HUBUNGAN ANTARA KADAR TROPONIN T DAN MORTALITAS PADA ANAK SYOK SEPSIS YANG DIRAWAT DI PICU
TESIS
EMIL SALIM 107103026/ IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
HUBUNGAN ANTARA KADAR TROPONIN T DAN MORTALITAS PADA ANAK SYOK SEPSIS YANG DIRAWAT DI PICU
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M. Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
EMIL SALIM 107103026/ IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Penelitian : Hubungan Antara Kadar Troponin T dan Mortalitas pada Anak Syok Sepsis yang Dirawat di PICU
Nama Mahasiswa : Emil Salim Nomor Induk Mahasiswa : 107103026
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing :
Ketua
Prof. dr. H. Munar Lubis,SpA(K)
Anggota
dr. H. Muhammad Ali, SpA(K)
Ketua Program Magister Dekan
Prof.Dr.H.Chairuddin P.Lubis,DTM&H,Sp.A(K)
NIP. 19540220 198011 1 001
Prof.Dr.Gontar A.Siregar,Sp.PD,KGEH
Telah diuji pada Tanggal : 8 Juli 2014
PANITIA PENGUJI TESIS
PERNYATAAN
HUBUNGAN ANTARA KADAR TROPONIN T DAN MORTALITAS PADA ANAK SYOK SEPSIS YANG DIRAWAT DIPICU
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang
pernah diajukan untuk memperoleh gelar keserjanaan di suatu perguruan
tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang
secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar
pustaka.
Medan, Juni 2014
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr.Wb.
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas
akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan
Anak di FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Pembimbing Utama Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) dan
dr. Muhammad Ali, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan,
bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan
penelitian dan penyelesaian tesis ini.
2. dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai Ketua Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK-USU, dr. Beby Syofiani
Hasibuan, M.Ked (Ped), Sp.A selaku sekretaris program studi yang
telah membantu dalam menyelesaikan tesis ini.
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), sebagai Ketua Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK-USU/RSUP H.Adam Malik Medan yang telah
4. Dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Rina A.C. Saragih,
M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Yunnie Trisnawati, M.Ked (Ped), Sp.A, dr.
Aridamuriany D. Lubis, M.Ked (Ped), Sp.A, dr. Badai Buana Nasution,
M.Ked (Ped), Sp.A, dan dr. Putri Amelia, M.Ked (Ped), Sp.A yang
telah membimbing saya dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam
pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu,
DTM&H, MSc(CTM), Sp.AK dan dekan FK-USU yang telah
memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anak di FK-USU.
7. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan, Sandro, Arjuna,
Bang Nezman, Kak Sari, Kak Dewi, Aang dan teman lainnya yang
telah membantu saya dan tidak bisa saya sebutkan satu persatu.
Terima kasih atas bantuan dan kebersamaan kita dalam menjalani
pendidikan selama ini.
8. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang
telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta
penulisan tesis ini.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orang tua Drs. Mat
Salim, Msi dan Asnita, Spd.I, serta mertua saya Syaiful, Spd, S.Sos dan
karena selalu mendo’akan saya dan memberikan bantuan moril dan materil.
Terima kasih kepada istri saya tercinta, Devia Pebriyenti, SKM yang selalu
mendo’akan, memberikan dorongan, dan membantu saya dalam penulisan
tesis ini. Begitu juga adik saya Ulfa Alfiya Salim, SKG, Reri Anggraini, dan
Cahyani Sri Afriliya Salim yang selalu memberikan dorongan dan
mendoa’kan saya selama mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang
telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini
dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, 12 Juni 2014
DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan Tesis iii
Ucapan Terima Kasih vi
Daftar Isi ix
Daftar Tabel xii
Daftar Gambar xiii
Daftar Singkatan dan Tanda xiv
Abstrak xvi
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang 1
1.2. Perumusan Masalah 2
1.3. Hipotesis 2
1.4. Tujuan Penelitian 3
1.4.1. Tujuan Umum 3
1.4.2. Tujuan Khusus 3
1.5. Manfaat Penelitian 3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Sepsis 4
2.2. Patofisiologi 8
2.3. Karakteristik Disfungsi Miokard pada Sepsis 9
2.4. Troponin Jantung 11
2.5. Struktur Troponin 12
2.6. Mekanisme Peningkatan Troponin pada Sepsis 13
2.7. Troponin T 15
2.8 Peranan Pemeriksaan Kadar Troponin T 16
2.10. Penyakit Non-jantung yang Menyebabkan 17 Peningkatan Troponin
2.11. Kerangka Konseptual 19
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian 20
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 20
3.3. Populasi dan Sampel 20
3.4. Perkiraan Besar Sampel 20
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 21
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan/ Informed Consent 22
3.7. Etika Penelitian 22
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 22
3.8.1. Alokasi Subjek 22
3.8.2. Cara Kerja Penelitian 22
3.8.3. Alur Penelitian 24
3.9. Identifikasi Variabel 24
3.10.Definisi Operasional 25
3.11.Rencana Pengolahan dan Analisis Data 26
BAB 4. HASIL PENELITIAN 27
BAB 5. PEMBAHASAN 32
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan 37
6.2. Saran 37
Lampiran :
1. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian 43
2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) 45
3. Lembar Isian Sampel (Data Umum, Data Khusus) 46
4. Persetujuan Komite Etik 48
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Kriteria diagnosis sepsis 6
Tabel 2.2 Definisi Syok menurut American College of Critical Care 7
Medicine Hemodynamic
Tabel 4.1. Karakteristik demografik subjek 27
Tabel 4.2. Kadar troponin T berdasarkan jenis kelamin 28
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Struktur troponin 12
Gambar 2.2. Mekanisme peningkatan Troponin pada keadaan 15
Sepsis
Gambar 2.3. Penyakit non-jantung yang menyebabkan 18
peningkatan troponin
Gambar 2.4. Kerangka konsep penelitian 19
Gambar 3.1. Alur penelitian 24
Gambar 4.1. Hubungan antara kadar troponin T dengan 30
lama rawatan
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA
PICU : pediatric intensive care unit
SIRS : systemic inflammatory response syndrome
> : lebih besar dari
< : lebih kecil dari
SD : standar deviasi
P10
≥ : lebih besar dan sama dengan
: persentil 10
mL : milliliter
kgbb : kilogram berat badan
kg : kilogram
mg : milligram
dl : desiliter
mmol : milimol
L : liter
mm3
mmHg : millimeter air raksa : millimeter kubik
MAP : mean arterial pressure
ScvO2 : central venous oxygen saturation PaO2 : tekanan parsial oksigen dalam darah FiO2 : fraksi oksigen inspirasi
INR : international normalized ratio
aPTT : activated partial thromboplastin time RES : reticular endothelium system
TNF-α : tumor necrosis factor – α
NO : nitrit oksida
kDa : kiloDalton
ATP : adenosine triphosphate
pH : derajat keasaman suatu zat
CK-MB : creatine kinase MB
TnT : troponin T
ng : nanogram
IL-1β : interleukin 1 beta
IL-6 : interleukin 6
µL : microliter
Hb : hemoglobin
gr% : gram persen
ABSTRAK
Latar Belakang. Syok sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Sistem kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada keadaan sepsis. Sepsis dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung. Troponin T merupakan penanda yang sangat sensitif dan spesifik terhadap kerusakan sel jantung. Peningkatan troponin mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan prognosis yang buruk.
Tujuan. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak syok sepsis.
Metode. Studi cross sectional dilaksanakan selama Mei 2012 – Juni 2013 di ruang rawat intensif anak RS H. Adam Malik Medan. Pengambilan sampel secara consecutive sampling. Didapati 34 anak yang memenuhi kriteria inklusi.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, prokalsitonin, C-reaktif protein, kultur darah, fungsi ginjal, kadar troponin T, EKG, dan foto thorax. Kemudian pasien di follow up selama dirawat di unit perawatan intensif anak dan sampai pasien pindah ke ruangan atau meninggal. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas digunakan uji exact-fisher. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan lama rawatan serta kadar troponin T dan hemoglobin digunakan linear regresi.
