BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
D. Hasil Pengamatan
Hasil pengamatan dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto dilakukan berdasarkan komponen analiasis kuantitatif pada bagian filing Unit rekam Medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto selama periode bulan Maret 2013. Data diambil berdasarkan populasi dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis pada triwulan IV tahun 2012 sebanyak 111 dokumen rekam medis yang kemudian hasil penelitian direkam ke dalam checklist hasil ketidaklengkapan formulir-formulir rekam medis dalam rawat inap yang nomor Rekam Medis-nya diperoleh dari buku sensus
harian rawat inap selama bulan oktober – desember atau pada periode triwulan IV ditahun 2012.
Jenis formulir dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis pada Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto antara lain :
1. F.RM.01 Identitas Pasien 2. Catatan Perawatan Pasien
3. Catatan Perkembangan Klinik Pasien
4. F.RM.05.01 Hal 5 Rangkuman Pasien Pulang 5. FRM 12 Tindakan Perawat
6. Rencana Asuhan 8 (Diare)
7. Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan 8. FRM.05 01 Hal 6 Resume Perawatanan
Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data DRM rawat inap kasus gastroenteritis pada triwulan IV tahun 2012 sebagai berikut:
1. Review Identifikasi
Dari hasil penelitian terhadap review identifikasi masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:
Grafik 4.1
Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit
Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012
94.59% 93.69% 94.59% 90.99% 80.18% 88.29% 98.20%100.00% 5.41% 6.31% 5.41% 9.01% 19.82% 11.71% 1.80% 0.00% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap
Tabel 4.1
Analisa ketidaklengapan review identifikasi pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto
Triwulan IV tahun 2012
Berdasarkan grafik 4.1 dan tabel 4.1, kelengkapan 100% hanya dicapai pada lembar formulir Resume Perawatan saja, Tingkat ketidaklengkapan tertinggi dicapai oleh lembar Rencana Asuhan 8 ( DIARE ) yaitu sebesar 19.82% atau 22 DRM.
a) Pada lembar formulir FRM 01 (Identitas Pasien), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 101 DRM (90,99%) dinyatakan Formulir Rekam Medis
Review Identifikasi
Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase FRM 01 Identitas Pasien 101 90,99% 10 9,01% Catatan Perkembangan Klinik 105 94,59% 6 5,41% Catatan Perawatan Pasien 105 94,59% 6 5,41% Format Catatan Tindakan dan
Catatan Perkembangan
109 98,20% 2 1,80%
FRM 05 Rangkuman Pasien Pulang
104 93,69% 7 6,31%
Rencana Asuhan 8 (Diare) 89 80,18% 22 19,82% Tindakan Perawat 98 88,29% 13 11,71%
lengkap dan 10 DRM (9,01%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item tanggal masuk dan jenis kelamin.
b) Pada lembar formulir Catatan Perkembangan Klinik, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 105 DRM (94,59%) dinyatakan lengkap dan 6 DRM (5,41%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item umur dan nama ruang.
c) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 109 DRM (98,20%) dinyatakan lengkap dan 2 DRM (1,80%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item nomor rekam medis, umur dan nama ruang.
d) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 105 DRM (94,59%) dinyatakan lengkap dan 6 DRM (5,41%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item nomor rekam medis dan ruang bangsal.
e) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 104 DRM (93,69%) dinyatakan lengkap dan 7 DRM (6,31%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item nomor rekam medis, nama, umur dan jenis kelamin.
f) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 89 DRM (80,18%) dinyatakan lengkap dan 22 DRM (19,82%) dinyatakan tidak lengkap, dimana
ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item dokter, umur dan jenis kelamin.
g) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 98 DRM (88,29%) dinyatakan lengkap dan 13 DRM (11,71%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada umur dan nama ruang.
h) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 111 DRM (100%) dinyatakan lengkap dan 0 DRM (0%) dinyatakan tidak lengkap, dimana kelengkapan formulir mencapai 100% hanya diperoleh oleh formulir Resume Perawatan.
2. Review Pelaporan
Dari hasil penelitian terhadap review pelaporan masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:
Grafik 4.2
Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit
Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012
97.30% 61.62% 99.10% 97.30% 97.30% 99.10% 22.52% 2.70% 38.74% 0.90% 2.70% 2.70% 0.90% 77.48% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap
Tabel 4.2
Analisa ketidaklengapan review pelaporan pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto
Triwulan IV tahun 2012
Berdasarkan grafik 4.2 dan tabel 4.2, dari tujuh formulir yang di review, tidak ada formulir yang tingkat kelengkapannya mencapai 100%. Tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada lembar formulir Resume Perawatan dengan angka 77.48% atau sebanyak 86 DRM yang belum lengkap, dan angka ketidaklengkapan terendah dicapai oleh lembar Catatan Perawatan Pasien dan lembar Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan yaitu sebesar 0.90% atau satu DRM yang dinyatakan belum lengkap.
