HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF ANAK
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M.Ked(Ped) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
TRINA DEVINA
0107103005 / IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Hubungan Nilai Red Cell Distribution Width dengan Mortalitas pada Pasien Sepsis di Unit Perawatan Intensif Anak
Nama Mahasiswa : Trina Devina Nomor Induk Mahasiswa : 107103005
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) Ketua
Dr. Ir. Erna Mutiara, MKes Anggota
Program Magister Kedokteran Klinik
Sekretaris Program Studi Dekan
Dr. Murniati Manik,MSc,SpKK,SpGK Prof.dr. Gontar A.Siregar,SpPD,KGEH NIP. 19530719 198003 2 001 NIP. 19540220 198011 1 001
Tanggal Lulus: 21 Oktober 2014 PERNYATAAN
HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF ANAK
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, Oktober 2014
UCAPAN TERIMA KASIH
Salam sejahtera.
Puji dan syukur kehadirat Allah Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan rahmat dan berkat-Nya serta telah memberikan kesempatan yang baik kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/ RSUP H. Adam Malik dan pembimbing utama Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
3. Dr. Gema Nazri Yanni,MKed(Ped), SpA, Dr. Rina Amalia C. Saragih, MKed(Ped), SpA, Dr. Yunnie Trisnawati, MKed(Ped), SpA, Dr. Aridamuriany D. Lubis, MKed(Ped), SpA, Dr. Aridamuriany D. Lubis, MKed(Ped), SpA, Dr. Badai Buana Nasution, MKed(Ped), SpA yang sudah membantu membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini. 4. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
5. Kepala Instalasi Unit Perawatan Intensif RSUP HAM, kepala ruangan Unit Perawatan Intensif Anak RSUP HAM beserta seluruh staf yang telah memberikan bantuan selama penelitian dan penulisan tesis.
6. Teman-teman yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, Elida Irawati Saragih, Sisca Kartika Dewi, Ika Citra Dewi, Khairunisa Agustina, Atika Rimalda Nasution, Dwi Novianti, Cherie Nurul Lubis, Silvia Yasmin Lubis, Poppy Indriasari, Dewi Angreany, serta teman-teman seangkatan lainnya. Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya Papa Erwin T. Winarto dan Mama Erliyanti, Daddy Ps. Dr. Robert Benedictus, MA, MTh dan Mami Maria Arul, Paman Iskandar dan istri, Tante Wirawati beserta keluarga, abang saya Eko Prajitno danJohannes Dwi Putra beserta keluarga, adik-adik saya Yansen, Shelly, Faith Samool Benedictus, Felicia Ivana Benedictus, Farren Chelsea Sonia Benedictus atas doa, dukungan moril dan materil selama studi keprofesian spesialis saya. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa melimpahkan kasih sayang dan karuniaNya kepada kita semua dan segala budi baik yang telah diberikan mendapatkan balasan yang setimpal dari Tuhan yang Maha Kuasa.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, Oktober 2014
DAFTAR ISI
Lembaran Persetujuan Pembimbing ii
Pernyataan iiii
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sepsis dan Gagal Sistem Organ Multipel 5 2.2. Kelainan Sel Darah Merah pada Sepsis 8
2.3. Red Cell Distribution Width 11
2.4. Kepentingan Pemeriksaan RDW pada Pasien Sepsis 12
2.5. Kerangka Konseptual 14
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian 16
3.2. Tempat dan Waktu 16
3.3. Populasi dan Sampel 16
3.4. Metode Pengumpulan Data 17
3.5. Perkiraan Besar Sampel 17
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 18
3.6.1. Kriteria Inklusi 18
3.6.2. Kriteria Eksklusi 19
3.7. Persetujuan / Informed Consent 19
3.8. Etika Penelitian 19
3.9. Cara Kerja 20
3.10. Alur Penelitian 21
3.12. Definisi Operasional 22 3.13. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 25
BAB 4. HASIL PENELITIAN 26
BAB 5. PEMBAHASAN 30
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 35
RINGKASAN 36
SUMMARY 38
Daftar Pustaka 40
Lampiran 1. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian 43
2. Persetujuan Setelah Penjelasan 45
3. Data Pribadi Subjek Penelitian 46
4. Persetujuan Komite Etik 48
5. Riwayat Hidup 49
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Kriteria disfungsi organ pada anak 7
Tabel 3.1. Skoring PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) 24
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian 27
Tabel 4.2. Hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas 28
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Perjalanan penyakit pada sepsis 6
Gambar 2.2. Morfologi eritrosit 9
DAFTAR SINGKATAN
PRC Packed Red Cell
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome
WHO World Health Organization
Hb Hemoglobin
Ht Hematokrit
PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction
P-MODS Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score
RDW Red Cell Distribution Width
RR Relative Risk
TNF Tumor Necrosis Factor
IL Interleukin
EPO Eritropoietin
MCV Mean Corpuscular Volume
DO2 Oxygen delivery
SaO2 Arterial oxygen saturation
BB Berat badan
TB Tinggi badan
PB Panjang badan
CRP C-reactive protein
PSP Persetujuan setelah penjelasan
EDTA ethylenediamine tetraacetic acid
dL desiliter
mL milliliter
μL mikrotiler
kg kilogram
g gram
CI Confidence Interval
ABSTRAK
Latar Belakang Red cell distribution width (RDW) adalah parameter hematologis yang rutin diperiksa sebagai bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap. Belakangan ini, RDW telah banyak digunakan sebagai faktor prediktor keluaran klinis yang potensial untuk pasien dewasa dengan sepsis. Namun peran RDW sebagai prediktor mortalitas pada pasien anak masih kontroversial.
Tujuan Mengetahui hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.
Metode Penelitian cross sectional dilakukan terhadap 40 pasien anak dengan sepsis yang dirawat di Unit Perawatan Intensif mulai Desember 2013 sampai Maret 2014. Nilai RDW pasien diambil dalam 24 jam setelah diagnosis sepsis ditegakkan. Hubungan nilai RDW dengan hemoglobin (Hb) dinilai dengan menggunakan korelasi Spearman’s. Nilai RDW dikategorikan menjadi normal (≤ 14.5%) dan meningkat (> 14.5%). Hubungan mortalitas, lama rawatan dan kelompok RDW dinilai dengan uji x2
and Mann Whitney.
Hasil Usia median subjek penelitian adalah 30 bulan (2 bulan sampai 17 tahun) dengan 28 pasien (70%) dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai median RDW adalah 14.8% (11.2% sampai 27.8%) dan tidak berhubungan dengan nilai Hb (r=0.056, P=0.73). Kejadian mortalitas pada kelompok RDW normal and meningkat adalah 40% dan 45%. Tidak ada hubungan yang signifikan antara kelompok RDW dengan terjadinya mortalitas (P=0.749) dan lama rawatan(P=0.280).
Kesimpulan Nilai RDW tidak berhubungan dengan terjadinya mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.
ABSTRACT
Background Red cell distribution width (RDW) is a hematological parameter routinely obtained as part of the complete blood count. Recently, RDW has emerged as a potential independent predictor of clinical outcome in adult with sepsis. However, the role of RDW as a mortality predictor in pediatric population remains doubtful.
Objective The aim of the study was to determine the relationship between RDW value and mortality in pediatric sepsis.
