ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DATA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS GASTROENTERITIS DI RSU SINAR KASIH PURWOKERTO PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2012

(1)

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DATA DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PADA KASUS GASTROENTERITIS DI RSU SINAR

KASIH PURWOKERTO PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2012

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK

Oleh:

ANNINDITA MENTARI OCTAVIANI

D22.2010.00920

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

SEMARANG

2013

(2)

HALAMAN HAK CIPTA

(3)

HALAMAN PERSETUJUAN

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DATA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS GASTROENTERITIS di RSU SINAR KASIH PURWOKERTO

PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2012

Disusun oleh :

ANNINDITA MENTARI OCTAVIANI D22.2010.00920

Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian karya tulis ilmiah Tanggal : 24 Juli 2013

Pembimbing

(4)

HALAMAN PENGESAHAN

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DATA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS GASTROENTERITIS DI RSU SINAR KASIH PURWOKERTO

PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2012

KARYA TULIS ILMIAH

TAHUN 2013

Disusun oleh :

ANNINDITA MENTARI OCTAVIANI NIM. D22.2010.00920

Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang

Semarang,

Tim Penguji

Ketua : dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes (...) Anggota : 1. Arif Kurniadi, M.Kom (...) 2. Jaka Prasetya, S.Kep. (...)

Mengetahui, Dekan

(5)

HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkan Kepada : For the first time always for my Lord My God My Savior, without His blessed I never can finish it!! Oh GOD,, You’re the Best!! For My Beloved Parents, who always raising me, remind me, nagging to me, support me, and praying to me, lifting up my spirit when i.m down, embrace me when I.m afraid,, I.m so grateful became your daughter.. Really love you Mom and Dad.. For the others ‘annindita.s’ tika eonni, nana-ah, lala-ah who always give me happiness and spirit every time I’m down n fall For the my big family ‘R.Soetojo’ Famz and ‘Yohanes Hendrayan’ Famz who

always give support for behind and pray for me For my very bestie friends, Anjelia ‘dudul’ Laxmi, Firna Hariyanti, Mardiana, who always can make me laugh and feel easy with every problem I have, always beside me from start to the end, always help me anytime at unpredictable time too,

especially for Dian, I’m waiting for you next year  Fighting!! You can do that,, Don.t be lazy .. For my boyfriends!! The ‘Tarix Jembrix’ Om dimz, Tama, Dadug, Lilik, Danang, Tri who always making fun for released my stressed out from me  For my boyfriend who became my best friend Ardi ‘Diben’ Prasetio who always

support me from behind, who always make me comfortable and laugh at bad situation,, For my bestfriend Ira Gulo, Ria cuprus, Vera, n Indah, I really love u all , thanks

for support and pray for me :* For my ‘asdos’ friend om Dimz, Ike, Ana, Tika, n Tiara,,

For Mrs. April who always support me to!! For all my family at ‘RTB TULIP’ especially kak dani, kak ridha, kak ira, who can never forget to make me remember always praying to The Lord and Give all my frightened to HIM who always blessed us For my highschool friend who always support me by texting or social network, your pray and spirit is very helpful!! For all people who help me but I can.t listed one by one, thanks a lot!!  And of course for all ‘RMIK 2010’ we did it!! We graduation!!Let.s celebrate!

(6)

RIWAYAT HIDUP

Nama : Annindita Mentari Octaviani

Tempat & Tanggal Lahir : Tegal, 13 Oktober 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jalan May. Jend. Sungkono nomor 510 Purbalingga

Riwayat Pendidikan :

1. SD Kristen Penabur Kebumen tahun 1998 – 2002 2. SD Kristen Bina Harapan Purbalingga tahun 2002-2004 3. SMP Negeri 1 Purbalingga tahun 2004 – 2007

4. SMA Negeri 1 Purbalingga tahun 2007 – 2010

5. Program Studi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2010 – 2013

(7)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan atas kehadiran Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan rahmat-Nya kepada penyusun, sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul ”Analisa Ketidaklengkapan Data Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Kasus Gastroenteritis di RSU Sinar Kasih Purwokerto periode September-November 2012” ini dengan baik. Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada :

a. DR. Ir. Edi Nursasongko, M.Kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

b. DR. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

c. Arif Kurniadi, M.Kom selaku ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang dan selaku penguji I.

d. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes selaku Ketua Penguji pada sidang Tugas Akhir. e. Jaka Prasetya, S.Kep selaku dosen pembimbing akademik Universitas Dian

Nuswantoro Semarang.

f. dr. Krisma Widyasmara, MMR selaku direktur RSU Sinar Kasih Purwokerto. g. Kristin Yuni Haryanti selaku pembimbing lahan penelitian RSU Sinar Kasih

Purwokerto

(8)

Semoga bantuan yang telah diberikan mendapat balasan dari Tuhan Yang Maha Kuasa. Peneliti menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi perbaikan menjadi masukan untuk peningkatan pelayanan di rumah sakit agar lebih baik.

Semarang, Januari 2013

(9)

Program Studi DIII Rekam medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2013 ABSTRAK

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DATA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS GASTROENTERITIS DI RSU SINAR KASIH PURWOKERTO PADA TRIWULAN IV TAHUN 2012

ANNINDITA MENTARI OCTAVIANI

Dokumen rekam medis rawat inap dapat digunakan sebagai alat untuk menilai tingkat mutu pelayanan rumah sakit. Untuk menilai dan menjaga mutu pelayanan suatu rekam medis perlu dilakukannya analisa kuantitatif terhadap dokumen rekam medis pasien. Berdasarkan pada studi awal di RSU Sinar Kasih Purwokerto peneliti menemukan tingkat kebandelan dalam pengisian dokumen rekam medisnya, terutama pada kasus gastroenteritis. Karena itu peneliti tertarik untuk melakukan analisa kuantitatif review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, review autentifikasi, dan tingkat DMR

(Delinquent Medical Record) dokumen rekam medis rawat inap di RSU Sinar Kasih

Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012.

Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional. Besar populasi adalah seluruh data dokumen rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 yang ada pada bagian filing di unit rekam medis. Teknik pengambilan data dengan menggunakan table checklist. Sumber data berasal dari dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis. Pengolahan data dengan cara editing, tabulating, perhitungan, dan penyajian.

Hasil penelitian dari 111 dokumen rekam medis rawat inap kasus gatronteritis di RSU Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012, review identifikasi tingkat kebandelan mencapai 44 dokumen rekam medis (39,64%), review pelaporan tingkat kebandelan mencapai 97 dokumen rekam medis (87,39%), review pencatatan tingkat kebandelan mencapai 111 dokumen rekam medis (100%), review autentifikasi tingkat kebandelan mencapai 97 dokumen rekam medis (87,39%), serta diperoleh perhitungan

DMR (Delinquent Medical Record) mencapai 111 dokumen rekam medis (100%).

Hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa tingkat kebandelan pada dokumen rekam medis kasus gatronteritis di RSU Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 masih tinggi yaitu mencapai angka 100%. Dengan tingkat kebandelan tertinggi pada review pencatatan.

Kata kunci : analisa ketidaklengkapan, delinquent medical record, drm Keperpustakaan : 10 buah (1999 – 2012)

(10)

Diploma Course of Medical Record and Health Information Health Faculty of Dian Nuswantoro University Semarang 2013 ABSTRACT

THE ANALYSIS OF INCOMPLETNESS HOSPITALIZATION MEDICAL RECORD DOCUMENTS OF GASTROENTERITIS CASE IN THE SINAR KASIH HOSPITAL PURWOKERTO ON FOURTH QUARTERLY 2012

ANNINDITA MENTARI OCTAVIANI

Hospitalization medical records can be used as an instrument to assess the quality of hospital service. Quantitative analysis about medical record documents should be done to assess and to keep the quality of medical records. According to early study in the Sinar Kasih Hospital Purwokerto, researcher found obstinacy level in medical record filling, particularly on gastroenteritis case. Therefore, researcher interested to do quantitative analysis about identification review, reporting review, registration review, authentification review, and DMR (Delinquent Medical Record) level of hospitalization medical record documents in the Sinar Kasih Hospital Purwokerto on fourth quarterly 2012.

This research used descriptive design with observational and cross sectional method. The population was all of hospitalization medical record documents of gastroenteritis case on fourth quarterly 2012 on the filling section of medical record unit. Researcher collected the data using table checklist. Data source was hospitalization medical record documents of gastroenteritis case. Data processing with editing, tabulating, calculation, and presentation.

The result from 111 hospitalization medical record documents of gastroenteritis case in the Sinar Kasih Hospital Purwokerto on fourth quarterly 2012, identification review about obstinacy level was 44 medical record documents (39,64%), reporting review about obstinacy level was 97 medical record documents (87,39%), registration review about obstinacy level was 111 medical record documents (100%), authentification review about obstinacy level was 97 medical record documents (87,39%), and DMR level was 111 medical record documents (100%).

From that results can be concluded that obstinacy level about medical record documents of gastroenteritis case in the Sinar Kasih Hospital Purwokerto on fourth quarterly 2012 was high (100%). With the highest level of obstinacy on registration review.

Keys word :,the analysis of incompleteness, delinquent medical records, medical record

(11)

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ... i

Halaman Hak Cipta ... ii

Halaman Persetujuan ... iii

Halaman Pengesahan ... iv

Halaman Persembahan ……… v

Halaman Riwayat Hidup ... vi

Kata Pengantar ... vii

Abstrak ………. ix

Abstract ………. x

Daftar Isi ... xi

Daftar Lampiran ... xiv

Daftar Singkatan ... xv

Daftar Grafik ………... xvi

Daftar Tabel ……… xvii

BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 3 C. Tujuan Penelitian ... 3 D. Manfaat Penelitian ... 3 E. Ruang Lingkup ... 4

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ... 7

(12)

B. Quality Assurance ... 10

C. Ketentuan Pengisian Rekam Medis ... 14

D. Pengendalian Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ... 15

E. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap …... 15

F. Formulir Rawat Inap Dokumen Rekam Medis Kasus Gastroenteritis pada RSU Sinar Kasih Purwokerto ... 16

G. Kerangka Teori ... 18

H. Kerangka Konsep ... 19

BAB III : METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 20

B. Variabel Penelitian ... 20

C. Definisi Operasional ... 20

D. Populasi ... 27

E. Instrumen Penelitian ... 28

F. Cara Pengumpulan Data ... 28

G. Pengolahan Data ... 28

H. Analisa Data ... 29

BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSU SInar Kasih Purwokerto ... 30

B. Gambaran Umum URM RSU SInar Kasih Purwokerto …… 31

C. Prosedur Tetap RSU SInar Kasih Purwokerto ………... 32

D. Hasil Pengamatan ... 36

(13)

BAB V: KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ... 65 B. Saran ... 66

(14)

DAFTAR LAMPIRAN

1. Surat Izin Survey Awal. 2. Surat Izin Penelitian.

3. Checklist Analisa Kelengkapan DRM Rawat Inap Diagnosa Gastroenteritis. 4. Prosedur Tetap (Protap) Instalasi Rekam Medis RSU Sinar Kasih Purwokerto 5. Formulir Rekam Medis RSU Sinar Kasih Purwokerto

(15)

DAFTAR SINGKATAN

1. DMR : Delinquent Medical Record 2. IMR : Incomplete Medical Record 3. FRM : Formulir Rekam Medis 4. DRM : Dokumen Rekam Medis 5. SDM : Sumber Daya Manusia

6. YAKKUM : Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum 7. TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 8. TPPRI :Tempat Pendaftara Pasien Rawat Inap 9. TPPGD : Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

(16)

DAFTAR GRAFIK

Grafik 4.1 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ………..……….. 37

Grafik 4.2 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ………...……….. 41

Grafik 4.3 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ………..……….. 45

Grafik 4.4 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ……….……… 49

Grafik 4.5 Prosentase Hasil Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Pada Triwulan IV tahun 2012 …. ………..……… 55

(17)

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ……….. 38

Tabel 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ……….. 42

Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ………. 46

Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012 ……….. 50

Tabel 4.5 Hasil Analisis Kuantitatif Masing- Masing Formulir pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012 ……….………. 53

(18)

Tabel 4.6 Hasil Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus

Gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan

(19)

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berkas rekam medis merupakan salah satu sarana untuk menilai mutu dari rumah sakit yang berkaitan dengan pemenuhan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat. Berdasarkan Permenkes no. 269 tahun 2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[1] Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendeskripsikan data atau informasi kesehatan pada saat proses pelayanan. Namun, banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak begitu penting, sehingga pada saat proses pengisian dokumen rekam medis sering kali tidak lengkap.

Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis ini sangat diperlukan, guna mengetahui seberapa besar angka ketidaklengkapan pengisian pada dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang sudah diberikan, mengingat pentingnya dokumen rekam medis untuk menghasilkan informasi yang berkesinambungan. Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis merupakan salah satu cara untuk menilai bagaimana mutu pelayanan pada rumah sakit yang bersangkutan. Semakin sedikit angka ketidaklengkapannya maka akan semakin bagus mutu pelayanannya

Untuk menilai seberapa angka ketidaklengkapan data yang ada pada lahan penelitian di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto, pada bulan November

(20)

2012 peneliti melakukan survey awal dengan mengambil 10 dokumen sebagai sampel pada penyakit gastroenteritis yang merupakan penyakit terbanyak pada bulan September-November 2012 yaitu sebanyak 111 kasus, untuk dinilai ketidaklengkapannya dan dihitung DMR nya. Pada perhitungan tersebut didapat jika dihitung secara keseluruhan ada 70% dokumen tidak lengkap, yaitu ada 7 dokumen yang tidak lengkap dan 3 dokumen yang lengkap. Dengan perincian tingkat ketidaklengkapannya berdasarkan tiap-tiap review yaitu; pada Review Identifikasi 85% dinyatakan lengkap dan 15 % lainnya tidak lengkap, ketidaklengkapan didapatkan banyak pada pengisian nama ruang/ bangsal pasien dan jenis kelamin, pada Review Pelaporan 83,75% dinyatakan lengkap dan 26,25% tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian banyak didapatkan pada formulir Rangkuman Pasien Pulang dan Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan Pasien, pada Review Pencatatan 66,25% dinyatakan lengkap dan 33,75% lainnya tidak lengkap, yang disebabkan karena masih adanya pencoretan dalam pembetulan tanpa diberi paraf atau dicoret lebih dari satu kali, pada Review Auntetifikasi 88,75% dinyatakan lengkap dan 11,25% dinyatakan tidak lengkap. Dari review diatas didapatkan bahwa tingkat ketidaklengkapan banyak didapatkan pada review pencatatan dan pelaporan. Dalam hal ini kelengkapan pelaporan sangatlah perlu, karena kelengkapan tersebut merupakan bukti tertulis dari setiap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga medis kepada setiap pasiennya[3]. Selain itu penulisan yang baik dalam pencatatan tiap tindakan juga perlu, agar tidak ada kesalahan dalam pembacaan dokumen rekam medis yang dapat berakibat fatal bagi pasien, karena kesalahan pembacaan karena pencatatan yang kurang baik dapat menyebabkan salahnya pemberian obat atau tindakan kepada pasien[3]. Dari hal tersebut dapat dilihat bahwa dampak dari ketidaklengkapan dokumen tersebut menyebabkan ketidaksinambungan informasi yang dihasilkan dan membuat keterlambatan dalam pembuatan pelaporan.

(21)

Ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis dapat disebabkan oleh beberapa faktor, baik faktor internal maupun faktor eksternal.[3] Ketidaklengkapan dalam proses pengisian rekam medis dapat menyebabkan turunnya mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto maupun akan masalah apabila nantinya dokumen rekam medis tersebut dibawa pada masalah hukum karena dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat menyebabkan ketidakvalitan data pada saat dibawa ke meja hukum.[3] Oleh sebab , penulis tertarik untuk mengambil judul karya tulis imiah “Analisa Ketidaklengkapan

Data Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Kasus Gastroenteritis di RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH PURWOKERTO pada triwulan IV 2012”.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis pada kasus

gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV

tahun 2012?

C. TUJUAN PENELITIAN

1) Tujuan Umum

Mengetahui tingkat ketidaklengkapan pengisian dokumen Rekam medis rawat Inap pada kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada triwulan IV tahun 2012

2) Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi kelengkapan review identifikasi

(22)

c. Mengidentifikasi kelengkapan review pelaporan

d. Mengidentifikasi kelengkapan review autentifikasi

e. Mengidentifikasi ketidaklengkapan (DMR) dokumen Rawat Inap kasus

gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

D. MANFAAT PENELITIAN

1. Bagi Peneliti

Dapat menambah ilmu pengetahuan serta wawasan tentang dokumen rekam medis, khususnya tentang analisa kuantitatif dokumen rekam medis.

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan rumah sakit guna meningkatkan mutu penyelanggaraan rekam medis di Rumah Sakit, khususnya pada bagian administrasi.

3. Bagi Akademik

Bahan Referensi bagi pengembangan rekam medis di perpustakaan serta sebagai dasar bagi penelitian selanjutnya dengan topik sejenis.

E. LINGKUP PENELITIAN

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dari pengamatan yang diambil adalah ilmu Rekam Medis.

2. Lingkup Materi

(23)

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi dari pengamatan yang dilaksanakan adalah pada bagian Filing di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto.

4. Lingkup Metode

Lingkup metode yang digunakan pada pengamatan yang dilaksanakan adalah metode observasi.

5. Lingkup Objek

Lingkup objek yang diteliti pada penelitian yang dilaksanakan adalah dokumen rawat inap pada bagian filing di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto, khususnya pada kasus Gastroenteritis.

6. Lingkup Waktu

(24)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

a. Rekam Medis

1. Pengertian

Menurut Huffman EK, 1992, rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.[2]

Dalam Permenkes RI No. 269 / Menkes / PER / III / 2008 Bab 1 pasal 1, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada konsumen.[1]

Dalam Kamus Umum Bahasa Indonesia rekam medis diartikan sebagai hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.[4]

Departemen Kesehatan mendefinisikan rekam medis sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, riwayat penyakit, anamnesa, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.[5]

Berdasarkan Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991, Rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan identitas,

(25)

anamnesa, pemeriksaan diagnosa, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan unit – unit rawat jalan termasuk unit rawat inap.[5]

Dari beberapa pengertian tersebut diatas, dapat diartikan bahwa Rekam Medis adalah berkas atau catatan yang berisikan riwayat pasien yang berupa identitas, anamnaesa, diagnosa, tindakan pelayanan seorang pasien yang diberikan oleh tenaga kesehatan selama dia mendapat perawatan hingga sembuh.

2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

a. Tujuan Rekam Medis

Tujuan diselenggarakannya rekam medis dalam suatu sarana pelayanan kesehatan adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, administrasi dirumah sakit tidak akan berhasil seperti apa yang diharapkan. [5]

b. Kegunaan Rekam Medis

1) Aspek Administrasi

Rekam Medis memiliki administrasi karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam mencapai tujuan pelayanan yang baik.

2) Aspek Hukum

Dokumen ekam medis dikatakan memiliki nilai hukum karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

(26)

dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan kebenaran serta sebagai penyedia bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3) Aspek Keuangan

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai keuangan, yaitu sebagai pedoman untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan pelayanan tersebut, maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada pasien yang bersangkutan tidak dapat dipertanggung jawabkan.

