a. Pasien
Nama : P1
Usia : 21 tahun Alamat : Jawa Tengah Pendidikan: SD
Pekerjaan : -
Status : belum menikah Agama : Islam
Suku : Jawa No. RM : 00138330
Dx medis : F20.0 (Skizofrenia paranoid-Curiga) b. Penanggung jawab
Nama : Tn. M Usia : 50 tahun Alamat : Jawa Tengah Pendidikan: SMA
Pekerjaan : wirausaha Agama : Islam Suku : Jawa
Hubungan : ayah kandung
2. Alasan masuk
Pasien dibawa ke RSJ oleh ayahnya setelah putus obat selama kurang lebih 2 hari kemudian muncul gejala tak bisa tidur 2 hari, bicara sendiri, tertawa sendiri dan sering keluyuran. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ, sehingga ayahnya segera membawanya ke RSJ setelah muncul gejala tersebut.
3. Faktor predisposisi
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Pengobatan lancar sampai pada akhirnya sempat terputus selama 2 hari. Adaptasi di masyarakat kurang berhasil karena pasien tidak pernah mengikuti kegiatan, pasien merasa tidak nyaman jika berada di tengah masyarakat. Pasien belum pernah melakukan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, maupun kekerasan dalam keluarga termasuk tindakan kriminal. Ada riwayat keluarga dengan gangguan jiwa yaitu ibu kandungnya selama kurang lebih 3 tahun dengan gejala yang nampak yaitu diam. Riwayat berobat di RSJ. Pasien tidak tinggal bersama ibunya sehingga tidak terjalin hubungan yang baik dengan ibunya. Pasien mengatakan pernah memiliki teman dekat yang sering pergi bersama (bernama Dwi), namun pasien merasa Dwi tidak pernah mengungkapkan isi perasaannya kepada pasien, sehingga pasien merasa jauh dan saat ini berharap masih bisa dekat seperti dulu lagi yang sempat berjanji akan selalu bersama, meskipun saat ini tidak pernah ada komunikasi diantara keduanya.
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : pasien tampak bingung
b. Vital sign : TD 110/80 mmHg, Nadi 76x/menit, RR 20x/menit dan suhu 365 C.
c. TB dan BB : 155 cm dan 46 kg
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan : klien
: ibu kandung dengan gangguan jiwa : tinggal dalam 1 rumah
: menikah : garis keturunan
: bercerai
Dalam keluarga tidak ada hambatan komunikasi antara pasien dengan ayahnya ataupun kakaknya. Komunikasi baik meskipun terkadang pasien diam saja. Pengambil keputusan dalam keluarga yaitu ayahnya. Pasien diasuh dan dibesarkan oleh ayahnya. Karena ibu mengalami gangguan jiwa. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
b. Hubungan sosial
Menurut pasien orang yang berarti dalam hidupnya adalah ayahnya. Tempat dimana pasien mangadu, meminta bantuan dan sokongan. Walaupun pasien memiliki teman dekat yang bisa diajak curhat (Dwi). Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan apapun dalam kelompok masyarakat.
Masalah keperawatan yang muncul: Menarik Diri (Isolasi Sosial).
c. Spiritual (keyakinan dan ibadah) 1) Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan jika sakit yang dialaminya jika menurut budaya dan agama yaitu merupakan ujian, namun dalam masyarakat sakit jiwa seperti ini memalukan.
2) Kegiatan ibadah
Pasien melakukan ibadah rutin di rumah, saat dikaji pasien sedang berhalangan untuk melakukan ibadah, pasien hanya berdoa kepada Allah.
6. Status mental a. Penampilan
Rambut pasien tampak tidak rapi, pakaian tampak kurang rapi dimana kancing baju kurang tepat. Walaupun pemilihan pakaian yang dikenakan sudah tepat. Pasien berpakaian wajar seperti teman lainnya. Pasien tidak pernah menyisir rambutnya dan merapikan pakaiannya.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri (berpakaian dan berdandan).
b. Pembicaraan
d. Alam perasaan
Pasien terkadang tampak gembira namun seketika pasien tampak sedih. Pasien sesekali menujukkan ekspresi wajah seperti mengkhawatirkan sesuatu yang tak pasti.
e. Afek
Afek tumpul dimana pasien akan bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
f. Interaksi selama wawancara
Kontak mata pasien mudah beralih selama diajak interaksi. g. Persepsi
Pasien mengatakan mendengar suara-suara (laki-laki bernama Dwi) yang mengajaknya bercakap-cakap. Suara itu muncul pada pagi dan malam saat pasien melamun sendirian. Pasien mengatakan senang jika mendengar suara itu dan pasien mengikuti adanya suara tersebut.
