INTEGRITAS KULIT DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KARANGANYAR
DI SUSUN OLEH :
EKA DWI WARDANI P.14074
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2017
i
INTEGRITAS KULIT DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KARANGANYAR
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma Tiga Keperawatan
DISUSUN OLEH :
EKA DWI WARDANI P.14074
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2017
ii Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Eka Dwi Wardani
NIM : P14074
Program Studi : D3 Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah :”Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Stroke Hemoragik Dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit Di Ruang Intensive Care Unit (Icu) RSUD Karanganyar”
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir Karya Tulis ILmiah yang saya tulis ini benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, 9 Agustus 2017 Yang Membuat Pernyataan
Eka Dwi Wardani NIM P14074
iii
Sesuatu akan menjadi kebanggan, jika sesuatu itu dikerjakan, dan bukan hanya dipikirkan. Sebuah cita-cita akan menjadi kesuksesan, jika kita awali dengan bekerja untuk mencapainya. Bukan hanya menjadi impian.
Tidak ada hal yang sia-sia dalam belajar karena ilmu akan bermanfaat pada waktunnya.
Aku bukanlah orang yang hebat, tapi aku mau belajar dari orang-orang yang hebat. Aku bukanlah orang yang biasa, tapi aku ingin menjadi orang yang luar biasa. Dan aku bukan orang yang istimewa, tapi aku akan membuat seseorang menjadi istimewa.
Kecerdasan bukan penentu kesuksesan, tetapi kerja keras merupakan penentu kesuksesanmu yang sebenarnnya.
.
iv
STROKE HEMORAGIK DENGAN RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU) RSUD KARANGANYAR
Diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatn (Amd. Kep.)
Oleh : Eka Dwi Wardani
P14074
Surakarta, 9 Agustus 2017
Menyetujui, Pembimbing
Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns., M.Kep 201185071
v
Telah Di Uji Pada Tanggal : 9 Agustus 2017
Dewan Penguji :
Pembimbing :
1. Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns., M.Kep ( ) NIK : 201185071
Penguji :
1. Anissa Cindy Nurul Afni, S.Kep., Ns., M.Kep ( ) NIK : 201188087
2. Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns., M.Kep ( ) NIK : 201185071
vi Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama : Eka Dwi Wardani
Nim : P14074
Program Studi : D3 Keperawatan
Judul :“Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Stroke Hemoragik Dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar”
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : Surakarta
Hari/Tanggal : Rabu, 9 Agustus 2017
DEWAN PENGUJI
1. Ketua : Anissa Cindy Nurul Afni, S.Kep., Ns., M.Kep ( ) NIK : 201188087
2. Anggota : Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns., M.Kep ( ) NIK : 201185071
Mengetahui
Ketua Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 200981037
vii
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul ” Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Stroke Hemoragik Dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar”.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
1. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ketua STIKes yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ketua Program Studi D3 Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
3. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi D3 Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
4. Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji 2 yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
viii
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
6. Semua dosen dan staf Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.
7. Kedua orang tua kandung dan bapak-ibu mertua yang selalu memberikan kasih sayang, memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan, memberikan Materi, doa, dan menjadi inspirasi.
8. Suami Widhi Nur Seto dan Putriku Auliya Nadifa yang selalu memberikan kasih sayang, semangat, dan support untuk menyelesaikan pendidikan.
9. Sahabatku Dyah Ayu Septiandini yang selalu setia menemani dan mensupport untuk menyelesaikan pendidikan.
10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu- persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, 9 Agustus 2017
Penulis
ix
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ... ii
MOTTO ... iii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iv
LEMBAR PENETAPAN DEWAN PENGUJI ... v
LEMBAR PENGESAHAN ... vi
KATA PENGANTAR ... vii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR LAMPIRAN ... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Batasan Masalah... 5
1.3 Rumusan Masalah ... 5
1.4 Tujuan ... 5
1.4.1 Tujuan Umum ... 5
1.4.2 Tujuan Khusus ... 5
1.5 Manfaat ... 6
1.5.1 Teoritis ... 6
1.5.2 Praktis ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Stroke ... 8
2.1.1 Definisi ... 8
2.1.2 Klasifikasi ... 8
2.1.3 Etiologi ... 9
2.1.4 Patofisiologi ... 10
2.1.5 Faktor Resiko ... 11
2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik ... 15
2.1.7 Manifestasi Klinis ... 17
2.1.8 Komplikasi ... 18
x
2.2.1 Pengkajian ... 21
2.2.2 Pemeriksaan Data Dasar ... 22
2.2.3 Pemeriksaan neurologis ... 26
2.2.4 Pemeriksaan Fisik dan Observasi ... 28
2.2.5 Diagnosa Keperawatan ... 29
2.2.6 Intervensi Keperawatan ... 30
BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 35
3.2 Batasan Istilah ... 35
3.3 Partisipan ... 35
3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 35
3.5 Pengumpulan Data... 36
3.5.1 Wawancara ... 36
3.5.2 Observasi dan Pemeriksaan Fisik ... 36
3.5.3 Studi Dokumentasi ... 36
3.5.4 Studi Kepustakaan ... 36
3.6 Uji Keabsahan Data ... 37
3.7 Analisis Data ... 37
3.7.1 Pengumpulan Data ... 38
3.7.2 Mereduksi Data ... 38
3.7.3 Penyajian Data ... 38
3.7.4 Kesimpulan ... 38
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil ... 39
4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data ... 39
4.1.2 Pengkajian ... 39
BAB V PEMBAHASAN 5.1 Pembahasan ... 64
5.1.1 Pengkajian ... 64
5.1.2 Rumusan Masalah ... 67
5.1.3 Intervensi Keperawatan ... 69
xi BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ... 77
6.1.1 pengkajian... 77
6.1.2 diagnosa keperawatan ... 78
6.1.3 intervensi ... 78
6.1.4 implementasi... 79
6.1.5 evaluasi ... 79
6.1.6 analisis ... 80
6.2 Saran ... 80
6.2.1 bagi profesi keperawatan ... 81
6.2.2 bagi pendidik ... 81
6.2.3 bagi pasien ... 81
6.2.4 bagi penulis ... 81 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
xii Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup
Lampiran 2. Pengkajian Resiko Luka Tekan Lampiran 3. Lembar Jurnal
Lampiran 4. Lembar konsultasi Lampiran 5.. Lembar Audience
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik dan stroke dibagi menjadi dua jenis, yaitu stroke iskemik (ischemic stroke) maupun stroke hemorragic (haemorragic stroke) (Widyanto, 2013). Stroke merupakan masalah medis yang menyebabkan kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan (Batticacu, 2008).
