Pembahasan - : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

E. Pembahasan

1. Review Identifikasi

Analisis kuantitatif pada review identifikasi dokumen rekam medis menurut Huffman setidaknya memiliki komponen minimal nomor rekam medis dan nama. Karena hal tersebut merupakan komponen penting untuk mengetahui kepemilikan dokumen rekam medis tersebut, dan mempermudah pengembalian apabila ada formulir yang tercecer dari suatu dokumen rekam medis.^[2]

Dari hasil pengamatan untuk review identifikasi dari 111 dokumen rekam medis yang diteliti pada masing – masing formulir yang terdapat pada dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012, diperoleh 67 (60,36%) dokumen rekam medis lengkap dan 44 (39,64%) dokumen rekam medis belum lengkap. Dengan tingkat ketidaklengkapan masing-masing formulirnya yaitu, pada frm 01 (identitas pasien) terdapat 101 (90,99 %) lembar yang lengkap dan 10 (9,01%) lembar yang belum lengkap, pada lembar catatan perawatan pasien terdapat 105 (94,59%) lembar yang lengkap dan 6 (5,41%) lembar yang belum lengkap, pada lembar catatan perkembangan klinik 105 (94,59%) lembar yang lengkap dan 6 (5,41%) lembar yang belum lengkap, pada lembar FRM.01.05 (Rangkuman Pasien Pulang) terdapat 104 (93,69%) lembar yang lengkap dan 7 (6,31%) lembar yang belum lengkap, pada lembar tindakan perawat terdapat 98 (88,29%) lembar yang lengkap dan 13 (11,71%) yang belum lengkap, pada lembar Rencana Asuhan 8 (Diare) terdapat 89 (80,18%) lembar yang lengkap dan 22 (19,82%) lembar yang belum lengkap, pada lembar Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan terdapat 109 (98,20%) lembar yang lengkap dan 2 (1,80%) yang belum lengkap, pada lembar Resume Perawatan 111 (100%) lembar yang lengkap dan 0 (0%) lembar yang belum lengkap.

Butir data yang masih belum lengkap banyak terdapat pada pengisian nama, umur, dan bangsal. Ketidaklengkapan pengisian ini banyak terjadi pada lembar formulir yang lebih dari satu lembar, petugas berasumsi bahwa karena lembar pertama pada formulir tersebut sudah diisi sehingga apabila halaman selanjutnya tidak terisi bukan menjadi masalah. Item atau komponen nomor RM dan nama minimal harus diisi pada tiap formulir rekam medis, agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian pelayanan, serta mempermudah petugas dalam pengembalian ke berkas dokumen rekam medis pasien apabila ada yang tercecer. Karena bisa saja memiliki nama yang sama tapi berbeda nomor rekam medis, dan apabila nomor rekam medisnya tidak terisi dapat menyebabkan kesalahan pengembalian lembar berkas karena hanya terdapat pengisian nama pada lembar berkas dokumen rekam medis tersebut. Pengisian komponen identifikasi yang lengkap juga merupakan hal yang penting untuk kesinambungan informasi pasien serta kepemilikan isi dokumen rekam medis tersebut.^[2]

2. Review Pelaporan

43 (38,74%) lembar yang belum lengkap, pada lembar tindakan perawat terdapat 108 (97,30%) lembar yang lengkap dan 3 (2,70%) yang belum lengkap, pada lembar Rencana Asuhan 8 (Diare) terdapat 108 (97,30%) lembar yang lengkap dan 4 (3,60%) lembar yang belum lengkap, pada lembar Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan terdapat 110 (99,10%) lembar yang lengkap dan 1 (0,90%) lembar yang belum lengkap, pada lembar Resume Perawatan 25 (22,52%) lembar yang lengkap dan 86 (77,48%) lembar yang belum lengkap.

Ketidaklengkapan pengisian paling banyak ditemukan pada lembar Resume Perawatan dan Rangkuman Pasien Pulang. Untuk Rangkuman Pasien Pulang, ketidaklengkapan pelaporan seringkali disebabkan karena lembar ini ditulis ketika pasien sudah pulang, dan yang berhak mengisi ini adalah dokter yang memasukkan pasien yang sering kali ketika pasien pulang dokter tersebut tidak dalam shift jaga, sehingga lembar tersebut diisi belakangan dan terkadang sampai menumpuk belum dikerjakan. Pada lembar Resume Perawatan, ketidaklengkapan pelaporan sering kali ditemukan pada pengisian item diagnosis medis masuk, diagnosis perawatan yang muncul, dan keadaaan pasien pulang, perawat beranggapan bahwa pada item alasan masuk ke rumah sakit sudah cukup menjelaskan penyebab pasien dirawat, sehingga sering kali diabaikan dalam pengisian. Padahal perawat dan dokter wajib melengkapi laporan perawatan yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit untuk dapat mengetahui riwayat penyakit pasien setelah perawatan dan data berkesinambungan. Apabila bila formulir tersebut tidak lengkap maka tidak ada kesinambungan informasi medis dan bisa mengakibatkan adanya kesalahan dalam pemberian tindakan keperawatan, dan sehingga tidak ada bukti tindakan yang telah diberikan oleh tenaga medis yang bertanggung jawab.