4) Aspek Penelitian

Suatu dokumen Rekam Medis memiliki nilai penelitian, karena isi dari dokumen rekam medis mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

5) Aspek Pendidikan

Dokumen Rekam medis memiliki aspek pendidikan, karena isi dari dokumen rekam medis dapat digunakan sebagai informasi untuk bidang studi yang berhubungan dengan rekam medis.

6) Aspek Dokumentasi

Dokumen rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena dokumen rekam medis merupakan perekaman tindakan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis yang disimpan dalam bentuk tulisan[5].

3. Sistem Pelayanan Rekam Medis

Menurut Kamus Umum Bahasa Indonesia (KUBI) sistem adalah (a) seperangkat unsur – unsur yang secara teratur saling berkaitan sehingga

(27)

membentuk totalitas, (b) susunan yang teratur dari pandangan teori, dan sebagainya, (c) metode.[4]

Sistem rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis. Pengelolaan rekam medis tidak dapat dipisahkan dengan formulir, catatan dan laporan.[4]

b. Quality Assurance

1) Pengertian Quality Assurance

Pengertian Quality Assurance menurut Dr. Avedis Donobedian dilihat dari aspek proses pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :

a) Menjaga mutu termasuk kegiatan – kegiatan secara periodik atau ketentuan menggambar keadaan dimana pelayanan disediakan.

b) Quality assurance adalah semua penataran – penataran dan kegiatan – kegiatan yang dimasukkan untuk menjaga keselamatan, memelihara dan meningkatkan pelayanan.[3]

2) Tujuan Quality Assurance

Makin meningkatkan mutu pekayanan agar berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan

(28)

melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia. [3]

3) Analisa Pendokumentasian Rekam Medis a) Analisa Statistik

Analisa statistik adalah suatu analisa yang berdasarkan data yang dihasilkan dalam pelayanan rekam medis dan diolah dengan menggunakan metode statistik deskriptif atau inferensial yang berguna untuk keperluan pengambilan keputusan organisasi klinis atau administrasi.

b) Analisa Kualitatif

Analisa kualitatif yaitu suatu analisa terhadap konsisten pencatatan data rekam medis yang tercatat kedalam formulir rekam medis.

c) Analisa Kuantitatif

(1) Pengertian Analisa Kuantitatif

Analisa kuantitatif adalah suatu analisa terhadap kelengkapan data rekam medis pada suatu formulir rekam medis dengan melakukan review terhadap kelengkapan pencatatan dokumen rekam medis. (2) Tujuan Analisa Kuantitatif

Terutama untuk mengidentifikasi kekurangan butir data yang tidak lengkap, agar ketika akan digunakan untuk kunjungan pasien berikutnya data yang belum lengkap tersebut sudah dilengkapi.

(3) Komponen – Komponen analisa Kuantitatif (a) Review Identifikasi

Review Identifikasi merupakan kegiatan meneliti kelengkapan data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap halaman atau lembar rekam medis yang meliputi; no.rm, nama pasien, jenis kelamin, umur.

(29)

(b) Review Pelaporan

Review pelaporan merupakan kegiatan mereview beberapa laporan tertentu yang ada di laporan rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan yang lainnya disesuaikan dengan penyakit pasien selama dirawat dirumah sakit, yang meliputi; Anamnaesa, pemeriksaan fisik, operasi, anesthesia, informed consent, konsultasi, pemeriksaan penunjang.

3) Review Autentifikasi

Review autentifikasi merupakan data yang memastikan bahwa penulisan data rekam medis tersebut mempunyai autentifikasi, meliputi; nama, tandatangan, stempel.

4) Review Pencatatan

Review pencatatan merupakan kegiatan mereview pencatatan yang tidak lengkap dan tidak bias dibaca, yang meliputi; cara penulisan, cara pembetulan kesalahan, penggunaan symbol dan istilah yang sah.

5) Langkah-Langkah Analisis Kuantitatif Rekam Medis Cara analisis kuantitatif rekam medis ada 2 cara yaitu:

a) Concurent Analysis, analisis ini dilakukan pada saat pasien masih dalam perawatan. Oleh karena itu analisis ini dilakukan oleh petugas URJ, UGD, URI, ICU, kamar operasi, kamar bersalin atau IPP. Petugas tersebut yaitu perekam medis yang bekerja di unit tersebut atau tenaga kesehatan lain yang memperoleh kewenangan untuk meneliti kelengkapan data rekam medis sebelum diserahkan ke unit rekam medis. Hal ini yang seharusnya

(30)

dilakukan karena kelengkapan data rekam medis merupakan salah satu jaminan mutu pelayanan kepada pasien.

b) Retrospectif analysis, penelitian kelengkapan data rekam medis dengan cara concurrent di atas adalah cara yang ideal, namun belum tentu hal tersebut dapat dilakukan denagn baik. Oleh karena itu perekam medis yang bertanggungjawab meneliti kelengkapan data setelah pasien selesai dilayani. Cara analisis ini dilakukan oleh petugas assembling dan petugas filling.[2]

c. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Sebagai bukti pelayanan medis terhadap pasien, setiap tenaga kesehatan memiliki tanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis sebagai berikut :

1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran atau formulir rekam medis.

2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau membimbing.

4. Pencatatn yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

(31)

6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan kasub bagian pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan dipanggil untuk melengkapinya.

7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.[6]

d. Pengendalian Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis

1. IMR (Incomplete Medical Record)

IMR (incomplete Medical Record) adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatatan. [6]

IMR = 𝐷𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝

𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢 ℎ 𝐷𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 x 100 %

2. DMR (Delinquent Medical Record)

DMR (Delinquent Medical Record) adalah jumlah dokumen rekam medis yang masih belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dari batas waktunya yaitu 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap.[6]

DMR = 𝐷𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 ≥14 ℎ𝑎𝑟𝑖

𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢 ℎ 𝐷𝑅𝑀 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢 x 100 %

e. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Urutan dokumen Rekam Medis Rawat inap yaitu:

1. Ringkasan riwayat masuk dan keluar

(32)

3. Formulir perjalanan penyakit/ instruksi/ tindakan/terapi

4. Daftar Pengobatan/ form catatan pemberian obat

5. Grafik S,N,T

6. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang

7. Resume Keluar

8. Formulir Spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya

9. Keseimbangan Cairan

10. Laporan Anesthesi

11. Laporan operasi

12. Laporan Persalinan dan identifikasi bayi baru lahir

13. Laporan Identifikasi Bayi Baru Lahir

14. Lembar konsultasi

15. Informed consent

16. Salinan Resep

17. Sebab kematian

18. Surat Pulang paksa

(33)

f. Formulir Rawat Inap Dokumen Rekam Medis Kasus Gastroenteritis pada Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