Stroke atau serangan otak adalah penyakit yang sangat menakutkan, stroke merupakan faktor utama penyebab kecacatan serius, meskipun demikian stroke dapat dicegah dengan mengetahui dan menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko serangan.
Stroke sering terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga sehingga penting sekali untuk mengenali gejala serangan agar dapat segera mencari pertolongan medis. Tindakan terapi yang cepat dan tepat dapat menyelamatkan hidup dan menghindarkan kecacatan serius pasca stroke (Sari dkk, 2008).
World Health Organization (WHO) memprediksi tahun 2020 stroke
menjadi penyakit kedua setelah jantung iskemik sebagai penyebab kecacatan di dunia. Prevalensi kejadian stroke iskemik lebih tinggi dibandingkan stroke hemoragik yaitu 80- 85% dari seluruh kejadian stroke. Meskipun demikian, angka harapan hidup stroke iskemik lebih baik dari pada stroke hemoragik (Misbach & Kalim, 2007).
Indonesia merupakan negara dengan insiden stroke meningkat dari tahun ke tahun seiring bertambahnya umur harapan hidup dan perubahan gaya hidup masyarakat. Prevalensi stroke di Indonesia pada tahun 2007 yaitu 8,3 per 1000 penduduk (Riskesdas, 2007). Pada tahun 2013 terjadi peningkatan kejadian stroke yaitu 12,1 per 1000 penduduk (Riskesdas, 2013). Prevalensi penyakit jantung koroner, gagal jantung, dan stroke terlihat meningkat seiring peningkatan umur responden, tertinggi pada umur >75 tahun (43,1% dan 67%). Prevalensi stroke sama banyak pada laki-laki dan perempuan (RISKESDAS, 2013).
Prevalensi stroke di Provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebanyak 40.972 terdiri dari stroke hemoragik sebanyak 12.542 dan stroke iskemik sebanyak 28.430. Jumlah kasus stroke tahun 2013 tertinggi di kota Magelang sebesar 14.459 kasus dan terendah di kabupaten Jepara sebesar 15 kasus (RISKESDAS, 2013). Berdasarkan rekam medik data dari RSUD Karanganyar klien stroke menduduki 10 besar penyakit pada bulan Desember tahun 2015, jumlah klien stroke yang hidup laki-laki sebanyak 14 orang perempuan sebanyak 15 orang, sedangkan jumlah klien stroke yang meninggal sebanyak 0 (Rekam Medik RSUD Karanganyar, 2015).
Stroke menyebabkan kecacatan, baik ringan ataupun berat.
Kecacatan akibat stroke bervariasi, mulai dari menurunnya kualitas hidup individu pasca stroke karena aktivitas hariannya terganggu, membutuhkan bantuan keluarga, orang lain, hingga sepenuhnya tergantung pada orang lain. Kecacatan akibat stroke akan berpengaruh terhadap menurunnya produktivitas kerja dan kemampuan ekonomi, mulai dari tingkat keluarga hingga perekonomian masyarakat dan bangsa. Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari dan mengendalikan faktor resiko stroke dengan mengetahui faktor resiko, cek tekanan darah, cek apakah ada penyakit jantung, kendalikan diabetes, stop merokok, pola makan sehat, hindari stress dan berolahraga (Sari dkk, 2008).
Masalah yang timbul pada klien stroke bagi kehidupan manusia sangat kompleks. Adanya gangguan-gangguan fungsi vital otak seperti gangguan koordinasi, gangguan keseimbangan, gangguan kontrol postur, gangguan sensasi, dan gangguan refleks gerak akan menurunkan kemampuan aktivitas fungsional individu sehari-hari (Irfan, 2010).
Pada klien stroke yang berbaring lama selain menyebabkan bekuan darah, pneumonia, atrofi dan kekuatan sendi, juga dapat menyebakan luka tekan. Bagian yang biasa mengalami memar atau kemerahan adalah punggung, pantat, sendi kaki dan tumit bila memar ini tidak bisa dirawat, bisa menjadi infeksi (Pudiastuti, 2011). Luka tekan terjadi karena adanya kulit yang bersentuhan dengan benda keras sehingga pembuluh darah tertekan oleh tulang di dalamnya yang dapat menyebabkan aliran darah berkurang sehingga sel-sel kulit menjadi mati karena kekurangan nutrisi
(Arum, 2015). Tindakan yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan terdiri dari pengaturan posisi baring secara rutin setiap 2 jam sekali, untuk mereduksi penekanan jaringan, memperlancar sirkulasi darah, merawat kelembapan kulit dan mencegah terjadi luka tekan dapat dilakukan pijat atau massage (Noviestari, 2005).
Massage atau pijat merupakan pemijatan pada bagian tubuh
tertentu dengan tangan secara lembut dan perlahan untuk memperbaiki sirkulasi, metabolisme, dan memperlancar peredaran darah sebagai cara pengobatan (Pupung, 2009). Massage membutuhkan lotion untuk mempertahankan kelembapan kulit. Virgin Coconut Oil (VCO) atau minyak kelapa murni mengandung asam laurat dan oleat dalam VCO bersifat melembutkan kulit selain itu VCO efektif aman digunakan sebagai moisturizer untuk meningkatkan hidrasi kulit, dan mempercepat penyembuhan pada kulit dan baik untuk kesehatan kulit karena mudah untuk diserap kulit dan mengandung vitamin E (Amin, 2009).
Hal ini diperkuat dari hasil penelitian Setyani (2014), tentang Efektifitas Massage dengan Virgin Coconut Oil terhadap Pencegahan Luka Tekan di Intensive Care Unit terbukti perlakuan massage efflurage dengan VCO dapat mencegah luka tekan pada klien di ICU sehingga dapat diterapkan dalam perawatan terbukti klien dan bentuk pelaksanaan patient.
