutama yang prematur terjadi karena ketidakmatangan sistem organ pada bayi tersebut. Masalah pada BBLR yang sering
terjadi adalah gangguan sistem pernapasan, susunan saraf pusat, kardiovaskular, hematologi, gastrointestinal, imunologi, dan termoregulasi.
i. Sistem Pernapasan
Bayi dengan BBLR umumnya mengalami kesulitan bernapas segera setelah lahir oleh karena jumlah alveolus yang berfungsi masih sedikit, dan mengalami defisiensi surfaktan (zat dalam paru yang melapisi alveolus sehingga alveolus tidak kolaps pada saat ekspirasi).
ii. Sistem Neurologi (Susunan Saraf Pusat)
Bayi dengan BBLR umumnya mudah sekali terjadi trauma susunan saraf pusaat. Hal ini disebabkan antara lain : pendarahan intracranial karena pembuluh darah yang rapuh, trauma lahir, perubahan proses koagulasi, hipoksia, dan hipoglikemia.
iii. Sistem Kardiovaskuler
Bayi dengan BBLR sering mengalami gangguan/ kelainan janin, yaitu Patent Ductus Arteriosus (PDA), yang merupakan akibat dari gangguan adaptasi dan kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstrauterine berupa keterlambatan penutupan ductus arteriosus. Selain itu juga dapat terjadi hipotensi atau hipertensi.
iv. Sistem Gastrointestinal
Bayi dengan BBLR terutama bayi kurang bulan (BKB) pada umumnya saluran pencernaan belum berfungsi sempurna seperti pada bayi yang cukup bulan. v. Sistem Termoregulasi
Bayi dengan BBLR sering mengalami termperatur yang tidak stabil karena kehilangan panas akibat perbandingan luas permukaan kulit dengan berat badan lebih
besar, kurangnya lemak subkutan (brown fat), kekurangan oksigen yang dapat berpengaruh pada penggunaan kalori, tidak memadainya aktivitas otot, ketidakmatangan pusat pengaturan suhu tubuh di otak, dan tidak adanya refleks kontrol dari pembuluh darah kapiler kulit.
vi. Sistem Hematologi
Bayi dengan BBLR lebih cenderung mengalami masalah hematologi dibanding bayi cukup bulan seperti anemia (onset dini atau lanjut), hiperbilirubinemia, koagulasi intravaskuler diseminata, dan penyakit pendarahan pada neonatus.
vii. Sistem Imunologi
Bayi dengan BBLR mempunyai sistem kekebalan tubuh yang terbatas, sehingga rentan terhadap infeksi.
c. Kelainan Kongenital c.1. Definisi
Kelainan kongenital juga dikenal sebagai cacat lahir, kelainan bawaan, atau cacat bawaan. Didefinisikan sebagai kelainan struktural atau fungsional, termasuk gangguan metabolisme, yang muncul pada saat kelahiran.29
Kelainan kongenital diperkirakan terjadi pada 1 dari 33 bayi dan menyebabkan 3,2 juta kelahiran cacat setiap tahun.Diperkirakan 270.000 neonatus bayi meninggal selama 28 hari pertama kehidupan disebabkan kelainan kongenital setiap tahunnya.29
Cacat lahir adalah masalah global, namun dampak yang sangat parah terjadi di negara berpenghasilan menengah dan rendah dimana lebih dari 94% kelahiran dengan cacat yang serius dan 95% kematian akan terjadi.30
Menurut laporan Global Report on Birth Defects, 5 kecacatan serius yang paling umum terjadi pada tahun 2001 adalah ; Congenital Heart Defect (CHD) sebanyak 1.040.835 kelahiran, Neural Tube Defectsebanyak 323.904 kelahiran, kelainan hemoglobin, Thalasemia dan Sickle Cell Diseases sebanyak 307.897
kelahiran, Down Syndrome (trisomy 21) sebanyak 217.293 kelahiran, dan Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency sebanyak 177.032 kelahiran.30
Perkiraan prevalensi cacat lahir di kawasan SEARO pada tahun 2006 di Indonesia yaitu 263.154 anak lahir dengan cacat lahir, dimana prevalensinya 59,3 per 1.000 KH dengan Neural Tube Defect 0,7 per 1.000 KH, kelainan sistem kardiovaskular 7,9 per 1.000 KH, kelainan patologis haemoglobin 0,8 per 1.000 KH, dan Down Syndrome 1,4 per 1.000 KH.31
c.2. Penyebab dan Faktor Risiko29
