BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data
Lokasi pengambilan data ini dilakukan di RSUD Karanganyar, didapatkan 2 data klien yang bernama Ny. S dan Tn. S.
4.1.2 Pengkajian 1. Identitas Klien
Identitas Klien Klien 1 Klien2
Nama
Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Diagnosa medis Nomer.registrasi
Hubungan dengan klien
Tn. S
2. Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Klien 1 Klien2
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak sadarkan diri
Keluarga klien mengatakan pada hari Rabu, 17 Mei 2017 jam 18.00 WIB klien kekamar mandi untuk BAB, selesai BAB klien masih didalam kamar mandi berteriak meminta bantuan kalau badan nya lemas tidak bisa untuk berdiri lagi. klien masih dalam keadaan sadar lalu bersama keluarga
dibawa ke RSUD
Karanganyar, ditengah perjalanan klien diajak bicara sudah tidak bisa bicara lagi dan hanya diam saja. Sampai di IGD RSUD Karanganyar klien mendapatkan tindakan pemeriksaan TTV TD:
180/120 mmHg, N:
85x/menit, S: 38, R:
24x/menit, pemasangan infus pada tangan kiri, O2
2lpm, dan cek
laboratorium,klien
mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 2010 dan ini sudah serangan WIBkliendipindah ke
bangsal Mawar2,
Karenaklienmengalami penurunan kesadaran klien menjadi stupor GCS E2V1M2. Pada tanggal 19 Mei 2017 klien dipindahkan ke ruang ICU mendapatkan perawatan pemasangan alat elektroda, NGT, Kateter, dan terapi obat lainya.
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit dari kecil, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah melakukan operasi, klien tidak memiliki alergi
Tidak sadarkan diri
Keluarga klien
mengatakan pada hari Senin, 22 Mei 2017 jam 15.00 WIB.klien dibawa
ke IGD RSUD
Karanganyar klien2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan rawat jalan dirumah.
Kurang lebih 2 jam yang lalu klien mengeluh merasakan kakinya lemas tidak bisa digerakan lalu dengan anaknya dibawa ke RSUD Karanganyar di IGD diberikan tindakan pemeriksaan TTV TD:
180/100 mmHg, N:
82x/menit, S: 39, R:
29x/menit, pemasangan infus RL ditangan kiri, O2 3lpmr. Jam 18.00 WIB klien dipindah ke bangsal Mawar1 empat hari di bangsal Mawar1 klien mengalami penurunan kesadaran tidak bisa dibangunkan, pada saat tidur ngorok. Pada tanggal
26 Mei
2017kliendipindahkan ke
ruang ICU RSUD
Karanganyar untuk mendapatkan perawatan intensive di ICU diberikan tindakan perawatan pemasangan alat elektroda, selang NGT, DC, O2 3liter dan terapi obat lainnya.
Keluarga klien
mengatakan tidak mempunyai penyakit dari kecil, tidak pernah mengalami kecelakaan,
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara .klien mempunyai 4 orang anak laki-laki, di dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular lainya.
Keluarga klie nmengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, tidak ada penumpukan sampah, jauh dari polusi udara, dan di rumahnya sendiri juga bersih dan rapi tidak ada gantungan-gantungan baju yang memicu adanya nyamuk.
tidak pernah melakukan operasi, klien tidak memiliki alergi obat dan makanan tertentu, pernah di rawat di RSUD Karanganyar 1 kali dengan diagnosa yang sama yaitu CVA.
Keluarga klien
mengatakan merupakan anak ke dua dari lima bersaudara. klien mempunyai 2 orang anak laki-laki, di dalam anggota keluarga ada yang memiliki penyakit hipertensi yaitu orang tua/bapak.
Keluarga klien
mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bagus, bersih, dan jauh dari pembuangan sampah, tidak ada polusi udara.