Masalah keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi). h. Proses pikir
Saat interaksi tampak pembicaraan pasien tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadari akan hal tersebut (kehilangan asosiasi). i. Isi pikir
Pasien mengatakan bahwa sebenarnya dirinya ingin mengetahui bagaimana perasaan Dwi padanya. Pikiran tersebut yang selalu muncul walaupun pasien berusaha untuk tidak memikirkanya (obsesi).
j. Tingkat kesadaran
Pasien sering mengatakan bingung saat ditanya oleh perawat. Tampak saat interaksi pasien beberapa kali mengatakan bingung terhadap pertanyaan yang diajukan oleh perawatan.
k. Memori
Saat ditanya mengenai hari dan tanggal saat ini mampu menjawab. Pasien juga mampu menjawab saat ditanya topik TAK hari kemarin. Pasien mengatakan tidak ingat dengan kejadian yang terjadi di rumah beberapa bula lalu.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Perhatian pasien mudah beralih dari satu obyek ke obyek lain, pasien tampak tidak mampu menjelaskan kembali apa yang disampaiakan oleh perawat (tak mampu konsentrasi). Serta tidak mampu menjawab beberapa pertanyaan.
m. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan, perlu bantuan saat mengambil keputusan. Tampak pada saat interaksi dan pasien ditanya akan memasukan pakaian yang telah dilipat ke dalam almari atau loker namun pasien bingung untuk memilih, pasien dapat memutuskan setelah mendapat penjelasan. Dari adanya hal tersebut jelas pasien mengalami gangguan kemampuan penilaian bermakna.
n. Daya tilik diri
Pasien tidak menyadari gejala penyakit (adanya perubahan fisik dan emosi) namun pasien merasa harus minum obat untuk mencapai kesembuhan.
7. Kebutuhan pasien pulang
a. Pasien makan 3x dalam sehari menggunakan lauk dan sayur. Pasien mampu menyiapkan dan merapikan alat makan.
shampoo. Memotong kuku dengan motivasi.
d. Pasien mampu mengambil, memilih dan mengenakan pakaian. Pakaian tampak kurang rapi. Ganti pakaian 1x sehari.
e. Pasien istirahat terkadang dengan tidur siang, tidur malam hingga jam 5 pagi. Sikat gigi sebelum tidur dan bangun tidur, merapikan tempat tidur setiap setelah bangun tidur.
f. Penggunaan obat
(1) P.O Risperidone 3 mg /12 jam (2) P.O Trihexyphenydyl 2 mg /12 jam (3) P.O Clozapine 25 mg /24 jam g. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mempunyai sistem pendukung yaitu kedua orang tuanya dan perawat yang terlihat berperan dalam pemenuhan ADL nya serta pengawasan minum obat.
h. Kegiatan di dalam rumah
Pasien mampu membantu menyajikan makanan. Mampu merapikan tempat tidur, menyapu dan mengepel serta mengatur pakaiannya sendiri.
i. Kegiatan di luar rumah
Pasien belum mampu untuk melakukan kegiatan di luar rumah kecuali saat mengikuti jalan santai pagi hari bersama temannya.
8. Mekanisme koping
a. Mekanisme adaptif : pasien mampu berbicara dengan orang lain (perawat maupun temannya).
b. Koping maladaptif : pasien tampak menghindar (terkadang) saat disinggung mengenai beberapa hal yang tidak ingin ia bicarakan.
9. Aspek medis
a. Diagnosa medis : F20.0 (Skizofrenia paranoid-Curiga)
b. Terapi :
P.O Risperidone 3 mg /12 jam P.O Trihexyphenydyl 2 mg /12 jam P.O Clozapine 25 mg /24 jam
B. Analisa data
No Hari/tgl Data Fokus Masalah
Keperawatan Paraf 1 Selasa, 17 april 2018 09.30 DS: Pasien mengatakan mendengar suara-suara yang mengajaknya bercakap-cakap (Dwi), pasien mengatakan senang jika suara itu muncul pada waktu ia sedang melamun
sendirian. Pasien
mengatakan senang
bercakap-cakap dengan suara tersebut. Suara itu muncul 2x pada malam hari dan pagi setelah bangun tidur.
DO: pasien tampak bicara sendiri, kadang tertawa sendiri, pasien tampak sesekali memalingkan muka ke arah telinga saat diajak interaksi seolah mendengar
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
bereaksi jika ada stimulus yang kuat. Kontak mata mudah beralih dan pasien tampak bingung. Pasien tampak lesu dan gelisah. Pasien tampak gembira namun seketika pasien tampak sedih. 2 Selasa, 17 april 2018 09.45 DS: pasien mengatakan ayahnya adalah sosok yang berarti dalam hidupnya. Pasien mengatakan saat di rumah tidak ikut dalam
kegiatan kelompok
masyarakat.