Hasil. Dari 34 sampel penelitian, didapati kadar troponin T positif berjumlah 15 orang dimana 14 orang (93,3%) diantaranya meninggal, 1 orang (6,7%)
tidak meninggal, sedangkan kadar troponin T negatif berjumlah 19 orang dimana 11 orang (57,9%) diantaranya meninggal, 8 orang (42,1%) tidak meninggal (p = 0.047). Didapati hubungan yang lemah antara kadar troponin T dan lama rawatan (r=0.387, p=0.021) serta ada hubungan cukup kuat antara kadar troponin T dan hemoglobin (r=0.545, p=0.001).
Kesimpulan. Adanya hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas, lama rawatan, dan hemoglobin pada anak syok sepsis.
ABSTRACT
Background. Septic shock remains a major cause of morbidity and mortality in children admitted to pediatric intensive care unit. Sepsis can cause myocardial depression and myocard injury. TroponinT is a marker which is highly sensitive and specific for miocard injury. Increased troponin reflect the severity of disease, myocardial dysfunction, and poor prognosis
Objective. To analize the relation between troponin T level and mortality in septic shock children.
.
Methods. A cross-sectional study was conducted in May 2012 - June 2013 in the department of pediatric intensive care unit H. Adam Malik Hospital Medan. There are thirty four children who met the inclusion criteria. We examined complete blood count, procalcitonin, C-reactive protein, blood culture, renal function test, troponin T, ECG, rontgen thorax. The patients were followed up until the patient is moved to the ward or died
Results.
. Fisher-exact test was used to analyse the relation between troponin T level and mortality. Regretion linear was used to analyse the relation between troponin T level with length of stay and hemoglobin.
Troponin T level was positive in 15 children, 14 of them died (93,3%), 1 survived (6,7%). Troponin T level was negative in 19 children, 11 of them died (57,9%), 8 of them survived (42,1%). There was a significant relation between troponin T level and mortality (P=0.047),
Conclusion. There is a significant relation between troponin T level and mortality, length of stay, and hemoglobin in septic shock children.
a slight relation between troponin T level and length of stay (r=0.387,P=0.021), and a slightly strong relation between troponin T level and hemoglobin (r=0.545,P=0.001).
ABSTRAK
Latar Belakang. Syok sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Sistem kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada keadaan sepsis. Sepsis dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung. Troponin T merupakan penanda yang sangat sensitif dan spesifik terhadap kerusakan sel jantung. Peningkatan troponin mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan prognosis yang buruk.
Tujuan. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak syok sepsis.
Metode. Studi cross sectional dilaksanakan selama Mei 2012 – Juni 2013 di ruang rawat intensif anak RS H. Adam Malik Medan. Pengambilan sampel secara consecutive sampling. Didapati 34 anak yang memenuhi kriteria inklusi.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap, prokalsitonin, C-reaktif protein, kultur darah, fungsi ginjal, kadar troponin T, EKG, dan foto thorax. Kemudian pasien di follow up selama dirawat di unit perawatan intensif anak dan sampai pasien pindah ke ruangan atau meninggal. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas digunakan uji exact-fisher. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan lama rawatan serta kadar troponin T dan hemoglobin digunakan linear regresi.
Hasil. Dari 34 sampel penelitian, didapati kadar troponin T positif berjumlah 15 orang dimana 14 orang (93,3%) diantaranya meninggal, 1 orang (6,7%)
tidak meninggal, sedangkan kadar troponin T negatif berjumlah 19 orang dimana 11 orang (57,9%) diantaranya meninggal, 8 orang (42,1%) tidak meninggal (p = 0.047). Didapati hubungan yang lemah antara kadar troponin T dan lama rawatan (r=0.387, p=0.021) serta ada hubungan cukup kuat antara kadar troponin T dan hemoglobin (r=0.545, p=0.001).
Kesimpulan. Adanya hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas, lama rawatan, dan hemoglobin pada anak syok sepsis.
ABSTRACT
Background. Septic shock remains a major cause of morbidity and mortality in children admitted to pediatric intensive care unit. Sepsis can cause myocardial depression and myocard injury. TroponinT is a marker which is highly sensitive and specific for miocard injury. Increased troponin reflect the severity of disease, myocardial dysfunction, and poor prognosis
Objective. To analize the relation between troponin T level and mortality in septic shock children.
.
Methods. A cross-sectional study was conducted in May 2012 - June 2013 in the department of pediatric intensive care unit H. Adam Malik Hospital Medan. There are thirty four children who met the inclusion criteria. We examined complete blood count, procalcitonin, C-reactive protein, blood culture, renal function test, troponin T, ECG, rontgen thorax. The patients were followed up until the patient is moved to the ward or died
Results.
. Fisher-exact test was used to analyse the relation between troponin T level and mortality. Regretion linear was used to analyse the relation between troponin T level with length of stay and hemoglobin.
Troponin T level was positive in 15 children, 14 of them died (93,3%), 1 survived (6,7%). Troponin T level was negative in 19 children, 11 of them died (57,9%), 8 of them survived (42,1%). There was a significant relation between troponin T level and mortality (P=0.047),
Conclusion. There is a significant relation between troponin T level and mortality, length of stay, and hemoglobin in septic shock children.
a slight relation between troponin T level and length of stay (r=0.387,P=0.021), and a slightly strong relation between troponin T level and hemoglobin (r=0.545,P=0.001).
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sepsis adalah suatu keadaan bakteremia dalam tubuh yang didahului oleh
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Pada keadaan sepsis yang berat, dapat berlanjut menjadi refractory shock septic dan renjatan septik dengan angka mortalitas yang sangat tinggi, bahkan mencapai 50%
pada pasien yang sedang dirawat inap. Angka kematian ini hampir menyamai
kejadian yang diakibatkan oleh infark miokard akut. Sepsis berat ditandai oleh
adanya gangguan pada minimal satu fungsi atau multiorgan tubuh. Sistem
kardiovaskular adalah sistem organ yang paling sering terganggu pada
keadaan sepsis, dan hampir selalu terganggu pada keadaan renjatan septik.
Sepsis berat dan syok sepsis masih merupakan salah satu penyebab
utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan
intensif anak. Insiden syok sepsis dan sepsis berat meningkat dalam 30-40
tahun terakhir. Lebih dari 4300 kematian pertahun atau sekitar 7% dari total
kematian pada anak disebabkan oleh sepsis berat. Di unit perawatan intensif
anak (pediatric intensive care unit, PICU) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang merupakan pusat rujukan nasional, sebanyak 19,3% dari 502
pasien anak yang dirawat mengalami sepsis dengan angka mortalitas
mencapai 54%. Mengingat tingginya angka mortalitas, perlu dilakukan upaya
untuk memperbaiki luaran pada sepsis berat dan syok sepsis melalui
pemberian terapi awal setelah sepsis terdeteksi, serta upaya stabilisasi dan
pemantauan.
Troponin jantung adalah protein regulator dari filamen aktin. Troponin
T dan troponin I muncul akibat cedera pada sel jantung dan sebagai penanda
yang sangat sensitif dan spesifik pada kerusakan jantung. 2
3-6 Troponin T
mempunyai sensitivitas 97% dan spesifisitas 99% dalam mendeteksi
kerusakan sel jantung yang sangat minimal.
Beberapa penelitian prospektif dilakukan untuk mengetahui marker
pada sepsis, dikatakan bahwa sepsis menyebabkan peningkatan troponin T
dan troponin I dan disfungsi ventrikel kiri. Peningkatan troponin jantung juga
berkorelasi dengan lama terjadinya hipotensi dan intensitas terapi
vasopresor. Studi-studi tersebut menyimpulkan bahwa peningkatan troponin
pada pasien sepsis mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan
prognosis yang buruk.
7
8,9
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka dapat dirumuskan
masalah penelitian yaitu apakah ada hubungan antara kadar troponin T dan
mortalitas pada anak dengan syok sepsis?
1.3. Hipotesis
Ada hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak dengan
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada
anak syok sepsis.
