HASIL DAN PEMBAHASAN
HA-TKF Os tibia
Gambar 12 Gambaran mikroskopis persembuhan tulang perlakuan pada hari ke-30 pascaoperasi. A. Pertumbuhan jaringan ikat (JI) di pusat implan dan neovaskularisasi (p) di dalam implan HA-TKF. B. Daerah sumsum tulang dengan adanya neovaskularisasi (p) dan sel-sel lemak (L). C. Pertumbuhan trabekular (T) dengan regenerasi sel-sel tulang. Pewarnaan HE. Bar A&B: 10µm; C: 20µm. HA-TKF A B C
p
T
p
L
p
JI
Berbeda dengan keadaan persembuhan segmental tulang yang diimplan dengan HA-TKF, kelompok tulang kontrol pada pengamatan hari ke-30 pascaoperasi menunjukkan bagian defek tulang telah tertutup dengan tulang trabekular dan sebagian jaringan ikat (Gambar 13A). Jaringan ikat tersebut memiliki sel-sel dengan inti berwarna ungu dan berbentuk serabut. Daerah pinggir defek memperlihatkan proses persembuhan dengan ditandai pembentukan tulang baru. Pertumbuhan tulang baru tersebut berupa tulang trabekular atau beraspek spongiosa. Pada tulang trabekular ini terlihat sel-sel osteoblas berada di pinggir tulang (Gambar 13).
Osteoblas membentuk formasi berderet menyerupai sel-sel epithelium. Pada daerah tengah tulang-tulang trabekular juga terlihat membentuk sel-sel osteosit yang terisolasi di dalam matrik karena proses mineralisasi. Pada daerah tengah defek juga terlihat jelas pertumbuhan tulang trabekular dan di sekitarnya terdapat pertumbuhan tulang secara meluas berupa penjuluran-penjuluran trabekular (Gambar 13A). Periosteum pada daerah defek menebal. Sumsum tulang dipenuhi sel-sel lemak dan pembuluh darah.
Gambar 13 Gambaran mikroskopis persembuhan tulang kontrol pada hari ke-30 pascaoperasi. Gambar A merupakan area defek yang telah tertutup jaringan ikat (JI) dan tulang trabekular (T). Gambar B, pertumbuhan tulang trabekular di bagian pinggir defek, dengan adanya osteoblas (OB) dan pembentukan osteosit (OS) di tengah-tengah matriks tulang (M). Pewarnaan HE. Bar A: 40 µm, B: 20 µm.
Persembuhan tulang kontrol pada hari ke-30 pascaoperasi secara keseluruhan menunjukkan perbaikan dan pertumbuhan tulang yang lebih baik dibandingkan dengan defek tulang yang diberi implan HA-TKF. Pertumbuhan
B A JI T T JI OS OB M
tulang berawal dari perbaikan dari pinggir defek kemudian ke bagian tengah defek. Degradasi dan resorpsi implan telah terjadi pada pengamatan di hari ke-30.
Hasil pengamatan pada hari ke-60 pascaoperasi menunjukkan adanya peningkatan proliferasi jaringan ikat ke dalam implan dibandingkan pada pengamatan hari ke-30. Jaringan ikat mendegradasi implan seperti pada tahap 30 hari namun terjadi peningkatan degradasi. Pada daerah pinggir implan terlihat jelas pertumbuhan tulang trabekular. Keadaan pada pusat implan mengalami perubahan yaitu terbentuknya matriks tulang rawan. Zona tersebut memperlihatkan adanya kalsifikasi dan osifikasi. Kalsifikasi tulang rawan ditunjukkan dengan zona berwana biru dan matriks tulang ditandai dengan massa berwarna lebih eosinofilik. Proses perubahan ini ditunjukkan pada Gambar 14. Adanya persembuhan dengan munculnya massa tulang rawan menunjukkan bahwa HA-TKF dapat memberikan persembuhan tulang yang baik. Sebagian besar komposisi bahan anorganik tulang adalah fase hidroksiapatit, dan terkandung beberapa mineral lainnya yaitu karbonat, magnesium, flourida, klorida, kalium dan pirofosfat (Yusof 2008). Kandungan mineral ini memberikan kekerasan dan melindungi tulang dari kerusakan seperti patah. Apabila tahap mineral meningkat maka akan meningkatkan kekuatan dan kekakuan tulang (Yusof 2008). Hidroksiapatit mempunyai komposisi kimia yang hampir sama dengan tulang yang sebenarnya pada manusia, maka HA dianggap sangat sesuai digunakan untuk penggantian dan perbaikan jaringan tulang manusia yang rusak (Yusof 2008). Keadaan sumsum tulang memperlihatkan banyaknya pembuluh darah besar, selain itu sumsum tulang juga dipenuhi sel-sel lemak.