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan yang efektif, efisien, dan tepat sasaran.
Maka penulis mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang
Mengalami Stroke Hemoragik dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit di Rumah Sakit RSUD Karanganyar”.
1.2. Batasan Masalah
Masalah pada studi kasus ini dibatasi pada Asuhan Keperawatan pada Klien yang Mengalami Stroke Hemoragik dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
1.3. Perumusan Masalah
Berdasarkan penjelasan latar belakang masalah maka penulis membuat perumusan masalah sebagai berikut “Bagaimana Memberikan Asuhan Keperawatan pada Klien yang Mengalami Stroke Hemoragik dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar”.
1.4. Tujuan Studi Kasus 1.4.1 Tujuan Umum
Penulis mampu melakukan Asuhan Keperawatan pada Klien yang Mengalami Stroke Hemoragik dengan Risiko Kerusakan Integritas Kulit di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
1.4.2 Tujuan Khusus
1) Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien yang mengalami Stroke Hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
2) Penulis mampu merumuskan masalah Analisa Data pada klien yang mengalami Stroke Hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3) Penulis mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami Stroke Hemoragik dengan di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
4) Penulis mampu menyusun rencana tindakan pada klien yang mengalami Stroke Hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
5) Penulis mampu melaksanakan Implementasi Keperawatan pada klien yang mengalami Stroke Hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
6) Penulis mampu melakukan evaluasi tindakan pada klien yang mengalami Stroke Hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
1.5. Manfaat Studi Kasus 1.5.1. Teoritis
Sebagai pengetahuan bagi pembaca agar dapat melakukan pencegahan untuk diri sendiri dan orang lain.
1.5.2 Praktis
1) Supaya klien dan keluarga dapat mengetahui gambaran umum tentang masalah Stroke Hemoragik beserta perawatan yang baik.
2) Sebagai acuan dalam upaya meningkatkan mutu dan pelayanan dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
3) Sebagai referensi dalam perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang keperawatan.
4) Menambah pengalaman tentang konsep penyakit serta penatalaksanaanya dalam aplikasi langsung melalui proses keperawatan.
8 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Stroke 2.1.1 Definisi
Stroke adalah penyakit serebrovaskular (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan gangguan fungsi otot karena adanya kerusakan atau kematian jaringan otot akibat berkurang atau tersumbatnya aliran darah dan oksigen ke otak. Aliran darah ke otak dapat brkurang karena pembuluh darah otak mengalami penyempitan, penyumbatan, atau perdarahan karena pecahnya pembuluh darah (Sari dkk, 2008).
Penyakit stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (defisit neurologik) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Secara sederhana stroke akut didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau stroke perdarahan (stroke hemorrhagi) (Junaidi, 2011).
2.1.2 Klasifikasi
Secara garis besar stroke dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu stroke perdarahan (hemoragik) dan stroke non perdarahan atau stroke iskemik atau infark karena sumbatan arteri otak.
1) Stroke perdarahan dibagi lagi sebagai berikut :
a) Perdarahan subarachnoid (PSA). Darah yang masuk ke selaput otak.
b) Perdarahan intraserebral (PIS); intraparenkim atau intraventrikel.
Darah yang masuk kedalam struktur atau jaringan otak.
2) Stroke non perdarahan (iskemik/infark)
Penggolongan berdasarkan perjalanan klinisnya dikelompokkan sebagai berikut:
a) Transient Ishemic Attack (TIA): serangan stroke sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam.
b) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND): gejala neurologis akan menghilang antara >24 jam sampai dengan 21 hari.
c) Progressing stroke atau stroke in evolution: kelainan atau deficit neurologik berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.
d) Stroke komplit atau completed stroke: kelainan neurologis sudah lengkap menetap dan tidak berkembang lagi
(Junaidi, 2013) 2.1.3 Etiologi
Penyebab stroke, yaitu : 1) Thrombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah dimana oklusi terjadi thrombosis yang dapat menyebabkan peradangan jaringan otak dan edema area disekitarnya.
2) Emboli serebri
Penyumbatan pada pembuluh darah otak karena bekuan darah.
3) Perdarahan intra serebral
Pembuluh darah otak bias pecah karena penyumbatan dan hipertensi.
(Pudiastuti, 2011) 2.1.4 Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dan dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan :
1) Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan
2) Edema dan kongesti disekitar area
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya
edema pasien mulai menunjukan perbaikan, CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.
Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vakuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
(Nugroho dkk, 2016) 2.1.5 Faktor Resiko
Faktor resiko adalah hal-hal yang meningkatkan kecenderungan seseorang untuk mengalami stroke. Penelusuran faktor resiko penting dilakukan agar dapat menghindari dan mencegah serangan stroke.
1) Faktor resiko yang dapat dikontrol a) Pernah terserang stroke
Seseorang yang pernah mengalami stroke, termasuk TIA, rentan terserang stroke berulang. Seseorang yeng pernah mengalami TIA akan Sembilan kali lebih berisiko mengalami stroke dibandingkan yang tidak pernah mengalami TIA.
b) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko tunggal yang paling penting untuk stroke iskemik maupun stroke perdarahan. Pada keadaan hipertensi, pembuluh darah mendapat tekanan yang cukup besar. Jika proses tekanan berlangsung lama, dapat menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi rapuh dan mudah pecah. Hipertensi juga dapat menyebabkan aterosklerosis dan penyempitan diameter pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah ke jaringan otak.
c) Penyakit jantung
Beberapa penyakit jantung, antara lain fibrilasi atrial (salah satu jenis gangguan irama jantung), penyakit jantung koroner, penyakit jantung rematik, dan orang yang melakukan pemasangan katup jantung buatan akan meningkatkan risiko stroke. Stroke emboli umumnya disebabkan kelainan-kelainan jantung tersebut.
d) Diabetes mellitus
Seseorang dengan diabetes mellitus rentan untuk menjadi aterosklerosis, hipertensi, obesitas, dan gangguan lemak darah.
Seseorang yang mengidap diabetes mempunyai risiko serangan stroke iskemik 2 kali lipat dibandingan mereka yang diabetes.
e) Hiperkolesterolemia
Hiperkolesterolemia dapat menyebabkan aterosklerosis.
