BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Kista Ovarium
2.3.3. Faktor Risiko
Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terbentuknya kista ovarium yaitu:
1. Riwayat Keluarga
Sekitar 10% dari kanker ovarium disebabkan oleh mutasi gen yang diwariskan dalam gen tertentu sehingga dapat meningkatkan risiko kanker ovarium. Misalnya, mutasi pada gen Breast Cancer 1 (BRCA1) dan Breast Cancer 2 (BRCA2) meningkatkan risiko kanker payudara. Kanker payudara pada wanita dapat bermetastasis ke ovarium, sehingga wanita yang memiliki riwayat anggota keluarga dengan kanker payudara dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium (American Cancer Society, 2013).
2. Usia
Risiko peningkatan kanker ovarium semakin tinggi seiring bertambahnya usia. Kebanyakan kanker ovarium berkembang setelah menopause (American Cancer Society, 2013).
3. Siklus menstruasi
Menurut penelitian Hariyanti (2012) tentang faktor risiko kista ovarium, didapatkan sebesar 80 % wanita mengalami siklus menstruasi tidak teratur. Dari hasil rasio prevalensi menunjukan bahwa siklus menstruasi tidak teratur mempengaruhi kejadian kista ovarium. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya.
4. Obesitas
Beberapa penelitian menemukan bahwa ada hubungan antara obesitas dengan kanker ovarium. Body Mass Index (BMI) yang lebih dari 30 memiliki risiko lebih besar terhadap pekembangan kanker ovarium (American Cancer Society, 2013).
5. Merokok
Beberapa penelitian epidemiologi membuktikan adanya hubungan antara merokok dengan perkembangan kista fungsional. Meskipun mekanisme merokok menyebabkan kista ovarium tidak diketahui, diduga adanya perubahan pada sekresi gonadotropin dan fungsi ovarium (Schorge et al., 2008).
Beberapa peneliti telah memperkirakan bahwa paparan bahan kimia lingkungan seperti pestisida dan herbisida berhubungan dengan kista ovarium. Hubungan antara atrazine dan tumor ovarium telah diamati dalam dua penelitian di Italia, yang menunjukkan bahwa atrazine adalah karsinogenik pada manusia (Hariyanti, 2012).
7. Hipotiroid
Menurut Shivaprasad et al. (2013), ada beberapa teori yang menjelaskan hubungan hipotiroid dengan kista ovarium yaitu:
a. Kesamaan struktural antara Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dengan Follicle Stimulating Hormone Receptor (FSHR), sehingga tingginya level TSH dapat menyebabkan aktivasi sel folikel.
b. Pada pasien hipotiroid yang parah terjadi perubahan kadar gonadotropin. Mereka memiliki tingkat FSH relatif tinggi dan tingkat LH yang rendah. c. FSHR memperkuat efek Human Chorionic Gonadotropin (HCG) atau
TSH pada folikel.
d. TSH memiliki efek pada ovarium untuk menstimulasi gonadotropin dengan stimulasi reseptor nuklir tiroid dalam sel granulosa. Gangguan dalam steroidogenesis oleh jenis myxedematou infiltrasi ovarium hipotiroidisme mempengaruhi perubahan kistik dalam ovarium.
2.3.4. Patogenesis
Kista ovarium terbentuk dari folikel dominan yang tidak berovulasi. Hal ini disebabkan oleh gagalnya memperoleh lonjakan GnRH/LH berikutnya atau lonjakan GnRH/LH yang tidak tepat waktu/tertunda (gambar 2.4.) (Vanholder et al., 2006). Menurut Samsulhadi (2009), pada keadaan tersebut sekresi estrogen tetap ada tetapi tidak ada progesteron. Gejala yang ditimbulkan dapat berupa oligomenorea, amenorea atau DUB
Menurut Schorge et al. (2008), angiogenesis merupakan komponen penting dari folikel dan fase luteal pada siklus ovarium. Itu juga berperan dalam berbagai proses kelainan ovarium, termasuk pembentukan kista folikel, PCOS, sindrom
hiperstimulasi ovarium, dan neoplasma ovarium baik jinak maupun ganas. Faktor pertumbuhan endotel vaskular berfungsi sebagai mediator utama angiogenesis, dan faktor itu berpengaruh dalam pengembangan neoplasma ovarium.
Gambar 2.4. Patogenesis Kista Ovarium (Sumber:Vanholder et al., 2006) 2.3.5. Patofisiologi
1. Faktor pertumbuhan
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan benjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Apabila tumor mendesak kandung kemih, dapat menimbulkan gangguan miksi, sedangkan kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut serta mengakibatkan obstipasi edema pada tungkai. Pada tumor
yang besar juga dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak, dan lain-lain (Prawirohardjo, 2008).
