BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2.6 Intervensi Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah yang terhambat, peningkatan tekanan intra kranial
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah perfusi jaringan dapat teratasi.
Kriteria hasil :
Tekanan darah dalam batas normal a) Kesadaran composmentis
b) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing c) Fungsi sensorik dan motorik meningkat Intervensi :
a) Pantau status neuorologis
Rasional : untuk mengetahui tingkat kesadaran b) Pantau tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui tekanan darah
c) Letakan posisi kepala dengan ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Rasional : untuk menurunkan tekanan darah arteri, meningkatkan sirkulasi serebral
d) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Rasional : untuk memberikan kenyamanan pada pasien
e) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti hipertensi Rasional : untuk menurukan tekanan darah melalui efek kombinasi
penurunan tahanan perifer, menurunkan curah jantung dan menghambat saraf simpatis
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan muk us yang berlebihan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a) Tidak ada suara ronchi b) Sekret berkurang
c) Pernafasan 16-24 x/menit Intervensi :
a) Observasi status pernafasan
Rasional : untuk mengetahui keefektifan pola nafas b) Berikan penghisapan lender (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan sekret
c) Jelaskan kepada keluarga tentang tindakan suction
Rasional : untuk memberi informasi tentang tindakan suction d) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
Kriteria Hasil :
a) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
b) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi atau komonitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi
a) Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
Rasional : untuk membantu dalam menganstipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan sesuai individual b) Berikan motivsi kepada klien untuk melakukan aktivitas
Rasional : meningkatkan harga diri dan usaha untuk semangat c) Anjurkan kepada klien untuk menghindari sesuatu yang dilakukan
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan klien
d) Libatkan keluarga dalam pemenuhan keburuhan perawatan diri klien
Rasional : untuk membantu klien dalam pemenuhan perawatan diri 4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hambatan mobilitas fisik dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a) Keadaan umum baik b) Akral hangat
c) Sclera normal d) Conjungtiva anemis e) Turgor kulit elastis Intervensi :
a) Observasi kehilangan/gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot
Rasional : untuk menilai kekuatan otot b) Observasi sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : untuk melihat perkembangan pasien
c) Anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan Rasional : untuk menghindari dari kelelahan dan kelemahan d) Kolaborasi pemberian fisioterapi
Rasional : untuk pemberian fisioterapi
5) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis., daya gesek, tekanan, imobilitas fisik)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a) Tidak ada luka tekan
b) Tidak ada tanda kemerahan c) Tidak ada jaringan nekrosis Intervensi :
a) Observasi keadaan kulit
Rasional : untuk mengetahui keadaan kulit b) Berikan posisi alih baring
Rasional : untuk mencegah terjadinya dekubitus c) Ajarkan kepada keluarga untuk pemberian lotion
Rasional : untuk mencegah iritasi
d) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Rasional : untuk mencegah infeksi
35 BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Studi kasus ini adalah untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami stroke hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3.2 Batasan Istilah
Batasan istilah pada asuhan keperawatan pada klien yang mengalami stroke hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar penulis hanya menjabarkan konsep
stroke beserta asuhan keperawatan mulai pengkajian sampai dengan evaluasi yang disusun secara naratif.
3.3 Partisipan
Partisipan dalam studi kasus ini adalah 2 pasien dengan diagnosis medis yang sama yaitu stroke hemoragik dan minimal 1 masalah keperawatan yang sama di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3.4 Lokasi dan Waktu penelitian
Studi kasus Keperawatan Gawat Darurat dilakukan di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar pada tanggal 22 Mei sampai 3 Juni
2017, dengan 3 hari kelolaan partisipan dalam studi kasus ini adalah 2 pasien dengan diagnosa stroke dan memiliki masalah keperawatan yang sama di RSUD Karanganyar.
3.5 Pengumpulan Data 3.5.1 Wawancara
Wawancara adalah metode pengumpulan data dengan cara mewawancarai langsung responden yang diteliti, sehingga metode ini memberikan hasil secara langsung. Hal ini digunakan untuk hal-hal dari responden secara lebih mendalam. Wawancara dilakukan pada klien, keluarga, tenaga kesehatan, dan rekam medik.
3.5.2 Observasi dan Pemeriksaan fisik
Observasi adalah cara pengumpulan data dengan mengadakan pengamatan secara langsung kepada responden penelitian untuk mencari perubahan hal-hal yang akan diteliti. Metode instrumen yang dapat digunakan, antara lain lembar observasi, panduan pengamatan observasi atau lembar checklist (Hidayat, 2014).