1. F.RM.01 2. F.RM.02

3. Catatan Perawatan Pasien 4. Catatan Perkembangan Pasien

5. F.RM.05.01 Hal 5 Rangkuman Pasien Pulang 6. FRM 12 Tindakan Perawat

7. FRM.04.01 Persetujuan Pasien RJ

8. Pemberian Informasi Bagi Pasien Baru RI 9. Rencana Asuhan 8 (Diare)

10. Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan 11. FRM.05 01 Hal 6 Resume Perawatanan

12. Daftar Obat

(34)

G. Kerangka Teori DRM Rawat Inap Assembling Lengkap Tidak Lengkap Bangsal yang bersangkutan Koding dan Indeksing Tidak lengkap setelah 14 x 24 jam DMR 5 review = a. Review Identifikasi b. Review Pencatatan c. Review Pelaporan d. Review Autentifikasi 5 M a. Man b. Money c. Machine d. Methode e. Material Filing

(35)

H. Kerangka Konsep Filing DRM Rawat Inap Lengkap Tidak Lengkap Tidak lengkap setelah 14 x 24 jam DMR 5 review = a. Review Identifikasi b. Review Pencatatan c. Review Pelaporan d. Review Autentifikasi e. f.

(36)

BAB III

METODE PENELITIAN

A. JENIS ATAU RANCANGAN PENELITIAN

Jenis penelitian yang digunakan adalah dengan penelitian deskriptif yaitu dengan cara menggambarkan obyek yang diteliti dengan menggunakan metode observasi dengan pendekatan cross sectional.[7]

B. VARIABEL PENELITIAN

1. Menghitung Ketidaklengkapan Review identifikasi 2. Menghitung Ketidaklengkapan Review Autentifikasi 3. Menghitung Ketidaklengkapan Review Pencatatan 4. Menghitung Kelengkapan Review Pelaporan

5. Menghitung tingkat ketidaklengkapan data (DMR) dokumen Rawat Inap kasus

Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

C. DEFINISI OPERASIONAL

NO. Variabel Definisi Operasional

1 Review Identifikasi 1) FRM 01

(Identitas Pasien)

Lengkap apabila review identifikasi terisi lengkap, yaitu meliputi:

a) No. Rekam Medis b) Nama c) Umur d) Jenis Kelamin e) Alamat f) Tanggal Masuk 20

(37)

2) Catatan

Perkembangan Klinik

3) Resume Perawatan

Tidak lengkap apabila review pelaporan yang disebutkan diatas tidak terisi lengkap

a) No Rekam Medis b) Nama

c) Umur

d) Jenis Kelamin e) Nama Ruang

Tidak lengkap apabila review identifikasi yang disebutkan diatas tidak terisi lengkap

c) Umur

d) Jenis Kelamin e) Ruang Bangsal

(38)

4) Rangkuman Pasien Pulang 5) Catatan Perawatan Pasien 6) Tindakan Perawat

c) Umur

d) Jenis Kelamin

a) No Rekam Medis b) Nama c) Umur d) Jenis Kelamin e) Nama Ruang f) Tanggal

(39)

7) Rencana Asuhan 8 (diare) 8) Format catatan tindakan dan catatan Perkembangan d) Jenis Kelamin e) Nama Ruang

a) No Rekam Medis b) Nama c) Umur d) Jenis Kelamin e) Alamat f) Dokter

c) Umur

d) Jenis Kelamin e) Ruang Bangsal

(40)

2 Review Autentifikasi a. Lengkap

b. Tidak Lengkap

Apabila pengisian review autentifikasi yang meliputi : nama dokterdan tandatangan dokter atau nama dan tanda tangan perawat yang merawat terisi lengkap

Apabila pengisian review autentifikikasi belum terisi lengkap

3 Review Pencatatan a. Baik

b. Tidak Baik

Pengisian review pencatatan dapat dikatakan baik apabila :

a) Semua butir terisi

b) Tulisan dapat dibaca oleh petugas c) Tulisan jelas

d) Tidak ada pembetulan tulisan menggunakan cairan penghapus

e) Apabila terdapat tulisan yang salah, hanya perlu dicoret satu kali dan dibubuhi tandatangan

Review Pencatatan dikatakan buruk apabila, tulisan tidak jelas, tidak terbaca, dan kesalahan dalam penulisan dibetulkan dengan cairan penghapus atau pencoretan ynag berulang 4 Review Pelaporan yang

perlu

1) Catatan

Perkembangan

Lengkap apabila review pelaporan yang perlu terisi lengkap, yaitu meliputi:

(41)

Klinik

2) Resume Perawatan

3) Rangkuman Pasien Pulang

a) Diagnosa waktu masuk b) Rutin/p.r.u

c) Tindakan khusus/ gawat (infuse, foto, USG, EKG, rujuk, Oxygen, dll)

a) Diagnosa medis Masuk

b) Diagnosa perawatan yang Muncul c) Tindakan perawatan

d) Keadaan waktu pulang e) Alasan Masuk

a) Diagnosa Masuk b) Diagnosa Akhir c) Tindakan-Tindakan d) Pengobatan

(42)

4) Catatan Perawatan Pasien 5) Tindakan Perawat 6) Rencana Asuhan 8 (diare) 7) Format catatan tindakan dan

a) Diagnosa Masuk b) Anamnaesa c) Pemeriksaan Fisik

a) Tindakan Perawat b) Respon

c) Tindakan khusus

a) Diagnosa Keperawatan b) Tujuan Perawat

c) Rencana Tindakan

(43)

catatan

Perkembangan

terisi lengkap, yaitu meliputi: a) Catatan Tindakan Perawat

b) Catatan Perkembangan dan Evaluasi Tidak lengkap apabila review pelaporan yang disebutkan diatas tidak terisi lengkap

5 Prosentase Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis DMR

DMR (Delinquent Medical Record) adalah jumlah dokumen rekam medis yang masih belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dari batas waktunya yaitu 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap.

DMR=

𝐷𝑅𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 ≥14 ℎ𝑎𝑟𝑖

𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢 ℎ 𝐷𝑅𝑀 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢x100 %

D. POPULASI

Populasi adalah dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum SInar Kasih Purwokerto Semarang periode triwulan IV tahun 2012 sejumlah 111 dokumen rekam medis.

