PERUBAHAN HSCRP PADA KLP KONTROL
A. Hasil Utama
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hampir semua variabel kuantitaif karakteristik demografis dan klinis memiliki distribusi normal kecuali dua variabel yaitu diastole dan respirasi yang keduanya berdistribusi tidal normal (Tabel 5.1.). Dari sebaran umur, didapatkan umur rata-rata pada kelompok NAS adalah 46 ± 11,67, pada kelompok Vitamin C 44 ± 10,55 sedang pada kelompok kontrol adalah 51 ± 4,97. Untuk proporsi jenis kelamin (Tabel 5.2.) pada kelompok kontrol terdapat 6 orang laki-laki dan 4 orang perempuan, demikian proporsi jenis kelamin itu sama pada kelompok perlakuan vitamin C. Pada kelompok perlakuan NAS jumlah laki-laki sebanyak 8 orang sedangkan sisanya sebanyak 2 orang perempuan.
Hasil pengujian homogenitas menunjukkan hampir semua karakteristik demografis dan klinis responden bersifat homogen, kecuali satu variabel yaitu diastole yang tidak homogen. Hal itu dapat diartikan bahwa karakteristik demografis dan klinis masing-masing obyek penelitian pada kelompok kontrol, kelompok perlakuan vitamin C dan kelompok perlakuan NAS hampir tidak ada perbedaan yang bermakna sehingga jika nanti terjadi perubahan pada variabel yang diteliti yaitu kadar IL-6 dan CRP diharapkan benar-benar karena pengaruh perlakuan yang diberikan yaitu pemberian vitamin C dan NAS.
commit to user
kami pilih karena tehnik ini merupakan standar baku penelitian eksperimen, yang bisa mengeneralisasikan hasil penelitian, sehingga hasil yang didapat pada penelitian ini bisa dipakai pada semua pasien penyakit ginjal kronik. Selain itu, dengan tehnik ini bisa mengabaikan semua faktor perancu baik yang diketahui maupun yang tidak diketahui.
Pengujian data keseluruhan untuk masing-masing variabel menunjukkan bahwa distribusi data variabel kadar Pre-IL-6, Post-IL6, Pre-CRP, Post-CRP, Delta IL-6 dan Delta CRP semuanya normal. Demikian pula apabila dilakukan pengujian normalitas data untuk masing-masing kelompok sampel, keenam variabel itu juga memiliki distribusi normal (Tabel 5.3.).
Hasil analisis beda dua mean sampel berpasangan dengan t test menunjukkan bahwa kadar IL-6 dan CRP pada kelompok kontrol tidak mengalami perubahan setelah menjalani hemodialisis (Tabel 5.4.)
Berdasarkan kepustakaan proses hemodialisa sendiri dapat mengurangi kadar IL-6 dan CRP karena efek loose dialyzer. Penelitian ini menggunakan membran dialisis selulosa diasetat. Menurut Pastan dan Balley, selulosa adalah suatu membran dialisis semi sintetik tipe low flux atau memiliki pori - pori membran kecil yang mampu untuk menahan sel sel darah dan plasma protein (Pastan dan Balley, 1998).
Saat hemodialisis berlangsung terjadi proses bioinkompatibilitas dimana darah yang mengalami kontak langsung dengan kedua zat ini akan mengaktifkan sistem komplemen dan dapat merangsang pelepasan mediator inflamasi seperti sitokin (IL-1, IL-6, TNF-α), reactive oxygen species (ROS), dan nitric oxide (NO)
commit to user
Bioinkompatibilitas adalah kemampuan dari membran dialisis untuk mengaktifkan komplemen (Singh dan Brenner, 2006).
Tipe-tipe membran dialisis yang pada saat ini sudah umum digunakan pada proses hemodialisis dijelaskan pada Tabel 6.1.
Tabel 6.1. Tipe Membran Dialisis (Pastan dan Balley, 1998)
Membrane type Example
Membrane Name High or Low Flux Bio- Compati bility Cellulose SemisyntheticCellulosederivatives Cellulose diacetate Cellulose triacetate Diethylaminoethyl-substitued Acetate Synthetic polymer Polyacrylonithril methalylsulfomic Copolymer Polyacrylonithril methacryl Copolymer Polymethylmetacrylate Polysulfone Cuphrophane Cellulose-acetate Cellulose triacetate Hemophane PAN/AN 29 PAN PMMA Polusulfone Low High/Low High High High High High/Low High - + ++ + ++ ++ ++ ++
Cairan dialisis dapat mengalami kontaminasi misalnya dari air pada water
treatment, sehingga dapat terjadi infeksi dan menimbulkan reaksi inflamasi.