2. Faktor aktivitas hormonal
Penderita kista ovarium juga dapat mengalami gangguan hormonal. Misalnya, peningkatan produksi estrogen dari sel granulosa yang dapat mengganggu menstruasi normal (Schorge et al., 2008). Hal ini sesuai dengan penelitian Yan-min et al. (2010) yaitu menemukan gangguan siklus menstruasi sebesar 76 % pada penderita PCOS di masyarakat dan 92,1 % pada penderita PCOS dirumah sakit, sama dengan tingkat kejadian yang dilaporkan sebelumnya. 3. Faktor inflamasi
Menurut Harada (2013), penyebab nyeri saat menstruasi (dismenorea) pada penderita endometriosis adalah konsentrasi prostaglandin yang tinggi. Bulletti et al. menemukan peningkatan frekuensi, amplitudo, dan tekanan basal kontraksi uterus pada wanita dengan endometriosis. Nyeri juga disebabkan oleh lesi endometriosis yang memicu terjadinya reaksi inflamasi dan mengeluarkan prostaglandin, sitokin, histamin dan kinin. Infiltrasi endometriosis yang dalam menyebabkan kerusakan jaringan dan saraf, serta kista coklat yang pecah dapat mengiritasi peritoneum. Terbentuknya jaringan parut, fibrosis, dan adhesi menyebabkan penurunan mobilitas organ sehingga nyeri dapat terasa selama adanya gerakan atau ovulasi. Bila terjadi adhesi pada usus maka dapat menyebabkan nyeri saat buang air besar (dyschezia).
2.3.6. Gejala Klinis
Kista ovarium biasanya tidak menimbulkan gejala (Gulati & Goyal, 2013). Menurut Sain Mary’s Hospital (2012), gejala kista ovarium dapat ditemukan apabila massa berukuran besar, pecah (splits), atau terjadi torsi. Dalam keadaan seperti itu dapat ditemukan gejala berupa:
1. Nyeri panggul karena ukuran kista yang besar, dan nyeri tajam yang tiba-tiba karena kista pecah atau torsi.
2. Kesulitan mengosongkan perut.
4. Nyeri panggul selama hubungan seksual. 5. Menstruasi yang tidak teratur.
6. Merasa kenyang dan kembung.
2.3.7. Diagnosis 1. Anamnesis
Setiap mengevaluasi pasien dengan kista ovarium harus mencakup riwayat kesehatan menyeluruh. Mencari tahu faktor risiko dan risiko keganasan pada pasien. Gejala seperti nyeri panggul, perut kembung, cepat kenyang, dan perubahan nafsu makan harus diwaspadai adanya keganasan dan penatalaksanaan yang dipilih harus tepat. Hal ini juga penting untuk mencari gejala yang menunjukkan endometriosis, terutama pada pasien wanita usia reproduksi dengan infertilitas (Rofe et al., 2013).
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan abdominal dan pemeriksaan pelvis, termasuk pemeriksaan palpasi bimanual untuk mencari massa (Rofe et al., 2013). Bila dijumpai massa, maka karakteristik dari massa harus dievaluasi dengan baik sehingga asal massa dapat diketahui dengan pasti untuk penanganan lebih lanjut. Karakteristik massa yang harus dievaluasi meliputi lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, unilateral atau bilateral dan penemuan lain yang bermakna seperti demam, asites (Hadibroto, 2005). Demam menunjukan proses infeksi atau torsi ovarium (Ross & Kebria, 2013) dan asites menandakan adanya kemungkinan keganasan. Namun, perlu diingat bahwa pemeriksaan fisik memiliki sensitivitas yang buruk untuk mendeteksi massa ovarium (15 % - 51 %) (Rofe et al., 2013).
3. Pemeriksaan Laboratorium
Penanda adanya tumor adalah protein, yang dihasilkan oleh sel-sel tumor atau oleh tubuh sebagai respons terhadap sel-sel tumor. Cancer Antigen 125 (CA-125) adalah antigen penentu glikoprotein dengan berat molekul besar. CA-125 bukan
antigen spesifik tumor, tetapi penentuan serum CA-125 dapat membantu dan sering digunakan dalam evaluasi kista ovarium (Schorge et al., 2008). Pemeriksaan CA-125 biasanya dilakukan pada wanita yang berisiko memiliki keganasan (Yatim, 2005). CA-125 pada wanita usia reproduksi meningkat dalam berbagai kondisi seperti fibroid, endometriosis, adenomiosis, infeksi panggul dan selama siklus menstruasi normal. CA-125 digunakan untuk membedakan massa jinak dengan massa ganas (Rofe et al., 2013).
