KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.017.191 3.620.630 4.224
238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISAS
JANTUNG RINGAN 23.030.837 27.637.004 32.243.171 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG 54.915.459 65.898.550 76.881.642 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT 87.727.124 105.272.549 122.817.974 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 30.466.628 36.559.953 42.653.279 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 36.559.953 43.871.944 51.183.934 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 50.306.265 60.367.518 70.428.771 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.914.648 39.497.578 46.080.508 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.679.538 57.215.446 66.751.354 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.890.487 68.268.584 79.646.682 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.150.640 30.180.768 35.210.896 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 31.028.424 37.234.108 43.439.793 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.851.808 40.622.170 47.392.532 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.047.488 4.856.986 5.666.483 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.500.402 5.400.483 6.300.563 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 5.988.664 7.186.396 8.384.129 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN 12.229.294 14.675.153 17.121.012 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG 13.930.723 16.716.868 19.503.012 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT 22.527.648 27.033.177 31.538.707 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN 12.890.384 15.468.461 18.046.538 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG 15.641.230 18.769.476 21.897.722 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT 18.293.083 21.951.699 25.610.316 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN 23.696.266 28.435.519 33.174.772 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG 29.451.073 35.341.288 41.231.503 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT 38.591.062 46.309.274 54.027.486 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.208.485 7.450.182 8.691.879 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.677.705 14.013.246 16.348.787 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.281.585 21.937.902 25.594.219 265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
10.155.543
CBG 266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
26.404.411
31.685.293 36.966.175
267 I-1-16-III
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
30.456.840
36.548.208 42.639.576
268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN 25.648.969 30.778.763 35.908.557 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG 32.114.916 38.537.899 44.960.883 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT 39.725.663 47.670.796 55.615.929 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN 22.319.139 26.782.967 31.246.795 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG 27.882.677 33.459.213 39.035.748 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.310.526 35.172.632 41.034.737 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.521.516 13.825.819 16.130.122 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG 23.967.080 28.760.496 33.553.913 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT 37.140.270 44.568.324 51.996.378
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.738.732 18.886.478 22.034.225
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.444.515 26.933.418 31.422.321
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.978.111 32.373.734 37.769.356
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.059.781 6.071.738 7.083.694 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.981.857 9.578.229 11.174.600 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.493.861 13.792.634 16.091.406 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.165.676 6.198.812 7.231.947 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6.022.728 7.227.273 8.431.819 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.772.625 11.727.150 13.681.675 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.260.067 6.312.080 7.364.094 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.507.024 9.008.429 10.509.834 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.140.293 10.968.352 12.796.410 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN 5.798.954 6.958.745 8.118.535 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG 7.353.494 8.824.193 10.294.892 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT 13.385.021 16.062.026 18.739.030 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.935.799 3.522.958 4.110.118 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.440.233 4.128.280 4.816.326 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.303.793 6.364.552 7.425.311 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN) 3.954.190 4.745.028 5.535.866 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG) 5.675.131 6.810.158 7.945.184 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT) 6.468.284 7.761.941 9.055.598 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.913.710 3.496.452 4.079.194 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.667.162 4.400.595 5.134.027 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5.040.803 6.048.964 7.057.124 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.533.536 4.240.244 4.946.951 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.790.197 5.748.237 6.706.276 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.813.762 6.976.514 8.139.266 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.282.348 5.138.818 5.995.287 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.568.320 7.881.983 9.195.647 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT 8.861.121 10.633.345 12.405.569 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.351.750 4.022.100 4.692.450 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5.432.621 6.519.146 7.605.670
CBG
