BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu penelitian prognostik dilakukan dengan mempergunakan data sekunder pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU rumah sakit dr. Cipto Mangunkusomo. Pengambilan data dilakukan secara consecutive mulai Januari 2010 sampai dengan Desember 2013.
Sepanjang waktu tersebut didapatkan 1204 pasien SKA, dari 1204 pasien tersebut 1002 pasien memenuhi kriteria untuk ikut dalam penelitian, 202 pasien tidak memiliki data rekam medis yang lengkap. Dari 1002 subyek yang dilakukan analisa didapatkan MACE pada 112 subyek (9,21%).
Didapatkan 650 subyek laki-laki (64,9%) dan 352 subyek perempuan (35,1%), MACE terjadi pada 63 subyek laki-laki (56,2%) dan 49 subyek perempuan (43,8%), 297 subyek berusia ≥ 65 tahun (29,6%) dan 705 subyek berusia < 65 tahun (70,4%) dengan median usia adalah 58 (18-90) tahun, MACE terjadi pada 44 subyek dengan usia ≥ 65 tahun (39,3%) dan 68 subyek usia < 65 tahun (60,7%).
Dari 1002 subyek dengan diagnosa SKA didapatkan 489 subyek (48,8%) dengan diagnosa UAP yang disertai MACE pada 17 subyek (15,2%), 243 subyek (24,3%) dengan diagnosa NSTEMI yang disertai MACE pada 40 subyek (35,7%), 270 subyek (26,9%) dengan diagnosa STEMI yang disertai MACE pada 55 subyek (49,1%). Selengkapnya mengenai karakteristik subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 5.1.
Tabel 5.1. Karakteristik Dasar Subyek
Variabel Seluruh subjek
(%)
MACE
Ya Tidak
Usia (tahun) ≥65tahun 297 (29.6) 44 (39.3) 253 (28.4)
<65tahun 705 (70.4) 68 (60.7) 637 (71.6) Jenis kelamin perempuan 352 (35.1) 49 (43.8) 303 (34.0) laki-laki 650 (64.9) 63 (56.2) 587 (66.0)
Riwayat keluarga PJK ya 162 (16.2) 14 (12.5) 148 (16.6)
tidak 840 (83.8) 98 (87.5) 742 (83.4)
Diabetes ya 332 (33.1) 44 (39.3) 288 (32.4)
tidak 670 (66.9) 68 (60.7) 602 (67.6)
Nilai hemoglobin menurun 308 (30.7) 45 (40.2) 263 (29.6)
normal 694 (69.3) 67 (59.8) 627 (70.4) Hitung leukosit meningkat 476 (47.5) 78 (69.6) 398 (44.7) normal 526 (52.5) 34 (30.4) 492 (55.3) Nilai kreatinin meningkat 404 (40.3) 78 (69.6) 325 (36.6) normal 598 (59.7) 34 (30.4) 564 (63.4) Nilai asam urat meningkat 392 (39.1) 87 (77.7) 305 (34.3) normal 610 (60.9) 25 (22.3) 585 (65.7)
Enzim jantung meningkat 507 (50.6) 94 (83.9) 413 (46.4)
normal 495 (49.4) 18 (16.1) 477 (53.6) Tekanan darah sistolik menurun 98 (9.8) 50 (51.0) 48 (49.0)
normal 904 (90.2) 62 (6.9) 842 (93.1)
Denyut jantung meningkat 151 (15.1) 53 (47.3) 98 (11.0)
normal 851 (84.9) 59 (52.7) 792 (89.0)
Henti jantung positif 88 (8.8) 70 (62.5) 18 (2.0)
negatif 914 (91.2) 42 (37.5) 872 (98.0) Deviasi segmen ST positif 587 (58.6) 85 (75.9) 502 (56.7) negatif 415 (41.4) 27 (24.1) 384 (43.3)
Kelas killip III-IV 194 (19.4) 84 (75.0) 110 (12.4)
I-II 808 (80.6) 28 (25.0) 780 (87.6)
Diagnosa UAP 489 (48.8) 17 (15.2) 472 (53.0)
NSTEMI 243 (24.3) 40 (35.7) 203 (22.8) STEMI 270 (26.9) 55 (49.1) 215 (24.2)
5.2 Analisis Bivariat
Pada analisis bivariat faktor-faktor prediktor yang berhubungan dengan adanya MACE pada pasien SKA adalah usia ≥ 65 tahun, jenis kelamin perempuan, nilai hemoglobin yang menurun, jumlah leukosit yang meningkat, kadar kreatinin yang meningkat, nilai asam urat yang meningkat, peningkatan enzim jantung, tekanan darah sistolik menurun,
Universitas Indonesia
denyut jantung yang meningkat, henti jantung, deviasi segmen ST dan peningkatan kelas killip. Relative risk masing-masing faktor prediktor dengan interval kepercayaan (IK) 95% dapat dilihat pada tabel 5.2.