1.4.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dengan lama
rawatan.
b. Untuk mengetahui hubungan antara kadar troponin T dengan kadar
hemoglobin.
1.5. Manfaat Penelitian
a. Di bidang akademik/ ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti di
bidang pediatric intensive care unit, khususnya tentang hubungan antara kadar troponin T dengan mortalitas pada anak syok sepsis.
b. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan data awal terhadap
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Sepsis
Systemic Inflammatory Response Syndrome adalah suatu bentuk respon peradangan terhadap adanya infeksi bakteri, fungi, ricketsia, virus, dan protozoa. Respon peradangan ini timbul ketika sistem pertahanan tubuh tidak
cukup mengenali atau menghilangkan infeksi tersebut.9 Systemic
Inflammatory Response Syndrome ditegakkan bila didapatkan minimal dua dari empat kriteria berikut (salah satunya harus berupa suhu atau hitung
leukosit abnormal).
• Suhu sentral (rektal/oral) tubuh >38,5 2,10,11
0C atau <360
• Takikardi dengan denyut jantung > 2 SD di atas normal berdasarkan usia
(tanpa stimulus eksternal, pengaruh obat, atau stimulus nyeri) atau
peningkatan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam tanpa sebab
jelas. Pada anak < 1 tahun termasuk juga bradikardi, didefinisikan
sebagai rerata denyut jantung <P
C
10
• Rerata laju napas >2 SD di atas normal berdasarkan usia atau
menggunakan ventilator karena proses akut (bukan berhubungan dengan
penyakit neuromuskular atau obat-obat anestesi umum).
berdasarkan usia (tanpa stimulus
vagal eksternal, obat penghambat beta penyakit jantung bawaan, atau
penurunan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam tanpa sebab
jelas).
• Jumlah leukosit meningkat atau menurun sesuai usia (bukan karena
sebab sekunder, seperti obat kemoterapi yang menyebabkan leukopeni)
atau neutrofil imatur >10%.
Sepsis adalah SIRS yang terjadi akibat infeksi, baik infeksi yang sudah
terbukti maupun yang masih dicurigai.2 Sepsis berat adalah sepsis yang
disertai dengan salah satu disfungsi organ kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome, atau ≥ 2 disfungsi o rgan lain (hematologi, renal, hepatik).
Syok sepsis adalah sepsis berat yang disertai adanya hipotensi atau
hipoperfusi yang menetap selama 1 jam, walaupun telah diberikan resusitasi
cairan yang adekuat. 11
2 Penelitian lain menyebutkan syok sepsis adalah sepsis
yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, yang masih berlangsung setelah
Tabel 2.1. Kriteria diagnosis sepsis
Infeksi, baik yang terbukti atau yang masih dicurigai dan beberapa kriteria berikut : 12
Variabel umum
Demam (suhu >38.50 Hipotermia (suhu < 36
C) 0
Denyut jantung > 90 x/menit atau > 2SD di atas nilai normal sesuai usia C)
Takipnu (> 2SD di atas nilai normal sesuai usia) Perubahan status mental
Udem signifikan atau balans cairan positif ( >20 mL/kg/24 jam)
Hyperglycemia (plasma glukosa > 120 mg/dl atau 7,7 mmol/L) pada anak tanpa diabetes
Variabel inflamasi
Leukositosis (jumlah leukosit > 12.000/mm3 Leukopenia (jumlah leukosit < 4.000/ mm
) 3
Jumlah leukosit normal dengan bentuk imatur > 10% )
Plasma c-reaktif protein > 2SD di atas nilai normal Plasma prokalsitonin > 2 SD di atas nilai normal Variabel hemodinamik
Hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg, MAP < 70 atau tekanan darah sistolik < 2SD di bawah nilai normal sesuai usia)
ScvO2
Cardiac index > 3.5 L/menit > 70%
Variabel disfungsi organ PaO2/FiO2
Urine output < 0.5ml/kg/hari < 300
Peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dl
Gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik) Ileus (tidak terdengar suara usus)
Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/mm3
Hiperbilirubinemia (total bilirubin plasma > 4 mg/dl atau 70 mmol/L) )
Variabel perfusi jaringan
Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L)
Syok sepsis dibedakan atas 2 jenis, yaitu warm shock dan cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang meningkat, kulit yang hangat dan kering, serta bounding pulse; sedangkan cold shock ditandai oleh curah jantung yang menurun, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang
lemah.2,13
Tabel 2.2 Definisi Syok menurut American College of Critical Care Medicine Hemodynamic
Cold or Warm Shock Menurunnya perfusi yang bermanifestasi sebagai
perubahan status mental, waktu pengisian kapiler
(capillary refill time) > 2 detik (cold shock) atau waktu
pengisian kapiler cepat (warm shock), tekanan nadi
perifer menyempit (cold shock) atau bounding (warm
shock), ekstremitas dingin dan mottling (cold shock),
atau output urin yang menurun < 1 ml/kgbb/jam.
14
Syok refrakter cairan Syok yang menetap walaupun telah diberikan cairan
atau resisten resusitasi ≥ 60 ml/kgbb dan infus dopamin sampai
dopamin 10 mikrogram/kgbb/menit.
Syok resisten Syok yang menetap walaupun telah diberikan direct
katekolamin acting catecholamines; epinefrin atau norepinefrin.
Syok refrakter Syok yang menetap walaupun telah dilakukan goal
directed therapy menggunakan inotropik, vasopressor,
vasodilator, dan pemeliharaan metabolik rumatan
2.2. Patofisiologi
Syok terjadi akibat kegagalan sirkulasi dalam upaya memenuhi kebutuhan
tubuh. Hal ini disebabkan oleh menurunnya cardiac output atau kegagalan distribusi aliran darah dan kebutuhan metabolik yang meningkat disertai
dengan atau tanpa kekurangan penggunaan oksigen pada tingkat selular.
Tubuh mempunyai kemampuan kompensasi untuk menjaga tekanan darah
melalui peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi perifer. Hipotensi
adalah tanda yang timbul belakangan pada anak akibat kegagalan
mekanisme kompensasi tubuh sehingga terjadi ancaman gangguan
kardiovaskular.
Respon imun melalui sistem imun seluler, humoral dan reticular endothelium system (RES) dapat mencegah terjadinya sepsis. Respon imun ini menghasilkan kaskade inflamasi dengan mediator yang toksik seperti
hormon, sitokin, dan enzim. Jika proses kaskade inflamasi ini tidak terkontrol,
maka SIRS terjadi dan dapat berlanjut dengan disfungsi sel, organ, dan
gangguan sistem mikrosirkulasi. 10
Kaskade inflamasi dimulai dengan adanya toksin atau superantigen.
Endotoksin, mannosa, glikoprotein, dan komponen dinding sel bakteri gram
negatif, berikatan dengan makrofag meyebabkan aktivasi dan ekspresi gen
inflamasi. Superantigen atau toksin bakteri gram positif, mycobacteria, dan virus akan mengaktivasi limfosit dan menginisiasi kaskade mediator
inflamasi.
10
Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan lepasnya substansi
vasoaktif, perubahan tonus kardiovaskuler, obstruksi mekanis kapiler karena
adanya agregasi elemen seluler, dan aktivasi sistem komplemen. Pada
tingkat selular terjadi penurunan fosforilasi oksidatif, metabolisme anaerob,
penurunan glikogen, produksi laktat, peningkatan kalsium sitosol, aktivasi
membran fosfolipase, pelepasan asam lemak dan pembentukan
prostaglandin.