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.222.895 7.467.474 8.712.053 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.062.254 4.874.705 5.687.156 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.668.447 5.602.136 6.535.826 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.203.489 7.444.187 8.684.885 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.401.829 6.482.195 7.562.560 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.710.912 8.053.094 9.395.277 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.201.868 11.042.241 12.882.615 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.133.494 3.760.193 4.386.892 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.683.298 4.419.957 5.156.617 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.375.029 6.450.034 7.525.040 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 2.367.557 2.841.069 3.314.580 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.906.815 3.488.178 4.069.541 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.679.651 6.815.581 7.951.511 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN) 3.177.747 3.813.297 4.448.846 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG) 7.936.805 9.524.166 11.111.527 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT) 9.987.946 11.985.535 13.983.124 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN 30.296.842 36.356.210 42.415.578 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG 32.366.006 38.839.207 45.312.408 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT 46.547.734 55.857.281 65.166.828 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN 13.062.707 15.675.249 18.287.790 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG 13.210.215 15.852.258 18.494.301 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT 20.765.312 24.918.374 29.071.437 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6.265.429 7.518.515 8.771.601 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12.348.880 14.818.656 17.288.431 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.608.688 22.330.426 26.052.164 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN 12.607.440 15.128.928 17.650.416 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG 15.879.433 19.055.320 22.231.207 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24.520.460 29.424.552 34.328.643 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN 3.650.710 4.380.853 5.110.995 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG 11.689.801 14.027.761 16.365.721 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT 34.901.463 41.881.755 48.862.048 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.052.736 3.663.283 4.273.831 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.365.046 5.238.055 6.111.065 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.603.663 7.924.396 9.245.128 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.662.344 3.194.812 3.727.281 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.569.998 4.283.997 4.997.997 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.115.898 6.139.077 7.162.257 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.058.143 3.669.771 4.281.400 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.813.912 4.576.694 5.339.476 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.093.093 6.111.712 7.130.331 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.119.364 6.143.237 7.167.109 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.494.445 8.993.334 10.492.223 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.439.188 17.327.025 20.214.863 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.255.220 5.106.264 5.957.309 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.145.128 8.574.154 10.003.179
CBG
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.458.960 10.150.753 11.842.545 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.629.071 5.554.885 6.480.699 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.530.443 6.636.531 7.742.620 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.348.899 8.818.678 10.288.458 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.856.977 4.628.372 5.399.768 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.420.067 6.504.080 7.588.094 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.970.848 10.765.018 12.559.187 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.952.309 3.542.771 4.133.233 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.793.293 4.551.951 5.310.610 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.412.076 6.494.491 7.576.907 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.069.879 2.483.855 2.897.830 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.885.006 3.462.008 4.039.009 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.128.450 3.754.140 4.379.830 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.883.926 4.660.711 5.437.496 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.270.945 6.325.133 7.379.322 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.794.341 6.953.209 8.112.077 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.282.957 5.139.548 5.996.139 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.662.971 6.795.566 7.928.160 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.210.105 11.052.126 12.894.146 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN) 2.310.904 2.773.085 3.235.266 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG) 4.313.905 5.176.686 6.039.468 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT) 6.035.689 7.242.827 8.449.965 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN) 5.312.922 6.375.506 7.438.091 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG) 9.982.015 11.978.418 13.974.821 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT) 11.680.421 14.016.506 16.352.590 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.139.390 7.367.268 8.595.146 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8.060.278 9.672.334 11.284.390 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.455.400 24.546.480 28.637.560 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN) 3.309.910 3.971.892 4.633.874 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG) 4.302.384 5.162.861 6.023.337 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT) 8.581.008 10.297.209 12.013.411 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.762.525 4.515.030 5.267.535 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.309.311 7.571.173 8.833.035 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7.019.058 8.422.870 9.826.681 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4.921.641 5.905.969 6.890.297 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.100.489 7.320.587 8.540.685 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13.751.320 16.501.584 19.251.848 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.776.866 14.132.239 16.487.612 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.475.616 19.770.739 23.065.862 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.483.198 32.979.838 38.476.477 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN) 7.594.216 9.113.060 10.631.903 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG) 10.654.687 12.785.624 14.916.561 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT) 19.604.250 23.525.100 27.445.950 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.987.908 8.385.489 9.783.071 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.569.535 10.283.442 11.997.349 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.211.748 17.054.098 19.896.448 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.359.729 6.431.675 7.503.621
CBG