Ikatan antara tulang dan implan diperantai oleh adanya jaringan ikat. Kemudian celah antara keduanya terlihat pertumbuhan jaringan tulang seperti tulang trabekular. Tulang trabekular juga tumbuh di dalam implan. Pertumbuhan tulang trabekular berawal dari daerah pinggir ke bagian pusat implan. Pembentukan tulang ditandai dengan hadirnya sel-sel osteoblas yang aktif mensintesis. Sel osteoblas aktif berbentuk kubus dan berderet di pinggir penjuluran tulang trabekular. Pertumbuhan tulang juga ditandai dengan adanya osteosit yang terisolasi di dalam matrik tulang trabekular. Daerah sekitar pertumbuhan tulang dipenuhi jaringan ikat dan bahan material implan HA-TKF.
Gambar 14 Gambaran mikroskopis persembuhan tulang perlakuan pada hari ke-60 pascaoperasi, terjadi perkembangan struktur implan dengan adanya indikasi pembentukan tulang rawan dan pertumbuhan jaringan ikat. Kalsifikasi tulang rawan (K) ditunjukkan dengan zona berwana ungu dan matriks tulang (M) ditandai dengan massa berwarna lebih eosinofilik. Pewarnaan HE. Bar: 20 µm.
Pada daerah implan juga ditemukan sel-sel berinti banyak dan memiliki ukuran lebih besar dibandingkan sel-sel tulang lainnya. Sel tersebut diduga merupakan sel osteoklas. Sel osteoklas yang ditemukan memiliki banyak inti, dengan warna inti biru dan sitoplasma bersifat asidofilik berwarna merah dalam pewarnaan HE. Sel ini menandakan adanya proses bioresorpsi dan biodegradasi yang terjadi pada implan HA-TKF.
Pada persembuhan tulang kontrol tanpa pemberian implan HA-TKF, jaringan memberikan respon yang berbeda. Pada pengamatan makroskopis, defek tulang telah ditutupi suatu massa jaringan. Hasil ini diperjelas dengan pemeriksaan secara mikroskopis. Pada hari ke-60 pascaoperasi massa jaringan tersebut merupakan pertumbuhan tulang. Pada sebagian lokasi, tulang tumbuh berbentuk trabekular namun sebagian besar tulang telah memasuki tahap tipe kompakta. Bagian pinggir tulang dekat dengan periosteum memperlihatkan aktifitas osteoblastik. Sebagian besar tulang telah membentuk struktur kompakta (Gambar 15).
HA-TKF
JI
M
Gambar 15 Gambaran mikroskopis persembuhan tulang kontrol pada hari ke-60 pascaoperasi, terjadi penebalan periosteum dan terbentuknya tulang yang divaskularisasi oleh pembuluh darah (PD), struktur kompakta sudah terlihat (K). Pewarnaan HE; Bar 40µm .
Pada pemeriksaan mikroskopis antara tulang kontrol dan tulang perlakuan pada hari ke-60 pascaoperasi, menunjukkan adanya perbedaan. Pertumbuhan dan persembuhan pada tulang kontrol terjadi lebih cepat dibandingkan dengan tulang perlakuan.
Gambaran mikroskopis pada kelompok perlakuan implan HA-TKF hari ke-90 menunjukkan adanya peningkatan proliferasi jaringan ke dalam pusat implan. Perubahan yang paling menonjol yaitu keberadaan tulang rawan yang semakin meluas dan lebih kompak dari perlakuan 30 dan 60 hari (Gambar 16). Adanya ikatan antara implan dengan tulang menunjukkan bahwa HA-TKF memiliki sifat bioaktif, yaitu mampu berkontak dengan sistem jaringan dan mampu bereaksi dengan jaringan dan menghasilkan ikatan kimia yang sangat baik (Purnama 2006). Tingkat biodegradasi dan resorpsi pada tahap ini menunjukkan intensitas tinggi. Implan yang ditanam sebagian besar didegradasi dan diserap oleh tubuh dan digantikan oleh jaringan baru. Pertumbuhan jaringan ikat dan pembuluh darah juga meningkat. Peningkatan jumlah pembuluh darah yang memvaskularisasi bagian pusat implan menunjukkan tingkat penyerapan yang semakin besar dan menandakan jaringan baru telah tumbuh secara meluas.