3.5.3 Studi Dokumentasi
Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara mengambil data yang berasal dari dokumentasi asli, dokumentasi asli tersebut dapat berupa gambar, tabel, dan daftar pustaka.
Pendokumentasian kasus ini tentang klien yang mengalami stroke di RSUD Karanganyar.
3.5.4 Studi kepustakaan
Studi kepustakaan merupakan kegiatan peneliti dalam rangka mencari landasan teoritis dari permasalahan peneliti. Kasus studi kepustakaan diperoleh dari buku-buku yang membahas tentang penyakit stroke dari tahun 2007 sampai dengan 2017.
3.6 Uji Keabsahan Data
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data/informasi yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validasi tinggi. Uji keabsahan mempunyai fungsi yaitu melaksanakan pemeriksaan sedemikian rupa sehingga tingkat kepercayaan penemuan dapat terpercaya dan memperlihatkan derajat kepercayaan hasil-hasil penemuan dengan jalan pembuktian terhadap kenyataan ganda yang sedang di teliti (Prastowo, 2011).
Uji keabsahan data dilakukan dengan: memperpanjang waktu pengamatan, sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan dengan masalah yang diteliti yaitu pada klien yang mengalami stroke hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3.7 Analisis Data
Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu pengumpulan data sampai dengan cara mengemukakan data terkumpul.
Analisis dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-jawaban yang diperoleh dari hasil interprestasi wawancara yang mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah. Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menghasilkan data untuk selanjutnya diinterprestasikan dan dibandingkan
teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut. Urutan analisis adalah:
3.7.1 Pengumpulan data
Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi, dokumentasi). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudian di salin dalam bentuk transkrip (catatan terstruktur).
3.7.2 Mereduksi data
Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan dijadikan satu dalam bentuk transkrip dan dikelompokkan menjadi data subyektif dan obyektif, dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik kemudian dibandingkan nilai normal.
3.7.3 Penyajian data
Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun teks naratif. Kerahasiaan dari klien dijamin dengan jalan mangaburkan identitas dari klien.
3.7.4 Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan dengan hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data yang dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, dan evaluasi.
39 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 HASIL
4.1.1 Gambaran Lokasi pengambilan data
Lokasi pengambilan data ini dilakukan di RSUD Karanganyar, didapatkan 2 data klien yang bernama Ny. S dan Tn. S.
4.1.2 Pengkajian 1. Identitas Klien
Identitas Klien Klien 1 Klien2
Nama
Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Diagnosa medis Nomer.registrasi
Hubungan dengan klien
Tn. S
2. Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Klien 1 Klien2
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak sadarkan diri
Keluarga klien mengatakan pada hari Rabu, 17 Mei 2017 jam 18.00 WIB klien kekamar mandi untuk BAB, selesai BAB klien masih didalam kamar mandi berteriak meminta bantuan kalau badan nya lemas tidak bisa untuk berdiri lagi. klien masih dalam keadaan sadar lalu bersama keluarga
dibawa ke RSUD
Karanganyar, ditengah perjalanan klien diajak bicara sudah tidak bisa bicara lagi dan hanya diam saja. Sampai di IGD RSUD Karanganyar klien mendapatkan tindakan pemeriksaan TTV TD:
180/120 mmHg, N:
85x/menit, S: 38, R:
24x/menit, pemasangan infus pada tangan kiri, O2
2lpm, dan cek
laboratorium,klien
mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 2010 dan ini sudah serangan WIBkliendipindah ke
bangsal Mawar2,
Karenaklienmengalami penurunan kesadaran klien menjadi stupor GCS E2V1M2. Pada tanggal 19 Mei 2017 klien dipindahkan ke ruang ICU mendapatkan perawatan pemasangan alat elektroda, NGT, Kateter, dan terapi obat lainya.
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit dari kecil, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah melakukan operasi, klien tidak memiliki alergi
Tidak sadarkan diri
Keluarga klien
mengatakan pada hari Senin, 22 Mei 2017 jam 15.00 WIB.klien dibawa
ke IGD RSUD
Karanganyar klien2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan rawat jalan dirumah.