Genogram : Klien 1
Klien 2
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Klien
: Tinggal Serumah : Garis keturutan : Garis pernikahan
3. Pengkajian Fokus
Pengkajian Fokus Klien 1 Klien 2
Breathing
Perabaan akral klien hangat, S : 37, klien mempunyai riwayat hipertensi, TD : 180/100 mmHg, MAP : 126,7
Kesadaran klien stupor keadaan lemah GCS E2V1M2
Klien terpasang kateter Klien terpasang NGT, Sonde RG 8jam/hari sebanyak 200 39, klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih sejak tahun 2014, TD : 190/100 mmHg, MAP : 130
Kesadaran klien coma keadaan lemah GCS E1V1M1
Klien terpasang kateter Klien terpasang NGT, Sonde RG 8jam/hari sebanyak 200 cc
Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada patah tulang
Balance Cairan Klien 1 Intake
Output Balance
Makanan 600 cc Balance Cairan Klien 2
Intake
Output Balance
Makanan 600 cc
Pengkajian Resiko Luka Tekan
Klien 1 Klien 2
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2017 Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2017
Postur Tubuh BB
disbanding TB Skor Postur Tubuh BB
disbanding TB Skor
Rata – rata 0 Rata – rata 0
Diatas rata – rata 1 Diatas rata – rata 1 √
Kegemukan 2 √ Kegemukan 2
Dibawah rata - rata 3 Dibawah rata - rata 3
Tipe Kulit Daerah yang
beresiko yang terlihat Skor Tipe Kulit Daerah yang
beresiko yang terlihat Skor
Sehat 0 Sehat 0
Seperti kertas tissue 1 Seperti kertas tissue 1
Kering 1 Kering 1
Edema 1 Edema 1
Dingin 1 Dingin 1
Pucat 2 Pucat 2
Rusak/Bercak – bercak 3 √ Rusak/Bercak - bercak 3 √
Jenis Kelamin Skor Jenis Kelamin Skor
Laki Laki 1 Laki Laki 1 √
Kontinen Skor Kontinen Skor
Kateterisasi 0 Kateterisasi 0
Lengkap terkadang 1 Lengkap terkadang 1
Inkontinensio Inkontinensio
Kateter / Inkontinensio 2 √ Kateter / Inkontinensio 2 √
Feses Feses
Inkontinensia BAB/BAK 3 Inkontinensia BAB/BAK 3
Mobilisasi Skor Mobilisasi Skor
Penuh 0 Penuh 0
Gelisah/Gugup 1 Gelisah/Gugup 1
Apatis 2 Apatis 2
Total : Klien1 Skor 16, Klien2 Skor 14
Ket : 10+ Beresiko, 15+ Resiko Tinggi, 20+ Resiko Sangat Tinggi
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang Klien 1 Klien 2
Keadaan Umum
Kesadaran Stupor Coma
TTV
TD 180/100mmHg 190/100mmHg,
MAP:130mmHg Nadi
Frekuensi 80x/menit 85x/menit
Irama Teratur Teratur
Kekuatan Kuat Kuat
Respirasi
Frekuensi 24x/menit 28x/menit
Irama Teratur Teratur
Suhu 37,5oC, SPO2 : 95 39oc, SPO2 : 95
Kepala
Bentuk Kepala Mesochepal Mesochepal
Kulit Kepala Tidak ada lesi atau hematom
Kepala tidak ada lesi, tidak ada luka dan jejas
Rambut Hitam agak bergelombang Hitam agak beruban Muka
Mata
Palpebra Simetris kanan dan kiri Simetris kanan dan kiri
Konjungtiva Anemis Anemis
Sclera Tidak ikterik Tidak ikterik
Pupil Miosis Miosis
Diameter 1mm/2mm 1mm/2mm
Reflek Cahaya +/- +/-
Penggunaan alat bantu tidak menggunakan alat bantu
tidak menggunakan alat bantu
Hidung Terpasang NGT, terpasang
O2 2lpm
Bibir pucat, tidak ada sianosis
Gigi Terdapat karies gigi, tidak terdapat pembengkakan gusi
Terdapat karies gigi, tidak terdapat pembengkakan gusi
Telinga Simetris, tidak ada jejas, bersih tidak ada serumen
Simetris, tidak ada jejas, bersih dan tidak ada serumen
Leher Tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk
Paru
Inspeksi Simetris, perkembangan
dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan, tidak ada lesi terpasang elektroda
pada dada, RR
24x/menit
Simetris, perkembangan dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan, tidak ada lesi terpasang elektroda pada dada, RR 28x/menit
Palpasi Pergerakan dada kanan
dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada trauma costa itraktil fremitus teraba kuat.
Pergerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada trauma costa itraktil fremitus teraba kuat.