Respon biokimia yang dapat terjadi adalah produksi metabolit asam
arakhidonat, pelepasan endogen opiat, aktivasi komplemen, dan aktivasi
sejumlah mediator lain. Metabolit asam arakhidonat seperti thromboxane A2, prostaglandin, dan leukotrien akan menyebabkan vasokontriksi, agregasi
trombosit, bronkokontriksi, dan peningkatan permeabilitas kapiler. Tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan beberapa interleukin (IL-1β dan IL-6) menyebabkan depresi miokardium melalui peningkatan perangsangan nitrit
oksida sintase. Opiat endogen, termasuk didalamnya β-endorfin, menurunkan
aktivasi simpatis, menurunkan kontraksi miokardium, dan menyebabkan
vasodilatasi. Aktivasi sistem komplemen merangsang lepasnya mediator
vasokontriksi yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler,
vasodilatasi, aktivasi dan agregasi trombosit serta granulosit. 10
10,15
2.3. Karakteristik Disfungsi Miokard pada Sepsis
Sistem kardiovaskular adalah salah satu organ yang paling sering
sepsis berat dan syok sepsis mengalami gangguan pada sistem
kardiovaskular yang ditandai dengan penurunan fungsi pompa jantung kiri,
gambaran sirkulasi yang hiperdinamik, perfusi jaringan perifer yang baik
(akral hangat), tahanan pembuluh darah perifer yang rendah dan curah
jantung yang tinggi umumnya dijumpai pada pasien sepsis yang memiliki
status hemodinamik adekuat. Pasien sepsis berat dengan gangguan fungsi
jantung memiliki peningkatan risiko kematian 70-90% lebih tinggi jika
dibandingkan dengan pasien sepsis tanpa kelainan fungsi jantung.
Respon klasik kardiovaskular pada syok sepsis adalah berupa
vasodilatasi perifer dengan manifestasi hipotensi sistemik dan hiporesponsif
terhadap pemberian agen vasopresor. Perubahan kebutuhan oksigen
jaringan dan perubahan pada fungsi sistolik dan diastolik adalah ciri khas
sepsis yang merupakan manifestasi awal dan tidak ada satupun organ yang
kebal terhadap efek dari sepsis. Mediator vasoaktif yang dikeluarkan saat
sepsis di antaranya adalah vasodilator prostasiklin dan nitrit oksida (NO) yang
diproduksi oleh sel endotel. Nirit oksida diyakini berperan sentral dalam
vasodilatasi terhadap syok sepsis, dimana NO menekan mekanisme yang
mengontrol kebutuhan oksigen dan dapat memicu cedera sistem saraf
pusat.
9,16,17
Syok sepsis dapat menurunkan fungsi sistolik dengan penurunan
fraksi ejeksi ± 33% karena disfungsi sistolik dan diastolik, dan peningkatan
diameter left ventricular end diastolic (LVED). Ini dapat dinilai dengan pemeriksaan ekokardiografi. Perubahan-perubahan pada fungsi ventrikel kiri
terjadi secara cepat dan reversible dalam 7-10 hari.18,19 Perubahan ini terjadi
karena mekanisme kompensasi pada perfusi pembuluh darah perifer, aliran
darah balik vena, tekanan arteri pulmonalis dan atau denyut jantung. Dengan
menggunakan pengukuran left ventricular stoke work index (LVSWI), didapatkan gangguan performa ventrikel pada sepsis secara signifikan.8
2.4. Troponin Jantung
Troponin jantung adalah protein regulator dari filamen aktin. Troponin T dan
troponin I muncul akibat cedera pada sel jantung dan sebagai penanda yang
sangat sensitif dan spesifik pada kerusakan jantung.
Pengukuran troponin secara serial digunakan untuk diagnosis dan
stratifikasi risiko pasien dengan sindroma koroner akut. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa peningkatan troponin pada pasien sepsis dapat
memperkirakan adanya disfungsi miokard dan peningkatan rata-rata
mortalitas. Dalam beberapa studi pada pasien sepsis, 12% - 85% terjadi
peningkatan troponin secara signifikan. Adanya hubungan signifikan antara
troponin dengan penurunan fraksi ejeksi dan peningkatan troponin yang
dihubungkan dengan disfungsi ventrikel kiri telah banyak dibuktikan. 5,20
18,21
Peningkatan kadar troponin pada keadaan sepsis dihubungkan
dengan derajat keparahan sepsis yang tinggi, adanya gangguan struktural
(hilangnya integritas membran sel) pada sel otot jantung dan prognosis yang
monitoring dan menilai prognosis pasien dengan sepsis berat dan syok
sepsis. 6, 22,23
2.5. Struktur Troponin
Troponin terdiri dari 3 subunit, yaitu troponin T (39 kDa), troponin I (26 kDa),
dan troponin C (18 kDa). Tiap-tiap komponen troponin memainkan fungsi
yang khusus. Troponin C mengikat Ca2+, troponin I menghambat aktivitas
ATPase aktomiosin, dan troponin T mengatur ikatan troponin pada
tropomiosin.
Setiap subunit troponin mempunyai berbagai isoform tergantung pada
tipe otot dan dikode oleh sebuah gen yang berbeda. Struktur asam amino
troponin T dan I yang ditemukan pada otot jantung berbeda dengan struktur
troponin T dan I pada otot skeletal, sedangkan struktur troponin C pada otot
jantung dan skeletal identik. 24-28
[image:31.612.185.433.470.649.2]
29,30
2.6. Mekanisme Peningkatan Troponin pada Sepsis
Pada orang yang sehat, troponin jantung tidak terdeteksi di dalam darah.
Pelepasan troponin dapat terjadi ketika terjadi kerusakan miosit oleh berbagai
kondisi seperti trauma, terpapar racun, inflamasi, dan nekrosis akibat
sumbatan pembuluh darah koroner.
Sepsis dan proses inflamasi sistemik lainnya dapat menyebabkan
depresi miokard dan kerusakan sel jantung, meningkatkan konsumsi oksigen,
menurunkan sirkulasi mikrovaskular, dan penurunan pengiriman oksigen ke
jantung
26
yang akhirnya akan menyebabkan pelepasan troponin ke sirkulasi.26
Ketika terjadi iskemia miokard maka membran sel menjadi lebih
permeabel sehingga komponen intraseluler seperti troponin jantung
merembes ke dalam interstisium dan ruang intravaskuler. Akan terjadi
pelepasan troponin dini segera setelah terjadi jejas iskemia diikuti oleh
pelepasan troponin miofibriler yang lebih lama yang menyebabkan pola
pelepasan bifasik yang terutama terjadi pada troponin T.
28 Anemia, takikardia,
dan kebutuhan oksigen jantung yang tinggi dapat memperburuk iskemia.31
Berat dan lamanya iskemia miokard menentukan perubahan miokard
yang reversibel atau ireversibel (berupa kematian sel). Pada iskemia miokard, glikolisis anaerob dapat mencukupi kebutuhan posfat energi tinggi dalam
waktu relatif singkat. Penghambatan proses transportasi yang dipengaruhi
ATP dalam membran sel menimbulkan pergeseran elektrolit, edema sel dan
terakhir hilangnya integritas membran sel.
Dalam hal kerusakan sel ini, mula-mula akan terjadi pelepasan protein
yang terurai bebas dalam sitosol melalui transport vesikuler. Setelah itu
terjadi difusi bebas dari lisis sel ke dalam interstisium yang dimungkinkan
oleh pecahnya seluruh membran sel. Peningkatan kadar laktat intrasel
disebabkan proses glikolisis sehinnga menurunkan pH yang diikuti oleh
pelepasan dan aktifasi enzim-enzim proteolitik lisosom. Perubahan pH
bersama-sama dengan aktifasi enzim proteolitik mengakibatkan terjadinya
disintegrasi struktur intraselular dan degradasi protein yang struktural terikat.
Implikasi klinisnya adalah jika terjadi kerusakan miokard akibat iskemia,
troponin T dan CK-MB dari sitoplasma dilepas ke dalam aliran darah.
Lamanya kira-kira 30 jam terus menerus sampai persediaan troponin T
sitoplasma habis. Bila terjadi iskemia yang persisten, maka sel mengalami
asidosis intraseluler dan terjadilah proteolisis yang melepaskan sejumlah
besar troponin T yang terikat ke dalam darah. Masa pelepasan troponin T ini
Gambar 2.2: Mekanisme peningkatan Troponin pada keadaan Sepsis.8
2.7. Troponin T
Troponin T ditemukan pada jejas otot jantung dan tidak ditemukan pada otot
skelet. Peningkatan kadar troponin T terdeteksi kira-kira bersamaan dengan
CK-MB, dengan kadar yang dapat dideteksi dalam waktu 3 sampai 4 jam
setelah terjadi jejas. Troponin T tetap meningkat kira-kira 4-5 kali lebih lama
daripada CK-MB, karena sustained release protein yang secara struktural berikatan dengan miofibril yang mengalami desintegrasi, dengan kadar yang
masih dapat dideteksi hingga 240 jam setelah terjadi jejas jantung.