DO: pasien tampak
menyendiri, melamun,
tiduran di kamar saat temannya berkumpul santai di ruangan, konsentrasi tampak mudah beralih saat interaksi maupun kegiatan kelompok seperti TAK.
Menarik Diri: Isolasi Sosial 3 Selasa, 17 april 2018 10.00 DS: pasien mengatakan tidak pernah menyisir rambutnya.
DO: Rambut pasien tampak tidak rapi, pakaian tampak kurang rapi dimana kancing
baju kurang tepat.
Walaupun pemilihan
pakaian yang dikenakan sudah tepat. Pasien tidak
Defisit Perawatan Diri: Berpakaian dan
pernah menyisir rambutnya dan merapikan pakaiannya.
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi 2. Menarik Diri: Isolasi Sosial
3. Defisit Perawatan Diri: Berpakaian dan Berdandan
D. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Intervensi (SP)
1 Gangguan
Sensori Persepsi: Halusinasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x pertemuan, masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Dapat membina hubungan saling percaya.
2. Dapat mengidentifikasi isi
halusinasi, waktu
terjadinya halusinasi, situasi/penyebab yang menimbulkan halusinasi,
dan perasaan/respon
pasien saat terjadi halusinasi.
3. Dapat mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi dengan cara:
a. Menghardik b. Berbincang-bincang c. Melakukan aktivitas d. Minum obat teratur
SP1Pasien
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
2. Bantu klien mengidentifikasi sumber halusinasi 3. Sebutkan cara mengontrol halusinasi (menghardik, bercakap-cakap, melakukan
aktivitas, dan minum obat). 4. Bantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik. 5. Anjurkan klien memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik ke dalam jadwal kegiatan harian.
SP2 Pasien
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (SP1 P).
2. Bantu klien
mempraktekkan latihan cara mengontrol minum obat secara teratur.
Anjurkan klien
memasukkan cara
mengontrol halusinasi dengan meminum obat
ke dalam jadwal
cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap. 3. Anjurkan klien memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap ke dalam jadwal kegiatan harian. SP4 Pasien
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien (SP1 P, SP2 P dan SP3 P). 2. Bantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas. 3. Anjurkan klien memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas ke dalam jadwal kegiatan harian. SP1Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien. 2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
pengertian halusinasi, jenis halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, serta proses terjadinya halusinasi.
3. Menjelaskan cara
merawat klien dengan halusinasi.
SP2Keluarga
1. Melatih keluarga
mempraktikkan cara
merawat klien dengan halusinasi.
2. Melatih keluarga
melakukan cara mearwat langsung kepada klien.
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 17 april 2018 09.40 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi (isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan respon terhadap halusinasi).
2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik. 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. S: pasien mengatakan
halusinasinya muncul saat pasien sedang melamun sendirian. Suara laki-laki (Dwi) yang tidak jelas entah mengajak pasien pergi kemana. Muncul 2x dalam sehari pada malam hari dan saat pagi setelah bangun tidur. Pasien mengatakan senang dengan adanya suara tersebut. Pasien mengatakan mampu menghardik suara tersebut.
O: Pasien terlihat mampu menghardik. Pasien tampak lebih tenang, wajah berseri, masih sesekali mengalihkan fokus dan bicara sendiri, kontak mata mudah beralih.
A: halusinasi teratasi dengan
SP1 P (mengenal dan
mengontrol halusinasi dengan menghardik).
P: latih cara kontrol halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat)! Rabu, 18 april 2018 10.00 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Menjelaskan cara
kontrol halusinasi
dengan teratur
minum obat (prinsip
5 benar minum
obat).
S: pasien mengatakan semalam masih mendengar suara-suara
dan ia mencoba memutus
dengan cara menghardik. Pasien mengatakan belum hafal dengan 5 benar minum obat (dosis, waktu dan obat).
O: pasien tampak minum obat teratur dengan bantuan perawat,
halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat)!
P: latih ulang cara kontrol halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat)! Kamis, 19 april 2018 08.15 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Menjelaskan cara
kontrol halusinasi
dengan teratur
minum obat (prinsip
5 benar minum obat). 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
S: pasien mengatakan masih belum bisa menghafal nama dan dosis obat yang ia minum. Pasien mengatakan masih bingung untuk menghafal jenis obat dan dosisnya.
O: pasien tampak terdiam saat ditanya nama dan dosis obatnya. Pasien dibantu perawat dalam menyebutkan nama dan dosisnya. Pasien dibantu perawat dalam menyiapkan obat yang akan diminumnya.
A: halusinasi belum teratasi dengan SP2 (teratur minum obat).
P: latih ulang cara kontrol halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat)!
ASUHAN KEPERAWATAN P2 DENGAN MASALAH KEPERAWATAN