Kontaminasi cairan dialisis dengan bakteri dan endotoksin lipopolysaccharide (LPS) akan menyebabkan efek klinik yang berhubungan dengan aktivasi sistem komplemen (Sukandar,2006). Menurut Association for the Advancement of Medical
Instrumentation (AAMI), batas bakteri yang terkandung dalam air yang digunakan
commit to user
peptidoglicans dan produk pro-inflamasi lain yang akan di transferkan ke membran
dialisis dan masuk ke darah (Boure, 2004).
Produksi CRP oleh hepatosit terjadi secara perlahan dalam 24 jam setelah acute tissue injury, yaitu setelah dilakukan hemodialisis dengan membrane selulosa selama 4 jam (Raka, 2008). Hal ini sama seperti penelitian Schouten dkk, dimana pada pasien hemodialisis dengan mengunakan membrane Cuprophan didapatkan peningkatan kadar CRP secara perlahan dan meningkat perlahan dalam 24 jam setelah hemodialisis ( Schouten, 2000).
Sebagian besar pasien PGK yang menjalani hemodialisa mempunyai kadar sitokin dan meditor inflamasi yang tinggi. Faktor intrinsik yang berhubungan dengan uremia merupakan komponen yang diperkirakan memperburuk dan meningkatkan respon inflamasi seperti halnya faktor kompensasi yang diproduksi untuk meminimalkan inflamasi. Pada pasien PGK terjadi peningkatan IL-6 sebanyak 25% dari seluruh populasi dan adanya hubungan terbalik antara kadar IL-6 dengan fungsi ginjal (Panichi et al, 2000).
Faktor faktor yang kemungkinan menyebabkan meningkatnya kadar IL-6 pada pasien PGK adalah hilangnya fungsi ginjal, uremia beserta komplikasinya (seperti penimbunan cairan, stress oksidatif dan kerentanan terhadap infeksi), faktor faktor yang berkaitan dengan proses dialisis itu sendiri (Stenvinkel et al, 2005).
Proses hemodialisis dapat meningkatkan ekpresi dari IL-6, kemungkinan faktor-faktor yang berperan adalah membrane dialisis yang tidak biokompetible, penggunaan cairan dialisat yang tidak steril. Oleh Caglar et al dilaporkan terjadinya
commit to user
membuktikan bahwa pada proses hemodialisa terjadi HD-induced delayed
inflammatory response (Stenvinkel et al, 2005).
Saat dilakukan hemodialisis , sekitar 35-65 % pasien menunjukkan tanda-tanda inflamasi. Dialisis telah dihubungkan dengan perubahan akut pada aktivasi komplemen, marker granulosit , fungsi makrofag, aktivasi sel T serta pelepasan sitokin pro inflamasi. Penelitian pada pasien yang dihemodialisis menunjukkan peningkatan produksi sitokin pro inflamasi seperti tumor necrosis factor α ( TNF-α ),
interleukin-1β ( IL1-β ) dan interleukin-6 ( IL-6 ) (Malaponte, 2002).
Penelitian yang dilakukan di Sub Bagian Nefrologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSDM Surakarta tahun 2009, membuktikan terjadinya peningkatan kadar CRP dan komplemen C3 pada pasien-pasien CKD Stage V yang dilakukan hemodialisis, dibandingkan dengan sebelum hemodialisis (Gusrizal, 2009).
Pada kelompok perlakuan dengan Vitamin C dari hasil analisis dengan t test menunjukkan bahwa uji terhadap variabel kadar IL-6 dan CRP itu keduanya signifikan dengan p < 0,01 (Tabel 5.5.) sehingga dapat disimpulkan bahwa kadar IL-6 dan CRP pada kelompok perlakuan vitamin C itu benar-benar mengalami perubahan penurunan yang bermakna. Hal itu dapat diartikan bahwa dengan pemberian vitamin C berpengaruh secara meyakinkan terhadap penurunan kadar IL-6 dan CRP. Dengan demikian hipotesis penelitian pertama dan kedua dapat dibuktikan kebenarannya.