Tabel 5.2 Hasil analisa bivariat major adverse cardiac events
Variabel MACE RR
(95%IK) p Ya (%) Tidak (%)
Jenis kelamin perempuan 49 (13.9) 303 (86.1) 1.43 0.043 laki-laki 63 (9.7) 587 (90.3) (1.01-2.03)
Usia (tahun) ≥65tahun 44 (14.8) 253 (85.2) 1.53 0.024 < 65tahun 68 (9.6) 637 (90.4) (1.07-2.18)
Riwayat keluarga PJK ya 14 (8.6) 148 (91.4) 0.74 0.326 tidak 98 (11.7) 742 (88.3) (0.43-1.26)
Diabetes ya 44 (13.3) 288 (86.7) 1.30 0.173 tidak 68 (10.1) 602 (89.9) (0.91-1.86)
Nilai hemoglobin menurun 45 (14.6) 263 (85.4) 1.51 0.029 normal 67 (9.7) 627 (90.3) (1.06-2.15)
Hitung leukosit meningkat 78 (16.4) 398 (83.6) 2.53 < 0.001 normal 34 (6.5) 492 (93.5) (1.72-3.71)
Nilai kreatinin meningkat 78 (19.3) 326 (80.7) 3.39 < 0.001 normal 34 (5.7) 564 (94.3) (2.59-6.07)
Nilai asam urat meningkat 49 (13.9) 303 (86.1) 5.41 < 0.001 normal 63 (9.7) 587 (90.3) (3.53-8.29)
Enzim jantung meningkat 109 (11.5) 835 (88.5) 5.09 < 0.001 normal 3 (5.3) 54 (94.7) (3.12-8.31)
Tekanan darah sistolik menurun 50 (51.0) 48 (49.0) 7.43 < 0.001 normal 62 (6.9) 842 (93.1) (5.46-10.13)
Denyut jantung meningkat 53 (35.1) 98 (64.9) 5.06 < 0.001 normal 59 (6.9) 792 (93.1) (3.64-7.02)
Henti jantung positif 70 (79.5) 18 (20.5) 17.31 < 0.001 negatif 42 (4.6) 872 (95.4) (12.64-23.69)
Deviasi segmen ST positif 85 (14.5) 502 (85.5) 2.22 < 0.001 negatif 27 (6.6) 384 (93.4) (1.47-3.36)
Kelas killip III-IV 84 (43.3) 110 (56.7) 12.49 < 0.001 I-II 28 (3.5) 780 (96.5) (8.39-18.60)
5.3 Analisis Multivariat
Variabel yang pada analisa bivariat memberikan nilai p <0,25 yaitu variabel usia, jenis kelamin, diabetes, nilai hemoglobin, hitung leukosit, nilai kreatinin, nilai asam urat,
enzim jantung, tekanan darah sistolik, denyut jantung, henti jantung dan kelas killip, diikutkan dalam analisa multivariat. Analisa multivariat dilakukan dengan menggunakan regresi logistik. Hasil analisa multivariat masing-masing dapat dilihat pada tabel 5.3
Tabel 5.3 Hasil analisa multivariat major adverse cardiac events
Pada akhir analisa multivariat terdapat 9 variabel yaitu jenis kelamin, hitung leukosit, nilai kreatinin, nilai asam urat, enzim jantung, tekanan darah sistolik, denyut jantung, henti jantung dan kelas killip yang mencapai kemaknaan secara statistik untuk MACE.
Pada analisa multivariat MACE didapatkan OR dari variabel jenis kelamin perempuan adalah 2,66 artinya subyek yang memiliki variabel jenis kelamin perempuan memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 2,66 kali lebih tinggi dibandingkan subyek yang memiliki variabel jenis kelamin laki-laki. Pada variabel hitung leukosit didapatkan OR 2,06 yang bermakna subyek yang memiliki variabel peningkatan hitung leukosit memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 2,06 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel hitung leukosit normal.