Method We performed a cross sectional study of 40 consecutive pediatric patients with sepsis admitted to PICU from December 2013 to March 2014. All patients’ RDW were collected within 24 hours of sepsis diagnosis. We determined the association of RDW with hemoglobin (Hb) using Spearman’s Rho. We categorized RDW ≤ 14.5% as normal and > 14.5% as elevated. We compared mortality, length of stay (LOS) and RDW group using x2 test and Mann Whitney test.
Results The median age of patients was 30 mos (2 mos to 17 yrs). There were 28 (70%) male patients among subjects. The median RDW was 14.8% (ranged 11.2% to 27.8%) and was not correlated with Hb (r=0.056, P=0.73). Mortality rate in normal and elevated RDW group were 40% and 45%, respectively. There were no significant association between RDW group and both mortality (P=0.749) and PICU LOS (P=0.280).
Conclusion Unlike in adults, RDW value is not corellated with mortality in our study. Therefore, RDW value cannot be used as a prognostic marker in pediatric sepsis.
ABSTRAK
Latar Belakang Red cell distribution width (RDW) adalah parameter hematologis yang rutin diperiksa sebagai bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap. Belakangan ini, RDW telah banyak digunakan sebagai faktor prediktor keluaran klinis yang potensial untuk pasien dewasa dengan sepsis. Namun peran RDW sebagai prediktor mortalitas pada pasien anak masih kontroversial.
Tujuan Mengetahui hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.
Metode Penelitian cross sectional dilakukan terhadap 40 pasien anak dengan sepsis yang dirawat di Unit Perawatan Intensif mulai Desember 2013 sampai Maret 2014. Nilai RDW pasien diambil dalam 24 jam setelah diagnosis sepsis ditegakkan. Hubungan nilai RDW dengan hemoglobin (Hb) dinilai dengan menggunakan korelasi Spearman’s. Nilai RDW dikategorikan menjadi normal (≤ 14.5%) dan meningkat (> 14.5%). Hubungan mortalitas, lama rawatan dan kelompok RDW dinilai dengan uji x2
and Mann Whitney.
Hasil Usia median subjek penelitian adalah 30 bulan (2 bulan sampai 17 tahun) dengan 28 pasien (70%) dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai median RDW adalah 14.8% (11.2% sampai 27.8%) dan tidak berhubungan dengan nilai Hb (r=0.056, P=0.73). Kejadian mortalitas pada kelompok RDW normal and meningkat adalah 40% dan 45%. Tidak ada hubungan yang signifikan antara kelompok RDW dengan terjadinya mortalitas (P=0.749) dan lama rawatan(P=0.280).
Kesimpulan Nilai RDW tidak berhubungan dengan terjadinya mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.
ABSTRACT
Background Red cell distribution width (RDW) is a hematological parameter routinely obtained as part of the complete blood count. Recently, RDW has emerged as a potential independent predictor of clinical outcome in adult with sepsis. However, the role of RDW as a mortality predictor in pediatric population remains doubtful.
Objective The aim of the study was to determine the relationship between RDW value and mortality in pediatric sepsis.
Method We performed a cross sectional study of 40 consecutive pediatric patients with sepsis admitted to PICU from December 2013 to March 2014. All patients’ RDW were collected within 24 hours of sepsis diagnosis. We determined the association of RDW with hemoglobin (Hb) using Spearman’s Rho. We categorized RDW ≤ 14.5% as normal and > 14.5% as elevated. We compared mortality, length of stay (LOS) and RDW group using x2 test and Mann Whitney test.
Results The median age of patients was 30 mos (2 mos to 17 yrs). There were 28 (70%) male patients among subjects. The median RDW was 14.8% (ranged 11.2% to 27.8%) and was not correlated with Hb (r=0.056, P=0.73). Mortality rate in normal and elevated RDW group were 40% and 45%, respectively. There were no significant association between RDW group and both mortality (P=0.749) and PICU LOS (P=0.280).
Conclusion Unlike in adults, RDW value is not corellated with mortality in our study. Therefore, RDW value cannot be used as a prognostic marker in pediatric sepsis.
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sepsis merupakan masalah global dengan angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi.1 Insiden sepsis pada anak yang pernah dilaporkan di Amerika Serikat berkisar
0.56 kasus per 1000 populasi per tahun dengan kelompok usia tertinggi pada
neonatus dan bayi.1,2 Angka ini diperkirakan meningkat setiap tahunnya seiring
dengan peningkatan penggunaan prosedur invasif.3 Kematian akibat sepsis sekitar
4500 kasus per tahun atau sekitar 7% dari total kematian anak.3,4 World Health
Organization (WHO) melaporkan 70% dari 8 juta kematian anak di bawah 5 tahun di
negara berkembang disebabkan penyakit infeksi, yang sebagian besar berakhir
dengan sepsis.3 Data insiden sepsis di unit perawatan intensif pediatrik Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo (RSCM) adalah 19.3% dari 502 pasien anak yang dirawat
dengan angka mortalitas mencapai 54%.4
Pada sepsis, sering terjadi gangguan hemodinamik dan mikrosirkulasi, yang
pada akhirnya akan menyebabkan kegagalan multiorgan. Diagnosis dini dan
stratifikasi derajat keparahan sepsis sangat penting untuk mencegah terjadinya
komplikasi lanjut tersebut.5 Biomarker, yang merupakan parameter objektif terhadap
status biologis6, sering digunakan untuk mendeteksi keadaan sepsis, menentukan
derajat keparahan, serta membedakan berbagai kemungkinan penyebab sepsis.5
Ketersediaan pemeriksaan biomarker sepsis di beberapa fasilitas kesehatan masih
terbatas.6
Pemeriksaan red cell distribution width (RDW), yang merupakan bagian dari
penyebab anemia.7,8 Beberapa penelitian yang berkembang pada orang dewasa
belakangan ini melaporkan tentang peran nilai RDW sebagai faktor prognostik pada
beberapa keadaan sakit kritis, termasuk sepsis.9-15 Berbeda dengan studi pada
orang dewasa, peran nilai RDW sebagai faktor prognostik masih belum sepenuhnya
terbukti. Peningkatan nilai RDW setelah 72 jam rawatan dilaporkan dapat
memprediksi terjadinya mortalitas.16 Namun, sebuah studi kohort prospektif
melaporkan tidak ada hubungan antara peningkatan nilai RDW dengan derajat
keparahan penyakit dan mortalitas pada anak dengan sepsis.17 Hal ini menjadi latar
belakang dilakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara nilai RDW dengan
mortalitas pada pasien sepsis di unit perawatan intensif anak.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
- Apakah terdapat hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak
dengan sepsis?
1.3. Hipotesis
Terdapat hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan
sepsis.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Mengetahui hubungan nilai RDW dengan terjadinya mortalitas pada pasien anak
1.4.2 Tujuan Khusus
- Mengetahui profil RDW pada pasien sepsis.
- Mengetahui hubungan nilai RDW dengan nilai hemoglobin pada pasien sepsis.
- Mengetahui hubungan nilai RDW dengan lama rawatan pada pasien sepsis
- Mengetahui insidensi mortalitas pada pasien sepsis.
1.5. Manfaat Penelitian
- Di bidang akademik / ilmiah : memberikan gambaran tentang peran nilai RDW
dalam memprediksi terjadinya keluaran pada pasien sepsis, di mana pemeriksaan
ini lebih sederhana, umum dilakukan dan lebih tersedia pada sarana kesehatan.