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.685.646 9.222.775 10.759.904 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.795.796 10.554.956 12.314.115 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.916.604 9.499.925 11.083.246 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.584.428 15.101.314 17.618.200 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.835.203 17.802.244 20.769.285 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.207.555 2.649.066 3.090.577 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.184.124 3.820.949 4.457.774 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.934.371 5.921.245 6.908.119 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.273.646 2.728.375 3.183.105 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.962.019 4.754.423 5.546.827 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.132.845 8.559.413 9.985.982 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.128.517 3.754.221 4.379.924 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4.009.196 4.811.035 5.612.874 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.239.634 7.487.561 8.735.488 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN 2.481.678 2.978.014 3.474.350 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG 3.331.256 3.997.508 4.663.759 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT 5.848.626 7.018.351 8.188.076 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.592.629 3.111.154 3.629.680 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.996.392 4.795.671 5.594.949 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.608.745 6.730.494 7.852.243 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.627.331 3.152.797 3.678.263 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.296.797 3.956.156 4.615.515 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.430.490 5.316.588 6.202.686 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN) 2.796.196 3.355.436 3.914.675 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG) 3.957.099 4.748.519 5.539.939 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT) 4.463.617 5.356.340 6.249.063 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.085.073 3.702.088 4.319.103 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.627.522 5.553.026 6.478.531 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.676.626 6.811.951 7.947.277 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN 27.098.323 32.517.988 37.937.652 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG 27.927.333 33.512.800 39.098.267 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT 39.278.004 47.133.604 54.989.205 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN 8.478.865 10.174.638 11.870.411 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG 15.811.416 18.973.699 22.135.982 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT 18.779.728 22.535.674 26.291.620 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN 4.030.307 4.836.369 5.642.430 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG 8.690.603 10.428.723 12.166.844 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT 14.866.233 17.839.479 20.812.726 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.432.808 6.519.369 7.605.931 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.751.348 11.701.618 13.651.887 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.748.418 14.098.102 16.447.785 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.279.699 3.935.638 4.591.578 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.550.991 5.461.190 6.371.388
CBG
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.366.439 11.239.727 13.113.014 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.050.751 3.660.902 4.271.052 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.221.862 5.066.235 5.910.607 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.407.717 13.689.260 15.970.804 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.227.583 3.873.099 4.518.616 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.262.910 6.315.492 7.368.074 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.523.095 10.227.714 11.932.333 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN 1.968.200 2.361.840 2.755.479 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG 2.631.170 3.157.404 3.683.638 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT 3.473.198 4.167.837 4.862.477 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN) 2.278.130 2.733.756 3.189.382 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG) 3.385.445 4.062.534 4.739.623 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT) 5.992.165 7.190.598 8.389.031 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.376.516 11.251.819 13.127.122 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.465.708 12.558.850 14.651.992 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14.701.485 17.641.782 20.582.079 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.181.303 11.017.564 12.853.824 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15.087.552 18.105.062 21.122.573 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21.139.132 25.366.958 29.594.785 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.288.628 20.746.354 24.204.079 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 20.129.606 24.155.527 28.181.448 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 25.391.766 30.470.119 35.548.473 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.032.349 7.238.819 8.445.289 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.725.873 9.271.047 10.816.222 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.667.473 11.600.968 13.534.462 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.651.580 9.181.895 10.712.211 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.885.955 10.663.146 12.440.337 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15.729.729 18.875.674 22.021.620 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.533.310 9.039.972 10.546.634 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.092.281 12.110.738 14.129.194 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20.558.934 24.670.721 28.782.508 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN 18.597.009 22.316.411 26.035.813 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG 44.464.725 53.357.670 62.250.615 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT 95.906.225 115.087.470 134.268.716 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN 6.413.389 7.696.067 8.978.745 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
CBG