Aterosklerosis berperan dalam menyebabkan penyakit jantung koroner dan stroke itu sendiri.
f) Merokok
Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan bukan perokok. Nikotin dalam rokok membuat jantung bekerja keras karena frekuensi denyut jantung dan tekanan darah meningkat. Nikotin juga mengurangi kelenturan arteri serta dapat menimbulkan aterosklerosis.
g) Gaya hidup tidak sehat
Diet tinggi lemak, aktivitas fisik kurang, serta stress emosional dapat meningkatkan risiko terkena stroke. Seseorang yang sering mengonsumsi makanan tinggi lemak dan kurang melakukan aktivitas fisik rentan mengalami obesitas, diabetes mellitus, aterosklerosis, dan penyakit jantung. Seseorang yang sering mengalami stress emosional juga dapat mempengaruhi kondisi fisiknya. Stress dapat merangsang tubuh mengeluarkan hormon-hormon yang mempengaruhi jantung dan pembuluh darah sehingga berpotensi meningkatkan risiko serangan stroke.
(Sari dkk, 2008)
2) Faktor resiko yang tak dapat dikontrol a) Usia
Risiko mengalami stroke meningkat seiring bertambahnya usia. Risiko semakin meningkat setelah usia 55 tahun. Usia terbanyak terkena serangan stroke adalah usia 65 tahun ke atas.
Dari 2065 pasien stroke akut yang dirawat di 28 rumah sakit di Indonesia, 35,8% berusia di atas 65 tahun dan 12,9% kurang dari 45 tahun.
b) Jenis kelamin
Stoke menyerang laki-laki 19% lebih banyak dibandingkan perempuan.
c) RAS
Stroke lebih banyak menyerang dan menyebabkan kematian ras kulit hitam, Asia dan Kepulauan Pasifik, serta hispanik dibandingkan kulit putih. Pada kulit hitam diduga karena angka kejadian hipertensi yang tinggi serta diet tinggi garam.
d) Genetik
Risiko stroke meningkat jika ada orang tua atau saudara kandung yang mengalami stroke ataupun TIA (Transient Ischaemic Attack).
(Sari dkk, 2008)
2.1.6 Pemeriksaan diagnosik
Untuk mendiagnosis jenis serangan stroke apakah stroke iskemik atau stroke hemoragik dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut, yaitu:
1) CT/MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Digunakan untuk menentukan lokasi, tipe (iskemia atau hemoragik). MRI lebih sensitive daripada CT Scan untuk mendeteksi infark otak dalam 72 jam pertama dan untuk mengevaluasi fossa posterior (batang otak dan serebelum) tetapi CT dapat lebih mudah membedakan perdarahan dari iskemia pada lesi akut.
2) USG Doppler
Diperlukan untuk menilai stenosis atau oklusi arteri karotis dan vertebralis pada leher. TCD (Transcranial Doppler) dapat digunakan untuk menilai arah dan kecepatan aliran darah dalam sirkulus Willisi dan untuk mengidentifikasi lesi vascular stenotik atau oklusi pada sirkulasi anterior dan posterior. TCD juga dapat digunakan untuk mendeteksi emboli tersembunyi dan pirau vascular kanan ke kiri.
3) MRA (Magnetic Resonance Angiography) dan CTA (CT- Angiography)
Digunakan untuk skrining penyakit oklusi berat arteri besar intracranial. Juga digunakan untuk skrining aneurisma pada pasien dengan predisposisi (missal displasia fibromuskular, ginjal polikistik).
CTA kurang rentan terhadap artefak dari turbulensi atau pola aliran kompleks dibandingkan MRA.
4) Angiografi serebral
Digunakan untuk mendefinisikan sifat, lokasi, dan tingkat keparahan penyakit oklusi pembuluh darah. Angiografi serebral baik digunakan bersama dengan pencitraan otak (CT, MRI) dan medalitas skrining vaskular non invasife (USG, MRA, CTA).
5) Fungsi lumbal
Digunakan untuk mendiagnosis SAH (Subarachnoid Hemorrhage) ketika CT/MRI tidak tersedia atau negatif ketika perdarahan kecil atau berumur beberapa hari.
6) Ekokardiogram
Digunakan untuk menilai sifat dan luasnya penyakit miokard/valvula ketika emboli kardiogenik diduga menjadi etiologi stroke.
7) Elektrokardiografi
Digunakan untuk mendeteksi iskemia/infark miokard, aritmia, dan pembesaran ruang yang menunjukan kardiomiopati atau penyakit katup jantung.
8) Monitoring Holter
Pemantauan ECG (Electrocardiogram) ambulatory digunakan untuk mendeteksi aritmia paroksismal ketika dicurigai sebagai penyebab emboli kardiogenik.
9) Elektroensefalografi
EEG berguna untuk dugaan kejang, tetapi tidak untuk klarifikasi subtipe stroke atau tingkat keparahan stroke (Goldszmidt, 2013).
2.1.7 Manifestasi klinis
Gejala atau tanda stroke sering muncul secara tiba-tiba dan cepat.
Oleh karenanya, penting sekali mengenali tanda-tanda atau gejala stroke.
Beberapa gejala stroke antara lain sebagai berikut.
1) Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba.
2) Pusing, merasa benda-benda disekitarnya berputar atau merasa goyang bila bergerak atau biasanya disertai mual dan muntah.
3) Bingung, terjadi gangguan orientasi ruang, waktu, personal.
4) Penglihatan kabur atau ketajaman penglihatan menurun, bias pada salah satu mata atau pun keduanya.
5) Kesulitan bicara secara tiba-tiba, mulut terlihat tertarik ke satu sisi atau perot.
6) Kehilangan keseimbangan, limbung, atau jatuh.
7) Rasa kebas, yakni mati rasa, atau kesemutan pada satu sisi tubuh.
8) Kelemahan otot-otot pada satu sisi tubuh.
Berdasarkan gejala dan tanda serta waktu terjadinya serangan, dapat diperkirakan letak kerusakan jaringan otak serta jenis stroke yang menyerang.
1) Kesemutan atau kelemahan otot pada sisi kanan tubuh menunjukan terjadi gangguan pada otak belahan kiri.