- Di bidang pelayanan masyarakat : dengan mengetahui peran nilai RDW pada
pasien sepsis, maka klinisi dapat lebih peka terhadap kemungkinan keluaran
pasien sepsis tanpa harus melakukan pemeriksaan yang lebih spesifik dan
cenderung memerlukan biaya lebih besar. Masyarakat juga lebih terbantu dengan
adanya pemeriksaan yang lebih sederhana namun telah dapat diketahui
kemungkinan perjalanan penyakit pada anak dengan sepsis.
- Di bidang pengembangan penelitian: memberikan kontribusi ilmiah mengenai
peran nilai RDW pada pasien anak dengan sepsis.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sepsis dan Gagal Sistem Organ Multipel
Sepsis adalah suatu kumpulan gejala inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory
Response Syndrome / SIRS) yang disebabkan oleh infeksi, baik yang telah terbukti
dengan kultur darah maupun dugaan terjadinya infeksi secara klinis.1,4 SIRS
ditegakkan bila didapatkan minimal dua dari empat kriteria berupa abnormalitas
suhu tubuh, jumlah leukosit, takikardi atau takipnu, dengan mengharuskan adanya
instabilitas suhu dan jumlah leukosit abnormal.1,4,18
Menurut perjalanan penyakitnya, sepsis yang tidak tertangani akan berlanjut
menjadi sepsis berat. Sepsis berat adalah sepsis yang disertai hipoperfusi atau
hipoksia atau gangguan kesadaran, oliguria, atau asidosis laktat.19 Selanjutnya akan
terjadi syok septik, yaitu sepsis yang disertai disfungsi kardiovaskular yang tidak
tertangani dengan resusitasi cairan adekuat.1,19 Sepsis berlanjut menjadi disfungsi
sistem organ multipel (Multiple Organ Disfunction Syndrome/ MODS) bila tedapat
kegagalan pada dua atau lebih sistem organ, serta meningkatkan risiko kematian
(sesuai gambar 2.1).19 Untuk menilai terjadinya disfungsi organ, dapat digunakan
Gambar 2.1. Perjalanan penyakit pada sepsis19 Infeksi
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Respon terhadap berbagai keadaan klinis
Hiper atau hipotermi
Takikardi
Takipnu
Peningkatan atau penurunan hitung leukosit
Sepsis
SIRS dengan hipotensi sebagai respon terhadap infeksi
Sepsis Berat
Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Dapat melibatkan perubahan status kesadaran, oliguri, hipoksemia atau asidosis laktat
Syok septik
Sepsis berat dengan hipotensi persisten walaupun dengan pemberian cairan resusitasi adekuat
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
Adanya gangguan fungsi organ seperti hemostasis yang tidak dapat dipertahankan tanpa resusitasi
Tabel 2.1. Kriteria disfungsi organ pada anak20
Organ Variabel Kriteria
Kardiovaskular Tekanan darah sistolik <40 mmHg (bayi) <50 mmHg (anak-anak)
Frekuensi jantung <50 x/menit atau >220 x/menit (bayi) <40 x/menit atau >200 x/menit (anak) Henti jantung
pH darah <7.2 dengan PaCO2 normal
Pengobatan Infus kontinu agen inotropik untuk
mempertahankan tekanan darah dan atau keluaran jantung (cardiac output)
Respiratori Frekuensi nafas >90 x/menit (bayi) >70 x/menit (anak)
Analisa gas darah PaCO2 >65 mmHg
PaO2 <40 mmHg (tidak termasuk pasien dengan kelainan jantung)
Lama pemberian ventilasi mekanik
>24 jam pada pasien pasca operasi
Rasio PaO2/FiO2 <200, tidak termasuk pasien dengan kelainan jantung
Ginjal BUN >100 mg/dL
Kreatinin serum >2 mg/dL (tidak ada penyakit ginjal
sebelumnya) Dialisis
Hematologi Hemoglobin < 5 g/dL
Jumlah Leukosit < 3000/mm3
Jumlah trombosit < 20000/mm3
Neurologi Skala Koma Glasgow < 5 Pupil dilatasi tanpa refleks
Skoring terhadap disfungsi organ pertama kali dibuat untuk pasien dewasa
untuk menjelaskan dan menghitung tingkat keparahan dari disfungsi organ yang
terjadi, namun tidak untuk memprediksi mortalitas. Pada anak, skoring yang sering
digunakan adalah Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) dan Pediatric
masing-masing sistem skoring ini menunjukkan korelasi yang kuat dengan terjadinya
disfungsi sistem organ multipel.22,23
2.2. Kelainan Sel Darah Merah pada Sepsis
Sistem hematologi memegang peranan penting dalam penghantaran oksigen,
pembuangan karbondioksida, hemostasis dan pertahanan diri terhadap patogen.
Gangguan pada sistem hematologi pada sepsis sering dihubungkan dengan
terjadinya morbiditas dan mortalitas pada pasien sepsis. Sistem hematologi yang
terlibat dapat meliputi berbagai komponen sel darah dan protein koagulasi. Salah
satu yang banyak diteliti adalah gangguan pada lini sel darah merah (eritrosit).24
Sepsis menyebabkan berbagai kelainan pada lini eritrosit, antara lain
gangguan deformabilitas, agregasi eritrosit, anemia, serta peningkatan hemoglobin
bebas akibat peningkatan destruksi sel eritrosit. Keempat gangguan ini dapat
menyebabkan gangguan sirkulasi, yang pada akhirnya akan memperberat disfungsi
organ yang terjadi.24
Eritrosit memiliki kemampuan deformabilitas, yaitu kemampuan untuk
berubah bentuk dan kembali ke bentuk semula tanpa terjadi ruptur pada situasi
tertentu. Deformabilitas ini memegang peranan penting bagi sel darah merah dalam
menjalankan fungsinya untuk menghantarkan oksigen hingga sirkulasi
mikrovaskular. Kemampuan ini dikarenakan oleh bentuk eritrosit dan adanya
komponen elastik pada struktur korteks membran eritrosit.24,25 Sel eritrosit normal
yang matang berbentuk lempeng bikonkaf, tidak mengandung inti sel, dengan
ketebalan 2-3 mikrometer (μm), dengan diameter 6-8 μm, dan volume sel rata-rata
berbentuk seperti jaring yang memberikan resistensi saat terjadi deformitas eritrosit.