Meskipun 50% dari semua kelainan kongenital tidak dapat dikaitkan dengan penyebab spesifik, ada beberapa penyebab yang diketahui sebagai faktor risiko; i. Faktor Sosial Ekonomi
Meskipun bukan penyebab langsung, kelainan kongenital lebih sering terjadi diantara negara dengan sumber daya terbatas. Diperkirakan 94% cacat lahir terjadi di negara dengan sumber daya menengah hingga kebawah, dimana ibu lebih rentan terhadap makronutrien dan mikronutrien gizi buruk dan kemungkinan mendapatkan peningkatan paparan agen atau faktor-faktor yang mendorong atau meningkatkan
kejadian perkembangan janin abnormal, terutama infeksi dan alkohol. Ibu lanjut usia juga meningkatkan risiko beberapa kelainan kromosom termasuk down syndrome. ii. Faktor Genetik
Kekerabatan (hubungan darah) meningkatkan prevalensi kelainan bawaan langka genetik dan hampir dua kali lipat meningkatkan risiko kematian neonatus dan anak, cacat mental dan cacat lahir yang serius. Beberapa komunitas etnis misalnya Yahudi Ashekanzi atau Finlandia memiliki prevalensi mutasi genetik langka sehingga meningkatkan risiko terjadinya kelainan kongenital.
iii. Infeksi
Infeksi ibu seperti Sifilis dan Rubella adalah penyebab signifikan cacat lahir di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.
iv. Status Gizi Ibu
Kekurangan Iodium, insufisiensi Folat, Obesitas, atau DM terkait dengan kelainan kongenital. Misalnya insufisiensi Folat meningkatkan risiko melahirkan bayi dengan cacat tabung saraf.
v. Faktor Lingkungan
Maternal yang terpapar pestisida, obat-obatan, alkohol, tembakau, zat psikoaktif, bahan kimia tertentu, dosis tinggi vitamin A selama kehamilan dini, dan radiasi tingkat tinggi meningkatkan risiko memiliki janin dengan kelainan kongenital. Bekerja atau tinggal didekat atau dilokasi limbah, atau tambang juga dapat meningkatkan risiko.
c.3. Penyakit Kelainan Kongenital
i. Cacat Jantung Bawaan (Congenital Heart Defects)
Cacat jantung bawaan atau Congenital Heart Defects (CHDs) merupakan defisit struktural dan fungsional yang muncul selama embriogenesis jantung. CHDs adalah cacat lahir yang paling sering terjadi, menyumbang 1/3 kematian dari seluruh kelainan kongenital. Secara global, 1,35 juta bayi lahir dengan CHDs setiap tahunnya.32 Hampir setengah insiden CHDs didiagnosa pada minggu pertama kehidupan bayi.24
Penelitian epidemiologi di negara berkembang telah mengindikasikan bahwa pervalensi CHDs berkisar antara 4 – 10 per 1.000 kelahiran hidup. Prevalensi CHDs pada janin di perkirakan meningkat, sekitar 14.6 per 1.000 janin. CHDs kompleks paling sering pada janin dan dapat menyebabkan aborsi spontan dan lahir mati.33
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Guandong, China, prevalensi CHDs meningkat dari tahun 2008 ke 2012 baik di daerah perkotaan, maupun daerah pedesaan. Prevalensi kelahiran dengan CHDs di perkotaan meningkat dari 59,33 per 10.000 KH pada tahun 2008, menjadi 107,78 per 1.000 KH. Dan di daerah pedesaan prevalensinya dari 27,24 per 10.000 KH pada tahun 2008, menjadi 69,40 per 10.000 KH pada tahun 2012.33
ii. Cacat Tabung Saraf (Neural Tube Defects)
Cacat tabung saraf atau Neural Tube Defects (NTDs) merupakan salah satu kelainan kongenital yang paling sering terjadi.34 Saat pembentukan embrio, 2 jaringan tidak menyatu untuk membentuk tabung saraf (diawali dari otak dan sumsum tulang belakang), sehingga otak dan tulang belakang tidak berkembang dengan baik.35
NTDs terjadi rata-rata 1 dari 1000 kehamilan di seluruh dunia.34 Insiden NTD pada populasi umum bervariasi, mulai dari 1 per 1.000 kehamilan di Amerika Serikat, hingga 12 per 1.000 kehamilan di Irlandia dan Wales dan di antara suku Indian dan beberapa etnis di Mesir.36 Di California, NTDs di temukan pada 1 dari 1.480 kehamilan.35