Pada variabel nilai kreatinin didapatkan OR 2,84 yang berarti subyek yang memiliki variabel peningkatan nilai kreatinin memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 2,84 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel nilai kreatinin normal. Pada variabel nilai asam urat didapatkan OR 3,79 yang
Variabel OR (95 % IK) P
Jenis kelamin 2.66 (1.35-5.25) 0.005
Hitung leukosit 2.06 (1.02-4.16) 0.044
Nilai kreatinin 2.84 (1.43-5.66) 0.003
Nilai asam urat 3.79 (1.90-7.54) < 0.001
Enzim jantung 3.26 (1.51-7.05) 0.003
Tekanan darah sistolik 3.48 (1.57-7.70) 0.002
Denyut jantung 2.46 (1.20-5.01) 0.013
Henti jantung 42.04 (18.90-93.51) < 0.001
Universitas Indonesia
berarti subyek yang memiliki variabel peningkatan nilai asam urat memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 3,79 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel nilai asam urat normal. Pada variabel enzim jantung didapatkan OR 3,26 yang berarti subyek yang memiliki variabel peningkatan nilai enzim jantung memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 3,26 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel nilai enzim jantung normal. Pada variabel tekanan darah sistolik didapatkan OR 3,48 yang berarti subyek yang memiliki variabel penurunan tekanan darah memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 3,48 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel tekanan darah normal.
Pada variabel denyut jantung didapatkan OR 2,46 yang berarti subyek yang memiliki variabel peningkatan denyut jantung memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 2,46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel denyut jantung normal. Pada variabel henti jantung didapatkan OR 42,04 yang berarti subyek yang memiliki variabel henti jantung memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 42,04 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang tidak mengalami henti jantung. Pada variabel kelas killip didapatkan OR 6,31 yang berarti subyek yang memiliki variabel peningkatan kelas killip memiliki kemungkinan mengalami terjadinya MACE 6,31 kali lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang memiliki variabel kelas killip yang lebih rendah.
5.3.1 Model Persamaan Probabilitas
Untuk memprediksi probabilitas terjadinya MACE yang signifikan dilakukan analisa multivariat dengan teknik regresi logistik untuk mendapatkan koefisien regresinya, menggunakan 9 variabel prediktor yang bermakna secara statistik pada analisa regresi logistik. Berdasarkan analisa ini, maka probabilitas terjadinya MACE yang signifikan dapat dihitung dengan mempergunakan rumus model persamaan tertentu berdasarkan ada tidaknya variabel tertentu pada satu individu, model persamaan probabilitas yang didapat adalah sebagai berikut,
1
Keterangan: Jk singkatan dari jenis kelamin, L: hitung leukosit, Kr: nilai kreatinin, Au: nilai asam urat, Ej: enzim jantung, Tds: tekanan darah sistolik, Dj: denyut jantung, Hj: henti jantung, K: kelas killip
Dari persamaan diatas dapat dihitung probabilitas akan terjadinya MACE pada pasien SKA berdasarkan masing-masing variabel faktor risiko yang dimiliki oleh subyek tersebut.
5.3.2 Skor prediksi Major Adverse Cardiac Events
Untuk menyederhanakan dan mempermudah penggunaan prediksi probabilitas MACE yang signifikan pada praktik klinis sehari-hari maka dibuat suatu sistem skor berdasarkan hasil dari analisa regresi logistik di atas. Dengan sistem skor ini identifikasi dan stratifikasi pasien SKA dengan risiko tinggi untuk terjadinya MACE dapat dilakukan dengan lebih mudah dan akurat.
Skor prediksi MACE signifikan dapat dibuat berdasarkan pembulatan dari hasil pembagian koefisien regresi (B) dengan standard error (SE) dari masing-masing variabel prediktor. Dengan demikian kita dapat memperoleh skor untuk setiap variabel yang dapat dilihat pada tabel 5.4.