Secara skematik, bentuk dan struktur membran eritrosit dapat dilihat pada gambar
2.2.25
Berbagai kondisi pada sepsis dapat mempengaruhi deformabilitas eritrosit.24
Temperatur yang meningkat pada percobaan in vitro, yang juga umumnya terjadi
pada pasien sepsis, terbukti menyebabkan penurunan deformabilitas eritrosit.25
Reactive oxygen species yang bersirkulasi dapat menyebabkan kerusakan membran
eritrosit dan terjadi kelainan morfologi eritrosit.24 Endotoksin bakteri dapat
mengganggu fleksibilitas dinding eritrosit.14 Penurunan deformabilitas pada sepsis
akan meningkatkan waktu pengaliran darah, terutama mikrosirkulasi, sehingga
berpengaruh negatif terhadap penghantaran oksigen ke jaringan dan dapat
memperberat disfungsi organ yang terjadi.14,24
Pada sepsis dapat terjadi agregasi eritrosit, namun patofisiologi yang pasti
belum diketahui. Hal ini dapat terlihat melalui peningkatan laju endap darah.24
Kelainan pada membran sel eritrosit juga dapat mengakibatkan peningkatan
penghancuran sel. Bila terjadi peningkatan penghancuran eritrosit, maka kadar
2.3. Red Cell Distribution Width
Red Cell Distribution Width (RDW) adalah parameter yang menunjukkan variabilitas
ukuran sel darah merah yang bersirkulasi.7 Nilai RDW dapat diperoleh dengan
pemeriksaan panel darah lengkap.7,15 Nilai rujukan RDW yang normal pada anak
adalah 11.5% sampai 14.5%. Peningkatan nilai RDW menunjukkan variasi ukuran
sel dan heterogenitas bentuk sel darah merah.7
Nilai RDW telah banyak digunakan sebagai parameter untuk membedakan
berbagai kemungkinan penyebab anemia.15 Nilai RDW, bersamaan dengan Mean
Corspuscular Volume (MCV), sangat berguna untuk menentukan morfologi sel darah
merah yang bersirkulasi.7 Peningkatan nilai RDW akan terjadi seiring dengan
peningkatan pelepasan retikulosit ke dalam sirkulasi.15
Selain sebagai parameter untuk evaluasi anemia, nilai RDW saat ini telah
banyak diteliti sebagai salah satu faktor prognostik pada pasien dewasa dengan
berbagai penyakit. Mekanisme terjadinya peningkatan nilai RDW pada keadaan
tersebut tidak sepenuhnya dimengerti, namun terdapat dugaan kuat adanya peran
respon inflamasi yang terjadi pada individu sakit.15
2.4. Kepentingan Pemeriksaan RDW pada Pasien Sepsis
Hubungan peningkatan RDW dengan beberapa penanda (marker) inflamasi, seperti
Interleukin (IL)-6 dan tumor necrosis factor (TNF) telah diteliti. Sitokin pro-inflamatori
juga dapat menghambat maturasi dan memperpendek waktu paruh sel darah merah,
sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan produksi sel darah merah dan terjadi
Dengan adanya proses yang sama (inflamasi), maka pada pasien sepsis dapat
terjadi peningkatan RDW.15
Sampai saat ini, terdapat beberapa penelitian yang menganalisa hubungan
antara sepsis dan nilai RDW. Pada sebuah studi dengan subjek pasien dewasa
yang sakit kritis, kejadian sepsis dan hasil kultur darah positif didapati lebih banyak
pada kelompok dengan peningkatan nilai RDW.13 Penelitian lain, yang mengambil
subjek pasien dewasa dengan sepsis di Meksiko, melaporkan bahwa nilai RDW
lebih tinggi pada pasien sepsis dibandingkan dengan pasien yang tidak sepsis dan
kontrol yang sehat.14 Studi di Korea yang dilakukan selama 3 tahun melaporkan
bahwa nilai RDW yang meningkat berhubungan dengan terjadinya mortalitas dalam
28 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis berat dan syok septik.15 Studi
lain yang membandingkan hubungan peningkatan nilai RDW dalam 72 jam dari nilai
baseline mendapati bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan
nilai RDW dengan mortalitas dalam 28 hari dan 90 hari rawatan pada pasien dewasa
dengan sepsis dan syok septik, sehingga nilai RDW dapat dijadikan sebagai marker
prognostik.16
Hubungan peningkatan RDW dengan mortalitas pada anak dengan sepsis
belum sepenuhnya terbukti. Sebuah penelitian pada anak dengan sepsis berat dan
syok septik melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara nilai RDW dengan tingkat
keparahan penyakit dan mortalitas.17
2.5. Kerangka Konseptual
Inflamasi sistemik yang disertai dengan infeksi menunjukkan suatu keadaan sepsis.
adalah kelainan eritrosit. Gangguan eritrosit yang terjadi akan menurunkan hantaran
oksigen ke jaringan yang dapat dilihat dengan penurunan saturasi oksigen arteri.
Akibatnya, akan terjadi penurunan penggunaan oksigen di perifer (terjadinya
penurunan saturasi oksigen vena), sehingga menimbulkan iskemia jaringan. Iskemia
jaringan yang tidak tertangani akan menyebabkan disfungsi organ lebih lanjut dan
bahkan kematian. Berbagai penanda objektif dari parameter laboratorium dapat
dijadikan faktor prognostik pada pasien sepsis. Umumnya parameter ini sangat
bermanfaat, namun ketersediaannya di fasilitas kesehatan sangat terbatas. Upaya
untuk menemukan parameter lain yang lebih sederhana dan umum tersedia, namun
juga bermanfaat bagi penentuan prognosis pasien sepsis perlu dilakukan. Salah
satunya adalah dengan pemeriksaan nilai RDW. Dengan melakukan pemeriksaan
RDW dan mengikuti perjalanan penyakit pasien ke depan, dapat diketahui hubungan
Ket:
z
Gambar 2.4 Kerangka konseptual penelitian
Yang
‐ Penyakit Penyerta
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional dengan metode kohort
prospektif yang menilai hubungan antara nilai Red cell Distribution Width (RDW)
dengan mortalitas pada anak sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Haji Adam Malik Medan. Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan
Desember 2013 sampai Maret 2014.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target pada penelitian ini adalah anak usia 1 bulan sampai 18 tahun
dengan sepsis. Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien anak usia 1 bulan
sampai 18 tahun dengan sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak RSUP
Haji Adam Malik Medan selama bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Sampel
pada penelitian ini adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi yang dipilih secara consecutive sampling.
3.4. Metode Pengumpulan Data
Data demografi subjek penelitian dikumpulkan melalui wawancara langsung dengan
orang tua atau wali pasien menggunakan alat bantu daftar isian mengenai data
pernah dijalani. Penilaian derajat keparahan penyakit dengan skoring Pediatric
Logistic Organ Disfunction (PELOD) dilakukan secara langsung oleh peneliti dibantu
oleh peserta program pendidikan dokter spesialis anak yang bertugas di unit
perawatan intensif anak selama periode penelitian. Pencatatan berat badan (BB),
panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB), status gizi, parameter laboratorium (nilai
Hb, leukosit, RDW, CRP kualitatif, prokalsitonin, asam laktat arteri, kultur darah)
yang tersedia dilakukan secara langsung oleh peneliti. Keluaran berupa kematian
dan lama rawatan pada subjek diikuti oleh peneliti.
3.5. Perkiraan Besar Sampel
Penghitungan besar sampel pada penelitian ini dihitung berdasarkan rumus besar
sampel untuk uji hipotesis dengan dua kelompok (dua sisi). Besar sampel dalam
penelitian ini menggunakan derajat kemaknaan (CI) 95% dan power sebesar 80%.
Besar sampel minimal dapat dihitung dengan menggunakan rumus:
∝
Keterangan :
n : besar sampel
P1 : proporsi pasien sepsis dengan peningkatan RDW yang meninggal
(dari pustaka)17 = 0,48
meninggal pada penelitian (clinical judgement) = 0,88
α : kesalahan tipe I = 0.05 (tingkat kepercayaan 95%) ∝ = 1,96
1-β : kekuatan uji (80%)
Zβ : nilai deviasi pada β 20% = 0.842
Dengan menggunakan rumus di atas didapati besar sampel minimal adalah 20
orang untuk masing-masing kelompok.
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria Inklusi
a. Pasien anak berusia 1 bulan sampai 18 tahun dengan sepsis di ruang rawat
intensif anak
3.6.2. Kriteria Eksklusi
a. Anak berusia di bawah 1 bulan
b. Pasien dengan penyakit hematologi, seperti talasemia, sickle cell anemia,
leukemia, anemia hemolitik, anemia aplastik, myelodisplasia syndrome
c. Pasien dengan kelainan jantung bawaan atau penyakit jantung sebelumnya
d. Pasien dengan perdarahan akut
3.7. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed consent)
Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua atau perwakilan
diobservasi (mortalitas). Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan naskah
penjelasan kepada orang tua terlampir dalam usulan penelitian ini.