Perkusi Suara sonor diseluruh
lapang paru dextra maupun sinistra
Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Suara vesikuler
diseluruh lapang paru dan ronchi pada ara
Suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdapat suara tambahan ronkhi basah dibasal paru kanan
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tampak,
terpasang eletroda
Ictus kordis tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS 5 disebelah medical linea mid clavicular sinestra
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Pekak Timpani
Auskultasi Tidak ada bunyi jantung tambahan
Tidak terjadi distensi abdomen
Abdomen
Inspeksi Warna sawo matang,
tidak ada lesi, tidak tampak pembengkakan, umbilicus menonjol, terpasang elektroda
Datar
Auskultasi Peristaltic 12x/menit Bising usus 13x/menit
Perkusi Tymponi Timpani
Palpasi tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada ascites
Tidak terjadi distensi abdomen
Genetalia Terpasang DC, urine output 1000 ml/18 jam
Terpasang DC, tidak ada jejas, urine output : 1000cc
Rekrum Tidak ada hemoroid Tidak ada hemoroid
Ekstremitas Atas
Kekuatan Otot ka/ki - / + - / -
ROM ka / ki Pasif / aktif Pasif / aktif
Capilary Refile > 3 detik > 3 detik Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
Bawah
Kekuatan Otot ka/ki - / + - / -
ROM ka / ki Pasif / aktif Pasif / aktif
Capilary Refile > 3 detik > 3 detik Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
5. Pemeriksaan Laboratorium Dan Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Glukosa darah sewaktu Ginjal
6. Terapi
Klien 1 Jenis Terapi Dosis Golongan dan
Kandungan Fungsi
Infus RL Ringer Laktat
20 tmp Larutan elektrolit nutrisi Na laktat, Nacl, KCL, catla, air
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Infus Manitol 500ml/
8jam
Diuretik Mencegah dan mengobati fase diguna
Menurunkan tekanan dalam tempurung kepala
Citicolin 125mg/
12jam
Neotropik &
Neurotonik dan activator serebral
Mencegah degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata Mecobalamin 500ml/
12jam
Neurotropik Perbaikan kerusakan sel saraf dan meningkatkan pembentukan sel saraf baru
Cefotaxine 1g/8jam Antibiotic sefalosporin
Menangani infeksi akibat bakteri, mencegah infeksi pada luka operasi
Ronitidine 50mg/
12jam
Antisida Tukak lambung, hipersekresi patologis gastro intestinal
Santagesik 500mg/
8jam
Inflamasi Non Steroid
Nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, turros, dll
Amplodipil 10mg/
8 jam
Antagonis kalsium
Mengatasi hipertensi / tekanan darah tinggi dan serangan angina Klien 2
Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
Infus RL Ringer Laktat
20 tmp Larutan elektrolit nutrisi Na laktat, Nacl, KCL, catla, air
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Citicolin 125mg/
12jam
Neotropik &
Neurotonik dan activator serebral
Mencegah degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata
Santagesik 500mg/
8jam
Inflamasi Non Steroid
Nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, turros, dll
Cefotaxime 1g/8jam Antibiotic sefalosporin
Menangani infeksi akibat bakteri, mencegah infeksi pada luka operasi
Amplodipil 10mg/
8 jam
Antagonis kalsium
Mengatasi hipertensi / tekanan darah tinggi dan serangan angina
Omeprazole 20mg/
12jam
Obat generic Untuk pengobatan tukak lambung, tukak duodenum, refluks esofagits ulseratif / erosive
Asam Tranek 12jam Anti fibrinolitik Menghentikan pendarahan pada mimisan, pasca operasi,
menstruasi berlebihan, pendarahan pada penderita angina edema turunan
Mecobalamin 500mg/
12
Neurotropik Perbaikan kerusakan sel saraf
dan meningkatkan
pembentukan sel saraf baru
7. Analisa Data
- Kesadaran stupor - GCS 5 (E2V1M1) - TTV
TD : 180/100mmHg N : 85x/menit ada luka tekan, tidak ada jejas - hasil skor pengkajian luka
tekan 16 (Resiko tinggi)
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Hambatan mobilitas fisik
Resiko kerusakan integritas kulit
Aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intrakranial
Gangguan neuro muscular
Faktor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
- Terdengar bunyi secret - RR : 28x/menit
DS : - DO :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran koma
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Mukus yang berlebihan
Aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intracranial
- GCS E1M1V1 tempat tidur sejak di RS selama 5 hari
- Tidak ada jejas, tidak ada luka tekan, kulit bercak kemerahan - Hasil pengkajian resiko luka
tekan 14 (Resiko Tinggi)
Hambatan mobilitas fisik
Resiko kerusakan integritas kulit
Gangguan neuro muskular
Faktor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
Prioritas Diagnosa Keperawatan
KLIEN 1 KLIEN 2
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intrakranial
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 3. Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan factor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intrakranial
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 4. Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan factor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
8. Rencana / Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Klien 1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah dalam batas normal 120/80 mmHg
- Kesadaran composmentis - Tidak ada keluhan sakit kepala
- Fungsi sensorik dan motoric meningkat
Mandiri :
- Pantau status neurologis - Pantau tanda vital pemberian obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan hambatan mobilitas fisik berdasarkan dengan gangguan neuromuscular dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Keadaan umum baik - Akral hangat - Sclera normal - Conjungtiva normal - Turgor kulit elastis
Mandiri :
- Observasi kehilangan / gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot.