Tabel 5.4 Skor prediksi major adverse cardiac events
Variabel B SE B/SE Skor Pembulatan
Jenis Kelamin 0.980 0.346 2.829 1.40 1 Hitung leukosit 0.723 0.358 2.018 1.00 1 Nilai kreatinin 1.045 0.351 2.979 1.47 1 Nilai asam urat 1.332 0.351 3.793 1.88 2 Enzim jantung 1.183 0.363 3.008 1.49 1 Tekanan darah sistolik 1.249 0.404 3.089 1.53 2 Denyut jantung 0.899 0.363 2.478 1.23 1 Henti jantung 3.738 0.407 9.167 4.54 5 Kelas killip 1.843 0.348 5.287 2.62 3
Universitas Indonesia
Berdasarkan hasil dari analisa regresi logistik tersebut diatas kita juga dapat memperoleh skor kategori dari setiap variabel untuk prediksi MACE seperti yang dapat dilihat dari tabel 5.5.
Tabel 5.5 Skor kategori variabel untuk prediksi major adverse cardiac events Variabel Kategori Skor
Jenis kelamin Perempuan 1
Laki-laki 0
Hitung leukosit meningkat 1
normal 0
Nilai kreatinin meningkat 1
normal 0
Nilai asam urat meningkat 2
normal 0
Enzim jantung meningkat 1
normal 0
Tekanan darah sistolik menurun 2
normal 0
Denyut jantung meningkat 1
normal 0
Henti jantung ada 5
tidak ada 0
Kelas killip III-IV 3
I-II 0
Berdasarkan skor yang ada untuk masing-masing variabel, dengan menggunakan analisa regresi logistik dapat pula dibuat skor total sehingga dapat dihitung probabilitas terjadinya MACE berdasarkan jumlah skor untuk satu individu.
Tabel 5.6 Probabilitas terjadinya major adverse cardiac events berdasarkan skor total Skor Total Probabilitas Adanya MACE
0-6 3,6 %
> 6 83,5 %
Skor probabilitas terjadinya MACE
Gambar 5. 1 Probabilitas terjadinya major adverse cardiac events
5.4 Kualitas Skor Prediksi (kalibrasi, kemampuan diskriminasi, validasi dan R
square)
Skor prediksi terjadinya MACE yang telah dibuat dinilai kualitas dan performanya melalui kalibrasi (dengan uji Hosmer-Lemeshow) dan kemampuan diskriminasinya dengan melihat nilai area under receiver operating characteristic curve (AUC).
Pada skor prediksi terjadinya MACE didapatkan nilai uji Hosmer Lemeshow dengan nilai p=0,694 (p > 0,05) yang artinya model prediksi yang dibuat ini presisinya cukup baik. Sementara kemampuan diskriminasi dari sistem skor ini untuk membedakan pasien-pasien yang diprediksi akan mengalami terjadinya MACE dengan yang tidak akan mengalami MACE adalah baik (area under receiver operating characteristic curve [AUC] 0,95 dengan 95% IK, 0,93-0,97).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0-‐6 >6 3.6 % 83.5%
Universitas Indonesia
Validasi interna kedua sistem skor dilakukan memakai metode Bootstrapping. Setelah validasi dilakukan didapatkan nilai uji Hosmer-Lameshow untuk terjadinya MACE p = 0,664. Didapatkannya nilai uji Hosmer-Lameshow p > 0,05 setelah dilakukan metode Bootstrapping menunjukkan bahwa skor prediksi di atas memiliki validasi interna yang baik.
Gambar 5.2 Kurva receiver operating characteristic skor prediksi major adverse cardiac events
Pada analisis sensitivitas dan spesifisitas terhadap skor prediksi, didapatkan titik potong optimal dengan sensitivitas 86% dan spesifisitas 92% yang bermakna apabila skor > 6 maka kemungkinan besar akan terjadi MACE pada pasien SKA.
Gambar 5.3 Sensitivitas dan spesifisitas skor prediksi
Pada skor prediksi terjadinya MACE didapatkan nilai R square sebesar 0,690, yang mengambarkan kemampuan variabel faktor risiko jenis kelamin, hitung leukosit, nilai kreatinin, nilai asam urat, enzim jantung, tekanan darah sistolik, denyut jantung, henti jantung dan kelas killip dalam menjelaskan varians terjadinya MACE pada pasien SKA sebesar 69% dan terdapat 31% faktor lain yang menjelaskan varians terjadinya MACE. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 -‐1 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 11.5 12.5 13.5 14.5 15.5 17 SensiPvity Specifity
Universitas Indonesia 51