Pemberian vitamin C intra dialisis dapat menurunkan secara bermakna kadar IL-6 dan CRP. Vitamin C mempunyai efek anti inflamasi termasuk menurunkan
commit to user
Vitamin C juga juga menghambat aktifasi NF KB yang merupakan pengatur utama ekspresi sitokin inflamasi. Pemberian vitamin C dapat memperbaiki disfungsi endotel pada pasien hiperkolesterolemia. Efek vitamin C pada plak mengandung kolagen menambah teori rasional penggunaan vitamin C pada pasien dengan risiko aterosklerosis. Penelitian oleh Chien et al , dengan pemberian vitamin C 2,5 gram parenteral tiap sesi dialisis selama 6 bulan dapat menurunkan stress oksidatif pada pasien PGK yang menjalani dialisis (Chien et al, 2004).
Kelompok NAS dari hasil analisis dengan t test menunjukkan bahwa uji terhadap kadar IL-6 dan CRP itu signifikan dengan p < 0,01 (Tabel 5.6.) sehingga dapat disimpulkan bahwa kadar IL-6 dan CRP pada kelompok perlakuan NAS benar-benar mengalami perubahan penurunan yang bermakna setelah obyek penelitian mendapatkan perlakuan. Hal itu dapat diartikan bahwa dengan pemberian NAS berpengaruh secara meyakinkan terhadap penurunan kadar IL-6 dan CRP. Dengan demikian hipotesis penelitian ketiga dan keempat dapat dibuktikan kebenarannya. Hal ini sesuai dengan peneltian oleh Thaha dkk yang melaporkan hasil yang signifikan dengan penggunaan NAS sebagai antioksidan pada PGK di mana uji kontrol acak pemberian NAS menurunkan kejadian kardiovaskuler sebesar 40% dibandingkan kelompok kontrol. Penelitian lain menunjukkan dengan pemberian NAS secara signifikan dapat memperbaiki disfungsi endotel. NAS terbukti bekerja sebagai antioksidan yang potensial dalam perannya untuk menurunkan proses sklerosis vaskuler (Thaha et al, 2007).
commit to user
antara vitamin C dengan NAS terhadap penurunan kadar IL-6 dan CRP dengan uji ANOVA didapatkan hasil bahwa pengujian atas variabel Delta IL-6 dan Delta CRP signifikan dengan p < 0,01 (Tabel 5.7). Kemudian dengan penelusuran post hoc test terjadinya variasi yang meyakinkan pada variabel Delta IL-6 dan Delta CRP itu terutama bersumber dari adanya perbedaan antara kelompok kontrol – perlakuan vitamin C dan antara kelompok kontrol – perlakuan NAS, sedangkan perbedaan antara kelompok perlakuan vitamin C dan perlakuan NAS tidak signifikan pada Delta IL-6 tetapi signifikan pada Delta CRP. Hal itu dapat diartikan pula bahwa perbedaan pengaruh pemberian vitamin C dan pemberian NAS terhadap variabel IL-6 tidak terjadi karena perubahan akibat perlakuan itu tidak menunjukkan perbedaan yang meyakinkan antara kelompok perlakuan vitamin C dan kelompok perlakuan NAS. Namun terhadap variabel HsCRP terjadi perbedaan pengaruh signifikan pemberian vitamin C dan NAS terhadap variabel tersebut. Dengan demikian hipotesis ke 5 dalam penelitian itu tidak terbukti kebenarannya, karena ternyata pengaruh vitamin C dan pengaruh NAS sama-sama dapat menurunkan kadar IL-6, namun pengaruh dari keduanya atas kedua variabel itu tidak berbeda secara meyakinkan. Hipotesis ke 6 dalam penelitian ini terbukti kebenarannya, karena ternyata pengaruh vitamin C dan pengaruh NAS sama-sama dapat menurunkan kadar CRP dan pengaruh keduanya atas kedua variabel itu berbeda secara meyakinkan
Pada penelitian ini NAS dan vitamin C hanya diberikan satu kali pada saat sesi dialisis dengan waktu pemberian yang sama dan pengambilan sample darah untuk pengukuran kadar IL-6 dan C3 juga dilakukan pada waktu yang sama baik
commit to user
dikarenakan adanya perbedaan farmokdinamik dan farmakokinetik antara NAS dengan vitamin C. Half life dari NAS`adalah 5-6 jam setelah pemberian intravena sedangkan half life dari vitamin C 4 jam setelah pemberian intravena (Rabovsky dan Cuomo, 2000; Nolin, 2010)