Kurang lebih 2 jam yang lalu klien mengeluh merasakan kakinya lemas tidak bisa digerakan lalu dengan anaknya dibawa ke RSUD Karanganyar di IGD diberikan tindakan pemeriksaan TTV TD:
180/100 mmHg, N:
82x/menit, S: 39, R:
29x/menit, pemasangan infus RL ditangan kiri, O2 3lpmr. Jam 18.00 WIB klien dipindah ke bangsal Mawar1 empat hari di bangsal Mawar1 klien mengalami penurunan kesadaran tidak bisa dibangunkan, pada saat tidur ngorok. Pada tanggal
26 Mei
2017kliendipindahkan ke
ruang ICU RSUD
Karanganyar untuk mendapatkan perawatan intensive di ICU diberikan tindakan perawatan pemasangan alat elektroda, selang NGT, DC, O2 3liter dan terapi obat lainnya.
Keluarga klien
mengatakan tidak mempunyai penyakit dari kecil, tidak pernah mengalami kecelakaan,
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara .klien mempunyai 4 orang anak laki-laki, di dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular lainya.
Keluarga klie nmengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, tidak ada penumpukan sampah, jauh dari polusi udara, dan di rumahnya sendiri juga bersih dan rapi tidak ada gantungan-gantungan baju yang memicu adanya nyamuk.
tidak pernah melakukan operasi, klien tidak memiliki alergi obat dan makanan tertentu, pernah di rawat di RSUD Karanganyar 1 kali dengan diagnosa yang sama yaitu CVA.
Keluarga klien
mengatakan merupakan anak ke dua dari lima bersaudara. klien mempunyai 2 orang anak laki-laki, di dalam anggota keluarga ada yang memiliki penyakit hipertensi yaitu orang tua/bapak.
Keluarga klien
mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bagus, bersih, dan jauh dari pembuangan sampah, tidak ada polusi udara.
Genogram : Klien 1
Klien 2
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Klien
: Tinggal Serumah : Garis keturutan : Garis pernikahan
3. Pengkajian Fokus
Pengkajian Fokus Klien 1 Klien 2
Breathing
Perabaan akral klien hangat, S : 37, klien mempunyai riwayat hipertensi, TD : 180/100 mmHg, MAP : 126,7
Kesadaran klien stupor keadaan lemah GCS E2V1M2
Klien terpasang kateter Klien terpasang NGT, Sonde RG 8jam/hari sebanyak 200 39, klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih sejak tahun 2014, TD : 190/100 mmHg, MAP : 130
Kesadaran klien coma keadaan lemah GCS E1V1M1
Klien terpasang kateter Klien terpasang NGT, Sonde RG 8jam/hari sebanyak 200 cc
Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada patah tulang
Balance Cairan Klien 1 Intake
Output Balance
Makanan 600 cc Balance Cairan Klien 2
Intake
Output Balance
Makanan 600 cc
Pengkajian Resiko Luka Tekan
Klien 1 Klien 2
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2017 Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2017
Postur Tubuh BB
disbanding TB Skor Postur Tubuh BB
disbanding TB Skor
Rata – rata 0 Rata – rata 0
Diatas rata – rata 1 Diatas rata – rata 1 √
Kegemukan 2 √ Kegemukan 2
Dibawah rata - rata 3 Dibawah rata - rata 3
Tipe Kulit Daerah yang
beresiko yang terlihat Skor Tipe Kulit Daerah yang
beresiko yang terlihat Skor
Sehat 0 Sehat 0
Seperti kertas tissue 1 Seperti kertas tissue 1
Kering 1 Kering 1
Edema 1 Edema 1
Dingin 1 Dingin 1
Pucat 2 Pucat 2
Rusak/Bercak – bercak 3 √ Rusak/Bercak - bercak 3 √
Jenis Kelamin Skor Jenis Kelamin Skor
Laki Laki 1 Laki Laki 1 √
Kontinen Skor Kontinen Skor
Kateterisasi 0 Kateterisasi 0
Lengkap terkadang 1 Lengkap terkadang 1
Inkontinensio Inkontinensio
Kateter / Inkontinensio 2 √ Kateter / Inkontinensio 2 √
Feses Feses
Inkontinensia BAB/BAK 3 Inkontinensia BAB/BAK 3
Mobilisasi Skor Mobilisasi Skor
Penuh 0 Penuh 0
Gelisah/Gugup 1 Gelisah/Gugup 1
Apatis 2 Apatis 2
Total : Klien1 Skor 16, Klien2 Skor 14
Ket : 10+ Beresiko, 15+ Resiko Tinggi, 20+ Resiko Sangat Tinggi
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang Klien 1 Klien 2
Keadaan Umum
Kesadaran Stupor Coma
TTV
TD 180/100mmHg 190/100mmHg,
MAP:130mmHg Nadi
Frekuensi 80x/menit 85x/menit
Irama Teratur Teratur
Kekuatan Kuat Kuat
Respirasi
Frekuensi 24x/menit 28x/menit
Irama Teratur Teratur
Suhu 37,5oC, SPO2 : 95 39oc, SPO2 : 95
Kepala
Bentuk Kepala Mesochepal Mesochepal
Kulit Kepala Tidak ada lesi atau hematom
Kepala tidak ada lesi, tidak ada luka dan jejas
