PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
a. Identitas pasien
Nama : P2
Usia : 31 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja (Irt)
Pendidikan : SMP
Status : cerai
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jawa Tengah
No. Rm : 00161387
Diagnosa Medis : F32.2 (Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik)
b. Identitas Penaggung Jawab
Nama : Ny. D
Usia : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMK
Alamat : Jawa Tengah
Hubungan : Anak Pertama
2. Alasan masuk
Pasien diantar oleh keluarganya ke poli RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 5 april 2018 dengan alasan kurang lebih enam bulan ini Ny. P banyak diam, bicara seperlunya, suka bicara sendiri. Keluarga mengatakan klien perilakunya aneh semenjak bercerai dengan suaminya.
3. Faktor predisposisi
Klien mengatakan pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga sebagai korban waktu usia pasien 29 tahun. Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa berobat dan pernah dirawat di RSJ. Dalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
4. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : wanita kesan lebih tua dari usianya, perawatan diri kurang.
2. Vital sign: TD 160/92mmHg, Nadi 82x/menit, suhu 36˚c, RR
18x/menit. 3. TB: 145cm BB 54kg. 5. Pengkajian psikososial a. Genogram Keterangan: : perempuan : meninggal : laki-laki :pasien
Dalam keluarga tidak ada hambatan komunikasi antara pasien dan orang tua dan kakak-kakaknya, didalam keluarganya pengambilan keputusan melalui musyawarah bersama, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang wanita usia 31 tahun. c. Peran
Pasien sebagai single parent untuk kedua anaknya. d. Ideal diri
Pasien mengatakan berharap bisa mejadi ibu yang baik untuk kedua anaknya. Pasien berharap keluarganya dan masyarakat bisa menerimanya sebagai orang yang sehat jiwa. Pasien berharap sakitnya bisa sembuh dan bisa menjalankan akivitas sehari-hari.
e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa tidak berguna karena tidak memiliki pekerjaan dan dicerai oleh suaminya.
7. Hubungan sosial
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan anak dan kakaknya. Tetapi pasien mengatakan jarang berhubungan dengan orang lain dan suka menyendiri. Pasien juga mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dimasyarakat. Pasien mengatakan tidak suka berinteraksi dengan orang lain.
8. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa sakitnya yang dialami sekarang merupakan ujian dari Allah SWT dan klien yakin setelah ujiannya selesai maka sakitnya akan sembuh.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama di RSJ sholatnya jarang dan sholat juga susah untuk khusyu.
9. Status mental
a. Penampilan umum : terlihat rambutnya tidak pernah disisir dan hanya diikat.
b. Pembicaraan : lambat, volume suara lirih, flat of idea. c. Aktivitas motorik : terlihat lambat, banyak duduk dan seing
mengantuk, mondar-mandir dari kamar ke ruang depan.
d. Alam perasaan : pasien mengatakan sedih karena ditinggal suaminya, khawatir tidak ada yang menjemputnya.
e. Afek : Tumpul, klien hanya berinteraksi saat ada stimulus yang kuat.
f. Interaksi selama wawancara: tidak kooperatif, tidak ada kontak mata, pembicaraan mudah beralih, klien berbicara saat hanya diberi pertanyaan, pembicaraan tidak jelas.
g. Persepsi : Pasien mengatakan mendengar suara laki-laki yang memanggilnya tetapi tidak tahu suara siapa, suara itu muncul saat malam hari saat sedang sendirian, suara itu muncul kadang-kadang. Gejala yang tampak adalah klien sering melamun dan berbicara sendiri.
h. Proses fikir : pasien mengatakan saat sedang menonton TV maka di TV tersebut sedang tidak menyiarkan dirinya, saat klien melihat orang yang sedang berbincang juga klien mengatakan bahwa orang tersebut sedang tidak membicarakan dirinya.
i. Tingkat kesadaran: pasien mengatakan bahwa dirinya sedang dirawat di RSJ magelang.
j. Memori : pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui nama-nama dari teman satu wisma.
k. Tingkat konsentrasi dan berhitung: Pasien tidak mampu menjawab ketika diberi soal 2+5, pasien menjawab 7.
l. Kemampuan penilaian : Ketika pasien dihadapkan pada 2 kondisi saat cuaca sedang panas dan tubuhnya sangat berkeringat, saat itu pula jam sudah menunjukkan waktu makan dan makanan sudah tersedia,
tidak perlu penanganan khusus.
