BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.12. Hubungan TB paru dengan DM tipe 2
Umur penderita, lama dan keparahan menderita dan gizi dibawah normal merupakan faktor-faktor yang menyebabkan mudah timbul TB paru pada perderita DM. Menurut gangguan pertahanan tubuh terhadap infeksi pada penderita DM terjadi akibat respon biologik dan berkaitan dengan kurangnya penyediaan energi selular dengan manifestasi terhambatnya kemotaksis, fagositosis dan mycobactriocidal dari lekosit PMN( Nasution, E.J.S., 2007).
Menurut suatu penelitian oleh Lakshimi Kiran dan K.J.R Murthy umur yang mempunyai resiko tinggi untuk menderita TB paru pada penderita DM adalah lebih daripada 40 tahun. Kejadian TB paru pada penderita DM tipe 2 yang pembentukan kavitas dan smear sputum positif banyak terjadi di Asia. TB paru yang lebih parah terjadi pada penderita DM tipe 2 berbanding penderita non-diabetes (Kiran,L. and Murty,K.J.R.,1999).
Amrit Guptan dan Asok Shah menyatakan bahwa insidensi terjadi TB paru pada perderita DM karena gangguan pada sistem pertahanan dan fungsi sel imun. Fungsi makrofag di paru akan terganggu apabila terjadi hiperglikemia atau hanya peningkatan kadar gula darah yang sedikit. Berbagai gangguan fisiologis paru pada penderita diabetes mellitus tipe 2 melambatkan pertahanan dan mempercepatkan infeksi pada paru. Infeksi dengan basili tuberkel `menganggu fungsi sitokinin, monosit-makrofag dan CD4 atau CD8. Keseimbangan antara limfosit T iaitu CD4 dan CD8 memainkan peranan yang sangat penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan TB paru aktif (Guptan,A. and Shah,S., 2000).
Menurut suatu penelitian, Harsinen Sanusi(2006) menyatakan bahwa TB sering ditemukan menyertai DM dan menyebabkan resistensi insulin pada penderita DM. Perjalanan penyakit TB paru pada pasien DM lebih berat dan kronis dibanding non diabetes.Hal ini disebabkan oleh pada DM, resistensi terhadap kuman tuberkulosis meningkat, reaktifitas fokus infeksi lama, mempunyai kecenderungan lebih banyak kavitas dan pada hapusan serta kultur sputum lebih banyak positif .Pada pemeriksaan radiologis biasanya lebih cenderung infeksi terjadi pada lobus bawah paru-paru dan kadang-kadang lebih dari satu lobus serta tidak segmental.
Gambaran radiologis pada kasus TB paru pada penderita DM dikemukan oleh Sosman dan Steidl. Mereka mengatakan bahwa diabetik tuberkulosis mempunyai beberapa ciri khas seperti bentuk kavitas, penyebaran luas lesi pada hilum mengarah peripher di lobus bawah. Observasi yang dilakukan oleh Marias menyatakan bahwa 29% pasien dengan DM menderita TB pada paru lobus bawah berbanding pasien non-diabetes. Suatu penelitian yang dilakukan di Jepang pula memberi informasi bahwa gambaran radiologis pada pasien diabetes dan immunocompromised mempunyai distribusi non segmental dan beberapa kavitas yang kecil (Guptan,A. and Shah,S., 2000).
Menurut Jabbar, Hussain dan Khan(2006) pada suatu Eastern Mediterranean Health Journal menyatakan bahwa penyebab kejadian TB paru pada DM mempunyai banyak faktor. Makrofag di alveolus mempunyai fungsi
penting dalam eliminasi mycobacterium tuberculosis yang terinfeksi dengan bantuan limfosit. Pada penderita DM yang menginfeksi tuberkulosis, makrofag pada alveolus kurang aktif sehingga tidak boleh fagositosis mycobacterium tuberculosis merupakan faktor yang menyebabkan peningkatan infeksi TB paru pada penderita DM. Dalam suatu penelitian pada 64 penderita TB paru dengan DM mempunyai sistem imun yang rendah. Ini karena limfosit T akan menurun dan tidak mampu untuk membentuk blast-cell. Perubahan pada produksi sitokinin juga dapat diamati pada penelitian ini. Produksi interferon(INF) gama oleh sel CD+4 akan menurun pada penderita TB paru tetapi secara umun kadar gula darah yang tidak dikontrol menyebabkan produksi IFN-gama ini menurun dengan lebih banyak berbanding dengan penderita DM yang kontrol dengan baik. Produksi IFN-gama akan kembali normal dalam 6 bulan pada penderita TB paru saja atau TB paru dengan DM yang terkontrol tetapi pada penderita TB paru dengan DM yang tidak terkontrol akan tetap rendah.