- Observasi sebelum dan sesudah aktivitas
- Anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
Kolaborasi :
- Pemberian fisioterapi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Tidak ada luka tekan - Tidak ada tanda kemrahan - Tidak ada jaringan nekrosis
Mandiri :
- Observasi keadaan kulit - Berikan posisi alih baring
- Berikan massase / pijat dibagian yang beresiko terjadi luka tekan
kolaborasi
- Kolaborasi dengan keluarga dalam pemberian lotion
Klien 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat
Mandiri :
- Pantau status pernafasan
- Berikan penghisapan lender (suction) - Jelaskan kepada keluarga tentang
tindakan suction
teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Tidak ada suara ronchi - Secret berkurang - Pernafasan 16-24x/menit
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah dalam batas normal - Kesadaran composmentis
- Tidak ada keluhan sakit kepala
- Fungsi sensorik dan motoric meningkat
Mandiri :
- Pantau status neurologis - Pantau tanda vital pemberian obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan hambatan mobilitas fisik berdasarkan dengan gangguan neuromuscular dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Keadaan umum baik - Akral hangat - Sclera normal - Conjungtiva normal - Turgor kulit elastis
Mandiri :
- Observasi kehilangan / gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot.
- Observasi sebelum dan sesudah aktivitas
- Anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
Kolaborasi :
- Pemberian fisioterapi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Tidak ada luka tekan - Tidak ada tanda kemrahan - Tidak ada jaringan nekrosis
Mandiri :
- Observasi keadaan kulit - Berikan posisi alih baring
- Berikan massase / pijat dibagian yang beresiko terjadi luka tekan
kolaborasi
- Kolaborasi dengan keluarga dalam pemberian lotion
9. Tindakan / Implementasi Keperawatan
Tgl/ jam No
dx Implementasi Respon Klien
Klien 1 kesadaran, tidak bias diajak komunikasi, ekstremitas ka/ki - Kesadaran ditinggikan 30o dalam posisi anatomis
S:
O:
Posisi kepala ditinggikan 30o dengan posisi anatomis
09.50 WIB 1 Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
S:
O:
Berikan pengertian kepada keluarga jam waktu berunjung dan masuk ruangan 1 orang 10.00 WIB 1 Memberikan obat injeksi
sesuai advice dokter citicollin 125mg, mecobalamin 500mg, cefatoxime 1g, ranitidine 50mg, santagesik 500mg
S:
O:
Obat masuk melalui selang IV
10.15 WIB 2 Memonitor
responklienterhadap aktivitas
S:
O:
Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran stupor GCS E2V1M2, ekstremitas atas dan
Pemberian fisioterapi pasif kepadakliendiatas tempat tidur
10.45 WIB 2,3 Melakukan alih baring
10.30 WIB 3 Melakukan pengkajian luka tekan
S:
O:
Total skor pengkajian resiko luka tekan adalah 16 sangat tinggi terjadi luka tekan
11.00 WIB 3 Memberikan massase / pijat VCO Virgin Coconut Oil
S:
O:
Kulit tampak menjadi lembab dan lembut
Selasa, 23 Mei 2017
08.00 WIB
1,2 Memonitor keadaan umum klien
ditinggikan 30o dalam posisi anatomis
Pemberian fisioterapi pasif kepadakliendiatas tempat tidur 10.00 WIB 1 Memberikan obat injeksi
sesuai advice dokter citicollin 125mg, mecobalamin 500mg, cefatoxime 1g, ranitidine 50mg, santagesik 500mg
S:
O:
Obat masuk melalui selang IV
11.00 WIB 1 Melakukan pengkajian resiko luka tekan
S:
O:
Total skor pengkajian resiko luka tekan 16 resiko tinggi
11.15 WIB 3 Memberikan massase / pijat VCO Virgin Coconut Oil