Ketidaklengkapan pada pengisian pelaporan dapat menyebabkan data yang kurang valid apabila akan dijadikan bahan klaim asuransi, karena petugas tidak dapat menemukan kode yang tepat dari penyakit yang di derita pasien akibat kurangnya informasi yang dituliskan pada dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan. Sebab, petugas koding menentukan kode berdasarkan informasi yang dituliskan oleh tenaga medis pada dokumen rekam medis pasien, sehingga apabila review pelaporan tidak terisi dengan lengkap petugas koding tidak dapat menentukan kode dengan tepat.

Berdasarkan teori dari Huffman K telah tertulis bahwa , review pelaporan adalah salah satu prosedur dari analisa kuantitatif yang harus dapat menegaskan dengan jelas laporan mana yang akan dilakukan, kapan dan keadaan yang bagaimana karena jika sewaktu - waktu ada pasien yang merasa pihak rumah sakit telah melakukan tindakan malpraktek bisa menunjukan DRM yang merupakan bukti tindakan apa saja yang dilakukan dan merupakan bukti hukum.^[2]

3. Review Pencatatan

terdapat 53 (47,75 %) lembar yang sudah baik dan 58 (52,25%) lembar yang tidak baik dalam pencatatannya, pada lembar FRM.01.05 (Rangkuman Pasien Pulang) terdapat 49 (44,14%) lembar yang sudah baik dan 62 (55,86%) lembar yang tidak baik dalam pencatatannya, pada lembar tindakan perawat terdapat 55 (49,55 %) lembar yang sudah baik dan 56 (50,45%) lembar yang tidak baik dalam pencatatannya, pada lembar Rencana Asuhan 8 (Diare) terdapat 50 (45,01%) lembar yang sudah baik dan 61 (54,99%) lembar yang tidak baik dalam pencatatannya, pada lembar Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan terdapat terdapat 55 (49,55 %) lembar yang sudah baik dan 56 (50,45%) lembar yang tidak baik dalam pencatatannya, pada lembar Resume Perawatan terdapat 25 (22.52 %) lembar yang sudah baik dan 86 (77,48%) lembar yang tidak baik dalam pencatatannya.

Tidak baiknya dalam pencatatan banyak disebabkan oleh masih adanya penggunaan tip-ex atau alat penghapus lainnya, pencoretan pada tulisan yang salah lebih dari satu kali dan tanpa disertai dengan cara perbaikan penulisan. Pada Prosedur Tetap Rumah Sakit Sinar Kasih Purwokerto No. Dokumen 009-Protap RM-I-2010 telah tertulis dengan jelas bahwa Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan dan pembetulan kesalahan dilakukan dengan cara mencoret menggunakan satu atau dua garis horizontal pada tulisan yang salah, lalu diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Hal ini disebabkan karena petugas tidak mengindahkan Prosedur Tetap yang sudah tersedia dan tidaknya sanksi yang tegas yang diberikan kepada tenaga medis atau non medis yang melakukan pelanggaran yang menyimpang dari Prosedur Tetap yang sudah tersedia.^[10]

4. Review Autentifikasi

Dari hasil pengamatan yang dilakukan pada dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 menunjukkan untuk review autentifikasi terdapat 14 (12,61%) dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan 97 (87,39%) dokumen rekam medis yang tidak lengkap. Dengan tingkat ketidaklengkapan masing-masing formulirnya yaitu, pada lembar catatan perawatan pasien terdapat 109 (98,20%) lembar yang lengkap dan 2 (1,80%) lembar yang belum lengkap, pada lembar FRM.01.05 (Rangkuman Pasien Pulang) terdapat 73 (65,77%) lembar yang lengkap dan 38 (34,23%) lembar yang belum lengkap, pada lembar tindakan perawat terdapat 71 (63,96%) lembar yang lengkap dan 40 (36,04%) yang belum lengkap, pada lembar Rencana Asuhan 8 (Diare) terdapat 63 (56,76 %) lembar yang lengkap dan 48 (43,24%) lembar yang belum lengkap, pada lembar Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan terdapat 88 (79,28%) lembar yang lengkap dan 23 (20,72%) lembar yang belum lengkap, pada lembar Resume Perawatan 82 (73,87%) lembar yang lengkap dan 29 (26,13%) lembar yang belum lengkap.