3.8. Etika Penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.9. Cara Kerja
1. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi akan dimintai persetujuan dari
orang tua untuk mengikuti penelitian setelah diberikan penjelasan dan
menandatangani lembar PSP.
2. Data dasar pasien diperoleh dari rekam medis pasien tentang penyakit primer,
BB, TB, status gizi, kemudian dilakukan wawancara dengan orang tua pasien
mengenai riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pengobatan yang pernah
dijalani.
3. Pada 24 jam pertama rawatan, semua subjek penelitian dinilai skor PELOD dan
diperiksa nilai darah lengkap (diperoleh data Hb, Leukosit, RDW), prokalsitonin
serta asam laktat arteri untuk mewakili kriteria sangkaan sepsis, serta
pengambilan sampel untuk kultur untuk memenuhi kriteria terbukti sepsis.
Pemeriksaan RDW merupakan bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap,
yang dilakukan dengan mengambil darah vena secara aseptik melalui syiringe
disposable oleh petugas laboratorium yang terlatih dan berpengalaman. Darah
diberi EDTA dan ditranspor ke laboratorium sesuai Standar Operating
Procedure.
4. Pemeriksaan parameter darah lengkap dilakukan segera, maksimal pengolahan
dalam waktu 1 jam pasca pengambilan sampel, dengan menggunakan Sysmec
4000i milik Departemen Patologi Klinik RS HAM yang telah ditera secara
berkala.
5. Nilai RDW ≤ 14.5% ditetapkan sebagai kategori normal dan nilai > 14.5%
merupakan kategori meningkat.
6. Kemudian seluruh pasien yang termasuk sampel penelitian diikuti selama
dirawat di ruang rawat intensif apakah terjadi kematian (mortalitas) atau pasien
pindah ruang rawat inap.
7. Data dimasukkan dalam tabel, kemudian dianalisis lebih lanjut terhadap hasil
penelitian dan dilakukan penyusunan serta penggandaan laporan hasil
penelitian.
3.10. Alur Penelitian
Informed consent Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi
Skor PELOD, lama rawatan Nilai RDW
Mortalitas
3.11. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Nilai RDW nominal dikotom
Variabel Tergantung Skala
Mortalitas nominal dikotom
Lama rawatan numerik
3.12. Definisi Operasional
1. Sepsis adalah kumpulan gejala inflamasi sistemik yang disebabkan oleh
infeksi, baik yang telah terbukti dengan kultur darah maupun dugaan
terjadinya infeksi secara klinis, ataupun pemeriksaan penanda sepsis
menunjukkan keadaan tersebut (asam laktat arteri, prokalsitonin).
2. Red Cell Distribution Width (RDW) adalah koefisien variasi dari volume sel
darah merah yang bersirkulasi.
3. Darah Lengkap adalah panel pemeriksaan laboratorium yang memberikan
nilai parameter hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, indeks
eritrosit, hitung jenis leukosit, platelet distribution width (PDW) dan red cell
distribution width (RDW).
4. Skoring Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) adalah skoring untuk
menentukan terjadinya disfungsi organ yang terjadi pada anak (sesuai tabel
3.1).21
5. Mortalitas adalah pasien meninggal selama dilakukan pemantauan di ruang
rawat intensif anak, yaitu berhentinya seluruh aktivitas dan fungsi kehidupan
6. Lama rawatan adalah waktu pasien mulai masuk unit perawatan intensif
Ket: PaO2: tekanan parsial oksigen arteri, FiO2 : fraksi oksigen, PaCO2: tekanan parsial karbondioksida arteri, INR: international
normalized ratio, Skala koma Glasgow: menggunakan nilai terendah, Jika pasien mendapat sedasi, catat perkiraan SKG sebelum sedasi, Lakukan pemeriksaan pada pasien dengan gangguan sistem syaraf akut. Reaksi pupil: pupil non-reaktif harus >3 mm, tidak dilakukan pemeriksaan dengan dugaan dilatasi pupil iatrogenik. Frekuensi jantung dan tekanan darah sistolik: tidak dilakukan pemeriksaan saat menangis atau agitasi. Ventilasi mekanik: penggunaan ventilasi dengan masker tidak
terhitung ventilasi mekanik. ¶: persentase aktivitas.
Disfungsi Organ dan variabel
Sistem skoring
- Frekuensi jantung (x/mnt)
<12 tahun ≤195 >195
≥12 tahun ≤ 150
dan
>150
atau
- Tekanan darah sistemik (mmHg)
< 1 bulan >65 35-65 <35
- Ventilasi mekanik Tidak Ventilasi
Hematologi
- Jumlah leukosit (x 10
9
- Jumlah trombosit (x 10
9
3.13. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan
sistem komputer dengan tingkat kemaknaan P < 0.05. Hubungan antara Hb dan
RDW dinilai dengan menggunakan korelasi Pearson jika data berdistribusi normal,
atau dengan korelasi Spearman jika data tidak berdistribusi normal. Analisis bivariat
dilakukan untuk menilai hubungan nilai RDW dengan kematian. Uji statistik yang
digunakan dalam penelitian ini adalah uji chi-square, jika syarat uji terpenuhi.
Hubungan antara kelompok RDW dan lama rawatan dilakukan dengan student t test
jika data lama rawatan berdistribusi normal, atau dengan Mann-Whitney test jika
data tidak berdistribusi normal.
BAB 4. HASIL PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Penelitian dilakukan dari bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Seluruh penderita sepsis yang dirawat di UPI Anak RS HAM selama periode waktu tersebut adalah 61 anak. Sebanyak 21 anak tidak memenuhi kriteria inklusi karena anak dengan penyakit penyerta kelainan hematologis atau kelainan jantung bawaan, atau anak dengan perdarahan akut, serta usia kurang dari satu bulan. Penderita yang menjadi subjek penelitian sebanyak 40 anak. Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1.
sebanyak 23 orang (57.5%). Lama rawatan pada subjek penelitian didapati median 148 jam (25 jam sampai 960 jam).
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Hubungan antara kadar Hb dan RDW dianalisa dengan korelasi Spearman karena data tidak berdistribusi normal. Dari analisis didapati hubungan yang sangat lemah (r = 0.056, P = 0.730), yang menegaskan bahwa nilai RDW tidak berhubungan dengan nilai Hb dan lebih berhubungan dengan kondisi inflamatori yang terjadi pada sepsis.
Karakteristik dasar Besar sampel (n=40) Usia, median (range), bulan 34 (3-203) Jenis Kelamin, n Penyakit penyerta, n
SSP Skor PELOD, median (range) 11 (1-41) Kadar Hb, rerata (SD), g/dL 11,3 (2.33) Nilai RDW, median (range), %
≤14.5 %, n
Persentase terjadinya mortalitas pada pasien dengan nilai RDW yang normal dan meningkat masing-masing sebesar 40% dan 45%. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna jumlah subjek yang meninggal pada kelompok RDW yang meningkat dengan yang normal (P=0.749), sehingga tidak dijumpai hubungan yang signifikan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas. Risiko kematian pasien sepsis dengan RDW meningkat adalah sebesar 1,125 (IK 95% 0.350-4.307) kali dibandingkan dengan pasien dengan RDW normal.