E. INSTRUMEN PENELITIAN

Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah dengan menggunakan table checklist yaitu meneliti ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih tahun 2012

 Data lengkap menggunakan tanda check(v)

(44)

F. CARA PENGUMPULAN DATA 1. Data Primer

Pengumpulan data dengan cara meneliti ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis

2. Data Sekunder

Untuk Mengetahui Protap, ketentuan dalam pengisian dokumen rekam medis, dan cara penyimpanan dokumen rekam medis dan indeks penyakit.[8]

G. PENGOLAHAN DATA 1. Editing

Yaitu dengan mengoreksi data yang telah dikumpulkan dan disusun menurut bagian yang diteliti supaya dapat dibaca serta diuji dengan obyek yang diteliti.

2. Tabulating

Yaitu dengan cara memasukkan data kedalam tabel untuk memudahkan dalam perhitungan dan analisis data.

3. Penyajian Data

Data disajikan dalam bentuk tabel.[7]

H. ANALISA DATA

Data dalam penelitian ini menggunakan analisis secara deskriptif yaitu dengan melakukan analisis dengan menggambarkan hasil penelitian, dan bedasarkan penelitian tersebut ditarik kesimpulan tanpa uji statistik.[8]

(45)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum RS 1. Keadaan Geografi

Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto merupakan salah satu rumah sakit swasta di kota Purwokerto yang beralamat di Jalan Martadireja II Purwokerto. Luas tanah Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto adalah 4.375m2 dengan luas bangunan gedungnya adalah 3400m2. Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto masuk dalam wilayah Kelurahan Purwokerto Wetan, Kecamatan Purwokerto Timur. Awal berdirinya Rumah Sakit Umum Sinar Kasih bermula dari sebuah Balai Pengobatan Umum mulai tanggal 16 Mei 1966. Kemudian pada tahun 1995 berubah menjadi Rumah Sakit Umum yang dikenal sebagai Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto.[9]

2. Fasilitas Pelayanan

Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto memiliki fasilitas pelayanan sebagai berikut:

a. Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik Umum b. Pelayanan Rawat Jalan Kesehatan Gigi c. Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik Spesialis d. Pelayanan Rawat Inap

e. Pelayanan Gawat Darurat

f. Pelayanan Persalinan/ Kebidanan g. Pelayanan Operasi 30

(46)

h. Pelayanan Radiologi i. Pelayanan Laboratorium.[9]

3. Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit a. Visi

Menjadi Rumah Sakit Umum yang professional, terjangkau, beralaskan kasih dan menjadi pilihan masyarakat. .[9]

b. Misi

1) Membentuk SDM yang berkompeten, berkomitmen, dan berkarakter Kristen sesuai dengan Budaya YAKKUM

2) Menyelenggarakan pelayanan penyembuhan yang mengutuhkan secara professional, yang terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat

3) Menyelenggarakan pelayanan fokus pada kepuasan pelanggan secara efektif dan efisien

4) Mewujudkan Rumah Sakit yang peduli lingkungan.[9] c. Motto

“Setia Dalam Perkara Kecil” .[9]

B. Gambaran Umum URM RSU SInar Kasih Purwokerto 1. SDM ( tenaga rekam medis)

Jumlah petugas pada bagian assembling 1 (satu) orang dengan latar belakang pendidikan SLTA, pada bagian filing 3 (tiga) orang dengan latar belakang pendidikan SLTA, dan pada bagian pendaftaran 3 (tiga) orang dengan latar belakang pendidikan SLTA.

(47)

Unit Rekam Medis pada RSU Sinar Kasih Purwokerto terdiri atas 2 lantai yang terbagi sebagai berikut :

a) Pada lantai satu terdiri atas satu tempat pendaftaran yang mencakup TPPRJ, TPPRI, dan TPPGD, satu meja assembling guna menerima setiap dokumen yang masuk dari setiap bangsal rawat inap, dan dua meja asuransi yang melayani pasien askes, jamkesmas, atau asuransi komersial lainnya.

b) Pada lantai dua terdiri atas Rak Filing, Meja Filing dan Koding/

Indeksing. Rak filing terbagi atas tiga bagian, yaitu Rak untuk DRM

pasien kunjungan dibawah tahun 2012, DRM pasien kunjungan tahun 2012 keatas, dan rak untuk DRM karyawan Rumah Sakit.

C. Prosedur Tetap RSU Sinar Kasih Purwokerto

1. Prosedur Tetap Perakitan dan Analisis Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a) Pengertian :

Perakitan rekam medis adalah kegiatan penyusunan lembaran-lembaran rekam medis pasien secara kronologis menjadi satu kesatuan berkas RM (berdasarkan urutan kode formulir RM)

b) Tujuan :

1) Riwayat kesehatan pasien dalam rekam medis tersusun rapi sehingga informasi yang didapatkan mudah ditemukan.

2) Menemukan ketidakterisian item – item tertentu rekam medis sebagai dasar meminta kelengkapan kepada pihak tenaga kesehatan yang bertanggung jawab.

(48)

1) Setiap berkas rekam medis pasien selesai pelayanan harus segera dirakit sebelum menjalani proses berikutnya maupun digunakan untuk berbagai keperluan.

2) Rekam medis harus dilengkapi setelah pasien mendapat pelayanan medis dalam waktu 1x 24 jam.

d) Prosedur :

1) Menyiapkan perlengkapan perakitan (assembling) seperti: Daftar Urutan Formulir RM, ATK, Perforator, Folder RM, lem.

2) Menyusun Formulir demi formulir sesuai dengan urutan kode formulirnya atau menurut urutan penggunaannya.

3) Berkas Rekam Medis yang telah disusun urut dan lengkap kemudian dijadikan satu folder dengan penjepit

4) Bila ditemukan isi formulir yang kurang lengkap, dibuat slip ketidaklengkapan RM

5) RM yang belum lengkap setelah diberi slip ketidaklengkapan RM dikirimkan ke dokter atau tenaga medis yang bertanggung jawab mengisi.

6) Bila ada surat rujukan, Rekam Medis diberikan ke petugas SKM/Rujukan.

7) Berkas rekam medis rawat inap yang sudah dirakit dan lengkap diserahkan kepada petugas pengkodean.(10)

2. Prosedur Tetap Pembuatan Indikator Mutu Pelayanan Rekam Medis: a) Pengertian :

Indikator mutu adalah spesifikasi teknis tentang tolok ukur kinerja yang diberikan dalam pelayanan rekam medis.

(49)

1) Terukurnya prestasi kuantitatif/ kualitatif kinerja pelayanan rekam medis.

2) Menemukan dasar untuk mengevaluasi pelayanan rekam medis sehingga dapat melakukan tindakan koreksi perbaikan.

c) Kebijakan :

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rekam medis, rumah sakit berkewajiban melaksanakan evaluasi minimal tentang :

1) Kelengkapan pengisian rekam medis 1x 24 jam setelah selesai pelayanan.

2) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas.

3) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan. d) Prosedur :

1) Menyiapkan perlengakapan berupa checklist untuk evaluasi. 2) Mengambil/menentukan bahan yang akan dievaluasi

3) Mencatat hasil pengamatan/ observasi dalam checklist yang disiapkan

4) Merekap hasil pengamatan/ Observasi setiap bulan 5) Menganalisis hasil rekapan setiap 3 bulan

6) Menyajikan hasil evaluasi dalam bentuk grafik/ table dan menyerahkan kepada pihak terkait untuk dapat melakukan tindakan perbaikan.(10)

3. Prosedur Tetap Pembetulan Kesalahan Tulisan/ Diagnosis pada Formulir Rekam Medis

(50)

Cara membetulkan yang benar tulisan/ diagnosa pada berkas rekam medis.

b) Tujuan :

Tertib administrasi rumah sakit dalam penggantian kesalahan tulisan, guna memenuhi syarat dalam setiap proses administrasi. Sehingga terpenuhi standart yang telah diterappkan.

c) Kebijakan :

Semua pembetulan kesalahan penulisan pada berkas medis harus dilakukan dengan cara yang benar sesuai aturan yang ada.

d) Prosedur :

1) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

2) Pembetulan kesalahan catatan/tulisan dilakukan dengan cara mencoret menggunakan 1 atau 2 garis horizontal pada tulisan yang salah, lalu diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.

3) Tulisan/ catatan yang salah sebisa mungkin masih bisa terbaca.

D. Hasil Pengamatan

Hasil pengamatan dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto dilakukan berdasarkan komponen analiasis kuantitatif pada bagian filing Unit rekam Medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto selama periode bulan Maret 2013. Data diambil berdasarkan populasi dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis pada triwulan IV tahun 2012 sebanyak 111 dokumen rekam medis yang kemudian hasil penelitian direkam ke dalam checklist hasil ketidaklengkapan formulir-formulir rekam medis dalam rawat inap yang nomor Rekam Medis-nya diperoleh dari buku sensus

(51)

harian rawat inap selama bulan oktober – desember atau pada periode triwulan IV ditahun 2012.

Jenis formulir dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis pada Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto antara lain :

1. F.RM.01 Identitas Pasien 2. Catatan Perawatan Pasien

3. Catatan Perkembangan Klinik Pasien

4. F.RM.05.01 Hal 5 Rangkuman Pasien Pulang 5. FRM 12 Tindakan Perawat

6. Rencana Asuhan 8 (Diare)

7. Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan 8. FRM.05 01 Hal 6 Resume Perawatanan

(52)

Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data DRM rawat inap kasus gastroenteritis pada triwulan IV tahun 2012 sebagai berikut:

1. Review Identifikasi

Dari hasil penelitian terhadap review identifikasi masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:

Grafik 4.1

Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit

Umum Sinar Kasih Purwokerto Pada Triwulan IV tahun 2012

94.59% 93.69% 94.59% 90.99% 80.18% 88.29% 98.20%100.00% 5.41% 6.31% 5.41% 9.01% 19.82% 11.71% 1.80% 0.00% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap

(53)

Tabel 4.1

Analisa ketidaklengapan review identifikasi pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

Triwulan IV tahun 2012

Berdasarkan grafik 4.1 dan tabel 4.1, kelengkapan 100% hanya dicapai pada lembar formulir Resume Perawatan saja, Tingkat ketidaklengkapan tertinggi dicapai oleh lembar Rencana Asuhan 8 ( DIARE ) yaitu sebesar 19.82% atau 22 DRM.

a) Pada lembar formulir FRM 01 (Identitas Pasien), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 101 DRM (90,99%) dinyatakan Formulir Rekam Medis

Review Identifikasi

Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase FRM 01 Identitas Pasien 101 90,99% 10 9,01% Catatan Perkembangan Klinik 105 94,59% 6 5,41% Catatan Perawatan Pasien 105 94,59% 6 5,41% Format Catatan Tindakan dan

Catatan Perkembangan

109 98,20% 2 1,80%

FRM 05 Rangkuman Pasien Pulang

104 93,69% 7 6,31%

Rencana Asuhan 8 (Diare) 89 80,18% 22 19,82% Tindakan Perawat 98 88,29% 13 11,71%

(54)

lengkap dan 10 DRM (9,01%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item tanggal masuk dan jenis kelamin.

b) Pada lembar formulir Catatan Perkembangan Klinik, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 105 DRM (94,59%) dinyatakan lengkap dan 6 DRM (5,41%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item umur dan nama ruang.

c) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 109 DRM (98,20%) dinyatakan lengkap dan 2 DRM (1,80%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item nomor rekam medis, umur dan nama ruang.

d) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 105 DRM (94,59%) dinyatakan lengkap dan 6 DRM (5,41%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item nomor rekam medis dan ruang bangsal.

e) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 104 DRM (93,69%) dinyatakan lengkap dan 7 DRM (6,31%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item nomor rekam medis, nama, umur dan jenis kelamin.

f) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 89 DRM (80,18%) dinyatakan lengkap dan 22 DRM (19,82%) dinyatakan tidak lengkap, dimana

(55)

ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item dokter, umur dan jenis kelamin.

g) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 98 DRM (88,29%) dinyatakan lengkap dan 13 DRM (11,71%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada umur dan nama ruang.

h) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 111 DRM (100%) dinyatakan lengkap dan 0 DRM (0%) dinyatakan tidak lengkap, dimana kelengkapan formulir mencapai 100% hanya diperoleh oleh formulir Resume Perawatan.

(56)

2. Review Pelaporan

Dari hasil penelitian terhadap review pelaporan masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:

Grafik 4.2

Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit

97.30% 61.62% 99.10% _{97.30% 97.30% 99.10%} 22.52% 2.70% 38.74% 0.90% 2.70% 2.70% 0.90% 77.48% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap

(57)

Tabel 4.2

Analisa ketidaklengapan review pelaporan pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

Berdasarkan grafik 4.2 dan tabel 4.2, dari tujuh formulir yang di review, tidak ada formulir yang tingkat kelengkapannya mencapai 100%. Tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada lembar formulir Resume Perawatan dengan angka 77.48% atau sebanyak 86 DRM yang belum lengkap, dan angka ketidaklengkapan terendah dicapai oleh lembar Catatan Perawatan Pasien dan lembar Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan yaitu sebesar 0.90% atau satu DRM yang dinyatakan belum lengkap.