S:
O:
Kulit tampak menjadi lembab dan lembut
Rabu, 24 Mei 2017
08.30 WIB
1,2 Memonitor keadaan umum klien
SPO2 : 93 MAP : 115mmHg
08.45 WIB 1 Memberikan posisi kepala ditinggikan 30o dalam posisi anatomis
Pemberian fisioterapi pasif kepadakliendiatas tempat tidur 10.00 WIB 1 Memberikan obat injeksi
sesuai advice dokter citicollin 125mg, mecobalamin 500mg, cefatoxime 1g, ranitidine 50mg, santagesik 500mg
S:
O:
Obat masuk melalui selang IV
10.20 WIB 3 Melakukan pengkajian luka tekan
S:
O:
Total skor pengkajian resiko luka tekan menurun jadi 14 menjadi
Kulit tampak menjadi lembab dan lembut, warna kulit tampak
1 Mengobservasi pernafasan klien
S:
O:
- Terdengar suara tambahan ronchi basah
- Terdengar bunyi secret - RR : 28x/menit
14.00 WIB 1 Menjelaskan kepada
keluarga tentang tindakan suction
S:
O:
Keluarga tampak mengerti dan paham apa yang saya jelaskan 14.10 WIB 1 Melakukan penghisapan
lender / suction
S:
O: sekret sudah bersih
14.25 WIB 1 Memberikan oksigen
sesuai advice dokter
S:
S : 39oc SPO2 : 95 MAP : 130mmHg 14.45 WIB 2 Memberikan posisi kepala
ditinggikan 30o dalam posisi anatomis
S:
O:
Posisi kepala ditinggikan 30o dengan posisi anatomis
14.50 WIB 2 Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
S:
O:
Berikan pengertian kepada keluarga jam waktu berunjung dan masuk ruangan 1 orang 15.00 WIB 2 Memberikan obat injeksi
sesuai advice dokter citicollin 125mg/12j, asam tranex /12j, ceftriaxone 1g, omz 20mg/12j, amiodipilin 10mg/8j, santagesik 500mg/8j, mecobalamin 500mg/12j
S:
O:
Obat masuk melalui selang IV
15.15 WIB 3 Monitor
responklienterhadap aktivitas
S:
O:
Klien hanya dapat berbaring diatas tempat tidur, kesadaran coma GCS E1M1V1. Ekstremitas
Pemberian fisioterapi pasif kepadakliendiatas tempat tidur 15.30 WIB 3,4 Melakukan alih baring
setiap 2 jam
S:
O:Klien tampak miring kiri dan kanan
15.35 WIB 4 Melakukan pengkajian luka tekan
S:
O:
Total skor pengkajian resiko luka tekan 14 resiko tinggi, tidak ada
Kulit tampak menjadi lembab dan lembut
Sabtu, 27 Mei 2017
08.00 WIB
1 Mengobservasi pernafasan klien
S:
O:
- Terdengar suara tambahan ronchi basah
- Terdengar bunyi sekret - RR : 26x/menit 08.10 WIB 1 Memberikan 02 sesuai
advice dokter
S:
O:
Terpaang 02 3liter 08.25 WIB 1 Melakukan penghisapan
lender / suction
S:
O: sekret sudah bersih
08.30 WIB 2 Mengkaji keadaan umum
ditinggikan 30o dalam posisi anatomis
S:
O:
Posisi kepala ditinggikan 30o dengan posisi anatomis
09.00 WIB 2 Memberikan obat injeksi sesuai advice dokter citicollin 125mg/12j, asam tranex /12j, ceftriaxone 1g, omz 20mg/12j, amiodipilin 10mg/8j, santagesik 500mg/8j, mecobalamin 500mg/12j
S:
O:
Obat masuk melalui selang IV
09.10 WIB 3 Monitor
responklienterhadap aktivitas
S:
O:
Klien hanya dapat berbaring diatas tempat tidur, kesadaran coma GCS E1M1V1. Ekstremitas
Pemberian fisioterapi pasif kepadakliendiatas tempat tidur 09.30 WIB 3,4 Melakukan alih baring 14, tidak ada jejas, tidak ada luka tekan, kulit menjadi bewarna kepucatan
1 Mengobservasi pernafasan klien
S:
O:
08.00 WIB Terdengar suara tambahan ronchi basah
Terdengar bunyi secret RR: 24x/menit 08.10 WIB 1 Melakukan penghisapan
lender / suction
S:
O: sekret sudah bersih
08.30 WIB 1 Memberikan oksigen
sesuai advice dokter
S:
O: terpasang O2 3 liter 08.35 WIB 2 Mengkaji keadaan klien S:
O:
Keadaan umum lemah Kesadaran coma
TTV TD: 170/100 mmHg N: 80 x/menit