2) Kehilangan keseimbangan menunjukan gangguan terjadi di pusat keseimbangan, yakni antara lain daerah otak kecil (cerrebellum).
Serangan stroke yang terjadi saat penderita sedang istirahat atau tidur umumnya adalah stroke iskemik. Gejala munculnya secara bertahap
dan kesadaran umumnya baik, kecuali iskemiknya terjadi karena sumbatan embolus yang berasal dari jantung maka gejala muncul mendadak dan sering disertai nyeri kepala.
3) Stroke hemoragik biasanya terjadi pada saat penderita sedang beraktivitas atau emosinya aktif. Gejala berupa nyeri kepala hebat seperti mau pecah disertai muntah-muntah, kuduk menjadi kaku, dan kesadaran sering terganggu.
(Sari dkk, 2008) 2.1.8 Komplikasi
Beberapa komplikasi stroke diantaranya :
1) Dekubitus: tidur yang terlalu lama karena lumpuh dapat mengakibatkan luka/lecet pada bagian tubuh yang menjadi tumpuan saat berbaring, seperti: pinggul, pantat, sendi kaki, dan tumit. Luka (dekubitus) ini bila dibiarkan akan terkena infeksi. Untuk mencegah itu, maka akan sering dipindah dan digerakan secara teratur tidak peduli parahnya seberapa.
2) Bekuan darah: bekuan darah mudah terjadi pada kaki yang lumpuh, penting penumpukan cairan dan pembengkakan, embolisme paru-paru.
3) Pneumonia: terjadi karena pasien biasanya tidak dapat batuk atau menelan dengan baik sehingga menyebabkan cairan terkumpul di paru- paru dan selanjutnya terinfeksi. Untuk mengatasi ini, dokter akan memberikan antibiotika.
4) Kekakuan otot dan sendi: terbaring lama akan menimbulkan kekakuan pada otot dan sendi, untuk itulah fisioterapi dilakukan sehingga kekakuan tidak terjadi atau minimal dikurangi.
5) Stress/depresi: terjadi karena pasien akan merasa tidak berdaya dan ketakutan akan masa depan.
6) Nyeri pundak dan subluxation/dislokasi: keadaan pangkal bahu yang lepas dari sendinya. Ini dapat terjadi karena otot disekitar pundak yang mengontrol sendi dapat rusak akibat gerakan saat ganti pakaian atau saat ditopang orang lain.
7) Pembengkakan otak.
8) Infeksi; saluran kemih, paru (pneumonia aspirasi).
9) Kardiovakuler: gagal jantung, serangan jantung, emboli paru.
10) Gangguan proses berpikir dan ingatan: pikun (demensial).
(Junaidi, 2011) 2.1.9 Penatalaksanaan Medis
1) Penatalaksanaan stroke hemoragik
Terapi stroke hemoragik pada serangan akut:
a) Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
b) Masukkan klien unit perawatan saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf.
c) Penatalaksanaan umum di bagian saraf
d) Penatalaksanaan khusus pada kasus hemoragik e) Neurologis
(1) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
(2) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
f) Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah
g) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
h) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya 2) Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut:
a) Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20 derajat celcius b) Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG, nadi,
saturasi, O2, PO2 PCO2,).
c) Pengukuran suhu tubuh tiap dua jam
3) Penatalaksanaan stroke iskemik di unit gawat darurat
Seperti pasien lainya, pasien stroke pertama-tama seharusnya dilakukan pemeriksaan jalan napas, kecukupan pernapasan/oksigenasi, dan sirkulasi dengan selanjutnya dilakukan perbaikan pada setiap masalah yang ditemukan. Karena pentingnya intervensi waktu dalam penatalaksanaan pasien stroke, merupakan hal yang menguntungkan jika rumah sakit membuat aturan mengenai urutan protokol yang diikuti saat pasien stroke dating. Jika pasien dikirim dengan pelayanan pengobatan gawat darurat, rumah sakit dapat mengikuti protokol dengan segera. Beberapa ahli harus tersedia pada unit gawat darurat termasuk interpretasi hasil pemeriksaan menurut waktu dan adanya intervensi bedah saraf pada pasien yang mengalami perdarahan intrakranial simptomatik (Battitacu, 2008).
4) Penatalaksanaan stroke secara umum a) Penatalaksanaan Umum
(1) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral decubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil
(2) Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/ menit bila ada hasil gas darah
(3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter (4) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal
(5) Suhu tubuh harus dipertahankan
(6) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun, dianjurkan pipi NGT
(7) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi
(Wijaya & Putri, 2013) 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.2.1 Pengkajian
Menurut Wijaya & Putri (2013) : 1) Identitas klien
Umur, jenis kelamin, ras, suku bangsa dll 2) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat hipertensi, riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya embolisme serebral, riwayat tinggi kolesterol, obesitas, riwayat DM, riwayat aterosklerosis, merokok, riwayat pemakaian kontrasepsi yang
disertai hipertensi dan meningkatnya kadar estrogen, riwayat konsumsi alkohol
3) Riwayat kesehatan sekarang
Kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kehilangan motorik, merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi/ paralis (hemiplegia), merasa mudah lelah susah beristirahat, (nyeri, kejang otot)
4) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada riwayat penyakit degenerative dalam keluarga
2.2.2 Pemeriksaan data dasar
Menurut Wijaya & Putri (2013) : 1) Aktivitas/istirahat
a) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hmiplagia)
b) Merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot)
c) Gangguan tonus otot (flaksid, spastik), paralitik 9 hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum
d) Gangguan penglihatan e) Gangguan tingkat kesadaran 2) Sirkulasi
a) Adanya penyakit jantung (mis. Reumatik/penyakit jantung vaskuler, endocarditis, polisitemia, riwayat hipotensi postural).