Formulir Rekam Medis

Review Pelaporan

Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase Catatan Perkembangan Klinik 108 97,30% 3 2,70% Catatan Perawatan Pasien 110 99,01% 1 0,90% Format Catatan Tindakan dan

110 99,01% 1 0,90%

68 61,26% 43 38,74%

Rencana Asuhan 8 (Diare) 108 97,30% 3 2,70% Tindakan Perawat 108 97,30% 3 2,70% Resume Perawatan 25 22,52% 86 77,84%

(58)

a) Pada lembar formulir Catatan Perkembangan Klinik, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 108 DRM (97,30%) dinyatakan lengkap dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item diagnosa masuk. b) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan

Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 110 DRM (99,01%) dinyatakan lengkap dan 1 DRM (0,90%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian terdapat pada item diagnosa masuk dan anamnaesa.

c) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 110 DRM (99,01%) dinyatakan lengkap dan 1 DRM (0,90%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian terdapat pada item catatan tindakan perawat. d) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam

medis kasus gastroenteritis yang diteliti 68 DRM (61,26%) dinyatakan lengkap dan 43 DRM (38,74%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item diagnosa masuk, diagnosa akhir, tindakan – tindakan dan pengobatan.

e) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 108 DRM (97,30%) dinyatakan lengkap dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada item diagnosa keperawatan, tujuan perawat, rencana tindakan.

f) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 108 DRM (97,30%) dinyatakan lengkap dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada tindakan perawat, respon, tindakan khusus.

(59)

g) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 25 DRM (22,52%) dinyatakan lengkap dan 86 DRM (77,84%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian banyak terdapat pada diagnosa medis masuk, diagnosa perawatan yang muncul, dan keadaan waktu pulang.

(60)

3. Review Pencatatan

Dari hasil penelitian terhadap review pencatatan masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:

Grafik 4.3

Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit

47.75% 44.14% 45.05% 84.68% 45.01% 49.55% 49.55% 22.52% 52.25% 55.86% 54.95% 15.32% 54.99% 50.45% 50.45% 77.48% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% Baik Tidak Baik

(61)

Tabel 4.3

Analisa ketidaklengapan review pencatatan pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

Berdasarkan grafik 4.3 dan tabel 4.3, review pencatatan yang tidak baik paling banyak atau angka ketidaklengkapan tertinggi dicapai oleh lembar Resume Perawatan yaitu 77.48% atau 86 DRM. Sedangkan angka ketidaklengkapan terendah dicapai oleh lembar FRM 01 (Identitas Pasien) yaitu dengan angka ketidaklengkapan sebesar 15,32% atau sebanyak 17 DRM yang belum baik dalam pencatatannya. Belum baiknya pencatatan disebabkan oleh banyaknya item yang Formulir Rekam Medis

Review Pencatatan

Baik Tidak Baik Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase FRM 01 Identitas Pasien 94 84,68% 17 15,32% Catatan Perkembangan Klinik 53 47,75% 58 52,25% Catatan Perawatan Pasien 50 45,05% 61 54,95% Format Catatan Tindakan dan

55 49,55% 56 50,45%

49 44,14% 62 55,86%

(62)

masih belum terisi, terdapat coretan atau penggunaan tip-ex tanpa disertai dengan cara pembetulan tulisan

a) Pada lembar formulir FRM 01 (Identitas Pasien), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 94 DRM (84,68%) dinyatakan baik dan 17 DRM (15,32%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

b) Pada lembar formulir Catatan Perkembangan Klinik, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 53 DRM (47,75%) dinyatakan baik dan 58 DRM (52,25%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya. c) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan

Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 55 DRM (49,55%) dinyatakan baik dan 56 DRM (50,45%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

d) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 50 DRM (45,05%) dinyatakan baik dan 61 DRM (54,95%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

e) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 49 DRM (44,14%) dinyatakan baik dan 62 DRM (55,86%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

f) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 50 DRM (45,01%) dinyatakan baik dan 61 DRM (54,99%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

g) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 55 DRM (49,55%) dinyatakan dinyatakan baik dan 56 DRM (50,45%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

(63)

h) Pada lembar formulir Resume Perawatan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 25 DRM (22,52%) dinyatakan baik dan 3 DRM (2,70%) dinyatakan tidak baik dalam penulisannya.

(64)

4. Review Autentifikasi

Dari hasil penelitian terhadap review autentifikasi masing masing formulir pada dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto pada kasus gastroenteritis triwulan IV tahun 2012 diperoleh prosentase sebagai berikut:

Grafik 4.4

Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit

65.77% 98.20% 56.76%63.96% 79.28% 73.87% 34.23% 1.80% 43.24% 36.04% 20.72%26.13% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Lengkap Tidak Lengkap

(65)

Tabel 4.4

Analisa ketidaklengapan review autentifikasi pada masing-masing formulir rekam medis DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis Rumah Sakit Umum Sinar Kasih Purwokerto

Berdasarkan grafik 4.4 dan tabel 4.4 tingkat ketidaklengkapan tertinggi diperoleh oleh lembar formulir Rencana Asuhan 8 (DIARE) yaitu sebesar 43.24% atau sebanyak 48 formulir yang belum lengkap dan angka ketidaklengkapan terendah terdapat pada lembar formulir catatan perawatan pasien yaitu sebesar 1.80% atau sebanyak 2 lembar formulir yang belum lengkap terisi.

Formulir Rekam Medis

Review Autentifikasi

Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase Catatan Perawatan Pasien 109 98,20% 2 1,80% Format Catatan Tindakan dan

88 79,28% 23 20,72%

73 65,77% 38 34,23%

(66)

a) Pada lembar formulir Format Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 88 DRM (79,82%) dinyatakan lengkap dan 23 DRM (1,80%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau dokter sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.

b) Pada lembar formulir Catatan Perawatan Pasien, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 109 DRM (98,20%) dinyatakan baik dan 2 DRM (1,80%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau dokter sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.

c) Pada lembar formulir Rangkuman Pasien Pulang, dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 73 DRM (65,77%) dinyatakan baik dan 38 DRM (34,23%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau dokter sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.

d) Pada lembar formulir Rencana Asuhan 8 (Diare), dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 63 DRM (56,76%) dinyatakan baik dan 48 DRM (43,24%) dinyatakan tidak lengkap, dimana ketidaklengkapan pengisian dikarenakan perawat hanya menulis nama saja atau tanda tangan saja atau perawat sama sekali tidak menulis nama dan mendandatangani formulir tersebut.

e) Pada lembar formulir Tindakan Perawat , dari 111 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti 71 DRM (63,96%) dinyatakan dinyatakan baik dan 40 DRM (36,04%) dinyatakan tidak lengkap, dimana