Tabel 4.2. Hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas
#
Uji Chi Square
Perbedaan lama rawatan berdasarkan kategori RDW pasien dianalisa dengan Uji Mann Whitney karena hasil uji normalitas terhadap variabel lama rawatan menunjukkan distribusi yang tidak normal. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna lama rawatan di UPI anak pada kelompok RDW yang meningkat dengan yang normal (P=0.350). (Lihat tabel 4.3)
Hasil rawatan
RR (IK 95%) P
Meninggal (n) Hidup (n)
Nilai RDW
meningkat, n=20 9 11 1.125 (0.350 - 4.307) 0.749#
Tabel 4.3 Hubungan antara nilai RDW dengan lama rawatan
*Uji Mann Whitney
Median, jam
(range)
P
Lama rawatan kelompok RDW meningkat 144 (28-960)
BAB 5. PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit H.
Adam Malik Medan, dari 40 sampel pasien sepsis mortalitas terjadi pada 17 orang
pasien (42.5%). Angka yang hampir sama dilaporkan juga di penelitan lain di
Indonesia, seperti di RSCM Jakarta dan RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan
persentase terjadinya mortalitas pada sepsis adalah 53% dan 32%.4,28 Penelitian di
Korea melaporkan angka mortalitas yang lebih rendah pada sepsis yaitu sebesar
berkisar 10% sampai 29%.15,16 Penelitian di negara maju mendapati angka kematian
akibat sepsis sebesar 10.3% atau sekitar 4500 kematian per tahun.2,3 Dengan
demikian, secara global sepsis masih merupakan masalah yang cukup serius karena
angka kematian akibat sepsis cukup tinggi.
Nilai RDW menunjukkan variasi volume sel darah merah yang bersirkulasi,
dengan nilai normal pada anak adalah 11.5% sampai 14.5%. Peningkatan nilai RDW
menunjukkan variabilitas ukuran dan bentuk sel darah merah, serta peningkatan
pelepasan retikulosit di sirkulasi.7 Pengukuran RDW sering digunakan untuk
mengevaluasi berbagai penyebab anemia pada populasi normal8, namun pada
pasien sakit kritis peningkatan RDW sering dihubungkan dengan respon terhadap
inflamasi.13 Nilai RDW tidak selamanya menunjukkan hubungan yang kuat dengan
kondisi anemia pada penyakit kritis. Penelitian pada pasien anak sepsis mendapati
peningkatan nilai RDW pada 67% pasien dan hubungan yang lemah antara nilai
RDW dengan kadar Hb dengan nilai korelasi Spearman’s (r=0.08, P=0.44).17
neonatus yang mengalami sepsis.29 Penelitian di Italia melaporkan adanya
hubungan antara peningkatan RDW dengan peningkatan C-reactive protein (CRP)
dan laju endap darah, di mana parameter tersebut telah banyak digunakan untuk
penanda inflamasi.30 Sejalan dengan penelitian sebelumnya, penelitian ini yang
mendapati hubungan yang lemah antara nilai RDW dan kadar Hb (r=0.056) yang
diduga kuat akibat respon inflamasi yang terjadi pada subjek penelitian. Penelitian ini
mendapati peningkatan nilai RDW yang terjadi pada 50% pasien sepsis yang
dirawat dengan median nilai RDW 14.55%.
Peran nilai RDW yang meningkat sebagai faktor prognostik pada pasien
dewasa dengan berbagai penyakit kritis telah banyak diteliti.9-13 Pada penelitian di
Kroasia dengan subjek pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani dialisis,
peningkatan 1% pada nilai RDW meningkatkan risiko kematian hingga 54% atau
dengan hazard ratio 5.15 kali lebih tinggi (CI 95%, 2.33 sampai 11.36, P<0.001)
mengakibatkan kematian dibandingkan penderita yang bertahan hidup.9 Penelitian
lain pasien dengan hipertensi pulmonal di Chicago, peningkatan nilai RDW
mengakibatkan peningkatan risiko terjadinya kematian sampai 2.4 kali (CI 95%, 1.02
sampai 5.84, P=0.045) dibandingkan penderita dengan RDW normal.10 Hal yang
serupa dilaporkan pada pasien dengan stroke, di mana subjek yang mengalami
peningkatan RDW 2.38 kali berisiko lebih tinggi (CI 95%, 1.41 sampai 4.01)
mengalami kematian akibat masalah kardiovaskular dibandingkan subjek dengan
RDW normal.11 Pada pasien pasca henti jantung, bila didapati peningkatan nilai
RDW, maka risiko kematian akan meningkat 1.95 kali (CI 95%, 1.05 sampai 3.60,
Penelitian nilai RDW pada sepsis dewasa telah banyak dilakukan. Studi di
Boston dengan subjek pasien dewasa yang sakit kritis, risiko relatif hasil kultur darah
positif didapati lebih banyak pada kelompok dengan peningkatan nilai RDW dengan
1.40 dan 1.44 kali pada pasien dengan RDW 14.7% sampai 15.8% dan di atas
15.8%.13 Penelitian lain, yang mengambil subjek pasien dewasa dengan sepsis di
Meksiko, melaporkan bahwa nilai RDW lebih tinggi (18.2% ± 2.01) pada pasien
sepsis dibandingkan dengan pasien yang tidak sepsis (14.0% ± 1.36) dan kontrol
yang sehat (12.0% ± 0.27) dengan nilai kemaknaan P< 0.05.14 Studi di Korea yang
dilakukan selama 3 tahun melaporkan bahwa nilai RDW 14.1% sampai 15.7% dan di
atas 15.7% berhubungan dengan terjadinya mortalitas dalam 28 hari rawatan pada
pasien dewasa dengan sepsis berat dan syok septik dengan hazard ratio 1.66 (CI
95% 1.00 sampai 2.76) dan 2.57 (CI 95%, 1.53 sampai 4.34).15 Studi lain yang
membandingkan hubungan peningkatan nilai RDW dalam 72 jam sebesar lebih dari
0.2% dari nilai baseline mendapati peningkatan risiko mortalitas dengan hazard ratio
3.64 (CI 95% 0.77 sampai 17.14,, P=0.102) dalam 28 hari rawatan dan 7.44 (CI
95%, 1.71 sampai 32.34) dalam 90 hari rawatan.16
Penelitian tentang RDW pada pasien anak masih terbatas. Penelitian pada
neonatus dengan sepsis di China mendapati kejadian mortalitas lebih tinggi pada
pasien dengan RDW meningkat (91.76%) dibandingkan dengan normal (49.32%).30
Sebuah penelitian pada anak dengan sepsis berat dan syok septik melaporkan
bahwa tidak ada hubungan antara nilai RDW dengan tingkat keparahan penyakit
dan mortalitas dengan nilai risiko 0.59 (CI 95%, 0.43 sampai 0.76).17 Penelitian ini
mendapati proporsi kematian pada pasien dengan peningkatan RDW yang lebih
risiko kematian yang lebih tinggi pada kelompok RDW meningkat namun tidak
bermakna secara statistik (risiko relatif (RR) = 1.125, CI 95% 0.350 sampai 4.307,
P=0.749), sehingga peningkatan nilai RDW tidak berhubungan dengan mortalitas
pada anak sepsis.