Formulir Rekam Medis
Review Pelaporan
Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase Catatan Perkembangan Klinik 108 97,30% 3 2,70% Catatan Perawatan Pasien 110 99,01% 1 0,90% Format Catatan Tindakan dan
Catatan Perkembangan
110 99,01% 1 0,90%
FRM 05 Rangkuman Pasien Pulang
68 61,26% 43 38,74%
Rencana Asuhan 8 (Diare) 108 97,30% 3 2,70% Tindakan Perawat 108 97,30% 3 2,70% Resume Perawatan 25 22,52% 86 77,84%
a) Pada lembar formulir Catatan Perkembangan Klinik, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 108 DRM (97,30%) dinyatakan lengkap dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item diagnosa masuk. b) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan
Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 110 DRM (99,01%) dinyatakan lengkap dan 1 DRM (0,90%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian terdapat pada item diagnosa masuk dan anamnaesa.
c) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 110 DRM (99,01%) dinyatakan lengkap dan 1 DRM (0,90%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian terdapat pada item catatan tindakan perawat. d) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam
medis kasus gastroenteritis yang diteliti 68 DRM (61,26%) dinyatakan lengkap dan 43 DRM (38,74%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item diagnosa masuk, diagnosa akhir, tindakan – tindakan dan pengobatan.
e) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 108 DRM (97,30%) dinyatakan lengkap dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item diagnosa keperawatan, tujuan perawat, rencana tindakan.
f) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 108 DRM (97,30%) dinyatakan lengkap dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada tindakan perawat, respon, tindakan khusus.
g) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 25 DRM (22,52%) dinyatakan lengkap dan 86 DRM (77,84%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada diagnosa medis masuk, diagnosa perawatan yang muncul, dan keadaan waktu pulang.
3. Review Pencatatan
Dari hasil penelitian terhadap review pencatatan masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:
Grafik 4.3
Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit
Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012
47.75% 44.14% 45.05% 84.68% 45.01% 49.55% 49.55% 22.52% 52.25% 55.86% 54.95% 15.32% 54.99% 50.45% 50.45% 77.48% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% Baik Tidak Baik
Tabel 4.3
Analisa ketidaklengapan review pencatatan pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto
Triwulan IV tahun 2012
Berdasarkan grafik 4.3 dan tabel 4.3, review pencatatan yang tidak baik paling banyak atau angka ketidaklengkapan tertinggi dicapai oleh lembar Resume Perawatan yaitu 77.48% atau 86 DRM. Sedangkan angka ketidaklengkapan terendah dicapai oleh lembar FRM 01 (Identitas Pasien) yaitu dengan angka ketidaklengkapan sebesar 15,32% atau sebanyak 17 DRM yang belum baik dalam pencatatannya. Belum baiknya pencatatan disebabkan oleh banyaknya item yang Formulir Rekam Medis
Review Pencatatan
Baik Tidak Baik Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase FRM 01 Identitas Pasien 94 84,68% 17 15,32% Catatan Perkembangan Klinik 53 47,75% 58 52,25% Catatan Perawatan Pasien 50 45,05% 61 54,95% Format Catatan Tindakan dan
Catatan Perkembangan
55 49,55% 56 50,45%
FRM 05 Rangkuman Pasien Pulang
49 44,14% 62 55,86%
Rencana Asuhan 8 (Diare) 50 45,01% 61 54,99% Tindakan Perawat 55 49,55% 56 50,45% Resume Perawatan 25 22,52% 86 77,84%
masih belum terisi, terdapat coretan atau penggunaan tip-ex tanpa disertai dengan cara pembetulan tulisan
a) Pada lembar formulir FRM 01 (Identitas Pasien), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 94 DRM (84,68%) dinyatakan baik dan 17 DRM (15,32%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
b) Pada lembar formulir Catatan Perkembangan Klinik, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 53 DRM (47,75%) dinyatakan baik dan 58 DRM (52,25%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya. c) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan
Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 55 DRM (49,55%) dinyatakan baik dan 56 DRM (50,45%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
d) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 50 DRM (45,05%) dinyatakan baik dan 61 DRM (54,95%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
e) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 49 DRM (44,14%) dinyatakan baik dan 62 DRM (55,86%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
f) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 50 DRM (45,01%) dinyatakan baik dan 61 DRM (54,99%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
g) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 55 DRM (49,55%) dinyatakan dinyatakan baik dan 56 DRM (50,45%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
h) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 25 DRM (22,52%) dinyatakan baik dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.