Pada review ini ketidaklengkapan dalam pemberian tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentik dari dokumen rekam medis sering disebabkan karena petugas medis yang bertanggung jawab beranggapan bahwa dengan menuliskan nama atau tanda tangan saja sudah cukup sebagai bukti autentik. Dalam hal lain disebabkan pula karena kesibukan dari tenaga medis yang menangani, sehingga beranggapan dengan pemberian nama atau tanda tangan saja sudah cukup. Apabila dalam review autentifikasi hanya dituliskan nama atau tanda tangan saja, tidak bisa mencakup aspek legalitas yang kuat serta tidak bisa dijadikan sebagai bukti kuat apabila sewaktu-waktu

dibutuhkan dalam perkara hukum jika rumah sakit tersebut mendapat tuntutan dari pasien.

Dalam teori dituliskan bahwa apabila terdapat tanda tangan saja tanpa menyertai nama terang dari tenaga medis yang bersangkutan akan sulit untuk mengetahui siapa tenaga medis yang bertanggung jawab, karena nama dan tanda tangan dari seorang tenaga medis menunjukkan aspek legalitas sebagai bukti pertanggungjawaban apabila sewaktu – waktu digunakan sebagai bukti dalam perkara hukum.^[3]

5. DMR

Hasil akhir yang didapatkan dari analisis kuantitatif terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 berdasarkan pengamatan empat review, yaitu review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, dan review autentifikasi dari jumlah 111 dokumen rekam medis yang diteliti semua dinyatakan belum lengkap, sehingga didapatkan hasil DMR (Delinquent

Medical Record) sebesar 100%.

Dari hal tersebut dapat dilihat bahwa ketidaklengkapan pengisian pada dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 masih tinggi tingkat kebandelannya. Hal tersebut dikarenakan oleh belum adanya pengetahuan dari petugas tentang arti pentingnya kelengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis serta tata cara pengisian dokumen rekam medis berdasarkan dari analisis kuantitatif.

Prosedur mengenai analisis kuantitatif pada Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto belum lengkap serta belum baik karena didapatkan tingkat kebandelan yang mencapai 100% atau sama saja dengan 111 dokumen rekam

medis yang dinyatakan bandel. Kurangnya sosialisasi yang jelas mengenai prosedur tetap yang telah dibuat, tidak adanya sanksi tegas yang membuat petugas tidak mengindahkan Prosedur Tetap yang telah dibuat. Serta dalam proses pencatatan banyak ditemukan lembar rangkuman pasien pulang dan resume perwat yang tidak terisi atau masih kosong, pengisian tanda tangan dan nama dokter atau paraf dan nama perawat yang masih banyak ditemukan ketidaklengkapan, padahal poin –poin tersebut merupakan syarat kelengkapan suatu dokumen rekam medis pasien.

Kelengkapan data dalam dokumen rekam medis suatu pasien merupakan syarat mutlak apabila dokumen rekam medis tersebut digunakan sebagai bahan bukti hukum. Tertulis jelas dalam UU praktik Kedokteran pasal 46 ayat (1) bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran setelah memberikan pelayanan segera melengkapi rekam medis. Hal tersebut berarti dengan jelas dinyatakan bahwa tidak ada alasan apapun bagi dokter atau tenaga medis dan non medis lainnya untuk tidak melengkapi dokumen rekam medis pasien, karena hal tersebut merupakan gambaran atau cerminan dari mutu pelayanan suatu rumah sakit.^[4]

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Review Identifikasi

Dari 111 DRM rawat inap pada kasus gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto triwulan IV tahun 2012 yang diteliti, angka ketidaklengkapan pengisian identifikasi tingkat kebandelan mencapai 44 dokumen rekam medis mencapai 39,64%.

2. Review Pelaporan

Dari 111 DRM rawat inap pada kasus gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto triwulan IV tahun 2012 yang diteliti, angka ketidaklengkapan pengisian pelaporan tingkat kebandelan mencapai 97 dokumen rekam medis mencapai 87,39%.

3. Review Pencatatan

Dari 111 DRM rawat inap pada kasus gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto triwulan IV tahun 2012 yang diteliti, angka ketidaklengkapan pengisian pencatatan tingkat kebandelan mencapai 111 dokumen rekam medis mencapai 100%.