2.8. Peranan Pemeriksaan Kadar Troponin T
Troponin T merupakan protein pengatur kontraktil jantung dan secara normal
kadarnya tidak terdeteksi dalam sirkulasi darah. Troponin T baru terdeteksi
jika terjadi kerusakan sel jantung sehingga merupakan penanda kerusakan
jantung yang sensitif dan spesifik. Peningkatan kadar troponinT merupakan
faktor prediksi yang kuat meningkatnya mortalitas pada pasien dengan syok
sepsis.4
Nilai troponin T dikatakan negatif pada pasien syok sepsis jika < 0,03
ng/ml dan positif jika ≥ 0,03 ng/ml.23,32
Pengukuran troponin T telah terbukti lebih unggul dibandingkan
dengan CKMB untuk menilai cedera jantung. Pada orang dewasa, mungkin
ada kebingungan dalam menghubungkan peningkatan troponin T untuk
sepsis yang menyebabkan cedera jantung karena adanya penyakit arteri
koroner. Pada anak dengan syok sepsis, peningkatan protein ini lebih
mungkin disebabkan oleh sepsis dibandingkan penyakit jantung iskemik.33
Ada data penting tentang kadar troponin pada anak-anak dengan
syok sepsis, bahwa troponin meningkat pada lebih dari 50% anak dengan
syok sepsis pada awal penyakit mereka. Pengukuran tanda biokimia tersebut
dapat membantu dalam mendeteksi cedera jantung pada pasien dengan syok
2.9. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Troponin T
Penelitian tentang sensitivitas dan spesifisitas troponin T untuk mendeteksi
jejas jantung telah banyak dilakukan, dengan hasil yang bervariasi. Penelitian
menunjukkan bahwa troponin T mempunyai sensitivitas 97% dan spesifisitas
99% dalam mendeteksi kerusakan sel jantung yang sangat minimal. Hal ini
tidak ditemukan pada penanda jantung yang lain.7 Pada penelitian lain
didapatkan bahwa troponin T mempunyai sensitivitas 100% terhadap jejas
jantung dengan angka spesifisitas 72%.
Untuk mendeteksi adanya jejas jantung, troponin terbukti lebih spesifik
dan sensitif dibanding CK-MB.
34
32,33
Peningkatan troponin jantung tidak hanya dijumpai pada sindrom koroner
akut tetapi juga pada beberapa penyakit jantung lainnya dan kondisi yang
bukan penyakit jantung. Kondisi yang bukan penyakit jantung yang
menyebabkan peningkatan troponin antara lain emboli paru, gagal ginjal,
pneumonia, sepsis, stroke, dan lain-lain.
2.10. Penyakit Non Jantung yang Menyebabkan Peningkatan Troponin
[image:37.612.139.512.84.348.2]
2.11. Kerangka Konseptual
[image:38.612.139.418.95.565.2]: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.4: Kerangka konsep penelitian Inflamatory Cytokines (TNF-α, IL-1β, IL-6)
Syok sepsis
Peningkatan permeabilitas membran sel miosit
Pelepasan Troponin
Mikrovaskular trombosis
Nekrosis sel miosit Faktor prokoagulasi
Anemia Mortalitas
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi cross sectional untuk menilai hubungan antara peningkatan kadar troponin T dengan mortalitas pada anak syok sepsis
yang dirawat di ruang rawat intensif anak.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di ruang rawat intensif anak RSUP. H. Adam Malik
Medan. Waktu penelitian dilaksanakan selama Mei 2012 – Juni 2013.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah semua pasien syok sepsis yang dirawat di ruang rawat
intensif anak. Populasi terjangkau adalah populasi target yang dirawat di
ruang rawat intensif anak RSUP. H. Adam Malik Medan selama periode
penelitian. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi. Umur sampel yang diambil: anak usia 1 bulan – 18 tahun.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus uji hipotesis satu
n = (Zα √P0Q0 + Zβ √PaQa ) (P
2
a-P0) Keterangan :
2
n = besar sampel
Po = proporsi standar (dari pustaka) = 0.60
P
4
a
Q
= proporsi yang diteliti (clinical judgement) = 0.40
o = 1- P0 Q
= 0.40
a = 1- Pa
α = tingkat kemaknaan 5% --> Zα = 1,96 = 0.60
β = power penelitian 80 % --> Zβ = 0.842
Dengan menggunakan rumus di atas didapat besar sampel sebanyak
30 orang.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :
• semua pasien syok sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif anak
• usia 1 bulan - 18 tahun
Kriteria eksklusi :
• pasien dengan penyakit jantung bawaan
• pasien myocarditis
• pasien post operasi jantung
• pasien gagal ginjal
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) / Informed Consent
Subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan
penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami dan efek
yang akan diobservasi (mortalitas).
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 3.8.1. Alokasi Subjek
Subjek dikumpulkan secara consecutive sampling. Semua sampel yang memenuhi kriteria baik kelompok troponin T normal maupun Troponin T yang
meningkat diobservasi angka mortalitasnya diruang rawat intensif anak.
3.8.2. Cara Kerja Penelitian
1. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai subjek penelitian
dan yang memenuhi kriteria eksklusi dikeluarkan dari penelitian. Bapak/
ibu/ wali subjek penelitian akan diberi penjelasan dan akan diminta
persetujuan tertulis.
2. Bapak/ ibu/ wali subjek diwawancarai tentang riwayat perjalanan penyakit,
penyakit terdahulu, dan diagnosis masuk, sedangkan subjek dilakukan
pemeriksaan fisik dan penunjang.
3. Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap,
kultur darah, prokalsitonin, C-reaktif protein, fungsi ginjal, dan kadar
troponin T. Pasien juga dilakukan pemeriksaan EKG dan foto thorax.
4. Kadar troponin T diperiksa dengan menggunakan alat Roche Cardiac Reader. Pemeriksaan menggunakan darah vena. Darah diambil dengan menggunakan jarum suntik lalu dimasukkan kedalam tabung yang telah
diberi heparin. Sebelum dilakukan pemeriksaan, masukkan chip troponin
T kedalam alat guna untuk menghapus data-data pemeriksaan
sebelumnya dan untuk penyesuaian kode. Kemudian akan keluar perintah
pada layar untuk memasang stik pada tempat yang tersedia. Lalu tekan
tombol “start”, maka akan dilakukan pengecekan secara otomatis apakah
posisi stik sudah benar. Ambil sampel darah dari tabung dengan
menggunakan pipet sampai batas garis 150 µL lalu tegakkan secara
vertikal pada tempat untuk memasukkan sampel. Kemudian tekan tombol
“start”. Setelah 12 menit maka hasil akan tampil pada layar.
Hasil dari pemeriksaan kadar troponin T tersebut ada 2 kemungkinan,
bisa negatif (troponin T < 0,03 ng/ml) atau troponin T positif (troponin T ≥ 0,03
3.8.3. Alur Penelitian
[image:43.612.108.542.110.487.2]: yang diamati dalam penelitian
Gambar 3.1: Alur penelitian
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Kadar troponin T nominal dikotom
Variabel tergantung Skala
Mortalitas nominal dikotom
Syok sepsis
Kadar Troponin T
Troponin T negatif TnT < 0,03 ng/ml
Troponin T positif
TnT ≥ 0,03 ng/ml
Mortalitas
Anemia Jenis kelamin Umur
3.10. Definisi Operasional
1. Syok sepsis : sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, yang
masih berlangsung setelah diberikan cairan isotonik bolus intravena >
40 ml/kgbb selama 1 jam.