b) Hipotensi arterial berhubungan dengan embolisme/malformasi vaskuler
c) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakefektifan fungsi/keadaan jantung
3) Integritas ego
a) Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
b) Emosi labil, ketidaksiapan untuk makan sendiri dan gembira c) Kesulitan untuk mengekspresikan diri
4) Eliminasi
a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinensia urin, anuria b) Distensi abdomen, bisisng usus (-)
5) Makanan/cairan
a) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut/peningkatan TIK
b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan tengkorak) c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
d) Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas
6) Neurosensori
a) Adanya sinkope/pusing, sakit kepala berat
b) Kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi terkena seperti mati/lumpuh
c) Penglihatan menurun : buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda (diplopia) d) Sentuhan : hilangnya rangsangan sensoris
kontra lateral (ada sisi tubuh yang berlawanan/pada ekstermitas dan kadang pada ipsilateral 9 satu sisi) pada wajah
e) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
f) Status mental/tingkat kesadaran : koma pada tahap awal hemorrhagic, tetap sadar jika trombosis alami
g) Gangguan fungsi kognitif : penurunan memori h) Ekstermitas : kelemahan/ paralis
(kontralateral), tidak dapat menggenggam, refleks tendon melemah secara kontralateral i) Afasia : gangguan fungsi bahasa, afasia
motorik (kesulitan mengucapkan kata-kata bermakna)
j) Kehilangan kemampuan mengenali/menghayati masuknya sensasi visual, pendengaran, taktil (agnosia seperti gangguan kesadaran
terhadap citra diri, kewaspadaan kelainan terhadap bagian yang terkena, gangguan persepsi, kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat klien ingin menggunakanya (perdarahan/hernia).
7) Nyeri
a) Sakit kepala dengan intensitas berbeda (karena arteri karotis terkena)
b) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan pada otot/fasia
8) Pernafasan a) Merokok
b) Ketidakmampuan menelan, batuk/hambatan jalan nafas
c) Pernafasan sulit, tidak teratur, suara nafas terdengar/ ronki (aspirasi sekresi)
9) Keamanan
a) Motorik/sensorik : masalah penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tentang tubuh (stroke kanan), kesulitan melihat objek dari sisi kiri, hilangnya kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
b) Tidak mampu mengenali objek, warna dan wajah yang pernah dikenali
c) Gangguan berespon terhadap panas dan dingin, gangguan regulasi tubuh
d) Tidak mandiri, gangguan dalam memutuskan, perhatian terhadap keamanan sedikit
e) Tidak sadar/kurang kesadaran diri 10) Interaksi sosial
a. Masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi
2.2.3 Pemeriksaan neurologis
Menurut Wijaya & Putri (2013) : 1) Status mental
a) Tingkat kesadaran : kualitatif dan kuantitatif b) Pemeriksaan kemampuan bicara
c) Orientasi (tempat, waktu, orang) d) Pemeriksaan daya pertimbangan e) Penilaian daya obstruksi
f) Penilaian kosakata
g) Pemeriksaan respon emosional h) Pemeriksaan daya ingat
i) Pemeriksaan kemampuan berhitung j) Pemeriksaan kemampuan mengenal benda 2) Nervus kranials
a) Olfaktorius : penciuman b) Optikus : penglihatan
c) Okulomotorius : gerak mata, konstriksi pupil akomodasi d) Troklear : gerak mata
e) Trigeminus : sensasi umum pada wajah, kulit kepala, gigi, gerak mengunyah
f) Abducen : gerak mata
g) Fasialis : pengecap, sensasi umum, pada palatum dan telinga luar, sekresi kelenjar lakrimalis, submandibular, sublingual, ekspresi wajah h) Vestibulokoklearis : pendengaran dan keseimbangan
i) Aksesoris spinal : fonasi, gerakan kepala, leher dan bahu j) Hipoglosus : gerak lidah
3) Fungsi motorik
a) Masa otot, kekuatan otot dan tonus otot. Pada pemeriksaan ini ekstermitas diperiksa lebih dulu
b) Fleksi dan ekstensi lengan
c) Abduksi lengan dan adduksi lengan d) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan e) Adduksi dan abduksi jari
f) Abduksi dan adduksi pinggul g) Fleksi dan ekstensi lutut
h) Dorsofleksi dan fleksi plantar pergelangan kaki i) Dorsofleksi dan fleksi plantar ibu jari kaki 4) Fungsi sensori
a) Sentuhan ringan b) Sensasi nyeri c) Sensasi posisi
d) Sensasi getaran e) Lokalisasi taktil 5) fungsi serebelum
a) Tes jari hidung b) Tes tumit lutut c) Gerakan berganti d) Tes Romberg e) Gaya berjalan 6) Refleks
a) Biceps b) Triceps
c) Brachioradialis d) Patella
e) Achilles
2.2.4 Pemeriksaan fisik dan observasi 1) B1 (Bright / pernafasan)
Perlu di kaji adanya :
a) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk
b) Adanya tanda-tanda lidah jatuh ke belakang c) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor d) Catat jumlah dan irama nafas
2) B2 (Blood / sirkulasi)
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu penigkatan tekanan darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi
3) B3 (Brain / persyarafan, otak)
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, observasi tingkat kesadaran
4) B4 (Bladder / perkemihan) Tanda-tanda inkontinensia uri 5) B5 (Bowel / pencernaan)
Tanda-tanda inkontinensia alfi 6) B6 (Bone / tulang dan integumen)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan kekuatan otot. Tanda-tanda dekubitus karena tirah baring yang terlalu lama.
2.2.5 Diagnosa keperawatan Menurut (NANDA, 2013)
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (spesifik : renal, serebral, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointenal, perifer) berhubungan dengan aliran arteri terhambat, peningkatan tekanan intra kranial
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebihan
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
5) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis., daya gesek, tekanan, imobilitas fisik)
2.2.6 Intervensi keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah yang terhambat, peningkatan tekanan intra kranial
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah perfusi jaringan dapat teratasi.