Rambut Hitam agak bergelombang Hitam agak beruban Muka
Mata
Palpebra Simetris kanan dan kiri Simetris kanan dan kiri
Konjungtiva Anemis Anemis
Sclera Tidak ikterik Tidak ikterik
Pupil Miosis Miosis
Diameter 1mm/2mm 1mm/2mm
Reflek Cahaya +/- +/-
Penggunaan alat bantu tidak menggunakan alat bantu
tidak menggunakan alat bantu
Hidung Terpasang NGT, terpasang
O2 2lpm
Bibir pucat, tidak ada sianosis
Gigi Terdapat karies gigi, tidak terdapat pembengkakan gusi
Terdapat karies gigi, tidak terdapat pembengkakan gusi
Telinga Simetris, tidak ada jejas, bersih tidak ada serumen
Simetris, tidak ada jejas, bersih dan tidak ada serumen
Leher Tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk
Paru
Inspeksi Simetris, perkembangan
dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan, tidak ada lesi terpasang elektroda
pada dada, RR
24x/menit
Simetris, perkembangan dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan, tidak ada lesi terpasang elektroda pada dada, RR 28x/menit
Palpasi Pergerakan dada kanan
dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada trauma costa itraktil fremitus teraba kuat.
Pergerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada trauma costa itraktil fremitus teraba kuat.
Perkusi Suara sonor diseluruh
lapang paru dextra maupun sinistra
Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Suara vesikuler
diseluruh lapang paru dan ronchi pada ara
Suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdapat suara tambahan ronkhi basah dibasal paru kanan
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tampak,
terpasang eletroda
Ictus kordis tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS 5 disebelah medical linea mid clavicular sinestra
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Pekak Timpani
Auskultasi Tidak ada bunyi jantung tambahan
Tidak terjadi distensi abdomen
Abdomen
Inspeksi Warna sawo matang,
tidak ada lesi, tidak tampak pembengkakan, umbilicus menonjol, terpasang elektroda
Datar
Auskultasi Peristaltic 12x/menit Bising usus 13x/menit
Perkusi Tymponi Timpani
Palpasi tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada ascites
Tidak terjadi distensi abdomen
Genetalia Terpasang DC, urine output 1000 ml/18 jam
Terpasang DC, tidak ada jejas, urine output : 1000cc
Rekrum Tidak ada hemoroid Tidak ada hemoroid
Ekstremitas Atas
Kekuatan Otot ka/ki - / + - / -
ROM ka / ki Pasif / aktif Pasif / aktif
Capilary Refile > 3 detik > 3 detik Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
Bawah
Kekuatan Otot ka/ki - / + - / -
ROM ka / ki Pasif / aktif Pasif / aktif
Capilary Refile > 3 detik > 3 detik Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
5. Pemeriksaan Laboratorium Dan Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Glukosa darah sewaktu Ginjal
6. Terapi
Klien 1 Jenis Terapi Dosis Golongan dan
Kandungan Fungsi
Infus RL Ringer Laktat
20 tmp Larutan elektrolit nutrisi Na laktat, Nacl, KCL, catla, air
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Infus Manitol 500ml/
8jam
Diuretik Mencegah dan mengobati fase diguna
Menurunkan tekanan dalam tempurung kepala
Citicolin 125mg/
12jam
Neotropik &
Neurotonik dan activator serebral
Mencegah degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata Mecobalamin 500ml/
12jam
Neurotropik Perbaikan kerusakan sel saraf dan meningkatkan pembentukan sel saraf baru
Cefotaxine 1g/8jam Antibiotic sefalosporin
Menangani infeksi akibat bakteri, mencegah infeksi pada luka operasi
Ronitidine 50mg/
12jam
Antisida Tukak lambung, hipersekresi patologis gastro intestinal
Santagesik 500mg/
8jam
Inflamasi Non Steroid
Nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, turros, dll
Amplodipil 10mg/
8 jam
Antagonis kalsium
Mengatasi hipertensi / tekanan darah tinggi dan serangan angina Klien 2
Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
Infus RL Ringer Laktat
20 tmp Larutan elektrolit nutrisi Na laktat, Nacl, KCL, catla, air
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Citicolin 125mg/
12jam
Neotropik &
Neurotonik dan activator serebral
Mencegah degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata
Santagesik 500mg/
8jam
Inflamasi Non Steroid
Nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, turros, dll