Kriteria diagnosis syok sepsis:
a. Suhu > 38,5°C atau < 36°C. 38
b. Perubahan status mental atau penurunan kesadaran
c. Pengisian kapiler > 2 detik, tekanan nadi yang halus, dijumpai
mottled, dan akral dingin (cold shock).
d. Pengisian kapiler yang cepat, bounding pulses, tekanan nadi yang melebar (warm shock).
e. Urin output < 1 cc/KgBB/jam.
2. Kadar Troponin T : salah satu jenis enzim jantung yang sensitif dan
spesifik terhadap kerusakan otot jantung. Dikatakan negatif jika
konsentrasi troponin T < 0,03 ng/mL dan troponin T positif jika ≥ 0,03
ng/mL.
3. Anemia : suatu kondisi kekurangan kadar hemoglobin didalam darah
(Hb< 10 gr%). 32
4. Jenis kelamin : identitas pasien laki – laki atau perempuan.
5. Umur : usia pasien mulai dari 1 bulan – 18 tahun
6. Lama rawatan : jumlah hari mulai dari pasien didiagnosa syok sepsis di
7. Mortalitas : pasien meninggal selama dilakukan pemantauan di PICU
maupun setelah pasien pindah ke ruangan (ya atau tidak).
3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul diolah, dianalisis, dan disajikan dengan menggunakan
SPSS versi 18.0. Untuk menilai hubungan antara kadar troponin T dan
mortalitas pada anak dengan syok sepsis digunakan uji exact-fisher dan
dikatakan bermakna jika P<0.05.
Untuk menilai hubungan antara kadar toponin T dan lama rawatan
serta hubungan antara kadar troponin T dan kadar hemoglobin digunakan uji
BAB 4. HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik Sampel Penelitian
Penelitian dilaksanakan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit
H. Adam Malik Medan. Selama periode penelitian didapati 34 anak dengan
syok sepsis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Karakteristik sampel penelitian syok sepsis yang dirawat di PICU
[image:46.612.122.520.326.648.2]dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4.1. Karakteristik demografik subjek
Karakteristik n (%)
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur (bulan) 1-50 51-100 101-150 151-200
Lama Rawatan (hari) 1-25
26-50 51-75 76-100
Kadar Hemoglobin (gr%) 1-5,5
5,6-10,5 10,6-15,5 15,6-20,5 Leukosit (mm3
< 4.000 )
4.000 – 12.000 > 12.000 20 (58,8) 14 (41,2) 26 (76,5) 4 (11,8) 3 (8,8) 1 (2,9) 32 (94,2) 0 1 (2,9) 1 (2,9) 1 (2,9) 14 (41,2) 19 (55,9) 0 0 9 (26,5) 25 (73,5)
Berdasarkan tabel 4.1, pasien syok sepsis yang dirawat di PICU
perempuan 14 orang (41,2%) dengan usia 1- 50 bulan berjumlah 26 orang
(76,5%), usia 51-100 bulan berjumlah 4 orang (11,8%), usia 101-150 bulan
berjumlah 3 orang (8,8%) dan usia 151-200 bulan berjumlah 1 orang (2,9%).
Lama rawatan paling banyak antara 1-25 hari berjumlah 32 orang (94,2%),
kadar hemoglobin terbanyak antara 10.6-15.5 gr% dan leukosit yang paling
tinggi di sekitar >12.000/mm3.
4.2. Kadar Troponin T berdasarkan Jenis Kelamin
[image:47.612.107.529.360.418.2]Kadar troponin T berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4.2. Kadar troponin T berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin Kadar Troponin T
Positif (n,%) Negatif (n,%)
Laki-laki Perempuan
7 (46.7%) 8 (53.3%)
13 (68.4%) 6 (31.6%)
Berdasarkan tabel 4.2 dapat dilihat bahwa kadar troponin T positif dijumpai
pada 15 orang, dimana lebih banyak dijumpai pada perempuan yaitu 8 orang
(53.3%) dan laki-laki 7 orang (46.7%). Sedangkan kadar troponin T negatif
sebanyak 19 orang dan lebih banyak dijumpai pada laki-laki yaitu 13 orang
4.3. Hubungan Kadar Troponin T dengan Mortalitas pada Pasien Syok Sepsis
Hubungan Kadar Troponin T dengan mortalitas pada pasien syok sepsis
yang dirawat di PICU dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4.3. Hubungan kadar troponin T dengan mortalitas pada pasien syok sepsis yang dirawat di PICU
Variabel
Kadar TroponinT
P OR IK95%
Positif (n,%) Negatif (n,%) Meninggal
Tidak Meninggal
14 (93.3%) 1 (6.7%)
11 (57.9%)
8 (42.1%) 0.047 10.182 1.102-94.104
Berdasarkan tabel 4.3, dapat dilihat bahwa dari semua pasien syok
sepsis yang mengalami peningkatan kadar troponin T sebanyak 93,3%
meninggal. Sedangkan dari semua pasien syok sepsis yang tidak mengalami
peningkatan kadar troponin T, hanya 57,9% yang meninggal.
Uji hipotesis yang digunakan adalah Fisher’s exact test, dengan nilai P
sebesar 0,047. Artinya, secara statistik terdapat hubungan yang bermakna
antara peningkatan kadar troponin T dengan mortalitas pada pasien syok
sepsis.
Parameter kekuatan hubungan yang digunakan adalah OR, yaitu
sebesar 10,18 dengan IK 95% 1,102 – 94,104. Artinya, pasien syok sepsis
dengan peningkatan kadar troponin T mempunyai kemungkinan 10,18 kali
untuk mengalami kematian dibandingkan dengan pasien yang tidak
Gambar 4.1: Hubungan antara kadar troponin T dengan lama rawatan.
Berdasarkan gambar 4.1, dijumpai nilai P sebesar 0.021, artinya
terdapat korelasi yang bermakna antara kadar troponin T dan lama rawatan
dengan nilai r=0.387 yang artinya menunjukkan hubungan yang lemah
antara kadar troponin T dengan lama rawatan.
L
am
a r
aw
at
an (ha
ri)
Gambar 4.2: Hubungan kadar troponin T dengan hemoglobin
Berdasarkan gambar 4.2, dijumpai nilai P sebesar 0.001, artinya terdapat
korelasi yang bermakna antara kadar troponin T dan kadar hemoglobin
dengan nilai r=0.545 yang artinya menunjukkan hubungan cukup kuat antara
kadar troponin T dengan kadar hemoglobin. Kadar Troponin T (µg/L)
H
em
ogl
obi
n
(
gr
%
BAB 5. PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit
H. Adam Malik Medan, dari 34 sampel pasien syok sepsis berdasarkan
karakteristik demografi subjek, menunjukkan persentase anak laki-laki lebih
tinggi dibandingkan anak perempuan (58.8%), sedangkan dari umur dijumpai
26 pasien berumur 1 - 50 bulan (76.5%). Berdasarkan lama rawatan, 32
pasien paling lama dirawat selama 1-25 hari (94.2%) dengan 19 pasien kadar
hemoglobinnya 10.6-15.5 gr% (55.9%). Sebanyak 25 anak yang mengalami
syok sepsis pada umumnya mengalami peningkatan jumlah leukosit , yaitu
> 12.000/mm3
Penelitian di Brazil tahun 2008 menemukan bahwa dari 218 pasien
sepsis dan syok sepsis, persentase anak laki-laki lebih tinggi dibandingkan
anak perempuan (58,3%), umur terbanyak 1.1-185.1 bulan, dan lama
rawatan 1-82 hari.
(73.5%). Hasil ini hampir sama dengan hasil penelitian
sebelumnya, namun pada penelitian tersebut yang dinilai adalah
peningkatan troponin I pada pasien syok sepsis.
Kelainan kardiovaskular cukup sering dijumpai pada pasien sepsis.
Sekitar 50% pasien sepsis berat dan syok sepsis dapat mengalami gangguan
fungsi jantung yang ditandai dengan penurunan fungsi ventrikel kiri. 19
8,17 Pada
studi ini kami menemukan peningkatan troponin T pada pasien syok sepsis
menilai hubungan peningkatan kadar troponin T pada anak yang mengalami
syok sepsis dengan mortalitas.