PR
P D
Gambar 16 Gambaran mikroskopis persembuhan tulang perlakuan pada hari ke-90 pascaoperasi. Tulang rawan (TR) dan jaringan ikat (JI) tumbuh secara meluas di bagian pusat dan pinggir implan. Pewarnaan HE; Bar: 20 µm.
Gambar 17 Gambaran mikroskopis persembuhan tulang kontrol pada hari ke-90 pascaoperasi. Tulang terbentuk memenuhi lubang defek. PR: periosteum. Pewarnaan HE. Bar : 40µm.
Gambaran defek tulang kontrol pada hari ke-90 menunjukkan lubang- lubang yang terbentuk lebih sedikit, tulang memiliki tingkat kekompakan yang hampir sempurna, ditandai dengan adanya struktur seperti saluran Harver’s,
tulang
TR
JI
osteosit yang telah tersebar dalam matriks dan saluran Volkmann. Daerah pengeboran dengan daerah sekitarnya terlihat memiliki struktur yang hampir mirip. Proses osteogenesis pada tulang kontrol terjadi lebih cepat dibandingkan dengan tulang yang ditanam implan HA-TKF.
Kajian Morfologi Persembuhan Tulang
Proses persembuhan pada kerusakan tulang segmental mirip dengan persembuhan fraktur. Pengeboran pada tulang akan membuat bagian tulang tersebut nekrosis dan terjadi peluruhan pembuluh darah dan tejadi ruptur kapiler- kapiler darah (Cheville 2006). Pada tulang kontrol, lubang akan dipenuhi darah dan terjadi koagulasi oleh sel-sel darah yang diinduksi oleh fibrinogen kemudian terjadi lesio hematoma (Kalfas 2001). Begitu pula yang terjadi pada tulang yang diberi implan, adanya celah (gap), pori atau defek lain antara tulang dan implan maka akan terisi dengan bekuan darah sesaat setelah operasi (Brunski 1999).
Kerusakan seluler membuat sebagian tulang kehilangan vaskularisasi atau terjadi kerusakan vaskuler, dan terjadi trauma serta nekrotik. Keadaan ini akan mengaktifkan sel-sel monosit, limfosit, sel-sel polimorfonuklear dan fibroblast yang akan menginfiltrasi tulang dengan diperantarai oleh prostaglandin (Kalfas 2001). Tahap ini sudah tidak teramati pada umur kerusakan 30 hari. Tahap inflamasi terjadi pada umur kerusakan sekitar dua atau tiga hari (Cheville 2006). Monosit yang masuk ke dalam daerah fraktur akan bertransformasi menjadi makrofag yang memainkan peranan penting dalam persembuhan tulang (Cheville 2006). Hal ini akan menyebabkan pembentukan jaringan granulasi, pertumbuhan jaringan pembuluh darah (neovaskularisasi), dan migrasi dari sel-sel osteogenik (Kalfas 2001). Umumnya pasca 30 hari terjadi kerusakan segmental atau fraktur pada tulang akan mengalami persembuhan dalam tahap remodelling (Cheville 2006).
Penanaman implan HA-TKF di dalam kerusakan segmental memberikan suatu respon yang berbeda oleh jaringan tulang seiring dengan lamanya waktu penanaman implan, mulai hari ke-30, 60 dan 90 pascaoperasi, jaringan tulang mengikat implan melalui pertumbuhan jaringan ikat dan semakin meluas pada hari ke-60 dan 90. Jaringan ikat memiliki fungsi sebagai penunjang tubuh dan
merupakan jaringan penghubung di dalam tubuh (Astawan 2002). Proses osteointegrasi terjadi dengan pembentukan jaringan ikat pada pertautan antara tulang dan implan HA-TKF. Mengingat fungsi jaringan ini sebagai penunjang dan memelihara integritas struktur tubuh hewan maupun manusia.