4. Review Autentifikasi

Dari 111 DRM rawat inap pada kasus gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto triwulan IV tahun 2012 yang diteliti, angka ketidaklengkapan

pengisian autentifikasi tingkat kebandelan mencapai 97 dokumen rekam medis mencapai 87,39%.

5. DMR

Dari 111 DRM rawat inap pada kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 yang telah dilakukan analisis kuantitatif dilihat dari empat review yaitu berdasarkan review identifikasi, autentifikasi, pencatatan, dan pelaporan memiliki tingkat kebandelan terdapat 111 DRM yang tidak lengkap sebesar 100%, yang berarti tidak terdapat dokumen rekam medis yang dinyatakan lengkap.

B. Saran

Saran yang bisa diterapkan guna meningkatkan mutu pelayanan khususnya pada kelengkapan isi DRM adalah sebagai berikut:

1. Sosialisasi pada setiap dokter dan perawat yang bertanggung jawab dalam pengisian dokumen rekam medis pasien mengenai isi dari prosedur tetap yang telah dibuat dan arti penting dari fungsi dokumen rekam medis, agar petugas menjadi lebih paham dan peduli dalam setiap mengisi kelengkapan dokumen rumah sakit, dan pemberian sanksi tegas kepada setiap petugas yang melanggar untuk membuat petugas lebih patuh.

2. Pembuatan Prosedur Tetap mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang lebih jelas mengenai item apa saja yang harus lengkap pada setiap dokumen rekam medis agar lebih jelas pengisiannya.

3. Bagian Rekam Medis Harus lebih tegas lagi dalam mengingatkan dokter atau tenaga medis lainnya untuk sesegera mungkin melengkapi dokumen rekam medis pasien

4. Dibuatnya Prosedur Tetap mengenai analisa kuantitatif mengenai checklist apa saja yang perlu dibuat dalam melakukan analisa kuantitatif dan dilakukan secara berkala untuk mengetahui peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

5. Untuk pengisian review identifikasi pada semua item perlu diperhatikan kelengkapannya karena untuk mengidentifikasikan milik siapa dokumen tersebut apabila nanti ada dokumen yang tercecer.

6. Pada review pencatatan sebaiknya ditulis dengan tulisan yang jelas, pengurangan penggunaan alat penghapus, dan pembetulan tulisan yang salah sesuai dengan prosedur tetap yang tersedia.

7. Pada review pelaporan sebaiknya harus diisi dengan lengkap mengenai kegiatan yang dilakukan oleh setiap tenaga medis dengan jelas agar didapatkan informasi yang berkesinambungan serta dapat dipertanggung jawabkan. terutama pada formulir lembar formulir rangkuman pasien pulang dan Resume Perawatanan, sehingga dapat mengurangi tingkat DMR. Dengan memberikan pula batas waktu pada tiap dokter, agar dokumen tersebut cepat terisi, tidak dibiarkan begitu saja. Dan apabila tetap masih banyak dokumen rekam medis yang belum terisi lengkap, maka diberlakukan sanksi tegas untuk setiap dokter maupun tenaga medis yang tidak menjalankan tugasnya dengan baik.

8. Pada review autentifikasi harus diisi dengan lengkap yang berisikan tanda tangan dan nama terang tenaga medis yang memberikan pelayanan kesehatan, sebagai bukti pertanggung jawaban apabila sewaktu-waktu dibawa sebagai bahan bukti hukum.

DAFTAR PUSTAKA

1. PERMENKES RI NO. 269/ MENKES / PER.III / 2008 / BAB I PASAL I 2. EK, Huffman. Health Information Management. 1999 (Terjemahan)

3. Shofari, Bambang. Panduan Praktikum Quality Assurance.Semarang (Tidak dipublikasikan)

4. Shofari, Bambang. Modul Pembelajaran Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam

Medis.Semarang.2002.

5. Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. 2008.

6. Shofari, Bambang. Dasar-dasar Pelayanan Rekam Medis.Dinus

Press.Semarang.2008.

7. Notoatmodjo, Soekido. Metodologi Penelitian Kesehatan. Reneka Cipta. 2002. 8. Sofyan Ismael dan Sudigdo Sastroasmoro. Dasar- dasar Metodologi Penelitian

Klinis. Sagung Seto. 2008.

9. Profil Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto.2012. (Tidak dipublikasikan) 10. Prosedur Tetap Instalasi Rekam Medis RSU Sinar Kasih Purwokerto.2010 (Tidak

Dalam dokumen ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DATA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS GASTROENTERITIS DI RSU SINAR KASIH PURWOKERTO PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2012 (Halaman 71-83)