Berdasarkan meta-analisis terbaru dari 3278 pasien sepsis yang
dirawat di unit perawatan intensif dijumpai peningkatan kadar troponin
sebesar 12%-85%, dengan frekuensi rata-rata 43%.17 Penelitian yang
dilakukan pada tahun 2004 tentang kadar troponin I pada anak dengan syok
sepsis menemukan bahwa troponin meningkat pada lebih dari 50% anak
pada awal penyakit mereka. Pengukuran tanda biokimia tersebut dapat
membantu dalam mendeteksi cedera jantung pada pasien syok sepsis dan
memprediksi hasilnya.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan troponin
pada pasien sepsis dapat memperkirakan adanya disfungsi miokard dan
peningkatan rata-rata mortalitas. 33
17 Peningkatan kadar troponin adalah salah
satu penanda cedera miokard yang digunakan untuk diagnosis infark miokard
pada pasien dewasa, tetapi kondisi-kondisi lain juga dapat menyebabkan
cedera miokard. Pada anak dengan syok sepsis peningkatan protein ini lebih
mungkin disebabkan oleh cedera jantung yang diinduksi oleh sepsis.
Penelitian ini lebih difokuskan pada troponin T dibandingkan troponin I
karena troponin T bisa terdeteksi lebih cepat dibandingkan troponin I, yaitu
3-4 jam setelah terjadi kerusakan pada sel otot jantung dan tetap tinggi dalam
serum selama 1-2 minggu. Pada troponin I dapat terjadi false positive atau terjadinya reaksi silang dengan
4,33
faktor rheumatoid, antibodi heterofil,
Penelitian ini menemukan adanya hubungan yang bermakna antara
kadar troponin T dan mortalitas pada pasien syok sepsis. Dijumpai kadar
troponin T positif pada 15 pasien (44.1%) dan troponin T negatif pada 19
pasien (55.9%). Dari 15 pasien dengan kadar troponin T positif, 14
diantaranya meninggal (93.3%) dan hanya 1 pasien (6.7%) sembuh dan
keluar dari rumah sakit. Penelitian yang dilakukan di Bangkok melaporkan
bahwa dari 40 pasien dewasa dengan syok sepsis, kadar troponin T
meningkat dijumpai pada 17 pasien (42.5%) dan tidak meningkat pada 23
pasien (57.5%), dimana troponin T positif memiliki angka kematian yang lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien dengan troponin T negatif (100 % vs 48%,
P < 0.001). Lamanya pasien menderita hipotensi dan pemberian vasopressor
dengan dosis maksimal juga berkorelasi dengan peningkatan troponin
jantung.4
Peningkatan troponin pada keadaan sepsis sering dijumpai, namun
sampai saat ini belum diketahui secara pasti mekanisme peningkatan
troponin pada pasien sepsis.
Pada penelitian ini, semua pasien mendapatkan inotropik baik
dopamin maupun dobutamin, namun tidak dilakukan pemeriksaan ulang
kadar troponin setelah pasien mendapatkan inotropik tersebut.
35 Sepsis dan proses inflamasi sistemik lainnya
dapat menyebabkan depresi miokard dan kerusakan sel jantung,
meningkatkan konsumsi oksigen, menurunkan sirkulasi mikrovaskular, dan
penurunan pengiriman oksigen ke jantung karena hipoksemia sistemik,
disfungsi mikrosirkulasi, hipotensi, dan kadang-kadang anemia yang akhirnya
dengan gangguan fungsi jantung memiliki peningkatan risiko kematian 70%
-90% lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien sepsis tanpa kelainan
fungsi jantung.
Dari penelitian ini, dengan menggunakan regresi linier kami
menemukan hubungan yang lemah antara peningkatan kadar troponin T
dengan lama rawatan. 31
Penelitian terbaru pada dewasa menemukan bahwa dari 926 pasien
sepsis, 645 (69,7%) dijumpai peningkatan kadar troponin T sedangkan 281
(30,3%) kadar troponin T tidak terdeteksi. Selama dirawat, 15% pasien
dengan troponin T negatif meninggal dan pasien dengan kadar troponin T
positif sebesar 31,9% yang meninggal (P< 0.0001). Penelitian tersebut juga
menilai lama rawatan pasien dimana didapati hasil pasien dengan troponin T
positif yang meninggal dibawah 30 hari sebesar 31% dan 17% troponin T
negatif (P< 0.0001). Peningkatan troponin T pada pasien sepsis yang
dirawat di ruang rawat intensif berhubungan dengan lama rawatan dan
kematian jangka pendek, tidak berhubungan dengan kematian jangka
panjang.39 Penelitian lain juga menyimpulkan bahwa peningkatan kadar
troponin berhubungan dengan lama rawatan dan kematian (P<0.001).
Penelitian ini juga menunjukkan hubungan cukup kuat antara kadar
troponin T dengan kadar hemoglobin. Penelitian terbaru pada pasien dengan
gangguan kardiovaskular (gagal jantung) telah menunjukkan hubungan
antara anemia ringan-sedang dengan memburuknya gejala gagal jantung,
menemukan hubungan yang bermakna antara peningkatan kadar troponin I
dengan anemia (P=0.3).41
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan gangguan kardiovaskular
yaitu sebesar 25%-50%.
41 Ketika terjadi iskemia miokard maka membran sel
menjadi lebih permeabel sehingga komponen intraseluler seperti troponin
jantung merembes ke dalam interstisium dan ruang intravaskuler. Akan
terjadi pelepasan troponin dini segera setelah terjadi jejas iskemia diikuti oleh
pelepasan troponin miofibriler yang lebih lama yang menyebabkan pola
pelepasan bifasik yang terutama terjadi pada troponin T.28 Anemia, takikardia,
dan kebutuhan oksigen jantung yang tinggi dapat memperburuk iskemia.31
Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya dan berdasarkan hasil
penelitian kami, ternyata peningkatan kadar troponin T berpengaruh terhadap
lama rawatan dan mortalitas pasien yang dirawat di ruang rawat intensif.
Peningkatan kadar troponin T mungkin bisa dijadikan penanda awal sudah
terjadinya syok pada anak dengan sepsis, menggambarkan tingkat
keparahan penyakit, dan menunjukkan prognosis yang buruk.
Penelitian ini masih mempunyai beberapa kelemahan seperti desain
penelitian yang hanya bersifat observasional, jumlah sampel yang sedikit.
Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan suatu studi
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Pada penelitian ini kami menemukan adanya hubungan antara kadar
troponin T dengan mortalitas, lama rawatan, dan anemia (kadar hemoglobin)
pada pasien syok sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif anak.
6.2. Saran
Sebaiknya setiap pasien sepsis berat yang di rawat di unit perawatan intensif
anak dilakukan pemeriksaan troponin T untuk melihat apakah memang sudah
terjadi gangguan kardiovaskular atau tidak, karena troponin T bisa dijadikan
penanda awal terjadinya syok pada pasien sepsis sehingga kita tidak
DAFTAR PUSTAKA
1. Hunter JD, Doddi M. Sepsis and the heart. Br J Anaesth. 2010; 104;3-11 2. Latief A, Pudjiadi AH, Somasetia DH, Alwy EH, Mulyo GD, Lubis M, dkk. Diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Edisi Pertama: IDAI; 2010.h.1-7
3. Kalla C, Raveh D, Algur N, Rudensky B, Yinnon AM, Balkin J. Incidence and significance of a positive troponin test in bacteremic patients without acute coronary syndrome. Am J Med. 2008; 121:909-15
4. Choon-ngarm T, Partpisanu P. Serum cardiac troponin –T as a
prognostic marker in septic shock. J Med Assoc Thai. 2008; 91: 1818-22 5. Correale M, Nunno L, Leva R, Rinaldi M, Maffei GF, Magaldi R, dkk.