Jaringan ikat tidak hanya melapisi bagian pinggir implan tetapi juga tumbuh di dalam implan. Proliferasi jaringan ini berdampak pada keadaan implan. Bentuk implan yang semula ditanam memiliki bentuk padat dan utuh setelah 30 sampai 90 hari diimplantasi pada tulang domba mengalami degradasi dan terpecah oleh pertumbuhan jaringan ikat. Bahkan dalam pengamatan 90 hari implan sudah berbentuk menyerupai granul. Pada daerah implan menunjukkan adanya hubungan fibroseluler dengan bagian tulang yang lama, hal ini mengindikasikan terjadinya resorpsi dan proses penggantian di dalam implan (graft) secara ekstensif (Maiti et al. 1995).
Pada preparat kontrol, jaringan ikat hanya muncul pada pengamatan hari ke-30. Hal ini membuktikan adanya persembuhan yang mencapai tahap pembentukan kalus. Kalusmerupakan jaringan baru antara dua ujung fraktur yang kemudian akan berubah menjadi jaringan tulang (Dorland 2002). Pada fase ini tulang kontrol telah terbentuk kalus dan disini tulang menjadi osteoporotik akibat resorpsi kalsium untuk penyembuhan. Sel-sel yang berkembang memiliki potensi kondrogenik dan osteogenik mulai membentuk jaringan kartilago dan tulang. Pada awal persembuhan akan terbentuk jaringan granulasi yang merupakan kalus lunak dan kemudian ketika berubah menjadi tulang rawan atau tulang dinamakan kalus keras (Cheville 2006).
Pada pengamatan kelompok tulang kontrol hari ke-30, tulang baru sudah terbentuk di daerah pinggir defek dan sebagian tumbuh di pusat defek dengan berbentuk tulang trabekula. Pertumbuhan tulang baru ditandai dengan hadirnya sel-sel osteoblas dan osteosit. Sel osteoblas membentuk deretan di pinggir tulang trabekular yang baru. Sel tersebut berfungsi mensekresikan bahan-bahan matriks tulang dan membentuk osteoid. Kemudian sel osteoblas akan terisolasi di dalam matrik dan berubah menjadi sel osteosit. Pertumbuhan tulang terlihat mengarah ke dalam lubang segmen tempat pengeboran. Proses ini akan berlangsung secara
kontinyu sampai tulang mencapai stabilitas sempurna. Periosteum di daerah defek mengalami penebalan.
Pertumbuhan tulang baru mulai tampak jelas pada hari ke-30 pascaoperasi penanaman implan HA-TKF. Pada periode ini pertumbuhan tulang terjadi di daerah pinggir implan di dekat sumsum tulang. Hal serupa terjadi pada penelitian yang dilakukan oleh Sunil et al. (2008) yang mengimplankan HA-TKF pada kelinci, setelah 8-12 minggu hasil mikroskopis menunjukkan pertumbuhan tulang mulai terjadi di pinggir kemudian tumbuh menuju pusat implan dan menyebar ke dalam implan. Penyebaran pertumbuhan tulang baru merupakan hasil dari aksi osteogenik yang berasal dari sumsum tulang di dalam ruang defek (Sunil et al.
2008).
Tulang baru yang tumbuh berbentuk jala atau disebut tulang trabekular. Osteoblas sebagai sel pembentuk tulang terletak di pinggir tulang trabekular dan membentuk deretan seperti barisan sel epithelium. Sel osteoblas berasal dari sel osteogenik yang ada pada periosteum, endosteum atau sumsum tulang. Osteoblas akan aktif mensintesis komponen organik tulang atau disebut osteoid (prebone). Komponen tersebut berupa kolagen, proteoglikan dan glikoprotein (Samuelson 2007). Osteoid yang terbentuk berawal dari bahan dasar fibril kolagen yang belum berkapur dan bersifat lunak (Hartono 1989).
Pada bagian tengah tulang trabekular memperlihatkan adanya sel-sel osteosit. Adanya sel-sel osteosit menandakan terjadinya perkembangan pada tulang trabekular. Sel osteosit merupakan perkembangan lanjutan dari sel-sel osteoblas yang terisolasi oleh matriks yang dihasilkan (Mills 2009). Osteosit berada dalam matriks membentuk suatu ruang berbentuk oval dan disebut lakuna (Samuelson 2007). Selanjutnya osteosit akan membentuk kanalikuli yang merupakan suatu penjuluran-penjuluran secara radial.
Pertumbuhan tulang baru tidak hanya terjadi pada bagian perifer tetapi juga tumbuh di dalam pusat implan berupa pertumbuhan jaringan tulang rawan. Pertumbuhannya menyebar tidak beraturan. Massa tulang rawan di pusat implan ditemukan pada pemanenan hari ke-60 dan 90. Pembentukan jaringan tersebut menunjukkan bahwa persembuhan telah memasuki tahap perbaikan dengan pembentukan tulang rawan yaitu mencapai fase pembentukan kalus keras. Tulang
rawan yang terbentuk hanya bersifat sementara karena akan segera digantikan dengan woven bone yang kemudian akan mengalami remodelling menjadi
lamellar bone. Matriks ekstraselular tulang rawan akan mengalami kalsifikasi, sehingga khondrosit mati.
Adanya pertumbuhan tulang di dalam implan menandakan HA-TKF memiliki sifat osteokonduktif. Menurut Xue et al. (2009) HA-TKF keramik memiliki potensi sebagai osteokonduktif dan memiliki tingkat resorpsi optimal untuk pembentukan tulang. Osteokonduktif adalah sifat fisik dari graft dalam menjalankan fungsi sebagai scaffold untuk mendukung dalam persembuhan tulang. Osteokonduktif memungkinkan untuk pertumbuhan neovaskularisasi dan infiltrasi sel-sel prekursor osteogenik ke dalam ruang graft (Kalfas 2001).
Pada penelitian ini proses resorpsi dan degradasi HA-TKF telah terjadi minimal pada hari ke-30 penanaman. Setelah tiga bulan HA-TKF diimplan pada tulang domba telah memperlihatkan pembentukan tulang yang belum merata di seluruh implan. Penelitian yang telah dilakukan Uchida et al. (1990) melaporkan pertumbuhan tulang secara sempurna di seluruh bagian pori implan HA-TKF terjadi setelah 12 bulan. Sehingga dalam penelitian ini perlu penambahan waktu implantasi sampai mencapai adanya pertumbuhan tulang yang optimal di dalam implan.
Sel osteoklas memiliki peranan yang penting dalam resorpsi dan
remodelling tulang (Samuelson 2007). Daya bioresorpsi menjadi salah satu syarat dalam menentukan biomaterial yang ideal. Hasil yang diperoleh menunjukkan HA-TKF mampu diresorpsi oleh jaringan tulang. Hadirnya sel-sel osteoklas yang ditemukan pada hari ke 60 di dalam daerah implan membuktikan HA-TKF memiliki potensi bioresorbabel.
Osteoklas merupakan multinukleat giant sel yang memiliki 6-50 atau lebih inti sel yang berperan dalam penyerapan dan remodelling jaringan tulang (Samuelson 2007) dengan ukuran diameternya sekitar 40 sampai 100 µm (Dellman & Eurell 2002). Dalam pewarnaan HE, sitoplasmanya berwarna merah muda karena bersifat acidophilic dan inti sel berwarna biru karena memiliki sifat
basophilic. Osteoklas berasal dari sumsum tulang dan merupakan derivat dari sel monosit. Osteoklas melakukan aksi resorpsi melalui reaksi enzimatis (Samuelson
2007). Osteoklas akan mensekresikan berbagai bahan seperti asam laktat, asam sitrat, enzim hidrolitik kuat (acid hydrolase, collagenase, dll.) yang akan mencerna bahan matriks ekstraseluler.
Berdasarkan hasil yang diperoleh, implan HA-TKF memiliki sifat biodegradabel dan bioresorbabel. Implan mulai terpecah di hari ke-30, tetapi implan masih terlihat dalam pengamatan setelah 60 dan pada 90 hari pascaoperasi. Pada akhir pengamatan sisa implan sudah sangat sedikit. Jika dibandingkan dengan persembuhan kontrol tanpa pemberian implan, kerusakan segmental pada tulang kontrol menunjukkan perbaikan dan pertumbuhan yang lebih cepat dibandingkan dengan kerusakan segmental yang diberi implan HA-TKF.
Biodegradasi dari suatu bahan implan keramik dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain seperti pori-pori (porosity), kepadatan (density), rasio bahan implan HA-TKF, ukuran partikel serta waktu dan temperatur pembuatan (Maiti et al. 1995). Pori-pori di dalam implan akan meningkatkan kemampuan ikatan tulang, karena beberapa alasan antara lain a) adanya pori-pori akan memperbesar area permukaan sehingga menghasilkan daya bioreabsorpsi yang tinggi, dan dapat lebih menginduksi bioaktivitas, b) pori-pori yang saling berhubungan dapat memberikan suatu kerangka atau tempat untuk pertumbuhan tulang ke dalam matriks implan, c) hubungan antara pori juga berfungsi sebagai tempat saluran vaskularisasi, sehingga pembuluh darah dapat masuk ke dalam implan dan dapat menyuplai nutrien untuk pertumbuhan tulang (Nandi et al. 2009). Pada penelitian ini porositas dan kepadatan dari implan HA-TKF yang digunakan belum diketahui secara mendetail sehingga perlu pengkajian lebih lanjut dalam mendesain struktur implan untuk meningkatkan daya biodegradasi dan resorpsi agar dapat mendukung persembuhan tulang dengan baik.
Pada tulang perlakuan selama 30, 60 dan 90 hari pascaoperasi tidak memperlihatkan reaksi inflamasi. Tidak adanya reaksi inflamasi dan respon terhadap benda asing pada akhir pengamatan menandakan bahwa implan dapat digunakan sebagai alternatif penggantian tulang dalam mengisi defek tulang (Nandi et al. 2009) dan bersifat aman dan tidak toksik untuk tubuh. Tidak adanya reaksi penolakan oleh tubuh terhadap implan HA-TKF juga menunjukakan bahwa implan tersebut memiliki kecocokan dan bersifat biokompatibel dengan tubuh.
Bone graft dapat digunakan untuk membantu perbaikan berbagai kerusakan tulang, salah satunya adalah kerusakan fraktur. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan. Berdasarkan luka yang ada patah tulang dapat dibagi menjadi patah tulang terbuka dan patah tulang tertutup (Brinkker et al. 1983). Fraktur tulang dapat diklasifikasikan menjadi beberapa tipe antara lain seperti tipe transverse, oblique, spiral, comminuted (tulang patah pada beberapa fragmen) dan segmental berdasarkan keparahan gangguan pada tulang (Scott & McLaughlin 2007). Penanganan patah tulang atau fiksasi yang dilakukan tergantung dengan derajat keparahan gangguan pada tulang. Patah tulang luka terbuka dengan tipe
comminuted memerlukan fiksasi menggunakan bone graft (Scot t & McLaughlin 2007). Pemasangan graft dalam penanganan fraktur tipe comminuted juga memerlukan fiksasi dengan menggunakan plate dan screw. Bone graft sintetik seperti HA-TKF dapat digunakan untuk menangani kerusakan tersebut.
Bahan keramik seperti HA-TKF juga memiliki fungsi untuk berbagai macam aplikasi antara lain sebagai pengganti untuk jaringan yang berkapur dan membantu memperbaiki pembentukan tulang. Dalam bidang biomedis, biomaterial keramik dapat digunakan sebagai implan untuk defek pada tulang panjang, digunakan sebagai hip prosthesis implan, penanganan arthrodesis (Fossum et al. 2007), digunakan dalam implantasi untuk operasi spinal dan sebagai pelapis implan berbahan metal untuk keperluan ortopedik (Maxian et al.
1993; Hayashi et al. 1993; Nascimento et al. 2007).
Dalam penelitian ini HA-TKF diaplikasikan sebagai bahan pengisi kerusakan segmental pada tulang panjang tibia. Implan ditanam pada bagian medial diafise tulang dan menunjukkan hasil adanya formasi pertumbuhan tulang yang menggantikan bone graft HA-TKF. Bahan tersebut memiliki laju resorpsi dan degradasi yang lebih cepat dibanding laju pertumbuhan dan pergantian tulangnya. Berdasarkan hasil tersebut bahan HA-TKF tersebut dimungkinkan cocok untuk penanganan defek kecil dan untuk persembuhan yang memerlukan waktu recovery yang cepat. Sedangkan apabila diaplikasikan untuk defek yang cukup besar akan beresiko terjadi pemendekan tulang karena faktor beban mekanik yang akan menekan ruang defek.