Faktor genetik maupun non-genetik diimplikasikan sebagai penyebab NTDs. Hampir 70% prevalensi NTDs berkaitan dengan faktor genetik.34Tipe NTDs yang paling sering yaitu Spina Bifida, Anencephaly, dan, Encephalocele.35Ibu penderita diabetes berisiko10 kali untuk melahirkan anak dengankelainan seperti Spina Bifida, Anencephaly,Holoprosencephalydibanding populasi ibu lainnya.37
NTDs disebabkan oleh beberapa faktor seperti kekurangaan vitamin dan nutrisi (asam folat, Vitamin B12, dan zinc), dan kelainan kromosom (Trisomy 13 dan 18).24
Asam folat merupakan salah satu vitamin B yang berperan penting dalam perkembangan otak dan sumsum tulang belakang janin pada awal masa kehamilan dimana kebanyakan wanita tidak mengetahui kehamilannya.35
The American Academy of Pediatrics merekomendasikan ibu hamil yang berusia 15 – 44 tahun untuk mengkonsumsi 0,4 mg asam folat setiap hari untuk menurunkan risiko NTDs 50 – 70%. US National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) dan CDC merekomendasikan ibu hamil dengan risiko tinggi (memiliki kekerabatan dengan penderita NTDs) harus mengkonsumsi 4,0 mg asam folat setiap hari mulai dari 1 bulan sebelum konsepsi hingga 3 bulan pada masa
iii. Down Syndrome
Down Syndrome merupakan suatu kondisi dimana terjadi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental bayi/anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom. Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri pada saat terjadi pembelahan meiosis. Bayi/anak dengan Down Syndrome memiliki kelainan kromosom 21 yang tidak terpisah secara sempurna sehingga menjadi 3 kromosom (trisomi).20
Insiden Down Syndrome 1 dari 700 kelahiran hidup. Insiden pada saat konsepsi lebih besar, tetapi lebih dari 60% mengalami abortus spontan dan 20% lahir mati.35 Angka kejadian meningkat seiring dengan pertambahan usia ibu. Ibu yang hamil dengan usia > 35 tahun dapat melakukan pemeriksaan amniosintesis untuk dapat mendeteksi kehamilan dengan Trisomy 21.15
Penampilan klinik sudah mengarah pada diagnosis. Fisura palbebra miring ke atas, hidung pesek, hipotonia, kulit leher longgar, kosiput datar, garis Simian, kelingking bengkok (klinodaktili), serta jarak yang lebar antara jari kaki ke 1 dan ke 2. Retardasi mental merupakan komplikasi yang serius, IQ kurang dari 50. Penyakit jantung bawaan terdapat pada 40% penderita. Komplikasi lain termasuk Katarak (2%), Epilepsi (10%), Hipotiroid (3%), dan Leukemia Akut (1%).38
iv. Gastroschisis
Gastroschisis adalah cacat lahir pada dinding perut, yaitu usus bayi menempel di luar tubuh, melalui lubang di samping pusar, dan kadang organ lain seperti lambung dan hati, juga dapat menempel di luar tubuh bayi.Gastroschisis terjadi pada
awal selama kehamilan dimana otot – otot yang membentuk dinding perut bayi tidak terbentuk sempurna. CDC memperkirakan sekitar 1.871 bayi lahir di Amerika Serikat terlahir dengan gastroschisis setiap tahunnya.39
Gastroschisis dikaitkan dengan usia ibu pada saat melahirkan. Angka insiden gastroschisis di antara ibu yang berusia kurang dari 20 tahun adalah 4,71 per 10.000 KH di bandingkan ibu berusia 30 – 34 tahun yaitu 0,26 per 10.000 KH.40
Data terbaru dari British Isles Network of Congenital Anomaly Registers (BINOCAR) menemukan terjadi peningkatan insiden gastroschisis dari 2,5 per 10.000 KH pada tahun 1994, menjadi 4,4 per 10.000 KH pada tahun 2004.40
Studi epidemiologi sebelumnya juga menemukan terjadi peningkatan risiko gastroschisis bagi ibu yang dilaporkan mengkonsumsi obat – obatan seperti pseudoephedrine, fenilpropanolamin, aspirin, ibuprofen, dan acetaminophen.41
2.4.2. Faktor Ibu