Anti-Mullerian Hormone (AMH) adalah penanda yang relatif baru pada cadangan ovarium dan dianggap paling akurat pada saat ini. Serum AMH diatas 0,5 ng/mL menunjukan cadangan ovarium yang baik, sedangkan serum AMH yang rendah menunjukan adanya penurunan folikel ovarium. Tingkat serum AMH dapat memberikan petunjuk manajemen yang tepat untuk pasien kista ovarium. Penurunan AMH mungkin kontraindikasi untuk bedah pada pasien tertentu. AMH juga dapat digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kerusakan ovarium setelah operasi (Rofe et al., 2013).
4. Pemeriksaan penunjang
Pencitraan yang paling banyak digunakan adalah ultrasonography (USG) transvaginal. Pencitraan ini sering digunakan untuk wanita usia reproduksi dan asimtomatik (Rofe et al., 2013). Melalui USG dapat diketahui tempat lesi (unilateral atau bilateral), ukuran, konsistensi (kistik atau solid), struktur internal (septa tipis atau tebal), permukaan kista (rata atau tidak rata) (Edmonds, 2007). Pada USG gambaran khas yang menunjukan adanya lesi jinak adalah dinding yang tipis, tidak adanya eko internal, kurangnya septa internal. Kista sederhana yang berukuran kurang dari 6 cm harus dipantau dengan USG. Jika USG memberikan gambaran yang kurang jelas atau jika terdapat kecurigaan adanya keganasan, maka dapat digunakan Computerized Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk melihat pencitraan yang lebih akurat (Umami & Safitri, 2007).
2.3.8. Penatalaksanaan 1. Konservatif
Menurut konsensus yang diterbitkan oleh Society of Radiologists in Ultrasound dalam Levine et al. (2010), kista ovarium dan kista adneksa lainnya pada wanita yang asimtomatik dapat ditatalaksana dengan cara berikut ini:
a. Kista adneksa dengan ukuran fisiologis pada wanita usia reproduksi, atau kista sederhana yang berukuran ≤ 1 cm pa da wanita pascamenopause, cenderung jinak dan tidak berbahaya.
b. Kista sederhana dengan ukuran lebih dari 3 cm pada wanita usia reproduksi atau lebih besar dari 1 cm pada wanita pascamenopause harus diperiksa dengan USG. Meskipun kista sederhana dari berbagai ukuran tidak mungkin menjadi lesi ganas, tetapi perlu dilakukan USG tahunan untuk mengawasi kista yang lebih dari 5 cm pada wanita pramenopause dan 1 cm pada wanita pascamenopause. Batas 5 cm juga digunakan sebagai rekomendasi tindak lanjut untuk kista hemoragik pada wanita pramenopause.
c. Penggunaan pedoman ini bertujuan untuk mengurangi kecemasan pasien dan dokter, serta membatasi kebutuhan tindak lanjut pemeriksaan.
2. Pembedahan
Sebagian besar kista ovarium tidak memerlukan pengobatan, tetapi yang lebih besar dari 5 cm dapat diangkat melalui pembedahan (Tortora & Derrickson, 2009). Bedah laparoskopi merupakan standar baku untuk pengobatan kista ovarium jinak. Ini adalah prosedur yang sangat efektif dan aman (Coccia et al., 2011). Menurut Hadibroto (2005), dengan laparoskopi trauma dinding abdomen lebih minimal, waktu operasi lebih singkat, risiko perlengketan lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibanding dengan prosedur pembedahan laparotomi. Ketika melakukan operasi laparoskopi pada kista ovarium jinak, penghapusan kapsul lengkap harus dilakukan. Apabila hanya melakukan aspirasi, pengobatan menjadi kurang efektif dan tingkat kekambuhan lebih tinggi (46% - 84%) (Rofe et al., 2013).
Gambar 2.5. Penatalaksanaan Kista Ovarium (Sumber: Ross & Kebria, 2013)
2.3.9. Komplikasi 1. Torsi
Kista ovarium dengan diameter besar dari 4 cm memiliki tingkat torsi sekitar 15%. Torsi menyebabkan obstruksi vena, sehingga aliran arteri dapat mengalami infark. Sebagian besar kasus torsi terjadi pada wanita pramenopause usia subur, tetapi 17% dari kasus terjadi pada wanita prapubertas dan pascamenopause. Torsi ovarium lebih umum di sisi kanan karena kolon sigmoid membatasi mobilitas ovarium kiri. Massa ovarium yang paling umum yang terkait dengan torsi adalah kista dermoid (Helm, 2014).
2. Ruptur
Kista folikular menyebabkan timbulnya nyeri yang akut dan singkat. Kista korpus luteum yang ruptur dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa karena kista tersebut memiliki banyak pembuluh darah. Nyeri akut tidak dapat dibedakan dari kehamilan ektopik yang ruptur tetapi HCG serum negatif. Nyeri tekan pelvis yang difus terdeteksi pada pemeriksaan pelvis dan sering terjadi unilateral pada sisi yang terkena. Suatu massa dapat terdeteksi melalui palpasi (Sinclair, 2009).