Cefotaxime 1g/8jam Antibiotic sefalosporin
Menangani infeksi akibat bakteri, mencegah infeksi pada luka operasi
Amplodipil 10mg/
8 jam
Antagonis kalsium
Mengatasi hipertensi / tekanan darah tinggi dan serangan angina
Omeprazole 20mg/
12jam
Obat generic Untuk pengobatan tukak lambung, tukak duodenum, refluks esofagits ulseratif / erosive
Asam Tranek 12jam Anti fibrinolitik Menghentikan pendarahan pada mimisan, pasca operasi,
menstruasi berlebihan, pendarahan pada penderita angina edema turunan
Mecobalamin 500mg/
12
Neurotropik Perbaikan kerusakan sel saraf
dan meningkatkan
pembentukan sel saraf baru
7. Analisa Data
- Kesadaran stupor - GCS 5 (E2V1M1) - TTV
TD : 180/100mmHg N : 85x/menit ada luka tekan, tidak ada jejas - hasil skor pengkajian luka
tekan 16 (Resiko tinggi)
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Hambatan mobilitas fisik
Resiko kerusakan integritas kulit
Aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intrakranial
Gangguan neuro muscular
Faktor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
- Terdengar bunyi secret - RR : 28x/menit
DS : - DO :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran koma
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Mukus yang berlebihan
Aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intracranial
- GCS E1M1V1 tempat tidur sejak di RS selama 5 hari
- Tidak ada jejas, tidak ada luka tekan, kulit bercak kemerahan - Hasil pengkajian resiko luka
tekan 14 (Resiko Tinggi)
Hambatan mobilitas fisik
Resiko kerusakan integritas kulit
Gangguan neuro muskular
Faktor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
Prioritas Diagnosa Keperawatan
KLIEN 1 KLIEN 2
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intrakranial
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 3. Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan factor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah yang terhambat peningkatan tekanan intrakranial
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 4. Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan factor mekanik (mis:daya gesek, tekanan, mobilitas fisik)
8. Rencana / Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Klien 1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah dalam batas normal 120/80 mmHg
- Kesadaran composmentis - Tidak ada keluhan sakit kepala
- Fungsi sensorik dan motoric meningkat
Mandiri :
- Pantau status neurologis - Pantau tanda vital pemberian obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan hambatan mobilitas fisik berdasarkan dengan gangguan neuromuscular dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Keadaan umum baik - Akral hangat - Sclera normal - Conjungtiva normal - Turgor kulit elastis
Mandiri :
- Observasi kehilangan / gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot.
- Observasi sebelum dan sesudah aktivitas
- Anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan
Kolaborasi :
- Pemberian fisioterapi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Tidak ada luka tekan - Tidak ada tanda kemrahan - Tidak ada jaringan nekrosis
Mandiri :
- Observasi keadaan kulit - Berikan posisi alih baring
- Berikan massase / pijat dibagian yang beresiko terjadi luka tekan
kolaborasi
- Kolaborasi dengan keluarga dalam pemberian lotion
Klien 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat
Mandiri :
- Pantau status pernafasan
- Berikan penghisapan lender (suction) - Jelaskan kepada keluarga tentang
tindakan suction
teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Tidak ada suara ronchi - Secret berkurang - Pernafasan 16-24x/menit
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah dalam batas normal - Kesadaran composmentis
- Tidak ada keluhan sakit kepala
- Fungsi sensorik dan motoric meningkat
Mandiri :
- Pantau status neurologis - Pantau tanda vital pemberian obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan hambatan mobilitas fisik berdasarkan dengan gangguan neuromuscular dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Keadaan umum baik - Akral hangat - Sclera normal - Conjungtiva normal
- Keadaan umum baik - Akral hangat - Sclera normal - Conjungtiva normal