480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT 17.865.717 21.438.860 25.012.004 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.935.438 10.722.526 12.509.614 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.534.174 22.241.009 25.947.844 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.649.080 33.178.896 38.708.712 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.799.684 4.559.621 5.319.558 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.254.345 7.505.214 8.756.083 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT 9.263.696 11.116.435 12.969.174 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.406.664 6.487.997 7.569.330 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.846.614 13.015.937 15.185.260 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.616.446 19.939.735 23.263.024 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.869.895 4.643.874 5.417.853 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.760.767 9.312.921 10.865.074 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.034.137 14.440.964 16.847.791 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN) 22.161.214 26.593.457 31.025.700 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG) 24.377.336 29.252.803 34.128.270 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT) 26.815.069 32.178.083 37.541.097 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.597.724 15.117.269 17.636.814 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.717.144 17.660.573 20.604.002 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.673.968 40.408.762 47.143.556 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.256.768 2.708.122 3.159.475 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.052.057 4.862.468 5.672.880 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.980.655 8.376.787 9.772.918 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN 3.512.685 4.215.221 4.917.758 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG 6.532.889 7.839.467 9.146.044 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT 11.676.932 14.012.319 16.347.705 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.965.853 2.359.023 2.752.194 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG 3.468.484 4.162.181 4.855.877 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6.427.124 7.712.549 8.997.974 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.417.715 5.301.258 6.184.801 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.496.752 6.596.102 7.695.452 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11.233.713 13.480.455 15.727.198 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.951.840 4.742.208 5.532.576 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.235.021 6.282.025 7.329.029 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.302.528 9.963.033 11.623.539 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.311.625 3.973.950 4.636.275 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.116.092 4.939.310 5.762.529 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.257.156 11.108.588 12.960.019 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.316.908 3.980.290 4.643.671 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.839.454 5.807.344 6.775.235 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.518.696 11.422.435 13.326.175 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN 2.834.033 3.400.839 3.967.646 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
CBG
522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT 5.111.577 6.133.892 7.156.207 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.167.643 3.801.171 4.434.700 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.849.836 4.619.803 5.389.770 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.377.464 6.452.957 7.528.450 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.894.009 3.472.810 4.051.612
527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 4.623.310 5.547.972 6.472.634
528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 7.382.193 8.858.632 10.335.070 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.074.625 2.489.549 2.904.474 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.964.992 3.557.990 4.150.988 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.283.175 3.939.810 4.596.445 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.068.185 2.481.822 2.895.459 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.463.451 4.156.141 4.848.832 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 5.857.679 7.029.215 8.200.751 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.416.086 8.899.303 10.382.521 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.940.134 14.328.161 16.716.187 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.877.757 20.253.309 23.628.860 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.766.604 4.519.925 5.273.245 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.498.846 14.998.615 17.498.384 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 22.704.959 27.245.951 31.786.943 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.312.626 13.575.151 15.837.676 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.404.751 17.285.701 20.166.651 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.436.790 19.724.148 23.011.506 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN 7.457.611 8.949.133 10.440.655 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG 11.146.760 13.376.112 15.605.463 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT 11.705.693 14.046.832 16.387.971 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.784.946 9.341.935 10.898.924 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.561.164 12.673.396 14.785.629 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12.265.818 14.718.981 17.172.145 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN 3.028.708 3.634.450 4.240.192 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG 4.081.765 4.898.118 5.714.471 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT 7.141.128 8.569.353 9.997.579 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.541.162 3.049.394 3.557.627 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.289.775 5.147.730 6.005.686 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.919.816 5.903.779 6.887.742 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.327.536 2.793.044 3.258.551 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.249.622 3.899.547 4.549.471
CBG
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.422.620 5.307.144 6.191.668 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.880.789 3.456.947 4.033.105 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.447.920 4.137.505 4.827.089 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.468.264 10.161.916 11.855.569 565 N-4-14-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
1.725.075
2.070.091 2.415.106
566 N-4-14-II
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
2.565.241
3.078.290 3.591.338
567 N-4-14-III
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
4.160.004
4.992.005 5.824.005
568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN 2.776.381 3.331.657 3.886.933 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG 3.798.071 4.557.686 5.317.300 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT 4.334.285 5.201.142 6.067.999 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3.344.031 4.012.837 4.681.644 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG) 4.019.004 4.822.805 5.626.606 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT) 7.154.383 8.585.259 10.016.136 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.464.166 5.356.999 6.249.833 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.926.185 5.911.422 6.896.659 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.166.808 6.200.170 7.233.531 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN 2.521.397 3.025.676 3.529.955 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG 3.565.853 4.279.024 4.992.195 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT 6.055.515 7.266.617 8.477.720 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2.428.425 2.914.111 3.399.796