ditinggikan 30o dalam posisi anatomis sesuai advice dokter citicollin 125mg/12j, asam tranex /12j, ceftriaxone 1g, omz 20mg/12j, amiodipilin 10mg/8j, santagesik 500mg/8j, mecobalamin 500mg/12j
S:
O:
Obat masuk melalui selang IV
09.15 WIB 3 Monitor
responklienterhadap aktivitas
S:
O:
Klien hanya dapat berbaring diatas tempat tidur, kesadaran coma GCS E1M1V1. Ekstremitas
Pemberian fisioterapi pasif kepadakliendiatas tempat tidur 09.30 WIB 3,4 Melakukan alih baring
setiap 2 jam
S:
O:Klien tampak miring kiri dan kanan
09.40 WIB 4 Melakukan pengkajian luka tekan
S:
O:
Total skor pengkajian resiko luka tekan 12 resiko tinggi, tidak ada
Kulit tampak menjadi lembab dan lembut
10. Evaluasi
No.
Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi
Klien 1
Klien mengalami penurunan kesadaran keadaan umum stupor GCS (E2V1M2) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
- Berikan posisi kepala ditinggikan dengan posisi anatomis - Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi 2 14.15 WIB S :
O :
Klien hanya dapat berbaring diatasi tempat tidur sejak masuk RS selama 6 hari, ADL sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga
A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi
- Monitor respon klien terhadap aktivitas - Kolaborasi dengan fisioterapi
- Lakukan alih baring kekiri dan kekanan 3 14.30 WIB S :
O :
Klien hanya berbaring diatas tempat tidur sejak masuk RS selama 6 hari, kulit bercak kemerahan, tidak ada luka tekan, tidak ada jejas, hasil skor pengkajian luka tekan 16 Resiko sangat tinggi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan alih baring kekiri dan kekanan setiap 2jam - Kaji adanya resiko luka tekan
- Lakukan massase 1 pijat VCO (Virgin Coconut Oil) 1 Selasa,
23 Mei 2017 14.00 WIB
S:
O:
Klien mengalami penurunan kesadaran keadaan umum stupor GCS (E2V1M2) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
- Berikan posisi kepala ditinggikan dengan posisi anatomis - Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi
2 14.20 WIB S : O :
Klien hanya berbaring diatas tempat tidur sejak masuk RS selama 7 hari , ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
- Monitor responklienterhadap aktivitas - Kolaborasi dengan fisioterapi
- Lakukan alih baring kekiri dan kekanan setiap 2 jam
3 14.45 WIB S : O :
Klien hanya berbaring ditempat tidur sejak masuk RS selama 7 hari, kulit bercak kemerahan, tidak ada luka tekan, tidak ada jejas, hasil skor pengkajian luka tekan 16 resiko tinggi
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
- Lakukan alih baring miring kekiri dan kekanan setiap 2jam - Kaji adanya resiko luka tekan
- Lakukan massase / pijat menggunakan VCO 1 Rabu, A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
- Berikan posisi kepala ditinggikan dengan posisi anatomis - Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi 2 14.10 WIB S :
O :
Klien hanya berbaring diatas tempat tidur sejak masuk RS selama 8 hari, ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
- Monitor responklienterhadap aktivitas - Kolaborasi dengan fisioterapi
- Lakukan alih baring kekiri dan kekanan setiap 2 jam
3 14.30 WIB S :
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
- Lakukan alih baring miring kekiri dan kekanan setiap 2jam - Kaji adanya resiko luka tekan
- Lakukan massase / pijat menggunakan VCO
KLIEN 2
- Terdengar suara tambahan ronchi basah - Terdengar bunyi sekret
- RR : 28x/menit
A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi