Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Penelitian dilakukan dari bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Seluruh penderita sepsis yang dirawat di UPI Anak RS HAM selama periode waktu tersebut adalah 61 anak. Sebanyak 21 anak tidak memenuhi kriteria inklusi karena anak dengan penyakit penyerta kelainan hematologis atau kelainan jantung bawaan, atau anak dengan perdarahan akut, serta usia kurang dari satu bulan. Penderita yang menjadi subjek penelitian sebanyak 40 anak. Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1.
Rentang usia subjek penelitian mulai dari usia 3 bulan – 203 bulan dengan nilai median usia 34 bulan, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan dengan rasio 2.3:1. Status nutrisi terbanyak adalah normal yaitu 21 dari 40 anak. Penyakit penyerta terbanyak yang menjadi dasar perawatan subjek di unit perawatan intensif adalah paska operasi (45%). Nilai median skor PELOD adalah 11 (1-41) dengan kadar Hb rerata adalah 11.3 g/dL (SD 2.33). Median nilai RDW adalah 14.55% (11.20% sampai 27.80%), dengan jumlah pasien yang memiliki nilai RDW normal (≤14,5%) dan meningkat (>14,5%) masing-masing sebesar 20 orang. Subjek yang meninggal secara keseluruhan sebanyak 17 orang (42.5%) dan pindah bangsal/ hidup
sebanyak 23 orang (57.5%). Lama rawatan pada subjek penelitian didapati median 148 jam (25 jam sampai 960 jam).
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Hubungan antara kadar Hb dan RDW dianalisa dengan korelasi Spearman karena data tidak berdistribusi normal. Dari analisis didapati hubungan yang sangat lemah (r = 0.056, P = 0.730), yang menegaskan bahwa nilai RDW tidak berhubungan dengan nilai Hb dan lebih berhubungan dengan kondisi inflamatori yang terjadi pada sepsis.
Karakteristik dasar Besar sampel (n=40) Usia, median (range), bulan 34 (3-203) Jenis Kelamin, n Laki-laki Perempuan 28 12 Status nutrisi, n Gizi kurang Normal Gizi lebih 15 21 4 Penyakit penyerta, n SSP Respiratori Metabolik Post operasi Luka Bakar Lain-lain 6 7 2 18 3 4 Skor PELOD, median (range) 11 (1-41) Kadar Hb, rerata (SD), g/dL 11,3 (2.33) Nilai RDW, median (range), %
≤14.5 %, n >14.5%, n 14,55 (11.20 – 27.80) 20 20 Mortalitas, n 17
Persentase terjadinya mortalitas pada pasien dengan nilai RDW yang normal dan meningkat masing-masing sebesar 40% dan 45%. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna jumlah subjek yang meninggal pada kelompok RDW yang meningkat dengan yang normal (P=0.749), sehingga tidak dijumpai hubungan yang signifikan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas. Risiko kematian pasien sepsis dengan RDW meningkat adalah sebesar 1,125 (IK 95% 0.350-4.307) kali dibandingkan dengan pasien dengan RDW normal.
Tabel 4.2. Hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas
#
Uji Chi Square
Perbedaan lama rawatan berdasarkan kategori RDW pasien dianalisa dengan Uji Mann Whitney karena hasil uji normalitas terhadap variabel lama rawatan menunjukkan distribusi yang tidak normal. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna lama rawatan di UPI anak pada kelompok RDW yang meningkat dengan yang normal (P=0.350). (Lihat tabel 4.3)
Hasil rawatan RR (IK 95%) P Meninggal (n) Hidup (n) Nilai RDW meningkat, n=20 9 11 1.125 (0.350 - 4.307) 0.749# normal, n=20 8 12
Tabel 4.3 Hubungan antara nilai RDW dengan lama rawatan
*Uji Mann Whitney
Median, jam
(range)
P
Lama rawatan kelompok RDW meningkat 144 (28-960)
0.350* Lama rawatan kelompok RDW normal 157,5 (25-456)
BAB 5. PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, dari 40 sampel pasien sepsis mortalitas terjadi pada 17 orang pasien (42.5%). Angka yang hampir sama dilaporkan juga di penelitan lain di Indonesia, seperti di RSCM Jakarta dan RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan persentase terjadinya mortalitas pada sepsis adalah 53% dan 32%.4,28 Penelitian di Korea melaporkan angka mortalitas yang lebih rendah pada sepsis yaitu sebesar berkisar 10% sampai 29%.15,16 Penelitian di negara maju mendapati angka kematian akibat sepsis sebesar 10.3% atau sekitar 4500 kematian per tahun.2,3 Dengan demikian, secara global sepsis masih merupakan masalah yang cukup serius karena angka kematian akibat sepsis cukup tinggi.