Kriteria hasil :
Tekanan darah dalam batas normal a) Kesadaran composmentis
b) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing c) Fungsi sensorik dan motorik meningkat Intervensi :
a) Pantau status neuorologis
Rasional : untuk mengetahui tingkat kesadaran b) Pantau tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui tekanan darah
c) Letakan posisi kepala dengan ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Rasional : untuk menurunkan tekanan darah arteri, meningkatkan sirkulasi serebral
d) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Rasional : untuk memberikan kenyamanan pada pasien
e) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti hipertensi Rasional : untuk menurukan tekanan darah melalui efek kombinasi
penurunan tahanan perifer, menurunkan curah jantung dan menghambat saraf simpatis
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan muk us yang berlebihan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a) Tidak ada suara ronchi b) Sekret berkurang
c) Pernafasan 16-24 x/menit Intervensi :
a) Observasi status pernafasan
Rasional : untuk mengetahui keefektifan pola nafas b) Berikan penghisapan lender (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan sekret
c) Jelaskan kepada keluarga tentang tindakan suction
Rasional : untuk memberi informasi tentang tindakan suction d) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
Kriteria Hasil :
a) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
b) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi atau komonitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi
a) Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
Rasional : untuk membantu dalam menganstipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan sesuai individual b) Berikan motivsi kepada klien untuk melakukan aktivitas
Rasional : meningkatkan harga diri dan usaha untuk semangat c) Anjurkan kepada klien untuk menghindari sesuatu yang dilakukan
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan klien
d) Libatkan keluarga dalam pemenuhan keburuhan perawatan diri klien
Rasional : untuk membantu klien dalam pemenuhan perawatan diri 4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hambatan mobilitas fisik dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a) Keadaan umum baik b) Akral hangat
c) Sclera normal d) Conjungtiva anemis e) Turgor kulit elastis Intervensi :
a) Observasi kehilangan/gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot
Rasional : untuk menilai kekuatan otot b) Observasi sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : untuk melihat perkembangan pasien
c) Anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan Rasional : untuk menghindari dari kelelahan dan kelemahan d) Kolaborasi pemberian fisioterapi
Rasional : untuk pemberian fisioterapi
5) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis., daya gesek, tekanan, imobilitas fisik)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a) Tidak ada luka tekan
b) Tidak ada tanda kemerahan c) Tidak ada jaringan nekrosis Intervensi :
a) Observasi keadaan kulit
Rasional : untuk mengetahui keadaan kulit b) Berikan posisi alih baring
Rasional : untuk mencegah terjadinya dekubitus c) Ajarkan kepada keluarga untuk pemberian lotion
Rasional : untuk mencegah iritasi
d) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Rasional : untuk mencegah infeksi
35 BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Studi kasus ini adalah untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami stroke hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3.2 Batasan Istilah
Batasan istilah pada asuhan keperawatan pada klien yang mengalami stroke hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar penulis hanya menjabarkan konsep
stroke beserta asuhan keperawatan mulai pengkajian sampai dengan evaluasi yang disusun secara naratif.
3.3 Partisipan
Partisipan dalam studi kasus ini adalah 2 pasien dengan diagnosis medis yang sama yaitu stroke hemoragik dan minimal 1 masalah keperawatan yang sama di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3.4 Lokasi dan Waktu penelitian
Studi kasus Keperawatan Gawat Darurat dilakukan di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar pada tanggal 22 Mei sampai 3 Juni
2017, dengan 3 hari kelolaan partisipan dalam studi kasus ini adalah 2 pasien dengan diagnosa stroke dan memiliki masalah keperawatan yang sama di RSUD Karanganyar.
3.5 Pengumpulan Data 3.5.1 Wawancara
Wawancara adalah metode pengumpulan data dengan cara mewawancarai langsung responden yang diteliti, sehingga metode ini memberikan hasil secara langsung. Hal ini digunakan untuk hal-hal dari responden secara lebih mendalam. Wawancara dilakukan pada klien, keluarga, tenaga kesehatan, dan rekam medik.
3.5.2 Observasi dan Pemeriksaan fisik
Observasi adalah cara pengumpulan data dengan mengadakan pengamatan secara langsung kepada responden penelitian untuk mencari perubahan hal-hal yang akan diteliti. Metode instrumen yang dapat digunakan, antara lain lembar observasi, panduan pengamatan observasi atau lembar checklist (Hidayat, 2014).
3.5.3 Studi Dokumentasi
Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara mengambil data yang berasal dari dokumentasi asli, dokumentasi asli tersebut dapat berupa gambar, tabel, dan daftar pustaka.
Pendokumentasian kasus ini tentang klien yang mengalami stroke di RSUD Karanganyar.
3.5.4 Studi kepustakaan
Studi kepustakaan merupakan kegiatan peneliti dalam rangka mencari landasan teoritis dari permasalahan peneliti. Kasus studi kepustakaan diperoleh dari buku-buku yang membahas tentang penyakit stroke dari tahun 2007 sampai dengan 2017.
3.6 Uji Keabsahan Data
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data/informasi yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validasi tinggi. Uji keabsahan mempunyai fungsi yaitu melaksanakan pemeriksaan sedemikian rupa sehingga tingkat kepercayaan penemuan dapat terpercaya dan memperlihatkan derajat kepercayaan hasil-hasil penemuan dengan jalan pembuktian terhadap kenyataan ganda yang sedang di teliti (Prastowo, 2011).
Uji keabsahan data dilakukan dengan: memperpanjang waktu pengamatan, sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan dengan masalah yang diteliti yaitu pada klien yang mengalami stroke hemoragik dengan risiko kerusakan integritas kulit di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Karanganyar.
3.7 Analisis Data
Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu pengumpulan data sampai dengan cara mengemukakan data terkumpul.
Analisis dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-jawaban yang diperoleh dari hasil interprestasi wawancara yang mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah. Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menghasilkan data untuk selanjutnya diinterprestasikan dan dibandingkan
teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut. Urutan analisis adalah:
3.7.1 Pengumpulan data
Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi, dokumentasi). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudian di salin dalam bentuk transkrip (catatan terstruktur).
3.7.2 Mereduksi data
Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan dijadikan satu dalam bentuk transkrip dan dikelompokkan menjadi data subyektif dan obyektif, dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik kemudian dibandingkan nilai normal.
3.7.3 Penyajian data
Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun teks naratif. Kerahasiaan dari klien dijamin dengan jalan mangaburkan identitas dari klien.
3.7.4 Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan dengan hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data yang dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, dan evaluasi.
39 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 HASIL
4.1.1 Gambaran Lokasi pengambilan data
Lokasi pengambilan data ini dilakukan di RSUD Karanganyar, didapatkan 2 data klien yang bernama Ny. S dan Tn. S.