581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.916.533 3.499.840 4.083.146
582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.808.348 4.570.017 5.331.687 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.234.930 2.681.916 3.128.902 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.645.185 3.174.222 3.703.259 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.315.987 3.979.184 4.642.381 586 P-8-01-I
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
48.322.870
57.987.444 67.652.018
587 P-8-01-II
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
59.791.993
71.750.392 83.708.790
588 P-8-01-III
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
70.179.038
84.214.846 98.250.654
589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 77.966.649 93.559.979 109.153.309 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 89.435.772 107.322.926 125.210.081 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 102.186.764 122.624.117 143.061.470 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
CBG
593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.026.871 4.832.245 5.637.619 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.318.342 8.782.011 10.245.679 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 32.533.993 39.040.791 45.547.590 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 42.057.744 50.469.292 58.880.841 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 60.300.218 72.360.262 84.420.306 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 17.666.081 21.199.297 24.732.513 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.030.397 30.036.476 35.042.555 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.755.588 44.106.706 51.457.824 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.994.129 3.592.954 4.191.780 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.501.073 7.801.287 9.101.502 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.872.207 14.246.648 16.621.089 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.681.795 5.618.155 6.554.514 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.585.715 13.902.858 16.220.001 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.574.790 18.689.749 21.804.707 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.876.141 4.651.369 5.426.598 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.500.060 6.600.072 7.700.084 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.905.808 10.686.970 12.468.131 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.293.114 2.751.736 3.210.359 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.932.341 4.718.809 5.505.277 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.720.344 9.264.413 10.808.481 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN 2.767.842 3.321.411 3.874.979 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG 13.732.649 16.479.178 19.225.708 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT 14.020.350 16.824.420 19.628.490 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN 3.733.948 4.480.738 5.227.528 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG 5.813.807 6.976.568 8.139.329 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT 6.852.092 8.222.510 9.592.928 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN 2.174.963 2.609.955 3.044.948 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG 5.344.061 6.412.873 7.481.685 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT 13.018.546 15.622.256 18.225.965 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.517.659 4.221.190 4.924.722 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
CBG
624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 7.908.828 9.490.594 11.072.360 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN 2.651.854 3.182.225 3.712.596 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG 5.304.453 6.365.344 7.426.235 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT 6.218.479 7.462.175 8.705.871 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.406.043 2.887.252 3.368.460 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.158.291 6.189.950 7.221.608 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.548.453 16.258.144 18.967.835 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN 1.845.939 2.215.126 2.584.314 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG 4.799.281 5.759.137 6.718.993 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT 9.070.848 10.885.018 12.699.188 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.919.566 2.303.480 2.687.393 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.471.168 2.965.401 3.459.635 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.214.526 3.857.432 4.500.337 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.230.786 1.476.943 1.723.100 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.976.655 2.371.986 2.767.317 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.044.508 3.653.409 4.262.311 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.521.569 1.825.883 2.130.196 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.071.730 2.486.076 2.900.421 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.620.398 4.344.478 5.068.557 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.358.413 2.830.096 3.301.778 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3.904.201 4.685.041 5.465.881 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7.434.583 8.921.499 10.408.416 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN 1.171.791 1.406.149 1.640.508 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG 2.489.278 2.987.133 3.484.989 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT 4.720.557 5.664.669 6.608.780 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN) 886.236 1.063.484 1.240.731 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG) 1.672.630 2.007.156 2.341.682 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT) 2.166.445 2.599.734 3.033.023 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.773.601 4.528.322 5.283.042 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.561.821 7.874.185 9.186.549 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.533.936 11.440.723 13.347.510 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 2.002.811 2.403.373 2.803.935 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.886.866 3.464.239 4.041.612 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 4.015.736 4.818.884 5.622.031 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN 2.087.119 2.504.543 2.921.967 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
CBG
660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT 5.099.315 6.119.178 7.139.041 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 810.362 972.435 1.134.507 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.544.371 1.853.245 2.162.119 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.245.096 2.694.115 3.143.135