10.Kebutuhan persiapan pulang a. Makan
Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien mengatakan menghabiskan porsi makan yang disediakan, makan 3x/hari. Bisa mencuci alat makan yang sudah digunakan.
b. BAB dan BAK
Pasien mengatakan BAB dan BAK dikamar mandi dan menyiramnya. c. Mandi
Pasien mengatakan sehari mandi 2x dengan manggunakan alat mandi, klien mengatakan sikat gigi setiap mandi dan shampoan seminggu 2x. d. Berpakaian
Pasien mengatakan sehari ganti baju 1x, memilih dan memakai sendiri, pasien terlihat rapi dalam berpakaian kancing terpasang.
11.Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan susah untuk tidur siang, tidur malam kadang puas kadang tidak. Sebelum tidur jarang gosok gigi, dan jarang merapikan tempat tidur.
12.Penggunaan obat
Pasien mengatakan dirumah tidak mengkonsumsi obat. Pasien mengatakan bisa minum obat menggunakan air dan minum obat sesuai waktu yang ditentukan.
13.Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan saat pulang nanti pengobatan akan dialanjutkan ke puskesmas, ada anak dan kakak yang akan membantunya.
14.Kegiatan didalam rumah
Pasien mampu untuk mengolah makanan, merapikan rumah, mengatur pakaian sendiri.
15.Kegiatan di luar rumah
Pasien mengatakan belum mampu untuk belanja sehari-hari, mampu untuk melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, pasien mengatakan belum mampu untuk menggunakan kendaraan pribadi dan kendaraan umum sendirian, pasien mengatakan tidak suka melakukan kegiatan di luar rumah.
16.Mekanisme koping
Pasien mengatakan ketika ada masalah lebih suka dipendam sendirian dan lebih baik diam daripada harus menceritakan pada orang lain.
17.Aspek Penilaian
a. Diagnosa medis : F32.2 (Episode depresif berat tanpa gejala psikotik).
b. Terapi medis yang diberikan : Abilify 10mg/24jam (sore jam 15.00) dan Furosemide 20mg/6jam.
B. Analisa data
No Tgl/jam Data fokus Diagnosa
keperawatan Paraf
1 17.4.18
11.30
Ds: pasien mengatakan mendengar suara-suara lelaki yang memanggilnya dan sesekali mengajaknya bercakap-cakap. Pasien mengatakan merasa senang dengan halusinasinya. Pasien mengatakan mendengar suara saat sedang sendirian pada malam hari, pasien mengatakan sesekali mengikuti sumber suara.
Do: pasien tampak bicara dan tertawa sendiri, pasien tampak serig menyendiri, pasien tampak sesekali memalingkan muka ke arah sumber suara, pasien mondar-mandir, afek tumpul, pembicaraan
Gangguan persepsi sensori:halusinasi
mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dimasyarakat, pasien mengatakan tidak suka berinteraksi dengan orang lain
Do: afek tumpul, tidak ada kontak mata, pasien berbicara saat hanya diberi pertanyaan.
3 17.4.18
09.00
Ds: pasien mengatakan merasa tidak berguna karena tidak memiliki pekerjaan dan dicerai oleh suaminya.
Do: pembicaraan lambat, volume suara lirih dan pasien lebih banyak duduk dengan mengantuk.
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Diagnosa keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi 2. Menarik diri: isolasi sosial
C.Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Intervensi (SP)
1 Gangguan
Sensori Persepsi: Halusinasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x
pertemuan, masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi dapat teratasi dengan kriteria hasil:
4. Dapat membina hubungan saling percaya.
5. Dapat mengidentifikasi isi halusinasi, waktu terjadinya halusinasi, situasi/penyebab yang menimbulkan halusinasi, dan perasaan/respon pasien saat terjadi halusinasi.