4.1.2 Pengkajian 1. Identitas Klien
Identitas Klien Klien 1 Klien2
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian Diagnosa medis Nomer.registrasi Dokter
Ny. S 57 tahun Islam SD Petani Matesih 17 Mei 2017 22 Mei 2017 Stroke Hemorragik 217982
Dr. L
Tn. S 52 tahun Islam SD Buruh Tasikmadu 22 Mei 2017 26 Mei 2017 Stroke Hemorragik 402550
Dr. L
Identitas Penanggung Jawab
Klien 1 Klien2
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
Hubungan dengan klien
Tn. S 60 tahun Islam SD Petani Matesih Suami
Tn. A 30 tahun Islam SMA
Karyawan swasta Tasikmadu.
Anak pertama
2. Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Klien 1 Klien2
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak sadarkan diri
Keluarga klien mengatakan pada hari Rabu, 17 Mei 2017 jam 18.00 WIB klien kekamar mandi untuk BAB, selesai BAB klien masih didalam kamar mandi berteriak meminta bantuan kalau badan nya lemas tidak bisa untuk berdiri lagi. klien masih dalam keadaan sadar lalu bersama keluarga
dibawa ke RSUD
Karanganyar, ditengah perjalanan klien diajak bicara sudah tidak bisa bicara lagi dan hanya diam saja. Sampai di IGD RSUD Karanganyar klien mendapatkan tindakan pemeriksaan TTV TD:
180/120 mmHg, N:
85x/menit, S: 38, R:
24x/menit, pemasangan infus pada tangan kiri, O2
2lpm, dan cek
laboratorium,klien
mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 2010 dan ini sudah serangan stroke yang ke3, serangan stroke yang pertama pada tahun 2011, serangan stroke yang ke dua pada tahun 2014. Pada jam 20.00 WIBkliendipindah ke
bangsal Mawar2,
Karenaklienmengalami penurunan kesadaran klien menjadi stupor GCS E2V1M2. Pada tanggal 19 Mei 2017 klien dipindahkan ke ruang ICU mendapatkan perawatan pemasangan alat elektroda, NGT, Kateter, dan terapi obat lainya.
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit dari kecil, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah melakukan operasi, klien tidak memiliki alergi
Tidak sadarkan diri
Keluarga klien
mengatakan pada hari Senin, 22 Mei 2017 jam 15.00 WIB.klien dibawa
ke IGD RSUD
Karanganyar klien2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan rawat jalan dirumah.
Kurang lebih 2 jam yang lalu klien mengeluh merasakan kakinya lemas tidak bisa digerakan lalu dengan anaknya dibawa ke RSUD Karanganyar di IGD diberikan tindakan pemeriksaan TTV TD:
180/100 mmHg, N:
82x/menit, S: 39, R:
29x/menit, pemasangan infus RL ditangan kiri, O2 3lpmr. Jam 18.00 WIB klien dipindah ke bangsal Mawar1 empat hari di bangsal Mawar1 klien mengalami penurunan kesadaran tidak bisa dibangunkan, pada saat tidur ngorok. Pada tanggal
26 Mei
2017kliendipindahkan ke
ruang ICU RSUD
Karanganyar untuk mendapatkan perawatan intensive di ICU diberikan tindakan perawatan pemasangan alat elektroda, selang NGT, DC, O2 3liter dan terapi obat lainnya.
Keluarga klien
mengatakan tidak mempunyai penyakit dari kecil, tidak pernah mengalami kecelakaan,
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Kesehatan Lingkungan
obat dan makanan tertentu, pernah di rawat di RSUD Karanganyar 2 kali dengan diagnosa yang sama yaitu CVA.
Keluarga klien mengatakan merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara .klien mempunyai 4 orang anak laki-laki, di dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular lainya.
Keluarga klie nmengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, tidak ada penumpukan sampah, jauh dari polusi udara, dan di rumahnya sendiri juga bersih dan rapi tidak ada gantungan-gantungan baju yang memicu adanya nyamuk.
tidak pernah melakukan operasi, klien tidak memiliki alergi obat dan makanan tertentu, pernah di rawat di RSUD Karanganyar 1 kali dengan diagnosa yang sama yaitu CVA.
Keluarga klien
mengatakan merupakan anak ke dua dari lima bersaudara. klien mempunyai 2 orang anak laki-laki, di dalam anggota keluarga ada yang memiliki penyakit hipertensi yaitu orang tua/bapak.
Keluarga klien
mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bagus, bersih, dan jauh dari pembuangan sampah, tidak ada polusi udara.
Genogram : Klien 1
Klien 2
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Klien
: Tinggal Serumah : Garis keturutan : Garis pernikahan
3. Pengkajian Fokus
Pengkajian Fokus Klien 1 Klien 2
Breathing
Blood
Brain
Bladder Bowel
Bone
Klien terpasang 02 2lpm, RR : 24x/menit, SPO2 : 95
Perabaan akral klien hangat, S : 37, klien mempunyai riwayat hipertensi, TD : 180/100 mmHg, MAP : 126,7
Kesadaran klien stupor keadaan lemah GCS E2V1M2
Klien terpasang kateter Klien terpasang NGT, Sonde RG 8jam/hari sebanyak 200 cc
Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada patah tulang
Klien terpasang O2 3lpm, RR : 28x/menit, SPO2 : 95, terdapat sekret
Perabaan akral hangat, S : 39, klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih sejak tahun 2014, TD : 190/100 mmHg, MAP : 130
Kesadaran klien coma keadaan lemah GCS E1V1M1
Klien terpasang kateter Klien terpasang NGT, Sonde RG 8jam/hari sebanyak 200 cc
Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada patah tulang
Balance Cairan Klien 1 Intake
Output Balance
Makanan 600 cc Minuman 100 cc Infus 1500 cc Injeksi 125 cc
Jumlah 2325 cc
BAB 150 cc Urine 1000 cc IWL 1050 cc
Jumlah 2300 cc
Intake 2325 Output 2300
Balance +25 Balance Cairan Klien 2
Intake
Output Balance
Makanan 600 cc Minuman 100 cc Infus 1500 cc Injeksi 100 cc
Jumlah 2300 cc
BAB 120 cc Urine 1000 cc IWL 900 cc
Jumlah 2020 cc
Intake 2300 Output 2020
Balance +280