Penelitian ini masih mempunyai beberapa kelemahan yaitu jumlah sampel
yang sedikit dengan berbagai derajat keadaan sepsis yang kurang menggambarkan
homogenisitas sampel penelitian. Selain itu, studi ini hanya berupa studi kualitatif
yang membandingkan mortalitas pada kelompok nilai RDW yang meningkat dan
normal. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang
lebih besar, serta kriteria subjek yang lebih spesifik dengan analisa kuantitatif,
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara
peningkatan nilai RDW dengan terjadinya mortalitas dan lama rawatan pada pasien
anak dengan sepsis di unit perawatan intensif anak (P=0.749 dan P= 0.350).
6.2. Saran
Diperlukan penelitian lanjutan untuk menilai hubungan antara peningkatan RDW
dengan mortalitas pada pasien sepsis dengan sampel yang lebih besar dan kriteria
sampel penelitian yang lebih homogen. Hubungan antara peningkatan RDW dengan
parameter sepsis lainnya juga dapat dianalisa lebih lanjut untuk dapat menilai fungsi
Daftar Pustaka
1. Wong HR, Nowak JE, Standage SW, Oliveira CF. Sepsis. Dalam: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, Carcillo JA, Clark RSB, Relvas M, Rotta AT, dkk, penyunting. Pediatric critical care. Edisi keempat. Philadelphia: Elsevier; 2011. h. 1413-29.
2. Watson RS, Carcillo JA, Lind-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:695-701.
3. Riley C, Wheeler DS. Prevention of sepsis in children: A new paradigm for public policy. Crit Care Res Pract. 2011;2012:1-8.
4. Latief A, Pudjiadi AH, Somasetia DH, Alwy EH, Mulyo GD, Kushartono H, dkk. Diagnosis dan tatalaksana sepsis pada anak. Rekomendasi ikatan dokter anak Indonesia. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 1-7. 5. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: A review. Crit Care.
2010;14:R15.
6. Strimbu K, Tavel JA. What are biomarkers? Curr Opin HIV AIDS. 2010;5:463-6.
7. Lanzkowsky P. Classification and diagnosis of anemia in children. Dalam Lanzkowsky P, penyunting. Manual of pediatric hematology and oncology. Edisi kelima. San Diego: Elsevier; 2011. h. 9.
8. Sazawal S, Dhingra U, Dhingra P, Dutta A, Shabir H, Menon VP, dkk. Efficiency of red cell distribution width in identification of children aged 1-3 years with iron deficiency anemia againts traditional hematological markers. BMC Pediatrics. 2014;14:8.
9. Sicaja M, Pehar M, Derek L, Starcevic B, Vuletic V, Romic Z, dkk. Red blood cell distribution width as a prognostic marker of mortality in patients on chronic dialysis: A single center, prospective longitudinal study. Croat Med J. 2013;54:25-32.
10. Hampole CV, Mehrotra AK, Thenappan T, Gomberg-Maitland M, Shah SJ. Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 2009;104:868-72.
11. Ani C, Ovbiagele B. Elevated red blood cell distribution width predicts mortality in persons with known stroke. J Neurol Sci. 2009;277:103-8.
12. Kim J, Kim K, Lee JH, Jo YH, Rhee JE, Kim TY, dkk. Red blood cell distribution width as an independent predictor of all-cause mortality in out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2012;83:1248-52.
13. Bazick H, Chang D, Mahadevappa K, Gibbons FK, Christopher KB. Red cell distribution width and all-cause mortality in critically ill patients. Crit Care Med. 2011;39:1913-21.
15. Jo YH, Kom K, Lee JH, Kang C, Kim T, Park HM, dkk. Red cell distribution width is a prognostic factor in severe sepsis and septic shock. Am J Emerg Med. 2013;31:545-8.
16. Kim CH, Park JT, Kim EJ, Han JH, Han JS, Choi JY, dkk. An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock. Crit Care. 2013;17:R282.
17. Ramby A, Denise G, Eric W, Scott W. Red cell distribution width as a marker for severity of illness and mortality in pediatric sepsis. Crit Care Med. 2012;40;1-132.
18. Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N. Buku ajar pediatrik gawat darurat. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. h. 152-7.
19. Stormorken A, Powell KR. Sepsis and shock. Dalam: Kliegman R, Stanton BMD, Geme JS, Schor N, Berhman RE, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-19. WB Saunders Company; 2011. h. 846-50.
20. Upperman JS, Ford HR. MODS in children. Dalam: Deitch EA, Vincent JL, Windsor A, penyunting. Sepsis and multiple organ dysfunction: a multidisciplinary approach. China: Elsevier; 2002. h. 39-45.
21. Leteurtre S, Duhamel A, Grandbastien B, Proulx F, Cotting J, Gottesman R, dkk. Daily estimation of the severity of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill children. CMAJ. 2010;182:1181-7.
22. Hendra, Runtunuwu AL, Manoppo JIC. Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score as prognosis of multiple organ failure in sepsis. Pediatr Indones. 2010;50:226-32.
23. Graciano AL, Balko JA, Rahn DS, Ahmad N, Giroir BP. The pediatric multiple organ dysfunction score (P-MODS): development and validation of an objective scale to measure the severity of multiple organ dysfunction in critically ill children. Crit Care Med. 2005;33:1484-91.
24. Aird WC. The hematologic system as a marker of organ dysfunction in sepsis. Mayo Clin Proc. 2003;78:869-81.
25. Kim Y, Kim K, Park Y. Measurement techniques for red blood cell
deformability: recent advances. Dalam: Moschandreou T, penyunting. Blood cell – an overview of studies in hematology. InTechPub; 2012. h. 167-92. Diunduh dari: http://www.intechopen.com/books/blood-cell-an-overview-of-
studies-in-hematology/measurement-techniques-for-red-blood-cell-deformability-recent-advances. Diakses tgl 4 April 2014.
26. Piagnerelli M, Boudjeltia KZ, Gulbis B, Vanhaeverbeek M, Vincent JL. Anemia in sepsis: The importance of red blood cell membrane changes. Transfus Alternatives Transfus Med. 2007;9:143-9.
27. Raghavan M, Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion, and
28. Nurnaningsih, Setyowireni D, Rusmawatiningtyas D. Microbial pattern in pediatrics septicaemia at pediatric intensive care unit Sardjito Hospital. Paed Indones. 2011;51(S):92.
29. Chen J, Jin L, Yang T. Clinical study of RDW and prognosis in sepsis newborns. Biomed Res. 2014;25:276-9.
RINGKASAN
Sepsis merupakan masalah global dengan angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi. Insiden sepsis di unit perawatan intensif pediatrik Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) sebagai rumah sakit rujukan di Indonesia adalah 19.3%
dari 502 pasien anak yang dirawat dengan angka mortalitas mencapai 54%.
Diagnosis dini dan stratifikasi derajat keparahan sepsis sangat penting untuk
mencegah terjadinya komplikasi kegagalan multi organ yang akhirnya berujung
dengan kematian. Parameter sepsis yang objektif seperti prokalsitonin masih
terbatas ketersediaannya di beberapa fasilitas kesehatan.
Pemeriksaan red cell distribution width (RDW), yang merupakan bagian dari
panel pemeriksaan darah lengkap, telah bayak dilaporkan pada penelitian dewasa
sebagai faktor prognostik pada beberapa keadaan sakit kritis, termasuk sepsis.
Namun, peran RDW pada penelitian anak sepsis masih kontroversial.
Penelitian cross sectional dilakukan terhadap 40 pasien anak dengan sepsis
yang dirawat di Unit Perawatan Intensif mulai Desember 2013 sampai Maret 2014.