4. Review Autentifikasi
Dari hasil penelitian terhadap review autentifikasi masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:
Grafik 4.4
Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit
Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012
65.77% 98.20% 56.76%63.96% 79.28% 73.87% 34.23% 1.80% 43.24% 36.04% 20.72%26.13% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Lengkap Tidak Lengkap
Tabel 4.4
Analisa ketidaklengapan review autentifikasi pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto
Triwulan IV tahun 2012
Berdasarkan grafik 4.4 dan tabel 4.4 tingkat ketidaklengkapan tertinggi diperoleh oleh lembar formulir Rencana Asuhan 8 (DIARE) yaitu sebesar 43.24% atau sebanyak 48 formulir yang belum lengkap dan angka ketidaklengkapan terendah terdapat pada lembar formulir catatan perawatan pasien yaitu sebesar 1.80% atau sebanyak 2 lembar formulir yang belum lengkap terisi.
Formulir Rekam Medis
Review Autentifikasi
Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase Catatan Perawatan Pasien 109 98,20% 2 1,80% Format Catatan Tindakan dan
Catatan Perkembangan
88 79,28% 23 20,72%
FRM 05 Rangkuman Pasien Pulang
73 65,77% 38 34,23%
Rencana Asuhan 8 (Diare) 63 56,76% 48 43,24% Tindakan Perawat 71 63,96% 40 36,04% Resume Perawatan 82 73,87% 29 26,13%
a) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 88 DRM (79,82%) dinyatakan lengkap dan 23 DRM (1,80%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau dokter sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.
b) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 109 DRM (98,20%) dinyatakan baik dan 2 DRM (1,80%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau dokter sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.
c) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 73 DRM (65,77%) dinyatakan baik dan 38 DRM (34,23%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau dokter sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.
d) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 63 DRM (56,76%) dinyatakan baik dan 48 DRM (43,24%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan perawat hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau perawat sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.
e) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 71 DRM (63,96%) dinyatakan dinyatakan baik dan 40 DRM (36,04%) dinyatakan tidak lengkap, dimana
ketidaklengkapan pengisian dikarenakan perawat hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau perawat sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.
f) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 82 DRM (73,87%) dinyatakan baik dan 29 DRM (26,13%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan perawat hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau perawat sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.
5. Analisis Kuantitatif
Tabel 4.5
Hasil Analisis Kuantitatif Masing – Masing Formulir pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan
IV tahun 2012
Nama Formulir
Identifikasi
Pelaporan yang Perlu
Autentifikasi Pencatatan Total
L TL L TL L TL B TB L TL FRM 01 Identitas Pasien 101 10 94 17 92 19 Catatan Perkembangan Klinik 105 6 108 3 53 58 53 58 Catatan Perawatan Pasien 105 6 110 1 109 2 50 61 48 62 Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan 109 2 110 1 88 23 55 56 55 56 FRM 05 Rangkuman Pasien Pulang 104 7 68 43 73 38 49 62 47 64 Rencana Asuhan 8 (Diare) 89 22 108 3 63 48 50 61 50 60 Tindakan Perawat 98 13 108 3 71 40 55 56 53 58 Resume Perawatan 111 0 25 86 82 29 25 86 25 86
Tabel 4.6
Hasil Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV
tahun 2012
Identifikasi
Pelaporan yang Perlu
Autentifikasi Pencatatan Total
L TL L TL L TL B TB L TL 67 44 14 97 14 97 0 111 0 111
Berdasarkan table 4.5 diatas didapatkan data bahwa dari 11 DRM rawat inap kasus gastroenteritis pada triwulan IV menunjukan angka ketidaklengkapan mencapai 111 DRM rawat inap atau 100%, dengan tingkat ketidaklengkapan masing – masing review yaitu, review identifikasi tingkat ketidaklengkapan mencapai 44 DRM, review Pelaporan yang perlu sebesar 97 DRM yang tidak lengkap, review autentifikasi angka ketidaklengkapan mencapi 97 DRM, dan yang terakhir review pencatatan memiliki angka ketidaklengkapan tertinggi yaitu sebesar 111 DRM yang tidak lengkap.
6. DMR (Delinquent Medical Record)
Berdasarkan analisis kuantitatif diatas pada DRM rawat inap kasus
gastroenteritis terdapat 111 DRM yang tidak lengkap dari 111 DRM yang
diteliti, yang berarti tidak ada DRM rawat inap pada kasus gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto yang dinyatakan lengkap. Adapun perhitungan prosentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 sebagai berikut :
DRM =
111111
𝑥 100%
= 100%
Grafik 4.5
Prosentase Hasil Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV
tahun 2012 Lengkap, 0% Tidak Lengkap, 100.00%