6. Dapat mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi dengan cara:
e. Menghardik f. Berbincang-bincang g. Melakukan aktivitas h. Minum obat teratur
SP1 Pasien
6. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
7. Bantu klien mengidentifikasi sumber halusinasi
8. Sebutkan cara mengontrol
halusinasi (menghardik,
bercakap-cakap, melakukan aktivitas, dan minum obat). 9. Bantu klien mempraktekkan
latihan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik. 10. Anjurkan klien memasukkan cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik ke dalam jadwal kegiatan harian.
SP2 Pasien
3. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (SP1 P).
4. Bantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol minum obat secara teratur.
5. Anjurkan klien memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan meminum obat ke dalam jadwal kegiatan harian.
SP3 Pasien
4. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (SP1 P dan SP2 P).
5. Bantu klien mempraktekkan
latihan cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
6. Anjurkan klien memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap ke dalam jadwal kegiatan harian.
SP4 Pasien
4. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (SP1 P, SP2 P dan SP3 P). 5. Bantu klien mempraktekkan
latihan cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan aktivitas.
6. Anjurkan klien memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas ke dalam
kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, serta proses terjadinya halusinasi.
6. Menjelaskan cara merawat klien dengan halusinasi.
SP2Keluarga
3. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat klien dengan halusinasi.
4. Melatih keluarga melakukan cara mearwat langsung kepada klien.
D.Implementasi dan evaluasi
Tgl/jam No
DX Implementasi Evaluasi Paraf
17.4.18 12.00
1 SP1 Pasien:
Mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu, situasi pencetus, perasaan, respon); mendemontrasikan mengontrol halusinasi dengan menghardik. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian.
S: Pasien mengatakan halusinasinya adalah halusinasi dengar. Pasien mengatakan ada seseorang yang memanggilnya, suara itu munculnya kadang-kadang saat malam hari, pasien merasa cemas dan yang dilakukan adalah menjawab penggilan tersebut O: Klien belum mampu melakukan mengontrol haluasinasi dengan menghardik. Klien mampu menyebutkan isi, frekuensi, waktu, faktor pencetus, respon dan perasaan. Klien masih bicara sendiri. A: halusinasi belum teratasi dengan SP1.
P: Latih ulang cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik!
18.4.18 11.30
1 SP1 Pasien:
Mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu, situasi pencetus, perasaan, respon); mendemontrasikan mengontrol halusinasi dengan menghardik dan membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
S: Pasien mengatakan semalam medengar suara-suara tapi tidak tahu suara siapa, suara itu muncul kadang-kadang dan waktu sendirian, psien mengatakan takut lalu pergi agar suara tersebut tidak terdengar lagi O: Pasien belum mampu menghardik. Pasien pandangannya kosong. Tidak kooperatif. Selalu melamun. Sering bicara sendiri.
A: halusinasi belum teratasi dengan SP1 (menghardik).
P: Latih kembali cara mengontrol halusinasi dengan menghardik!
19.4.18 09.10
1 SP1 Pasien:
Mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu, situasi pencetus, perasaan, respon); mendemontrasikan mengontrol halusinasi dengan menghardik
S: Pasien mengatakan semalam pak de nya
membisikkan akan menjemputnya, pasien
mengatakan senang dengan suara tersebut. Suara itu muncul satu kali responnya menunggu pak de nya diruangan depan
O:
Pasien belum mampu menghardik
Pasien sudah mampu mengenah halusinasi (halusinasi (isi, frekuensi, waktu, situasi pencetus,
A: halusinasi teratasi dengan SP1 (menghardik). P: Latih cara kontrol halusinasi dengan minum obat teratur (prinsip 5 benar obat).
ASUHAN KEPERAWATAN P3 DENGAN MASALAH KEPERAWATAN