Selain itu, perubahan pada vaskularasi pulmonal dan tekanan oksigen pada alveolus juga salah satu penyebab terjadi TB paru pada penderita DM. Gejala klinis pada TB paru tetap sama walaupun pasien menderita DM. Demam dengan batuk dan terbentuk sputum merupakan gejala klinis yang penting dan tetap ada pada pasien TB paru dengan DM.Pada suatu penelitian case control yang dilakukan di New york terjadi resiko relatif untuk resistensi multi-drug tuberkulsosis pada kelompok dengan DM sebanyak 8,6 (confidence interval, 3.1 hingga 23.6) berbanding pada kelompok kontrol (Jabbar,A., Hussain,S.F., dan Khan,A.A.
Umunnya DM menyebabkan disfungsi dan supresi sistem imun. Secara lebih spesifik, DM mensupresi sel mediated imunitas dan mengurangkan kadar leukosit serta polymorph nuclear leukosit (PMLN) yang memproduksi sitokinin yang berfungsi dalam fagositosis. Ini juga menyebabkan penurunan kadar respons sitokinin T-helper pada penderita DM. Faktor-faktor ini yang menyebabkan peningkatan kejadian TB paru pada penderita DM. Sitokinesis T-helper 1 akan mengkontrol dan mengahambat infeksi mycobacterium
tuberculosis. Misalnya, interferon gama (IFN-gama) sangat penting semasa bergabung dengan mycobacterium tuberculosis dan kedua-dua IFN-gama dan faktor nekrosis tumor alpha (TNF-alpha) akan mengaktivasi makrofag. Makrofag ini akan akan melepaskan reactive oxygen species (ROS) dan radikal bebas seperti nitrat oxide yang sangat essential dalam kontrol infeksi termasuk TB. Fungsi makrofag akan dihambat pada penderita DM karena produksi ROS dan gangguan fungsi fagositosis dan kemotaksis. Proses imun ini sangat penting dalam kontrol infeksi TB. Gangguan pada semua proses ini memberi jalan yang baik untuk peningkatan infeksi TB paru pada penderita DM (Young, F., Critchley, J. dan Unwin, N., Juli 2009).
Penelitian yang dilakukan oleh Spomenka Ljubic dan Ayyasamy Balachandran menyatakan faktor resiko terjadi TB paru pada penderita DM lebih tinggi berbanding penderita non diabetes. Faktor-faktor penyebab TB paru pada penderita DM adalah hiperglikemia pada penderita DM merupakan suatu keadaan yang sangat baik untuk pertumbuhan Mycobacterium Tuberculosis dan gangguan elektrolit dan asidosis pada jaringan tubuh menyebabkan terjadi infeksi dengan cepat. Selain itu, hiperglikemia juga menganggu fungsi neutrofil dan makrofag termasuk kemotaksis, perlekatan, fagositosis dan mikroorganisma yang terbunuh dalam intersellular serta kurang resistensi pada jaringan paru yang disebabkan oleh kerusakan vaskular (Ljubic, S. et al, 2005).
Suatu teori yang belum dibukti adalah produksi interleukin-1ß dan faktor nekrosis tumor menurun penderita DM dan ini menyebabkan resiko terjadi tuberkulosis paru lebih tinggi. Diabetik autonomic neuropati menyebakan
gangguan pada saluran nafas yang disebabkan oleh perubahan pada jalur vagal.Ini menyebakan penurunan pada reaktivitas bronkus dan dilatasi bronkus (Kant,L., 2003).