Nilai RDW menunjukkan variasi volume sel darah merah yang bersirkulasi, dengan nilai normal pada anak adalah 11.5% sampai 14.5%. Peningkatan nilai RDW menunjukkan variabilitas ukuran dan bentuk sel darah merah, serta peningkatan pelepasan retikulosit di sirkulasi.7 Pengukuran RDW sering digunakan untuk mengevaluasi berbagai penyebab anemia pada populasi normal8, namun pada pasien sakit kritis peningkatan RDW sering dihubungkan dengan respon terhadap inflamasi.13 Nilai RDW tidak selamanya menunjukkan hubungan yang kuat dengan kondisi anemia pada penyakit kritis. Penelitian pada pasien anak sepsis mendapati peningkatan nilai RDW pada 67% pasien dan hubungan yang lemah antara nilai RDW dengan kadar Hb dengan nilai korelasi Spearman’s (r=0.08, P=0.44).17 Berdasarkan hasil studi di China, peningkatan RDW juga terjadi pada 59,79%
neonatus yang mengalami sepsis.29 Penelitian di Italia melaporkan adanya hubungan antara peningkatan RDW dengan peningkatan C-reactive protein (CRP) dan laju endap darah, di mana parameter tersebut telah banyak digunakan untuk penanda inflamasi.30 Sejalan dengan penelitian sebelumnya, penelitian ini yang mendapati hubungan yang lemah antara nilai RDW dan kadar Hb (r=0.056) yang diduga kuat akibat respon inflamasi yang terjadi pada subjek penelitian. Penelitian ini mendapati peningkatan nilai RDW yang terjadi pada 50% pasien sepsis yang dirawat dengan median nilai RDW 14.55%.
Peran nilai RDW yang meningkat sebagai faktor prognostik pada pasien dewasa dengan berbagai penyakit kritis telah banyak diteliti.9-13 Pada penelitian di Kroasia dengan subjek pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani dialisis, peningkatan 1% pada nilai RDW meningkatkan risiko kematian hingga 54% atau dengan hazard ratio 5.15 kali lebih tinggi (CI 95%, 2.33 sampai 11.36, P<0.001) mengakibatkan kematian dibandingkan penderita yang bertahan hidup.9 Penelitian lain pasien dengan hipertensi pulmonal di Chicago, peningkatan nilai RDW mengakibatkan peningkatan risiko terjadinya kematian sampai 2.4 kali (CI 95%, 1.02 sampai 5.84, P=0.045) dibandingkan penderita dengan RDW normal.10 Hal yang serupa dilaporkan pada pasien dengan stroke, di mana subjek yang mengalami peningkatan RDW 2.38 kali berisiko lebih tinggi (CI 95%, 1.41 sampai 4.01) mengalami kematian akibat masalah kardiovaskular dibandingkan subjek dengan RDW normal.11 Pada pasien pasca henti jantung, bila didapati peningkatan nilai RDW, maka risiko kematian akan meningkat 1.95 kali (CI 95%, 1.05 sampai 3.60, P=0.034).12
Penelitian nilai RDW pada sepsis dewasa telah banyak dilakukan. Studi di Boston dengan subjek pasien dewasa yang sakit kritis, risiko relatif hasil kultur darah positif didapati lebih banyak pada kelompok dengan peningkatan nilai RDW dengan 1.40 dan 1.44 kali pada pasien dengan RDW 14.7% sampai 15.8% dan di atas 15.8%.13 Penelitian lain, yang mengambil subjek pasien dewasa dengan sepsis di Meksiko, melaporkan bahwa nilai RDW lebih tinggi (18.2% ± 2.01) pada pasien sepsis dibandingkan dengan pasien yang tidak sepsis (14.0% ± 1.36) dan kontrol yang sehat (12.0% ± 0.27) dengan nilai kemaknaan P< 0.05.14 Studi di Korea yang dilakukan selama 3 tahun melaporkan bahwa nilai RDW 14.1% sampai 15.7% dan di atas 15.7% berhubungan dengan terjadinya mortalitas dalam 28 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis berat dan syok septik dengan hazard ratio 1.66 (CI 95% 1.00 sampai 2.76) dan 2.57 (CI 95%, 1.53 sampai 4.34).15 Studi lain yang membandingkan hubungan peningkatan nilai RDW dalam 72 jam sebesar lebih dari 0.2% dari nilai baseline mendapati peningkatan risiko mortalitas dengan hazard ratio
3.64 (CI 95% 0.77 sampai 17.14,, P=0.102) dalam 28 hari rawatan dan 7.44 (CI 95%, 1.71 sampai 32.34) dalam 90 hari rawatan.16
Penelitian tentang RDW pada pasien anak masih terbatas. Penelitian pada neonatus dengan sepsis di China mendapati kejadian mortalitas lebih tinggi pada pasien dengan RDW meningkat (91.76%) dibandingkan dengan normal (49.32%).30 Sebuah penelitian pada anak dengan sepsis berat dan syok septik melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara nilai RDW dengan tingkat keparahan penyakit dan mortalitas dengan nilai risiko 0.59 (CI 95%, 0.43 sampai 0.76).17 Penelitian ini mendapati proporsi kematian pada pasien dengan peningkatan RDW yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok RDW normal (45% dibandingkan 40%), serta
risiko kematian yang lebih tinggi pada kelompok RDW meningkat namun tidak bermakna secara statistik (risiko relatif (RR) = 1.125, CI 95% 0.350 sampai 4.307, P=0.749), sehingga peningkatan nilai RDW tidak berhubungan dengan mortalitas pada anak sepsis.
Penelitian ini masih mempunyai beberapa kelemahan yaitu jumlah sampel yang sedikit dengan berbagai derajat keadaan sepsis yang kurang menggambarkan homogenisitas sampel penelitian. Selain itu, studi ini hanya berupa studi kualitatif yang membandingkan mortalitas pada kelompok nilai RDW yang meningkat dan normal. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar, serta kriteria subjek yang lebih spesifik dengan analisa kuantitatif, sehingga dapat lebih bermanfaat bagi tatalaksana pasien sepsis selanjutnya.