Troponin in newborns and pediatric patients. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry. 2009; 7:270-8
6. Markou N, Gregorakos L, Myrianthefs P. Increased blood troponin levels in ICU patients. Curr Opin Crit Care. 2011;17:454-63
7. Tarigan E. Hubungan kadar troponin T dengan gambaran klinis
penderita sindroma koroner akut. [Tesis]. Universitas Sumatera Utara. 2003
8. Maeder M, Fehr T, Rickli H, Ammann P. Sepsis- associated myocardial dysfunction diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and natriuretic peptides. Chest. 2006; 129:1349-66
9. Merx MW, Weber C. Sepsis and the hearth. Circulation. 2007; 116:793-802
10. Enrione MA, Powel KR. Sepsis, septic shock and systemic inflammatory response syndrome. Dalam: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h.1094-9.
11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and the members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:2-8
12. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, dkk. International sepsis definitions conference. Crit Care Med. 2003; 31:1250-6
13. Court O, Kumar A, Parrillo JE, Kumar A. Myocardial depression in sepsis and septic shock. Crit Care. 2002; 6:500-8
15. Gupta A, Brahmbhatt S, Kapoor R, Loken L & Sharmma AC. Chronic peritoneal sepsis: myocardial dysfunction, endothelin and signaling mechanisms. Frontiers in Bioscience. 2005; 10:3183-205
16. Landesberg G, Gilon D, Meroz Y, Georgieva M, Levin PD, Goodman S, dkk. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Eur Heart J. 2011:1-9
17. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs non-coronary disease. Eur Heart J. 2011;32:404-11
18. Rudiger A, Singer M. Mechanisms of sepsis induced cardiac dysfunction. Crit Care Med. 2007; 35:1599-608
19. Oliveira NS, Silva VR, Castelo JS, Neto JE, Pereira FE, Carvalho WB. Serum level of cardiac troponin I in pediatric patients with sepsis or septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2008; 9:414-17
20. Lim W, Whitlock R, Khera V, Devereaux PJ, Tkaczyk A, Ansdell DH, dkk. Etiology of troponin elevation in critically ill patients. Crit Care. 2010; 25:322-8
21. Gurkan F, Alkaya A, Ece A, Haspolat K, Bosnak M, Bilici M, dkk. Cardiac troponin I as a marker of myocardial dysfunction in children with septic shock. Swiss Med WKLY. 2004; 134:593-6
22. Fenton KE, Sable CA, Bell MJ, Patel KM, Berger JT. Increase in serum levels of troponin I are associated with cardiac dysfunction and disease severity in pediatric patients with septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:533-8
23. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, Karlsson S, Ruokonen E, Pettila V, dkk. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock;distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med. 2011; 37:77-85
24. Fromm RE. Cardiac troponin in the intensive care unit: common causes of increased levels and interpretation. Crit Care Med. 2007; 35:584-8 25. Korff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated
troponins. Heart. 2006;92:987-93
26. Favory R, Neviere R. Bench-to-bedside review: significance and interpretation of elevated troponin in septic patients. Crit care .2006;10:1-6
27. Kemp M, Donovan J, Higham H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. Br J Anaesth. 2004; 93:63-73
28. Samsu N, Sargowo. Sensitivitas dan spesifisitas Troponin T dan I pada diagnosis Infark Miokard Akut. Maj Kedokt Indon. 2007; 57:363-72
29. Gennaro LD, Brunetti ND, Cuculo A, Pellegrino PL, Izzo P, Roma F, Biase MD. Increased troponin levels in nonischemic ccardiac conditions and noncardiac diseases. J Interven Cardiol. 2008; 21:129-39
31. Hussain N. Elevated cardiac troponins in setting of systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. ISRN Cardiology.2013;1-7
32. Babuin L, Jaffe AS. Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury. CMAJ. 2005;173:1191-202
33. Lodha R, Arun S, Vivekanandhan S, Kohli U, Kabra SK. Myocardial cell injury is common in children with septic shock. Acta Paediatrica. 2009; 98:478-81
34. Wong P, Murray S, Ramsewak A, Robinson A, van Heyningen C, Rodrigues E. Raised cardiac troponin T levels in patients without acute coronary syndrome. Postgrad Med J. 2007;83:200–5
35. Agzew Y. Elevated serum cardiac troponin in non-acute coronary syndrome. Clin Cardiol. 2009; 32:15-20
36. Ilva TJ, Eskola MJ, Nikus KC, Pulkki L, Lund J, Mustonen H, dkk. The etiology and prognostic significance of cardiac troponin I elevation in unselected emergency department patients. J Emerg Med. 2010; 38:1-5
37. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto H. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.h.271-2
38. Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of critical care medicine – pediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock. Pediatr Emer Care. 2010; 26:867-9
39. Vasile VC, Chai HS, Abdeldayem D, Afessa B, Jaffe A. Elevated cardiac troponin T levels in critically ill patients with sepsis. Am J Med.2013;126:1114-21
40. Babuin L, Vasile VC, Rio Perez JA, Alegria JR, Chai HS, Afessa B, dkk. Elevated cardiac troponin is an independent risk factor for short and long term mortality in medical intensive care unit patients. Crit Care Med.2008;36:759-65
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Emil Salim. Saat
ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU
dan sedang melakukan penelitian di Divisi Pediatri Gawat Darurat
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan,
dengan judul “Hubungan antara kadar troponin T dan mortalitas pada anak dengan syok sepsis yang dirawat di PICU” yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh kerusakan otot jantung terhadap lama rawatan dan
angka kematian pasien yang dirawat di ruang intensif anak. Adapun manfaat
dari penelitian ini adalah untuk menilai berapa besar kemungkinan angka
kematian atau kesembuhan dari anak Bapak/ Ibu.
Anak Bapak / Ibu akan dilakukan pemeriksaan kadar salah satu zat
dalam darah yang bernama troponin T, yaitu enzim jantung yang berperan
dalam menilai kerusakan otot jantung yang akan diperiksa pada saat masuk
ruang rawat intensif anak. Jika anda setuju anak anda berpartisipasi dalam
penelitian ini, maka dokter anda akan mengisi satu formulir pernyataan
tentang anda dan penyakit yang diderita anak anda. Pertanyaan yang
diajukan adalah tentang usia, keadaan sosial ekonomi dan riwayat penyakit
lipat siku sebanyak ½ sendok teh pada saat masuk ruang rawat intensif anak.
Efek samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri
dan timbul kebiruan pada tempat pengambilan, dan apabila hal tersebut
terjadi maka dapat diatasi dengan melakukan kompres dengan larutan garam
fisiologis (NaCL 0,9%), pemberian Trombophob salap dan pemberiaan anti
nyeri seperti parasetamol. Tetapi, bila Bapak/ Ibu tidak berkenan, maka tidak
akan mempengaruhi prosedur perawatan terhadap anak Bapak/Ibu. Adapun
biaya penelitian ini tidak akan dibebankan kepada Bapak/ Ibu dan data ini
akan saya rahasiakan.
Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin
ditanyakan, silahkan menghubungi saya :
Nama : dr. Emil Salim
Alamat : Jl. Dr. Mansyur No. 84 AF Medan
Telp/ HP: 085358888853
Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang
Bapak/ Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Lampiran 2
Inform Consent
Lembar persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :………..………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan terhadap anak saya :
Nama :
Umur : tahun, Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
Dirawat di :
Nomor rekam medis :
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat, saya bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk ikut dalam penelitian ini.
…………., ………2012
Yang memberikan Yang membuat pernyataan
penjelasan persetujuan
Dr. Emil Salim ………...
Saksi – saksi : Tanda tangan
1. ………. ………
Lampiran 3
LEMBAR ISIAN SAMPEL
Hubungan antara Kadar Troponin T dan Mortalitas pada Anak Syok Sepsis yang dirawat di PICU
DATA UMUM
No. /MR. :...
Tanggal Masuk:...
Nama Pasien:………...………L/P……..…..
Tempat/Tanggal lahir:...
Umur:...
Alamat:………...………
Berat Badan:……....Kg, Tinggi Badan: ………. Cm
Diagnosa masuk:………...………...
Diagnosa keluar:………...
Riwayat penyakit terdahulu: ……….
TERAPI YANG DIBERIKAN:
...
...
...
...
Lama Rawatan:...