Nilai RDW pasien diambil dalam 24 jam setelah diagnosis sepsis ditegakkan.
Hubungan nilai RDW dengan hemoglobin (Hb) dinilai dengan menggunakan korelasi
Spearman’s. Nilai RDW dikategorikan menjadi normal (≤ 14.5%) dan meningkat (>
14.5%). Hubungan mortalitas, lama rawatan dan kelompok RDW dinilai dengan uji x2
and Mann Whitney.
Hasil penelitian mendapati usia median subjek penelitian adalah 30 bulan (2
bulan sampai 17 tahun) dengan 28 pasien (70%) dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai
RDW meningkat pada 50% pasien, dengan nilai median RDW adalah 14.8% (11.2%
melalui korelasi Spearman’s menunjukkan hubungan yang lemah (r=0.056, P=0.73)
yang mengindikasikan peningkatan RDW pada pasien sepsis lebih dipengaruhi oleh
respon inflamasi yang terjadi. Dari hasil analisa didapati tidak ada hubungan yang
bermakna antara kelompok RDW dengan terjadinya mortalitas (P=0.749) dan lama
rawatan (P=0.280). sehingga nilai RDW tidak dapat digunakan sebagai faktor
SUMMARY
Sepsis remains as a major health problem with high morbidity and mortality. The
incidence of sepsis reported in the pediatric intensive care unit Cipto Mangunkusumo
Hospital (RSCM) as a referral hospital in Indonesia is 19.3 % among 502 pediatric
patients with 54 % mortality.
Early diagnosis and stratification of severity of sepsis are important to
prevent multiple organ failure that eventually led to the death. Objective parameters
in sepsis such as procalcitonin, is still not widely available in some health facilities.
Red cell distribution width (RDW), which is examined as part of complete
blood analysis, has been reported recently in adult population as a prognostic factor
in critically ill patients, including sepsis. However, the role of RDW in pediatric sepsis
remains doubtful.
A cross-sectional study was conducted between 40 pediatric sepsis
patients in the Intensive Care Unit (ICU) from December 2013 to March 2014. The
value of RDW were taken within 24 hours after the diagnosis of sepsis. The
relationship between RDW and hemoglobin (Hb) were assessed using Spearman 's
correlation. Patients were devided according to RDW values as normal group (≤ 14.5
%) and increased group (> 14.5 %). Relationships of mortality, length of ICU stay
and the group RDW were assessed by x2 test and Mann Whitney test.
This study reported the median age of the subjects was 30 months (2
months to 17 years) with 28 patients (70 %) were male. RDW value was increased in
50 % patients, with a median value of RDW was 14.8 % (11.2% to 27.8%). The
correlation between RDW value and anemia was analyzed using Spearman's
that the increment of RDW value was more influenced by the inflammatory process
in sepsis. There was no significant relationship between RDW with mortality (P =
0749) and length of hospital stay (P = 0.280). Therefore, RDW value can not be
LAMPIRAN 1
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Trina Devina beserta
tim bertugas di Divisi Gawat Darurat dan Unit Perawatan Intensif Departemen Ilmu
kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Gawat Darurat dan Unit Perawatan Intensif Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK
USU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan
nilai RDW dengan mortalitas pasien sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif
anak”
Sepsis adalah keadaan tubuh yang disebabkan oleh infeksi. Pada keadaan
sepsis yang berat, dapat terjadi kegagalan organ tubuh untuk bekerja, dan pada
akhirnya menyebabkan kematian. Beratnya derajat penyakit pada sepsis dapat
diketahui dengan pemeriksaan laboratorium. Tujuannya adalah supaya tim medis
dapat mengantisipasi secara dini kemungkinan perburukan keadaan penyakit. Salah
satunya parameter yang telah banyak diteliti di luar negeri adalah dengan
pemeriksaan RDW.
Pemeriksaan RDW yang didapat dari hasil pemeriksaan darah lengkap,
sebagai pemeriksaan yang umum dilakukan saat pasien masuk ke UPI anak.
Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang menjadi subjek penelitian adalah pasien sepsis,
2. Data awal dari pasien akan diambil melalui wawancara dengan orang
tua/perwakilan pasien dan pengisian formulir biodata yang berisi data pribadi,
riwayat penyakit, dan riwayat pengobatan yang pernah dijalani.
3. Data tentang nilai RDW awal saat pasien didiagnosa sepsis, status gizi dan
penyakit dasar yang menyebabkan pasien dirawat di UPI anak dicatat
4. Pasien akan mendapatkan perawatan seesuai prosedur operasional
perawatan di UPI anak.
5. Efek yang diamati adalah apakah terjadi kematian, atau pasien bertahan hiup
dan pindah ke ruang rawat biasa. Turut juga dicatat lama perawatan di UPI
anak.
Partisipasi anak Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak / Ibu bila tidak
bersedia mengikuti penelitian ini. Anak Bapak / Ibu akan tetap mendapatkan
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keluhan
selama perawatan maka Bapak / Ibu dapat menghubungi saya di nomor
081397228776. Peneliti akan berusaha membantu mengatasi keluhan Bapak / Ibu.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya
Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ...
Alamat : ... Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan:
Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
MR : ………..
Alamat : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “Hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di uinit perawatan intensif anak” dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk anak/……….. saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya tidak nyaman dan ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.
Lampiran 3
DATA PRIBADI SUBJEK PENELITIAN
No Urut :
Tanggal :
DATA PRIBADI
Nama : ... MR : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat/ Tgl lahir : ………
Alamat : ...
Berat badan : ……….kg Tinggi Badan : ……….cm
Status gizi :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar : Keterangan: Meninggal / pindah ruangan
Diagnosis : ...
Orang tua Ayah Ibu
Nama : ... ...
Usia (tahun) : ... ...
Pekerjaan : ... ... ...
Pendidikan : ... ...
Riwayat Penyakit Terdahulu:
PEMANTAUAN
Nama :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
No Variabel Nilai
1 Usia
2 JK
3 Status gizi
4 Penyakit penyerta
5 Penggunaan ventilator
6 Penggunaan inotrop dan vasoaktif
7 Antibiotik
8 Transfusi
9 PELOD awal
10 Parameter Lab H1 H3
Hb
Leukosit
Trombosit
RDW
PCT
CRP
As Laktat Arteri
11 Hasil Kultur
12 Outcome Meninggal / pindah ruangan
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : dr. Trina Devina
Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 7 April 1987
Alamat : Komp. Cemara Asri, Jln. Anggur no.68,
Deli Serdang, Sumatera Utara
Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Kalam Kudus Medan, tamat tahun 1998
Sekolah Menengah Pertama : SLTP Kalam Kudus Medan, tamat tahun 2001
Sekolah Menengah Umum : SMU Methodist-2 Medan, tamat tahun 2004
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2008
RIWAYAT PEKERJAAN : -
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia, di Medan,
22-24 Februari 2010 , sebagai peserta.
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang
Sumut di Medan, 13-14 November 2010, sebagai peserta.
3. Simposium Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak
Indonesia di Medan, 4-6 Desember 2010, sebagai peserta.
4. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan ke V Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta.
5. Pelatihan Advance Pediatric Resuscitation Course, UKK Pediatri Gawat
Darurat di Medan, April 2013, sebagai peserta
6. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan ke VI Ikatan Dokter Anak Indonesia
7. Simposium Nasional HUT Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU,
Januari 2014, sebagai peserta
ORGANISASI
